※문헌고찰※미숙아 (The Preterm Infant)WHO의 정의에 의하면, 조산아(Preterm) 혹은 미숙아 (prematire)는 출생체중에 관계없이 재태기간 37주 이전에 출생한 영아를 의미한다. 출생시의 체중이 2500gm 이하인 저출생 체중아의 2/3는 미숙아이다. 미숙아는 신생아 집중피료실에 입원한 환아 중에서 가장 많은 비율을 차지한다. 심각한 선천성 기형과 같은 다른 위험요인도 미숙과 관련하여 흔히 나타난다.미숙아는 일반적으로 신생아 사망의 단일 원인으로 가장 큰 것으로 인정되고 있다. 미숙아의 원인은 대부분의 예에서 알려져 있지 않다. 일반적으로 임신부의 건강 및 영양상태가 양호하고, 신속하고 포괄적인 산전간호를 받는 중상류 계층에서는 빈도가 낮고, 해로운 환경이 복합된 하류계층에서는 빈도가 높다. 어머니측의 원인으로는 다태임신, 자간전증, 태반이상, 산모의 심한 질병, 자궁문제 등이 있고, 대아의 원인으로는 선천성 기형아, 태아적아구증, 염색체 이상, 감염등이 있다.미숙아의 외모는 주로 출생시의 여러 신체기관의 생리적, 해부학적, 미숙상태와 관련이 있다. 만삭아는 자궁외 환경에 성공적으로 적응할 수 있도록 성숙하였으나, 미숙아는 출생당시의 발달수준과 직접적으로 관련있는 기능적 미숙상태에서 이와 같은 적응을 해야한다.(1)호흡기계첫 호흡의 시작은 흡기로부터 시작되는데 이때에 대기로부터 폐액으로 가득 차있는 폐포까지 공기가 들어가려면 폐포가 쉽게 팽창할 수 있도록 제2유형의 폐포세포로부터 계면활성물질인 surfactant가 합성되어야 한다. 이 계면활성물질은 폐포표면의 장력을 감소시켜 흡기를 용이하게 하며 동시에 호기시에 허탈(collapse)을 방지해주어 폐조직이 가스를 교환할 수 있게 한다.정상적인 호흡시에는 주로 횡격막과 복벽근을 사용하고 가슴 운동은 거의 없다, 따라서 첫 수분간의 호흡은 특히 불규칙하고 실내온도의 영향을 많이 받으며 복식호흡이 되며 호흡수는 1분에 40~50회 이다. 폐첨부가 먼저 확장되고 말초부위와 아랫부분은 가장 떨어진다. 한편 폐로부터 좌심방으로 혈액이 많이 흘러 들어와 좌심방의 압력이 높아져서 난원공(foramen ovale)의 판막(valve flap)이 생후 1~2시간 이내에 기능적으로 닫혀진다. 출생 후 체순환 압이 폐순환 압보다 높아져 양이 많아지고 태아기의 혈류가 역류되면서 기능적으로는 생후 15시간 이내에 동맥관이 닫히게 된다. 이 시기에 말초순환은 느리고 체순환이 활발하다.혈압은 출생 후에 71/49mmHg로 매우 낮고 혈압 특정이 매우 어렵우며 혈액량은 출생시에 약 85ml/kg이며 생후 1개월이 지나면 75ml/kg으로 떨어진다.(3)조혈계출생시 주요 조혈기관은 골수이다. 적혈구와 백혈구 수치, 헤모글로빈 농도의 변화는 생후 6개월 동안 천천히 일어나는데 성인에 비해 적혈구, 헤모글로빈, 헤마토크리트가 높다. 그 이유는 임신 마지막 주에 자궁내 혈액의 헤모글로빈이 갑작스럽게 증가되고 제대절단에 의해 태반으로부터 많은 혈액이 유입되었기 때문이다.(4)위장관계신생아의 장의 길이는 비례적으로 성인보다 길지만, 탄력조직과 근육조직은 완전히 발달되지 않은 상태이며, 신경조절은 변화가 심하다.단백질과 탄수화물은 흡수되기 쉬우나 지방의 흡수 능력은 약하며 심근과 유문괄약근 조절의 불완전성, 신경계 조절의 미성숙은 역류와 구토의 원인이 된다. 또한 연동운동이 불규칙하여 위를 비우는 속도가 늦다.