? 방광의 생리적 기전1) 저장기 (urinary reservoir)신장에서 배출된 소변이 방광에 모아지면 방관내압이 서서히 증가하다가 점차 요량이 늘면서 방광벽의 신전수용체(stretch receptors)가 자극이 되면 골반신경을 통해 대뇌피질에 자극이 전달되어 이것이 흉요추부의 교감신경중추를 자극하여 내부 요도괄약근을 수축시키고, 또한 천수부의 체성 신경중추에 자극이 전달되어 외부요도괄약근을 의식적으로 수축하게 한다. 배뇨근을 이완시켜 방광내압을 낮은 상태로 일단 유지하게 하여 소변을 충분히 저장할 공간을 확보한다.2) 배뇨기 (urinary emptying)차츰 방광에 소변이 축적되어 300cc에 이르면 배뇨욕구가 일어나고, 방광한계용량(여자 450cc,남자500cc)에 도달하면 교감성 긴장이 중단되고, 부교감 자극이 배뇨근을 수축시켜 방광내압을 증가시킨다. 방광내압이 증가하면 방광벽의 신전수용체(stretch receptors)을 자극하여 배뇨반사(micturition reflex)를 유발시킨다. 배뇨반사의 강도가 커지면 방광내압이 더욱 증가하여 방광경부(bladder neck)의 속요도조임근(내부괄약근, internal urethral sphincter)을 강제적으로 열어 소변을 배출할 준비를 갖춘다. (유속은 10m/sec 이상이고 정상 배뇨압은 60cmH2O 정도)하지만 아직 소변 볼 상활이 아니라고 판단되면 대뇌 배뇨중추(micturition center)의 지배를 받고 있는 바깥요도조임근(외부괄약근, external urethral sphincter)과 골반저근육의수축을 통하여 의지적으로 소변을 참을 수 있다.(방광의 최대용량:800cc)3) 요관방광 이행부 (ureterovesical junction)요관에서 방광으로 이어지는 부위로써 요관내 소변이 방광으로 내려오는 것은 허용하나 방광내 소변이 요관으로 역류하는 것 방지하는 기능을 한다. 이 부위 이상시 잔뇨와 방광충만, 삼각부 신장 및 비후, 요관내 소변의 방광배출에 대한 저항 증가 및 자극 : 저장기 (구심성 감각신경로)천수 s2-s4 (배뇨반사중추) → 상부운동뉴런cord reflex골반신경(부교감 자극)뇌자극(뇨의) 배뇨기배뇨┌ 방광 배뇨근 수축(불수의) (원심성운동 신경로)시작│ 내부 요도 괄약근 이완(불수의) - 대뇌피질│ 외부 요도 괄약근 이완 (수의) - 시상하부완성└ 회음부 근육이완 (수의) - 중뇌, 연수? 신경인성 방광이란신경성인 방광은 신경계장애로 인한 방광기능의 장애로써 거의 모든 척수손상환자와I, CVA, parkinsonism, 척수막류, ALS, 다발성경화증 같은 중추신경계질환환자 및 마비신경총(cuuda equina), 음부신경장애(pudendal nerve) 등의 말초신경계손상으로 인해 방광의 조절기능이 상실되어 배뇨장애가 나타나고, 적절한 치료를 못한 경우에는 이차적으로 수신증, 만성신부전, 반복되는 요로감염 등의 문제가 생기고 또한 척수손상환자의 주요 사망원인이 되기도 한다.? 신경인성 방광의 분류1) 병변의 위치에 따라서상부 운동신경계 유형 (upper motor neuron type)하부 운동신경계 유형 (lower motor neuron type)2) 요로 역동검사의 결과에 따라서배뇨근 과반응 유형 (detrusor hyperreflexic type)배뇨근 무반응 유형 (detrusor areflexic type)? 종류가) 강직성 방광(Spastic bladder, 자동성 방광,Automatic bladder)1) 원인 : 척수원추(T12) 상부에 상운동신경원 병변시에는 반사적 방광(reflexive bladder)인 경직성 방광(spastic bladder)이 된다.2) 증상 : 천수반사궁은 건재하여 방광이 차게되면 반사적인 배뇨가 이루어지지만, 배뇨근의 지속적인 강직으로 방광벽이 비후되고, 방과용적이 감소되면, 방광내압이 증가하는 문제가 발생한다. 방광내압이 증가하지만 환자는 요의를 느끼지 못할뿐만 아니라, 바깥조임근(외괄약근)에도 경직이 발생하여 방광목(방광경)이 좁아져 소변을 차단시킨다. 