Ⅰ. 간호사정1) 개인력이름: 조OO연령: 69세성별: 남결혼상태: 기혼직업: 농업학력:국졸종교: 무교혈액형: B+입원일: 2004. 6. 7수술일: 2004. 6. 9진단명: Osteolysis수술명: REVISION THRA정보제공자: 본인2) 건강력(1) 현병력- 주 증상 호소: hip pain.- 입원 동기:2003년 5월경 경운기 사고로 periprosthesis fx 있다고 들었으나 local에서 저절로 나을 수도 있다고 하여 observation.2004년 2월경 다시 hip pain 발생하여 pf. 유정준 opd 경유revision THRA 위해 입원.- 증상완화를 위한 관리 방법과 경과는 어떠했습니까?동네 local에서 진통제를 맞았고, 냉찜질과 온찜질을 했으나 별로 호전되지는 않았다. 특히 걸어다닐때는 통증이 더욱 심해져서 아픈 다리에 힘을 주지 않고 걸어다녔고, 주로 오토바이를 타고 다녔다.(2) 과거력- 1996년 Lt. AVN 진단받아 그 해 8월에 Lt. THRA OP 함.- 2003년 11월경 gastric ulcer로 p.o madication 해옴.(3) 가족력-가계도-가족중의 당뇨병, 결핵, 심장질환, 고혈압, 신장질환, 암, 뇌졸중, 관절염, 정신질환등의 유무:없다.3) 간호력(1) 건강관리 양상- 건강유지 및 증진을 위해 특별히 해오던 것은 무엇인가?특별히 없다. 농사를 하므로, 특별한 운동을 할 필요가 없었고, 다만, 식사를 거르지 않고 잘 먹은 것 외 에는 건강관리를 위한 특별한 행위를 한 적이 없다.- 음주/ 흡연력음주: 96년 Lt. THRA 수술을 받은 후에는 술을 전혀 마시지 않는다. 그전에는 매일 매일 일을 하다가 술 을 친구분들과 마셨다고 한다.흡연력: 45년 동안 1갑/1일. 입원 후에도 하루에 3개피 이상은 피워왔다고 한다.(2) 영양-대사 양상- 현재 식이 :NRD(상식)- 식욕 정도 :수술 후 식욕이 너무 떨어져서, 평소 먹던 양의 1/6도 채 먹지 않음- 기호 식품 :고기류보다 야채류 선호.- 비타민 장실에 가서 보호자의 도움을 받아서 변기에 앉는다. 많이 불편하고 힘들다고 함. OPD#23부터는 목발을 짚고 스스로 화장실에 감.- 수면상태OPD#19까지는 통증 때문에 잠들기가 힘들고, 잠들어도 2~3시간정도 후에 깨었다고 함. 그러나 OPD#21일에는 밤11시부터 새벽 4시 30분까지 한번도 깨지 않고 잠듦. 수면제사용 안함.잠잘 때 다리사이에 끼워둔 abduction bar를 자꾸 빼버리고 다리를 내전시키고 옆으로 누워서 잠듦.평소에도 다리를 내전시키고 있는 모습이 자주 관찰.(5) 역할관계 양상- 가족들간의 관계자녀들이 모두 지방에서 직장에 다녀서, 바쁜 이유로 병원에는 잘 오지 못하지만 전화통화는 자주 한다. 그리고 오후에 인천에서 직장에 다니는 막내딸이 다녀간다고 한다.- 대상자에게 가장 중요한 사람은 누구인가: 간병중인 부인- 수입원과 가정경제 상태, 생활정도는:현재 자식들이 모두 장성하여 사회생활을 하고 있고, 아프기 전까지는 직접 농사일을 하셔서 모아둔 돈이 많다고 함. 퇴원 후에는 농사일을 접고, 쉴 예정임. 생활정도 중.(6) 인지-지각 양상- 자신의 질환, 치료에 대해 어떻게 생각하고 있는가?너무 아프고 아무것도 할 수 없는 질환이라고 생각하며, 치료도 너무 오래 걸려서 따분하고 지루하다고 함. 그리고 몸도 너무 지쳐서 다시 재발하면 가망이 없을 것 같다고 함.