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[기본간호학][기본간호학] 기본간호중재와 수기(기록과 보고)부분

1. 기록과 보고의 목적을 기술하시오.→ 기록은 건강관리 요원들간의 의사소통의 수단으로 사용된다.기록을 통하여 정보를 좀 더 효율적으로 공유 할 수 있고 근무시간이 다른 건강관리 요원들과도 대상자의 중요한 정보에 대해 의사소통을 잘 할 수 있도록 해주고 정보를 주기위한 목적이다.2. 간호기록의 작성지침을 간단히 서술하시오.→ 기록은 정확하고 틀림없어야하고 간결해야 한다.기록은 관찰된 내용을 사실 그대로 적는다. 사람에 따라 다른 뜻을 의미할 수 있는말과 일반화 된 말은 피한다. 문제가 발생횔 때마다 기록한다.모든 의료인의 방문과 상담한 것을 기록한다. 대상자의 기록을 함부로 고치지 않고 대상자에 대해 기술할 때 편견을 제거한다.3. 기록을 잘못하였을 때 어떻게 하는 것이 좋은가?

의/약학| 2006.03.07| 1페이지| 무료| 조회(200)

기본간호학, 간호기록, 기본간호중재와 수기, 기본간호중재, 기록과 보고

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폐렴 case study (pneumoniacasestudy)