(5) 비뇨기계세포의 파괴로 인해 요산(uric acid)의 배설이 많으며 요산염(urate) 때문에 기저귀가 붉게묻을 수 있고 요산에 의한 신장의 경색이 일어날 수도 있다.출생 후 4~5일 동안 출생시 체중의 5~15%가 감소한다. 이러한 체중감소는 계속되는 소변과 대변배출, 제한된섭취, 감지 못하는 통로로의 수분소실 그리고 높은 대사율로 인해 초래된다.(6)체온조절계미숙아에 있어서는 열생산 능력이 상당히 효과적임에도 불구하고 성인에 비해 열손실이 크다. 신생아의 체표면적은 성인의 3배가량이며 피하지방층이 얇기 때문에 절연체기능이 매우 미약하고, 양수에 젖어 있다는 것이 로 환경의 영행을 받고 신진대사가 활발하지 않아 일정치 않으며 체온이 떨어질 수 있으므로 계속 따뜻하게 보온시켜 주어야 한다.(7)면역계출생 직후의 면역기능은 성인에 비하여 낮다. 태아는 제태 20주까지 몇몇 면역글로불린을 소량 합성할 수 있고(IgM, IgG, IgE), IgM은 가장 커다란 면역글로불린이다. IgA는 정상적으로 태내에서 생산되지 않지만 초유에서 분비된다.(8)간장계출생 시에 간 조직과 담도가 정상적으로 발달되어 있어야 간 기능이 정상적으로 된다, 신생아의 간이 미성숙하더라도 빌리루빈결합, 혈액응고인자의 생산, 철분 축척 그리고 탄수화물 대사 등의 중요한 기능을 한다.(9)신경계신생아기에는 대뇌피질이 중추신경계의 작용에 거의 관여하지 않는다, 이는 무뇌증의 신생아도 정상 신생아가 나타내는 모든 반사활동을 나타내는 것을 보아 알 수 있다. 신생아의 반사는 정상 발달을 나타내는 중요한 지표가 된다.(10)내분비계뇌하수체의 자극호르몬(tropic hormone)들은 태반을 통과하지 못하지만, 갑상선 호르몬은 태반을 통과한다, 뇌하수체와 갑상선은 출생전에 이미 잘 발달되어 있어서 기능을 발휘한다. 생후 첫 주내에 신생아의 부신은 부신피질호르몬을 생산하기 시작하며, 그 후로는 성인 정도의 기능이 유지된다.1. 빈도① 미숙아는 여아에서 많다.② 출생순위로 첫아기에서 많다.③임부의 연령별로는 17세 미만, 35세 이상에서 출생하는 신생아에서 미숙아 율이 높다.④사회적 환경으로서는 빈곤한 가정에서 빈도가 높다.⑤평균적으로 전출생아의 5~10%정도2. 미숙아의 임상증상 & 진단? 매우작고 야윈 외모,? 피부-적색에서 분홍색, 정맥이보임? 가늘고 솜털같은 머리카락(등과 얼굴에 솜털)? 피하지방이 적거나 없음? 신체에 비해 얼굴이 큼? 흡철패드가 두드러짐? 이완된 자세로 누워있음? 귀 연골의 발달미약? 손바닥, 발바닥에 주름이 적거나 없음? 여야에서 음핵돌출? 남아에서 음낭발달 미약, 고환 하강이 안 됨? 관절이 이완되고, 쉽게 조작됨? 잡는반사, 바는반사, 연적 특성을 안다.? 정확한 신체 측정을 시행한다? Ballard점수체계를 이용하여 제태기간을 사정한다.? 혈액가스, 포도당, 전혈구, 전해질, 칼슘과 빌리루빈 검사 등을 돕는다.? 호흡기계나 심혈관계 합병증을 주의깊게 모니터한다.-분당 호흡수가 60회 이상일 경우 호흡이 어려움을 나타낸다.-호기시 그렁거림, 퇴축, 흉곽 움직임 지연, 비공확장 등은 즉시 보고한다.-증가된거나 (분당180회↑)불규칙한 심박동은 심장니나 순환의 어려움을 나타낸다.? 심장 모니터를 실시하고 isolett나 방사 히터를 이용하여 간호한다. 체온이 안정될 때까 지 목욕을 시키지 않는다.? 황달의 조기 징후를 관찰하고 혈액 부적합에 대한 모체측의 과거력을 조사한다.