- 이해정도, 학습능력질문한 내용에 대해 잘 이해하고 적절한 대답을 함. 또한 교육시행 시 곧바로 이해를 하지만 오랫동안 기 억 하지는 못해서 교육 시에는 다 안다고 말하나 정작 실천은 하지 않음.4) 각 기관 별 문진(1) 일반상태체중변화허약감피로감오한발열발한부종기타O (5kg↓/6ms)OOXXXX색깔소양증발진탄력성건조상태손톱변화모발색기타정상XX↓약간건조X드문드문흰머리가보임(2) 피부형태모양혈종유무정상정상무(3) 머리시력시야사시통증충혈 또는 황달동공정확히모름정상XXX정상(4) 눈청력이도분비물이개정상X정상(5) 귀(6) 구강미각잇몸출혈궤양점막편도선혀↓XX정상정상정상대칭성갑상선비대림1.41~5Basophil0.71.21.80.20~2* 일반화학검사6/8(#2)6/17(OPD#8)6/24(OPD#15)7/1(OPD#22)정상치BUN1127▲161210~26 ㎎/㎗Chol1691701181790~240 ㎎/㎗T.protein7.07.06.37.46.0~8.0 g/㎗Albumin4.23.83.53.93.3~5.2 g/㎗T.Bil0.40.90.30.40.2~1.2 ㎎/㎗Alk.phos.94112108145▲30~115 IU/LAST(GOT)223027160~40 IU/LALT(GPT)2246▲29180~40 IU/LCreatinine1.01.31.11.00.7~1.4 ㎎/㎗Na143126▼136137135~145K4.44.94.64.53.5~5.5 mmol/LCl10793▼1049998~110 mmol/LT CO22725262824~31 mmol/Lhs-CRP0.345.09▲1.00▲2.21▲0~0.5 mmol/L6) 의학적 치료OPD#1- Flumarin 0.5g inj (Flumoxef) 1000mg [IVS] q12h ( 9A, 9P )- Mytob 80mg/2ml (Tobramycin) 80mg [MIV] q12h ( 9A, 9P )- Dextrose & NaK2 1L bag 1bag ( 9P )- Gaster 20mg inj (Famotidine) 2amp [IVS] ×1 ( 6:30P )- Bromhexine 4mg inj 1amp [IVS] ( 6:30P, MN )- [prn] Nomal saline 1000ml bag 1bag ( 9P )OPD#7~8- Flumarin 0.5g inj (Flumoxef) 1000mg [IVS] q12h- Mytob 80mg/2ml (Tobramycin) 80mg [MIV] q12h- Bearse tab 1tab [p.o] tid pc ( 9A, 1P, 7P )- Mag-O 500mg cap (MgO) 1cap [p.o] tid pc- Gaster 20mg inj (Famotidine) 2amp [키는 수술이다. 여러관절(견관절, 족관절, 주관절, 수근관절)을 시행하고 있으나 대부분 고관절(엉덩이), 슬관절을 많이 하고 있다. 수술시간은 2시간 이내 이다.D. 인공관절이 재질사용되어지는 인공관절은 정상적으로 잘 움직이도록 디자인되어졌으며 재질은 스테인레스, 코발트크롬, 티타륨합금과 플라스틱 재질, 최근에 금속 대 금속(metal on metal), 세라믹 대 세라믹(ceramic on ceramic)이 개발이 되었으며 , 여기 에 흔히 사용이 되는 플라스틱은 잘 닳아지지 않고 오래 견뎌야 되는 특수 재질이다. 