Ⅰ. 환자소개DD대학교 병원 내과계 집중치료실에 입원중인 DDD님은 73세 된 여자환자로 충남 태안군에서 남편과 함께 살고 있었던, 4남 5녀의 자녀를 출가시킨 전업주부이시다. 95년 5월 DD대학교 병원에서 tongue ca. stageⅠ진단받고, Bx c laser vaporization 1차례 시행받은 분으로, 2002년 7월 상기치료 시행 후 chemo Tx 시행, 2005년 5월 tongue mass로 본원 OPD에서 ENT 치료 한 바 있으며, 2005년 4월 14일 입원하여 meta W/U 후 op 예정이었으나 op refuse하고 2차 chemo Tx 시행 이후 pain control 중이었다. 2005년 HTN 진단받은 바 있다.Ⅱ. 입원 동기와 주 증세내원 5일 전부터 mental drowsy 해지면서 대-소변 가리지 못하고 disorientation발생하였으며 dyspnea가 동반되어 EMC 통해 내원하게 되었다.EMC 방문당시 V/S은 130/80mmHg-84/min-22/min-6?℃, BST 183mg/이 이었으며, 눕는차로 내원했다.4월 8일 토요일 ward에서 tube feeding 후 aspiration 되면서 SPO₂저하 지속되며 recovery 안되서 intubation 시행하려 했으나, tongue ca로 fail하고, SPO₂64%에서 지속되어 응급 Tracheostomy 시행 후 ICU transfer하게 되었다.Ⅲ. 신체검진체중 : 65㎏신장 : 측정되지 않음.V/S : EMC 방문시 130/80mmHg-84/min-22/min-6?℃ICU 내 150/80mmHg-100/min-15/min-6?℃순환기계심전도정상리듬부정맥ST분절 변화□□ ( )□ ( )부종무유 (위치)(정도)□□ ( Both arm / Both leg )( ++ + )말단청색증무유 (위치)□□ ( )사지맥박상지 ( Rt / Lt )하지 ( Rt / Lt )( + / + )( + / + )호흡기계폐음ClearRaleWheeze□□□분비물색깔YellowWh14/202.419812.4/0.62.214512.1/0.619/102.114313.1/0.915/133.116714.7/0.821/173.080~120 mg/dl5~20/0.5~1.5 mg/dl0~40/0~40 U/L3.0~4.5 g/dlⅤ. 치료① 수술Tracheostomy:4월 8일 토요일 ward에서 tube feeding 후 aspiration 되면서 SPO₂저하 지속되며 recovery 안되서 intubation 시행하려 했으나, tongue ca로 fail하고, SPO₂64%에서 지속되어 응급 Tracheostomy 시행 후 ICU transfer하게 되었다.② 약물 요법효능/효과금기신중투여ㆍNutriflex 주48 1Lㆍ다음 상태시 아미노산, 당 보급: 저단백혈증, 저영양상태, 수술전후ㆍ진행성 간질환, 간성혼수, 간성혼수 우려자, 중증 신장애, 고질소혈증, 질소이용 저해하는 대사 장애, 소모성 심부전증, 폐수종, 핍뇨증, 무뇨증, 과나트륨혈증, 과염소혈증, 과칼륨혈증, 알칼로시스, 방실블록, 중증근무력증, 대사성 acidosis, 중증 혈행역학적 장애, 저혈당 제외한 당뇨 합병증, 치료받지 않은 요붕증, 강심배당제 고용량 치료중, 영유아.ㆍ울혈성 심부전, 중증 신부전, 나트륨저류로 인한 부종, 고칼륨혈증 수반하지 않는 신부전, 간장애, 신장애, 췌장애환자, 중증화상, 당뇨병, 요붕증, 탈수증, 폐쇄성 요로질환에 의해 뇨량 감소된 환자.ㆍHumalogINJ 10mlㆍ인슐린 요법이 요구되는 당뇨병ㆍ저혈당증, 본제 또는 본제 성분에 과민증.ㆍ인슐린 수요의 변동이 심한 환자, 저혈당을 일으키기 쉬운 다음 환자 또는 상태.: 중증 간 또는 신기능장애 , 뇌하수체 또는 부신기능 이상, 기아상태, 불규칙한 식사섭취, 심한 근육 운동 및 심한 노동에 종사하는 환자, 과도한 알콜 섭취자, 고령 및 소아, 체중 감소자, 임부 또는 가임부, 설사, 구토 등의 위장관 장애, 당뇨병이 오래된 환자, 강화 인슐린요법환자, 당뇨병 신경변증, 자율신경장애.ㆍTazime IN 비경구적 폴리믹신/보툴리누스 투여자, 내이/중이질환, 중증신부전, 파킨슨병.ㆍFlagyl500mg INJㆍ혐기성균에 의한 질환, 수술 후 혐기성 균에 의한 감염증 예방ㆍ아미다졸 유도체 과민증자, 혈액질환 기왕력자, 말초신경증자, 임신초기 3개월 또는 가임부.ㆍTagamet200mg/2mlㆍ위-십이지장궤양,역류성식도염, 재발성궤양, 졸링거-엘리슨 증후군, 상부소화관출혈(소화성궤양, 급성 스트레스 궤양, 출혈성 위염에 의한)ㆍ본제 과민증 기왕력자.ㆍ간-신장애, 약물과민증 기왕력자, 고령자.ㆍDilatrend6.25㎎/tab P.Oㆍ본태성 고혈압, 만성 안정성 협심증, 울혈성 심부전ㆍNYHA class IV 심기능 대상부전 등 심근력 쇠약자, 천식/만성 폐쇄성 폐질환 등 기관지 경련성 호흡기 질환, 이차성 고혈압, Prinzmetal's 협심증, 급성 폐동맥색전증, 2~3도 방실차단/동기능부전증후군/동방차단 등 심장전도 흥분 또는 차단, 맥박이 아주 느린자, 갈색 세포종, 대사성산증, MAOI 복용자(MAOI-B 제외), 심인성 shock, 심한 저혈압(SBP 90mmHg이하), 본제 과민증 기왕력자, 폐심증, 중증 간기능손상, 발병 4주 이내 급성 심근경색ㆍ당뇨병, 베타 차단제에 심한 과민증 기왕력자 또는 민감성감소 치료중, 베타 차단제에 의한 건선 기왕력 또는 가족력자, 저혈압과 허혈성 심장질환/범발성 혈관질환/신기능 부전 수반자, 불안정성 협심증.