약물남용, 당뇨, 감염등의 모체측의 요인이 부가적인 합병증을 유발할 수 있음을 알아야 한다.? 신생아실에 입원하면 생후24~48시간이 가장 중요한 시기임을 알고 지속적인 관찰과 집중적인 관리를 한다.(제대출혈 여부확인, 첫배뇨와 배변 확인, 활동과 행동 관철, 천문의 긴장도와 팽륜을 관찰, 청색증, 황달, 발진, 창백함, 홍조등 피부색 관찰, 활력징후를 주의깊게 모니터 하고 기록하며 보고)? 소생기구, 산소, 흡인기를 사용할 수 있도록 준비한다.? 환기에 용이한 체위를 취하고 신체선열을 유지하며 hand-to-mouth 체위를 촉진한다.? 적절한 혈액가스 수준을 유지하기 위해 급기와 산소치료를 제공한다.? 무홉흡과 주기적 호흡(정상적으로 15초 이내로 쉬었다가 호흡하는 것과 규칙적으로 증 가 하였다가 10~15초 동안 감소하는 것이 교대되는 것)을 모니터한다.? 손씻기, 부소독 물품과의 접촉을 최소화하고, 접착제를 피하고 적절한 수분공급을 유지 한다.? 피부를 청결히 유지하고 적절한 수분공급을 유지한다.? 자주 체위를 변경하고 상체를 높여 두개의 기형을 피한다.? 밝은 빛으로부터 눈을 보호한다.? 정맥이나 구강으로 영양공급을 하며, 위관영양을 실시한다.? 합병증을 지속적으로 관찰한다.? 부모의 요구를 무시하지 않으며 지속적으로 알리고, 소아과 의사가 대기한다. 소생술이 필요없는 미숙아는 보온된 isolett에 넣어서 신생아 집중치료실에 곧바로 옮겨 몸무게를 측정하고 필요한 처치를 시작한다. 이후의 관리는 신생아의 상태에 따라 결정한다.5. 사망원인과 예후예후가 가장 좋지 못한 것은 미숙아이면서 동시에 저체중아인 경우로,발육부전이 직접적인 사인이 되고 있다. 미숙아는 신생아 사망의 주요 원인이다.출생 후 3일 이내의 사망 원인은 호흡곤란 증후군과 두개 내 출혈이 가장 많다.생존율은 생활력이 약하고 사망률도 높으며, 대체로 출산시 체중이 1kg 이하에서는 90%, 1~1.5kg에서는 50%, 1.5~2.0kg에서는 25%, 2~2.5kg에서는 10%가 사망한다.6. 예방임부들의 정기적인 산전 간호가 가장 중요하다.(식사와 빈혈의 교정 등)1)일반사항◇입원일: 2004. 9. 3◇진단명: preterm Infant◇이 름: 강○○님 아기출생2005. 1. 29성별Male출생시 체중2200gm분만형태NSVD활력징후T: (항문-37.2℃) P: (142회/분) R: (78회/분) BP: (57/39mmHg)Apgar 점수1분(8), 5분(9)◇산모와 관련된 정보·GA : 34+6wks ·EDC : 05.3.6?GPALD : 2-2-0-1-0산전관리유 (∨) 무( )산모검사HBsAg (-) HBsAb (+) VDRL (-)Chest AA(Normal) EKG (Normal)ABO/Rh type : A+IUG2) 신체사정활동 및 울음정도좋음 (∨) 나쁨( )호흡기정상 ∨ 빈호흡 , 무호흡 , 불규칙호흡 흉부함몰 , 비익확장신음소리 , 수포음 , 천명 , 기타순환기정상∨, 빈맥 , 서맥 , 심잡음 , 불규칙심음 , 기타피부정상 ∨ 청색증 , 창백 , 홍조 , 황달 , 정상출혈 , 반상출혈 ,발진 , 찰과상 열상 , 혈종머리천문 ( 열림∨, 폐쇄 , 팽창 , 함몰 )얼굴정상∨, 비대칭 , 토순 , 구개파열 , 설유착 , 기타제대제대혈관 (동맥2개, 정맥1개, 출혈(무) )비뇨생식기정상∨, 밀폐항문
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