또한 골시멘트를 쓰는데 이것은 금속재질이나 플라스틱이 골에 잘 부착되도록 쓰며 주로 노인이나 뼈가 약한 사람에서 쓰지만 최근 젊은 사람에게는 시멘트를 사용 않는 즉 무시멘트형 인공관절이 개발되어 널리 쓰여지고 있다. 세라믹(ceramic)은 제질이 우수하여서 닳아짐이 없다고(플라스틱보다 100배)하나 도자기 성분이므로 잘 깨질수 있다는 단점도 있으나 많은 임상시험에서 좋은 결과를 보고하고 있다.E. 인공관절 후 회복기간수술 후 회복기간은 환자의 건강상태나, 수술 받는 부위, 시멘트 사용여부 등에 따라서 다르지만, 대부분은 수술직후 가능한 관절을 빨리 움직이도록 하고 있다. 예를 들어 인공고관절, 슬관절 수술 후에는 바로 누운 상태에서 다리를 들거나 점차 무릎을 굽히는 운동을 시작하고,수술 후 2주에는 부분적으로 걷는 연습을 시작하는데, 이때부터 목발이나, 지팡이를 짚고 걷는 연습을 한다. 주의할 점으로는 해야할 것과 하지 말아야 할것 (다리를 꼬고 앉거나, 의자에 90도 각도로 앉거나, 동양식 대소변기 사용, 옆으로 눕는 것)을 배워야 하며 수술 후 3주에는 병원에서 목발을 사용하여 퇴원하게 된다. 수술 후 6개월 에는 정상과 같은 생활을 하고 스포츠도 즐길 수 있다. 개인적인 활동량이나 수술적 방법에 따라 차이가 있으나 평균 15-20년 정도의 내구성을 가지고 있다.F. 인공관절의 장점환자의 장점은 통증을 제거하는 대단한 효과로 극적인 효과가 있 아프다.”- 다리를 내전하고 있는 모습이 수시로 관찰됨.- abduction bar를 뺀 상태로 옆으로 누워서 잠자는 것을 수시로 관찰함.- 대상자가 해야 하는 운동을 해보라고 했을 때, QSE만을 시범보이고, gluteal setting exercise는 시행하 지 않음.- 근육에 힘이 없어서 환측의 SLR을 전혀 하지 못함.- 휠체어를 탈 때 고관절을 100°정도 굴곡 시켜서 앉음.- 침대에 걸터앉지 않고, 보조의자에 고관절을 90°이상 굴곡 시키고 앉아 있는 모습이 관찰됨.- 보호자가 “하루에 적어도 담배 3개피씩은 핀다.”고 말함.- Wheel chair ambulation 오더가 나기 전부터 휠체어를 타고 돌아다니는 모습이 관찰됨.#2. 물리치료에 대한 정보부족과 관련된 지식부족- “언제까지 서있기만 할거냐?”- “그냥 오늘 걷는 것까지 하면 안돼냐?”- “전에는 이런거(tilt table) 안하고 바로 걷는 연습했다.”- “저번에는 일주일만에 물리치료했는데, 이번에는 왜이리 늦게하나?”- 물리치료 날짜에 대한 교육만 해주고, 방법에 대한 교육은 자세히 이뤄지지 않았다.- 물리치료실에서 계속 질문을 하며, 불안하고 지루해 하는 모습을 보였다.#3. 기억력 부족과 관련된 지식부족- “이것(gluteal setting exercise)도 해야하는 것은 잊어버렸다”- 교육시에는 모두 안다고 말하나 다음날 교육내용을 시범보이라고 하면 하지 못하신다.- gluteal setting exercise를 계속 잊어버려서 하지 않는다.#4. 식욕부진과 관련된 잠재적 영양부족- “ 뭘 먹어도 맛이 없다.”- “ 억지로 먹으려고 해봐도 메슥거려서 먹히지가 않는다.”- “ 원래 먹던 양의 1/6밖에는 먹지 못하는 것 같다.”- “ 못 먹어서 그런지 온 몸에 힘이 없고, 피곤하다.”- 지난 6개월 사이에 체중이 5kg정도 감소했다.- 2003년 11월경 내시경 검사상에 gastric ulcer가 발견되어 p.o madication 해오는 중으로, 아직 완치되 지 않았다.#.