ㆍEpiradol INJ5mcg/2mlㆍ기관지천식, 만성기관지염, 진폐증의 기도폐쇄성장애에 의한 호흡곤란 등 제증상 완화.ㆍ본제 과민증, 비후성 심근병증.ㆍ갑상선 기능 항진증,고혈압, 심진환자, 당뇨병.ㆍMuteran INJ100mg/mlㆍ진하고 점도 높은 가래를 수반하는 다음의 기관지 질환에서의 객담배출곤란증상(급-만성 기관지염, 기관지 확장증, 천식양 기관지염, 기관지 천식, 인-후두염, 부비강염, 낭성섬유증, 수술후 폐합병증), 파라세타몰(아세트아미노펜) 중독의 해독.ㆍ본제 과민증자ㆍ기관지 천식, 호흡기능부전을자, 경구 섭취가 불량한 환자, 비경구영양 투여자, 전신상태 불량자, 위장관 질환의 기왕력자.ㆍMSR tabㆍ난치통 및 수술 후 통증.ㆍ호흡억제, 기관지장애, 모르핀 과민반응, 급성간장질환자, 소아 및 임부, 수술 전 환자.ㆍ노인환자, 갑상선기능 저하증, 신장질환 환자, 만성간장질환자, 마비성 장폐색이 일어날 수 있는 환자, 신경로 절개술 또는 기타 통증 제거 수술을 받을 환자ㆍDurogesicpatchㆍ마약성 진통제의 사용을 필요로 하는 만성통증ㆍ펜타닐 및 접착제 성분 과민증자ㆍ호흡기능부전, 만성 폐질환, 두부손상 및 뇌압상승자, 심-간-신질환, 발열, 마약, 알콜중독자.ㆍLasix INJㆍ고혈압(본태성,신성),심성부종(울혈성심부전),신성부종, 간성부종(복수), 급성 폐부종ㆍ무뇨, 저나트륨-저칼륨혈증, 중증간장애(간성혼수), 설폰아미드계 과민증 및 기왕력자, 신-간독성물질 및 중독결과에 의한 신부전, 혈액량 현저히 감소로 인한 혈압저하, 테르페나딘 또는 아스테미졸 투여중인 환자.ㆍ진행성 간경변, 심한 관상동맥경화증 또는 뇌동맥경화증, 중증신장애, 간질환-간기능 장애, 미숙아, 영아, 전립선비대 또는 배뇨장애, 통풍이나 당뇨병, 또는 가족력자, 디기탈리스제제, 당질코르티코이드 또는 부신피질자극호르몬 투여자, 설사, 구토, 염제한요법자, 고령자ㆍHumulin-N1000iu/10㎎ IVㆍ인슐린 요법을 필요로 하는 당뇨병ㆍ인슐린 수요의 변동이 심한 환자, 저혈당을 일으키기 쉬운 환자 또는 상태.Ⅵ. 간호기간 중 환자의 상태EMC를 통해 입원한 본 환자는 내과계 집중치료실에 입원중이며 L-tube로 당뇨특별식이로 한 캔에 200cc인 그린비아를 하루 2캔씩 총 네 번에 걸쳐 비경구영양을 하는 상태이고, IV Line 으로 수액을 맞고 있다. mental은 near alert한 상태로 eye contact이 가능하고 의료인의 말에 고갯짓이나 손짓으로 대답하는 등 의사소통이 가능하다. 면회 시간에 딸, 아들을 만날 때마다 눈에 눈물이 고였고 헤어질 때가 되면 서운해하셨다은 폐포의 가스교환을 증진시키고, 폐내에 공기가 축적되는 것을 방지하므로 더욱 효과적으로 호흡할 수 있다.ㆍ적절한 습도는 객담배출을 용이하게 한다.#2. 고혈당과 관련된 잠재성 감염① 주관적 자료ㆍ없음② 객관적 자료ㆍ혈당수치 225mg/dl checked.ㆍPulse 110/min checked.ㆍBT 7?℃ checked.ㆍRespiration 30/min checked.ㆍ회음부 가까이 손을 움직여 긁고 싶어한다는 의사를 밝힘.목표간호계획 및 수행평가 (예상)이론적 근거ㆍ감염의 증상 및 징후가 없다.ㆍV/S를 측정한다.ㆍ감염의 지표가 되는 임상검사 결과를 확인한다.ㆍ피부, 잇몸, 회음부에 감염과 관련된 병변이 있는지 관찰한다.ㆍ배뇨시 가려움증, 작열감, 빈뇨, 탁하거나 악취나는 소변이 있는지 확인한다.ㆍV/S이 정상 범위로 돌아온다.ㆍ회음부의 가려움증이 사라진다.ㆍ고혈당은 박테리아 성장의 배지가 된다.ㆍ질염, 방광염, 신우신염, 치주염, 농피증, 종기 등이 올 수 있다.#3. 구강수술과 관련된 구두 의사소통 장애① 주관적 자료ㆍ없음② 객관적 자료ㆍ손을 움직이며 의료인을 부르려는 듯한 행동을 보인다.ㆍ눈이 마주치면 입모양으로 무언가 말하려는 듯한 행동을 보인다.목표간호계획 및 수행평가 (예상)이론적 근거ㆍ비 언어적 의사소통 방법으로 메시지를 전달한다.ㆍ구두의사소통 장애의 정도를 사정한다ㆍ환자가 비언어적 의사소통 방법을 충분히 활용하도록 격려한다.ㆍ짧고 간단한 말과 예, 아니오의 대답을 요구하는 질문을 한다.ㆍ보조기구를 준비한다(글자판, 펜, 종이).ㆍ비언어적 의사소통 방법으로 환자 자신의 의사를 전달한다.ㆍ비언어적 의사소통으로 환자의 적응력을 유도한다.#4. 분비물의 자극과 관련된 잠재성 피부통합성 장애① 주관적 자료ㆍ없음② 객관적 자료ㆍtracheostomy를 한 상태이다.ㆍ객담 끓는 소리가 난다ㆍJ-tube 위로 객담이 끓어 올라오는 것이 관찰된다.ㆍ객담이 넘쳐서 tracheostomy 절개 부위에 묻어 있다.ㆍsuction시 객담이 다량 배출된다.목표간호 자료