결국 성이 높아진다.나) 이완성 방광=무긴장성 (Flaccid bladder, 자율성 방광, autonomous blader)1) 원인 : 방광의 말초신경지배나 S2-4의 반사궁 직접적 손상, 하부척수(T12 이하) 손상으로 인해 방광의 이완성 마비 발생.척수쇼크 기간(일반적으로 척수손상후 3~6주)에는 천수반사궁의 단절로 배뇨반사가 상실되어 방광에 반사활동이 전혀없는 상태가 된다.2) 증상 : 배뇨근의 반사적 작용이 없어 방광의 지나친 과팽창으로 방광벽이 얇아지고, 방광용적이 증가하며, 방광내압이 낮아지는 문제가 발생한다.일반적으로 방광이 찬 느낌도 모르고 배뇨개시도 못한다.방광의 팽창(bladder distention)으로 요를 신장으로 거꾸로 밀어 올리는 요의 역류(urine reflux)현상이 일어나 신장염, 신부전증을 야기시켜 척수 손상자의 생명을 위태롭게 할 수도 있다.이러한 방광의 과팽창이 계속될 경우 출구저항보다 큰 방광내 저장압력이 일어나 일류성 요실금 동반된 요정체가 발생한다.다) 배뇨근-괄약근 실조 ( dyssynergic, with or without detrusor hypertonicity )1) 원인 : 뇌간의 배뇨중추나 뇌간과 척수배뇨중추사이의 신경로에 병변이 있을때 배뇨근-괄약근 협조장애가 나타난다.2) 증상 : 요의흐름을 약하게 하고 잔뇨가 150cc 이상되어 요로감염을 유발시킨다.항콜린계약물로 방광의 수축성을 낮추어주면서 알파 차단제로 내요도 괄약근의 수축을 줄인다. 경직이 심한환자에서는 경직을 줄이는 약물인 Baclofen등으로 외요도괄약근의 경직을 줄여준다. 배뇨근-괄약근 실조로 인해 자율신경반사 부전이 심한 환자들에서는 경요도적방광경부절제술(transurethral sphincterotomy)를 시행한다.어떤 환자에서는 배뇨근반사와 외괄약근 수축이 억제되었다. 그러므로 하위운동뉴론에 관여하는 배뇨근-괄약근이 동시에 억제되는 경우에는 항문신장법에 Crede수기와 복부긴장법을 함께 사용하는 것이 좋다.? 약물요법① 항콜린제 (Ant(부교감신경 흥분 억제제)- 과도 배뇨근 수축 (→ 실금 초래) 억제- 긴장성 방광, 자동방광(T11 이상 손상시)- 종류 : 비유피, 스파게린, 아트로핀② 콜린제 (cholinergics) : 배뇨근을 수축시켜 방광내압을 높여준다.- Urecholine = bethanechol(부교감신경 유사약물)- acethylcholine 유사 약물- 방광벽 수축 증가 → 방광 비우는 작용- 이완성 방광에 사용- 종류 : 하이네콜③ 알파 교감신경 차단제(alpha-adrenergic antagonists) : 요도괄약근을 이완시킨다.- α-adrenergic receptors 를 차단-종류 : 카두라정, 카두라엑스엘, 하루날디, 독사존, 탐수로이신? Urodynamic evaluation ( 별첨 case 참고 )1. 요속 검사 (uroflowmetry). 최대요속, 평균요속, 요속시간, 최대요속까지의 시간, 배뇨량, 배뇨시간 측정2. 방광내압 검사 (cystometry). 배뇨근의 수축성, volume의 적절성, 신장정도, 소변이 찼을 때의 느낌과 배출시의 통증 정도를 조사3. 요도내압 검사 (urethral pressure profile). 뇨 배출시의 요도저항에 대한 인덱스 제공, 요실금 사정 및 배뇨근의 조절기능이상에 대한 정보제공. catheter를 방광내에 넣은 후 서서히 잡아 빼면 catheter가 요도통과하며 계속적으로 압력 측정4. 근전도? 기타 검사1. 경정맥 신우조영술(intrabenous pyelography, IVP)2. 배뇨중 방광요도조영술(voiding cystourethrography, VCUG)? 방광훈련방법 (Bladder training)《 목적 》? 사회생활에 지장이 없는 배뇨형태를 유지? 무도관 배뇨를 수행할 수 있는 자립방광 (balanced bladder)? 배뇨후 방광내 잔뇨가 약 150ml 이하 유지하여 요로계의 합병증을 막는다.