Ⅰ. 환자소개1. 대상자의 인적사항(Indentification)이름김00성별/나이F/51세입원일12월 18일학력대학원졸업결혼상태기혼직업주부종교천주교입원경로응급실을 경유로 비자발적 정신과 입원정보제공자환자, 환자보호자(남편)2. 주호소(chief complaints)“지금 내가 마귀랑 전쟁을 하고 있는 중이에요. 내가 성모마리아보다 높은 지위에 있거든요”“삼일 전부터 잠을 안 자고 자기가 무슨 성모마리아라고 엉뚱한 소리를 해요”3. 현병력( History of present illness)본 환자는 내원 1년 전 본과 퇴원한 후 RN준히 외래를 다니며 규칙적으로 약을 복용하였다고 하여 평소에는 가사일을 하고 문화센터에 나가 노래를 배우거나 휴일이면 성당에 나가 성가대 활동을 하는등 그런대로 지내왔다고 함내원 2개월전부터 환자는 약을 먹으면 몸이 처지고 잠이 온다며 약을 골라서 복용하기 시작하였다고 하며 남는 약은 숨긴채 다시 약을 타오는 일을 반복하였다고 함내원 10일 전부터 환자는 특별한 이유없이 불안해 하면서 집의 문단속에 더욱 신격을 쓰고 작은 소리에도 예민하게 반응하면서 신경을 쓰는 모습을 보였다고 함이후 환자는 바깥 출입을 삼긴채 하루종일 천주교 인터넷 설교방송을 들으면서 한밤중에도 촛불을 켜놓은 채 과장된 손짓을 하며 큰 소리로 기도하거나 혼잣말을 하는 모습을 보였다고 함내원3일전부터 환자는 말수가 늘어 하루에도 수차례 지인들에게 전화를 걸어 수시간씩 자신의 영적사업에 대해 장황하게 이야기하였다고 함내원당일 환자는 전혀 수면 취하지 못한채 자신이 성모마리아보다 높은 지위에 있으며 우리나라를 지키기 위해서 마귀와 영적 전쟁을 한다며 집안의 커튼을 모두 잡아뜯고 패물을 모두 버리는등 행동조절 되지않자 이를 걱정한 보호자에 의해 본원 응급실 방문하여 입원권유받고 입원함4. 과거병력(Past history)-정신질환병력①1986(내원19년전) 정신분열증 진단하에 연세대학교 병원 정신과에서 입원치 료받았음②2003년(내원2년전) Bipolar I disordn은LIC 1200mg, LTG 50mg, APZ 0.5mg-신체질환병력Non specific5. 약물사용 (Alcohol and drug history)- lithium carbonate 1200mg- Olanzapine-Aluminium-Benztropine mesylate-Nitroglyoerin6. 개인발달력(past personal history)-서울 출생. 성장-환자는 활달하고 외향적인 성격으로 성당에서 열심히 다니고 결혼 전까지는 방송국에서 행정직으로 일하는 등 사회생활에도 열심히였다고 함결혼 후 불교에 귀화하라고 강요하는 시댁식구들과 종교문제로 갈등시동생을 데리고 살면서 수시로 시어머니가 집에 드나들며 사소한 일에 간섭해 스트레스 받았다고 함. 남편이 돈을 잘 주지 않고 환자가 가져온 결혼 지참금마저 생활비로 쓰는 등 경제적 어려움을 겪는 등 결혼 후 30대까지 우울, 혼란하였다고 함환자는 내원19년 전 갑자기 굶어죽기 위해서라며 식사를 하지 않아 탈진상태가 되고 엉뚱한 말을 하며 횡성수설 하는 모습 보여 정신분열증 진단 하에 본원정신과에서 입원치료 받았으며 이후 외래 F/U 없이도 별다른 문제없이 지냈으며 내원13년 전에는 보육교사로 취업하여 한달에 7~8kg의 체중이 빠질 정도로 열심히 일을 하였다고 함.