의/약학| 2013.12.14| 15페이지| 1,000원| 조회(178)

폐렴, 성인간호학, pneumonia, casestudy, pneumonia c..

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일반체계이론과 로이의 적응이론 평가A+최고예요

● 일반 체계이론(General Systems Theory)일반 체계이론은 1952년 Von Bertalanffy에 의해 이루어진 것으로 모든 유기체는 하나의 체계이며 상호작용하는 여러 구성요소로 이루어진 복합체를 말한다. 일반체계이론은 전체를 형성하는 부분들의 조직을 강조하는 것이므로 전통적인 과학접근방법과 대조를 이룬다.(1) 체계의 의미체계는 폐쇄체계와 개방체계로 나누어지며 폐쇄체계는 환경과 닫혀있는 상호관련요소의 집합체인 반면, 개방체계는 체계의 경계를 통해 환경과 상호 교환하는 관련요소의 집합체이다.(2) 체계의 구조적 특성①경계(boundary): 체계를 환경으로부터 구분하는 것으로 투과성에 따라 체계의 개방성 정도가 결정된다. 경계를 통해 환경과 상호작용하는 정도에 따라 개방적이거나 폐쇄적이다.②환경(environment): 경계 외부의 세계로 속성의 변화가 이루어지게 하는 요소이다.③계층(hierarchy): 체계의 배열은 계층적 위계질서를 가지며, 하위체계의 계속적 활동으로 체계가 유지된다.④속성(attributes): 체계의 부분이나 요소들의 특성을 의미한다.(3) 체계의 기능①투입(input): 체계내로 에너지(정보, 물질 등)가 유입되는 과정②산출(output): 체계내 보유되지 않는 에너지를 배출하는 과정③변환(throughput): 체계내에서 에너지, 정보, 물질을 사용하는 과정④회환(feedback): 체계가 완전한 기능을 발휘하기 위해 산출의 일부가 재투입되는 과정(4) 주요 개념①물질과 에너지: 물질은 질량을 갖고 공간에 존재하며 에너지는 일할 수 있는 능력을 말한다. 엔트로피는 일로 전환될 수 없는 체계내 에너지의 양으로‘무질서 에너지’라고도 한다. 네겐트로피는 체계에 의해 사용되는‘자유에너지’로 일할 수 있는 에너지의 양이다.②항상성: 생성과 파괴가 일어남에도 변화하지 않고 체계내 요소들이 균형상태를 유지하는 것으로 자가 조절능력에 의해 안정상태가 이루어진다. 체계내 조절작용은 회환에 의해 이루어지는데 체온조절이나 역동적 상호조절을 통해 질서가 이루어지는 경우이다.③균등종국: 시작상태에 관계없이 과정에 장애가 있어도 동일한 목표에 도달하는 것으로 개방체계의 특성이다. 체계는 목표지향적이고 서로 다른 시작조건과 과정을 거치면서 동일한 목표에 도달한다.④위계적 질서: 하부체계간의 구조적, 기능적 관계가 유지되는 것으로 상호작용에 영향을 미친다.(5) 이론의 적용간호이론 중에서 체계이론의 영향을 받은 대표적 예는 로이의 적응이론, 뉴만의 건강관리체계 모형, 존슨의 행위체계 이론 등이 있다. 간호행위의 틀이라고 볼 수 있는 간호과정도 체계이론의 투입, 변환, 산출, 회환의 기본과정을 그대로 반영하고 있어 체계적 특성을 보여준다.● 로이(Roy)의 적응이론(1) 적응이론의 정의적응이론은 Callista Roy에 의해 개발되었으며 이 이론은 적응수준이론, 체계이론 및 스트레스 적응이론 등을 바탕으로 체계화되었고 이 이론들의 영향을 받았다. 특히 상호작용에 대해 면밀히 분석한 체계이론을 사용하였으며 모델은 환자(간호를 받는사람), 간호목적(변화에의 적응), 건강, 환경, 간호활동(적응의 촉진)의 다섯가지 필수요소로 구성된다.또한 적응이론은 인간은 주위환경으로부터 끊임없이 자극을 받고 이에 대한 반응을 나타내는 체계로 보았다. 즉, 변화하는 내,외적 환경과 끊임없이 상호작용하며 전체로서 기능하는 개방적 적응체계이며 생물,심리,사회적 존재로 보았다. 이러한 특성에 따라 다양한 적응양상으로 나타나게 되며, 인간의 적응수준은 주어지는 자극에 대한 긍정적 반응이 나타나는 범위를 의미한다.(2) 적응이론의 개념로이의 적응 모형에서 사용되는 주요 개념으로 적응, 자극, 생리적 요구, 자아개념, 역할기능, 상호 의존관계, 긴장 등이 있다.(3) 자극의 종류초점자극은 개인이 직면하는 즉각적 변화가 요구되는 상황이나 사건을 말한다.관련자극은 초점자극이 주어졌을 때 그 밖의 다른 환경요소로 영향을 주는 것이다.잔여자극은 현재의 상황에 영향을 미치는 개인의 신념, 태도, 습관과 경험 등을 말한다.(4) 통제과정인지기전은 자극에 대해 인지적인 대처활동이 이루어지는 것으로 정보처리 기능, 학습, 판단 등의 행위를 통해 환경적 자극을 확인하고 관리하는 능력을 말한다.조절기전은 중추신경계를 통해 이루어지는 자율신경계에 의해 조절되는 기능을 말하며, 호르몬 반응이나 정신신체 기전과 같은 무의식적이고 반사적인 반응이 나타난다.(5) 적응양상1. 생리적 양상: 생리적 양상은 자극에 대해 신체적 통합성을 위해 반응하는 방법으로 기본욕구에 대처하게 된다.

사회과학| 2013.12.14| 3페이지| 무료| 조회(412)

적응이론, 체계이론, 일반체계이론, 로이

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[정신] 정신간호학 진단명 정의

간 호 진 단정 의감각/지각의 장애개인이 받는 자극의 양이나 형태에 변화가 있거나 외부자극을 잘못 감지하여 자극에 대한 반응이 감소, 과장, 또는 왜곡된 상태이다.사고과정의 장애인지적 사고, 현실 감각, 문제 해결, 판단, 이해 등과 같은 정신활동에 장애가 있는 상태이다.사회적 상호작용 장애(사회적 고립)개인이 고립감을 느끼고 그 고립감을 타인에 의해 강제로 부여된 부정적이고 위협적인 것으로 인지하는 상태이다.언어적 의사소통 장애말하는 능력의 감소 또는 부재, 그러나 다른 사람의 말을 이해는 할 수 있음자가간호 결여자기 스스로 완전하게 수행할 수 없는 상태이다.비효율적 개인대응어떤 요구나 역할을 충족시키기 위한 적응행동과 문제해결 능력에 장애가 있는 상태이다.비효율적 가족대응보통 지지적이고 영향력 있는 타인이 건강에 도전하고 있는 누군가에게 불충분하고 비효과적이고 또는 타협적 지지, 위안, 지원 또는 격려를 제공하는 상태이다.폭력 위험성자신이나 타인에게 신체적 공격행동을 할 위험이 있는 상태이다.불안걱정(경증, 중증), 개인에게 특별하지 않거나 확실하지 않은 요인이다.적응장애개인이 건강상태의 변화에 적응하기 위해 생활습관이나 행동을 수정할 수 없는 상태이다.자존심 저하개인의 능력 또는 자신에 대하여 느낌이나 평가가 부정적인 것이다.간 호 진 단정 의불안걱정(경증, 중증), 개인에게 특별하지 않거나 확실하지 않은 요인이다.비효율적 개인대응다시다시어떤 요구나 역할을 충족시키기 위한 적응행동과 문제해결 능력에 장애가 있는 상태이다.두려움출처가 명확한 무서운 감정이다.사고과정의 장애인지적 사고, 현실 감각, 문제 해결, 판단, 이해 등과 같은 정신활동에 장애가 있는 상태이다.무력감자신의 행동의 결과에 아무런 영향을 주지 못할 것으로 느끼는 상태이다. 즉 현재나 앞으로 직면한 상황에 대해 조정하거나 통제 할 수 없음을 느끼는 상태이다.역할수행의 변화다시다시다시자신의 역할을 지각하고 수행하는데 어려움이 있는 상태이다.건강유지의 변화