내원3년 전 환자는 서강 대학원에서 사회복지사자격증을 따고 남편과 함께 연세대 CEO과정을 이수하는 등 활동적으로 사회활동에 임하였다고 함.환자는 내원 3년 전 겨울 평소보다 종교 활동에 치중하면서 카톨릭 인터넷방송을 꾸준히 청취하면서 성가를 따라 부르는 모습을 보였다고 하며 종교적으로 독실했던 둘째 아들이 군입대를 한 뒤에는 우울해 하는 모습보이다가 돌연히 자신에게 성령이 내려 사진만 보면 마귀와 악마를 구분 할 수 있다면서 하루 종일 사진만 바라보다가 사진을 모두 버리기도 하는 등의 이해 할 수 없는 행동을 하고 집안 살림을 내팽긴 채 물건을 내다버리고 끊임없이 말을 하는 행동을 보여 연세대정신과에서 입원치료 받았다고 함.환자는 퇴원 후 정동(Mood/affect)Inappropriate mood & affect3) 사고(Thougth)Form & Process-circumstantiality-tangentiality-loosening of association-Flight of idea4) 지각(Perception)Suspected auditory hallucination5)인지능력(Cognition)impaired6)병식(Insight)Absent10.신체사정식사: 3끼 규칙적으로 하심배설: 배뇨, 배변에 별 문제가 없다. 배변은 이틀에 1번꼴로 규칙적임.11.임상적 검사결과1/20정상치WBC5.934.0~10.0 ×103/㎕RBC4.694.2~6.3Hb15.013~17 g/㎗Hct45.039~52%Platelet270130~400ESR8.00~9 ㎜/hrSeg. neut50.150~75%Lymphocyte39.520~44%Monocyte9.8▲2~9%Eosinophil2.41~5Basophil0.70~212. 정신질환에 대한 치료(약물치료, 정신요법, 활동요법)- 미술요법 : 그림을 그리고 그 그림에 대해 자신의 생각을 발표한다.- 노래방요법- 요리요법:다른 환자분들이랑 요리를 하면서 서로 현실성있는 의사소통을 한다.- 약물치료diazepam 15mgProplanolol Hcl 80mgQuetiapine fumarate 200MGprocyclidine 15mgmagnesium hydroxide 1500mgtrimebatin 300mgbendazac Lysine 3cUrsodesoxycholic acid 300mgLithium carbonate 1200mg13. 의학적 진단Axis Ⅰ:R/O schizoaffective disorder. bipola typeAxis Ⅴ: past year highest GAF 70~30♠ 약물 조사0. Diazepam(0) 용법 및 용량0) 성인:? 2~10mg bid~gid (골격은 경련의 경우 tid~gid)① 마취전: 5~10mg을 취침전 또는 수술hrs T1/2:20~50hrs(2) 부작용: 저혈압, 졸음, 운동실조, 건망증, 피로, 불면, 두통, 불안, 현훈, 착란, 발진, 성욕변화, 타액분지변화, 변비, 오심-뇨실금, 뇨저류-황달-정맥염, 주사부위의 통증-구음장애, 진전-시야몽롱, 복시-호흡수 감소, 무호흡1. Bendazac Lysine(0) 용법:1~2 ⓒ tid(1) 효능:0) 간장 보호 작용이 있는 biphenyl dimethyl dicarboxylate 와 간독성 및 발암 억제 효과가 있는 garlic oil 의 복합제1) 간세포 파괴 억제와 간대사 효소에 작용하여 간장의 해독기능 강화 및 독성 물질 불활성화2) Tramsaminase 