의/약학| 2013.12.14| 2페이지| 무료| 조회(646)

정신, 정신간호학, 진단명, 정신진단명, 진단명정의

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[정신간호] 정신 Case study 간호과정

간 호 기 록*학 번 : *성 명 :*실습장소 : *실습기간 : 200 년 월 일 ~ 월 일< 4월 2일 11:00 >“내가 젊어서 피가 끓어서 그런건데 약을 먹여서 죽여야 되겠어요?”“제가 먹은 약이 감기약 맞아요? 근데도 왜 계속 콧물이 흐르죠? 정신과에서 주는 약이라서 그런거 같은데.... 내과 가야 돼는거 아니에요? 내과보내주세요” 라고 하셔서 감기약이 맞다고 알려드리고 약을 드셔야 한다고 지지해 드림< 4월 2일 14:00 >“내가 5살 때 태진아랑 자봤어”“요즘 꿈에 친할아버지가 나오는데 친할아버지랑 sex했더니 되게 좋더라! 라고 하여서 ”네 그렇군요“라고 말함< 4월 3일 09:00 >“제가 무슨 문제 있나요? 저는 아무 문제없어요. 저는 여기 있어야 되는게 아니라 세브란스 내과에 있어야 돼요”라고 하심. 병식이 없어 병식을 제공해도 전혀 받아들이지 않고 본인의 이야기만을 함< 4월 3일 13:00 >“내가 누구인줄 아세요? 구약에서 나오는 사람이에요. 제가 환상을 봤어요. 독수리 오형제 같은 환상이었어요.” 라고 하셔서 “아~네. 그렇군요.”라고 공감해드림< 4월 4일 11:00 >“그 남자와 헤어진 후 정말 죽고 싶었어요! “난 이제 결혼을 할 수 없을 것 같아” 라고몇 차례 이야기해 정서적 지지를 해드림< 4월 4일 14:00 >병동에서 타 환자와 어울림 없이 병실에서만 지냄< 4월 5일 10:00 >“사람들이 다 미워요. 여기환자들, 엄마, 수간호사선생님, 간호사들, 여기 학생간호사도... 그래서 죽고 싶어” 라고 이야기해 정서적 지지를 해드림< 4월 6일 09:00 >“나는 하늘에서 떨어진 예수님, 하나님이에요”라고 하여 “아~네. 그렇게 생각하시는 군요”라고 공감해드림< 4월 6일 11:00 >“엄마가 마귀예요!” “엄마는 적이에요, 적!!”“나는 그리스도고 엄마는 적그리스도예요. 그래서 같이 있으면 안 돼요. 엄마를 입원시켜야 해요.” 라고 하여 공감해 드림< 4월 9일 16:00 >“나는 여자신이고 내 약혼자는 남자신이야”라고 하여게 되었다.ㆍ과거병력 : traffic accident (+) ⇒ 고등학교 때 팔 골절한 적이 있음head injury (-)시 LOC(-)OP history (+) ⇒ 2년 전 맹장수술을 받은 적 있음seizure history (-)ㆍ발 달 력 :(아동전기 6세까지) - 환자는 아버지, 어머니, 큰언니, 작은언니, 남동생과 함께 경기도에 살았다고 한다. 어렸을 적에는 아버지께서 미군부대에 일하셔서 미제과자등도 먹을 수 있어 이시기가 좋았었던 때라고 하셨다.(아동후기 12세까지) - 환자는 8세까지 경기도에 살다가 환자가 9살 되던 해에 어머니, 작은언니, 남동생만 서울 봉천동으로 이사를 왔다고 한다. 아버지는 미군부대에 다니셨기 때문에 경기도에 계속 계시고 큰언니는 공부를 시키려고 남의 집에 보내졌다고 한다. 어머니, 작은언니, 남동생 이렇게 4식구만 서울에 올라와서 어려운 생활을 했다고 했다.(청소년기 18세까지) - 환자는 서울에서 초, 중학교를 모두 졸업하고 고등학교는 야간고등학교를 다녔다고 했다. 야간고등학교를 다니면서 환자는 낮에는 어머니 일을 도와드렸다고 한다. 야간고등학교 시절 학업성적을 여쭈어보니 환자분께서는 일하느라 공부를 하지 못해 학교성적이 거의 꼴등이었다고 말씀하셨다. 학교 다닐 때 내성적인 성격이어서 친구가 많지 않았다고 하셨다.(성인기 18세 이후) - 그렇게 야간고등학교를 졸업하고 환자는 오뚜기 회사에서 일하다가 주단화학으로 회사를 옮겨 일하다가 또다시 금성으로 회사를 옮겼다고 했다. 환자분에게 “자주회사를 옮기셨네요?”라고 묻자 환자분께서는 “스카웃되서 그래”라며 더 이상 언급하기를 꺼리셨다. 그러던 중 환자가 22세에 한 남자를 만났는데 그분과 거의 약혼한 사이였다고 한다. 24세까지 그분을 만났는데 그 남자 분께서 다른 여자와 바람을 피워서 그 남자분과 환자는 헤어지고 그 일로 굉장히 힘들어하셨다고 했다. 그래서 환자는 매일같이 술을 마시고 집에 잘 안 들어오기 시작하다가 SPR증세를 보였고 27세에 결국 병원에 입원하게 되경안정제 및 수면진정제* 적응증상: 입원당시 환자는 수면불량이었으나 이약을 복용하면서 현재는 밤중에 수면을 잘 취하고 있다.* 투여경로/방법/용량: 경구투여/1일 1회/0.5mg* 부작용: 환자분께서는 종종 낮에도 졸음을 호소하셨고 머리가 아프다며 두통 호소 및 소화가 잘 안된다고 위장장애를 호소하셨다.medilac-DS 250mg* 계열: 정장제* 적응증상: 환자가 입원 전부터 변비가 있었는데 이러한 변비를 개선하고 정장하기 위해 이약을 복용하고 있다.* 투여경로/방법/용량: 경구투여/1일 2회/250mg* 부작용: 현재까지 환자에게서 side effect는 보이지 않았다.Triram tab 0.25mg* 계열: 수면진정제 및 신경안정제* 적응증상: 입원당시 환자는 수면불량이었으나 이약을 복용하면서 현재는 밤중에 수면을 잘 취하고 있다.* 투여경로/방법/용량: 경구투여/1일 1회(취침 전에 복용)/0.25mg* 부작용: 환자분께서는 종종 낮에도 졸음을 호소하셨고 머리가 아프다며 두통 호소 및 소화가 잘 안된다며 위장장애를 호소하셨다.amoxapen 250mg* 계열: 페니실린계 항생제* 적응증상: 환자분께서 목감기증세가 있으셔서 인후두염 등에 사용되는 이 약을 복용하고 계신다.* 투여경로/방법/용량: 경구투여/1일3회/250mg* 부작용: 원래 변비가 있던 환자분이셨는데 7월 9일에 수회의 설사가 있으셨다.Taspen ER C.T* 계열: 해열ㆍ진통ㆍ소염제* 적응증상: 환자분께서 감기증세가 있으셔서 해열 및 감기에 의한 동통과 두통을 완화하기위해 taspen ER C.T를 복용하고 계신다.* 투여경로/방법/용량: 경구투여/1일 3회/650mg* 부작용: 현재까지 환자에게서 side effect는 보이지 않았다.actifed 2.5mg* 계열: 항히스타민제(비염&콧물약)* 적응증상: 환자가 감기로 인하여 콧물을 흘리셔서 감기에 의한 콧물, 코막힘, 재채기를 완화시키기 위해 actifed를 복용하고 계셨다.* 투여경로/방법/용량: 경구투여/1일 3회/2.5mg* 하셨지만 지리멸렬이나 빗나가는 사고 등의 사고형태의 장애는 보이지 않으셨다.ㆍ지각장애 : “귀에서 이상한 소리가 들린 적이 있으세요?”라고 질문하였더니 환자분께서 그런적 없다고 하셨다.“기도할 때 하나님의 음성을 들은 적이 있으세요?”라고 질문하였더니 환자분께서 “내가 하나님인데 무슨 음성을 들어요?”라고 말하셨다.ㆍ정서장애 : “현재의 기분은 어떠세요?”라는 질문에 환자분은 “좋아요”라고 자주 대답하셨다. 환자의 대답은 기분이 좋다고 하셨지만 환자분의 얼굴은 그리 밝지 않아보였다.ㆍ지남력의 장애 : 환자분에게 “오늘이 며칠 이예요?”라고 묻자 4월 4일이라고 옳게 대답하셨다. “지금 여기가 어디라고 생각하세요?” 라는 질문에 병원이라고 대답하셨다. “그렇다면 저는 누구라고 생각하세요?”