가 상승된 급,만성 간염환자에 적용(2) 부작용0) 피진1) 일과성 황달2) 구역2. Ursodesoxycholic(0) 용법0) 성인 일반용량: 0.5~1ⓣtid1) 5~6세 이상: 성인용량의 1/22) 담석즈ㅇ: 2ⓣtid(1) 효능0) 곰의 담즙에 포함되어 있는 약효 성분인 ursodeozxycholic acid를 합성한 제제1) 담즙 생성촉진 작용, 간내 cholesterol 의 대사효소에 작용하여 간 cholesterol 수치를 낮추며, 담석 용해율을 증가시켜 cholesterol 계 담성용해에 사용함2) 담석 증환자의 자각증상 개선3) Lipase 작용을 활성화시켜 지방의 소화 흡수를 촉진시킴4) Vit.B, Vit.B2 의 흡수 이용량을 증가시킴(2) 부작용0) 10% -두통(~25%) 어지러움(~17%) -변비(~26%)1) 1~10% -발진(1~3%) 탈모(1~5%) -설사, 오심, 구토 -백혈구감소(3%) -알러지(5%)2) D2 )2) D1, 5-HT1A, histamine-1, adrenergic ?-1, 2수용체 길항작용 있음3) 정신분열증의 치료4) Tmax: 1.5hrs, T1/2: 6hrs(2) 부작용0) 10% -두통, 졸림 -체중 증가1) 1~10% -현기증, 저혈압 -복통, 식욕감퇴, 변비, 소화불량 -심계항진, 기립성 저Magnesium hydroxide(0) 용법0) 제산제: 1~2.5g 분할 투여1) 완화제: 1~2g 분할 투여(1) 효능0) 제산작용: 위, 십이지장 궤양, 위염, 위산과다1) 완하작용2) 점막에 대한 수렴, 국소 피복작용(2) 부작용0) 대사이상1) 고마그네슘혈증 (ECG 변화, mental depression, 오심, 구토, 혼수)2) 설사10. Trimebutin(0) 용법0) 정제: 1~2ⓣtid ac1) 시럽? 성인: 15ml tid① 5세이상: 10ml tid② 1~5세미만: 5ml tid③ 6개월~1세 미만: 5ml bid④ 6개월미만: 2.5ml 2~3회(1) 효능2) 소화관 운동의 내인성 조절인자인 위장관내의 내부 신경총 Auer buch와 Meissner)에서 주로 작용하여 위장관 운동을 정상화시킴3) 위장관의 과도한 기능억제 (기능적 소화불량) 및 기능항진 (과민성 대장증후군)을 정상화시킴4) 내약성이 우수하며 장기치료 및 유야, 소아, 노인 치료에 적합Ⅱ.질병에 대한 이론적 고찰분열정동장애는 정신분열병의 증상과 기분장애의 증상이 공존하고 있는 경우를 말한다. 현저한 기분장애 증상이 없이 최소한 2주 이상 망상이나 환각을 보인다. 최소한 1개월 이상 정신분열 병의 증상이 나타나야 분열정도장애로 진단 할 수 있다. 물질 남용자나 스테로이드 치료환자, 측 두엽 간질환자 등도 정신분열병과 기분장애를 동시에 보이므로 이로 인한 가능성이 배제되어야 한다. 분열정동장애 환자는 정신분열병 및 조증 삽화와 우울장애등 기분장애에 해당하는 임상적 징후과 함께 나타날 수 있다. 일반적으로 기분장애보다는 예후가 나쁘나 정신분열병보다는 예후 가 좋고 갑자기 발병하며 빨리 회복하고 기능의 저하가 별로 없으며, 리티움에 잘 반응하고 가족 력에서 정신분열병보다는 기분장애가 많음을 볼수 있다. 치료를 위해서는 항우울제와 항조증약 물, 전기경련요법등이 제공될 수 있고 항정신병 약물은 단기간의 증상조절을 위하여 사용한다.Ⅲ. 간호진단과 간호문제 목록#1. 정신분열병으로 다.