라고 묻자 내가 학생간호사 임을 모두 말할 수 있었다. 시간, 장소, 사람에 관한 지남력이 모두 있었다.ㆍ기 타 : 환자는 어렸을 적을 기억하여 과거 자신이 살아온 삶을 이야기 할 수 있었다. 그러나 대화도중 자주 담배를 피러 잠시 다녀오겠다고 하는 등 주의집중력이 떨어지는 모습을 보였다.“현재 우리나라의 대통령이 누구인지 아세요?”라고 물었더니 노무현이라고 대답하셨다.ㆍ병 식 : 환자는 “저는 여기 있어야 되는 게 아니라 세브란스 내과에 가야해요.내가 왜 정신과에 있어요? 내가 왜 여기에 있는지 모르겠어요.”“제가 여기 들어온 건 오해라고요!”“나는 아무 문제없어요. 우리 엄마가 여기 있어야 한다구요!” 라고 말하며 환자는 SPR에 관한 병식이 없었다.5) 일상생활에 관한 정보ㆍ식습관 : 대체로 식사를 잘하는 편이나 입원 전에는 술을 마시느라 식사를 잘 안하셨다고 한다. 기호식품으로는 고기종류의 반찬을 좋아하고 편식으로는 야채를 싫어하신다고 하셨다.ㆍ배 설 : 입원 전부터 변비가 있었고 그래서 1일 1회의 배변을 보지 못했다고 한다.소변배설은 양호하였고 대ㆍ소변모두 스스로 가릴 수 있다ㆍ위 생 : 세수와 머리감기, 목욕 등은 환자분께서 몸에서 땀이 나고 덥다며 자주 씻는 것는데 아버지의 죽음이 어머니께서도 바람을 피워서 아버지께서 죽었다라고 생각하고 있다.- 의료진에게 자신이 복용하고 있는 약에 관하여 자주 질문하며 의심을 한다.● 지지체계 부족과 관련된 주관적 자료“이 병원에선 대화할 사람이 없어요! 멀쩡한 사람이 있어야 대화를 하지” (4월 4일 의사선생님, 수간호사 선생님과 함께하는 차모임中에)● 지지체계 부족과 관련된 객관적 자료- 환자는 입원 전 어머니와 단 둘이서 생활하고 있었으며 다른 가족들과의 왕래가 거의 없는 편이었다.- 환자의 아버지께서 경기도 미군부대에서 일하셨기 때문에 환자가 9세에 서울로 올라온 이후로는 아버지와 떨어져 지냈었다고 함, 현재 아버지는 사망하시고 없음- 환자의 성격이 날카롭고 내성적인 성격이어서 쉽게 사람들과 어울리지 못해 학창시절에도 친구가 많지 않았다고 함- 24세에 헤어진 남자친구 이외에는 다른 남자친구는 없었다고 함● 사고과정 장애와 관련된 주관적 자료“나는 여자신이고 내 약혼자는 남자신이야”“나는 하늘에서 떨어진 예수님, 하나님이에요”“엄마가 마귀예요!”“나는 그리스도고 엄마는 적그리스도예요. 그래서 같이 있으면 안 돼요. 엄마를 입원시켜야 해요.”“내가 5살 때 태진아랑 자봤어”“내가 누구인줄 아세요? 구약에서 나오는 사람이에요. 제가 환상을 봤어요. 독수리 오형제 같은 환상이었어요.“요즘 꿈에 친할아버지가 나오는데 친할아버지랑 sex했더니 되게 좋더라!● 사고과정 장애와 관련된 객관적 자료- 환자의 의학적 진단은 Schizophrenia 이다.SPR환자는 망상, 환각, 와해된 언어장애, 심히 와해되거나 긴장성 행동장애, 음성증상들이 나타나는데 이 환자 또한 망상의 음성증상을 나타내고 있었다. (사고과정장애)● 간 호 목 표(장기목표)- 대상자는 퇴원 시까지 망상 증상을 나타내지 않는다.(단기목표)- 1주일 내에 대상자는 사고과정 장애(망상)가 있음을 안다.요일간 호 계 획수행 및 평가7/6(금)1. 대상자와 신뢰관계를 형성하기 위하여 대상자를 찾아가 먼저 인사를 하고 일상적인 개아왔다.

의/약학| 2007.12.28| 14페이지| 2,000원| 조회(1,033)

망상, SPR, 정신간호진단, 정신CASE, 정신상태사정

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