《 방광관리 》① 수분관리― 1일 세끼 모두 섭취 ⇒ 약 1200㏄― 아침 기상 시 200㏄＋아침식 후는 저녁식사와 투약 시 소량의수분 섭취로 제한한다.오후8시 이후 수분섭취 금지 ← 밤동안 소변배출 능력 상실과 관련한 방광 손상 가능성및 수면장애 예방― 알콜, 커피, 차, 탄산음료, 흡연은 삼가고 사과, 크렌베리, 체리주스 등 과일 주스를 권장한다.② 배뇨관리▶ 기본원칙― 시간관념을 철저히 하여 정해놓은 시간에 배뇨하도록 한다.― 평가 시 배뇨량, 배뇨 간격을 점진적으로 늘림으로 배뇨지연 및 배뇨 간격을 늘린다.1시간 내외로 배뇨한 대상자라면 1시간 이후를 다음 예정 배뇨시간으로 정해져 참도록 한다.― 배뇨시 충분한 시간을 허락하고 배뇨환경을 보장해 준다.▶ 방광훈련 : 4시간 간격 - 5번/1일 (6A, 10A, 2P, 6P, 11P)소변양에 따라 횟수 조정 가능. 일회 소변양400cc 넘지않도록,잔뇨량은 100cc이하로 한다.▶ 요정체시 배뇨관리≪ 배뇨를 자극하기 위한 방법 ≫ㆍ 자연스런 배뇨 자세를 취하도록 한다. ( 여성：앉은 자세, 남성：서있는 자세)ㆍ 따뜻한 물을 마시도록 한다. ㆍ 변기를 따뜻하게 해준다.ㆍ 물 흐르는 소리를 들려준다. ㆍ 회음부 주위에 따뜻한 물을 붓는다.ㆍ 손을 따뜻한 물에 담근다. ㆍ 대퇴부를 톡톡 치거나,음경을 만지거나 음모를 잡아당긴다.ㆍ 복부내압을 증가시키기 위해 몸을 살짝 앞으로 굽힌다.ㆍ 치골상부 두드리기 / Valsalva / Credemaneuver※ 방광용적이 200㏄이하에서는 효과가 없다.⇒ 치골상부 두드리기：방광 요관 역류시는 금기이며 자연배뇨를 먼저 시도 한 후손바닥을 약간 오므린 후 손가락에 힘을 빼고 치골상부를15초 두드리고 10초 쉬는 방법을 반복한다.⇒ crede's method：손바닥으로 방광부위를 꼬리뼈 쪽을 향하여 짜내듯 하며 누른다.⇒ Valsalva： 배변시와 같이 힘을 주며 30초~1분 쉬었다 반복한다.☞ 발살바 메뉴버 (valsalva maneuver)‘발살바 메뉴버’는 보통 숨을 참아 기도가 막힌 상태에서 힘을 쓰게 되는 상태를 말한다. 소리를 크게 지르거나, 싸우거나, 큰소리로 다.
≪ 수술 전 간호 ≫1. 수술전 환자의 일반적 준비목적 :1 환자에게 정신적, 신체적 안정을 취하게 하기 위함.2 수술 후에 일어날 수 있는 합병증을 예방하고 예후를 빠르게 하기 위함.3 수술 예정인 환자에게 수술에 관한 정보 및 수술 후 시행되는 처치와 간호에 대한 정보를 주어 심리적 안정을 도모하고 수술 후 회복을 촉진시키기 위함.2. 수술 전날 환자 준비1) 피부 준비수술부위 피부의 청결과 삭모를 하는 것은 감염의 위험을 예방하기 위한 것.피부준비는 피부에 있는 세균을 최소한으로 줄이고, 세균이 조직 깊숙히 침입하는 것을 방지한다.준비물 : 면도기 및 면도날, 가위절차1 물품을 준비해 환자 침상 가에 놓고 커튼이나 스크린을 친다.2 환자에게 피부 준비과정의 목적과 방법을 설명한다.3 피부준비를 하는 동안 환자가 가장 편안하게 안정한 자세를 취하도록 한다.4 가위를 사용해 긴 털을 자른다.5 면도날은 환자마다 새것을 사용하고 일회용 면도기를 사용한다.피부준비 시 유의할 사항1 피부준비는 넓게, 길게 잡아야 한다.2 털을 바싹 깨끗이 깎기 위하여 모발결의 반대쪽으로 삭모 하면 안 된다. 피부손상의 위험이 있다.3 피부 준비를 하는 동안 피부를 베이거나 상처 내지 않도록 조심하며 확인한다. 베인 상처는 감염되기 쉬우므로 챠트에 기록한다.2) 위장 준비목적 : - 마취기간에 구토로 인한 흡인 가능성을 줄이기 위하여 (토물의 흡인으로 침하성 폐렴의 위험이 있다.)- 소장이나 대장 수술할 때 분변으로 오염되는 것을 방지하기 위함.위장관 준비 : 음식물과 액체 섭취를 제한수술 7~10시간 전 즉, 자정이후부터는 금식(NPO) 시킨다.소장이나 대장 수술하기 전날 저녁에는 관장을 2~3번 해준다. (수술하는 동안 대변의 유출로 인한 복막강의 오염 방지하기 위해)결장 수술하기 전 2 ~ 3일간 완화제나 관장을 처방하기도 한다.위나 장의 내용물을 제거시키기 위하여 수술 전날 저녁이나 수술하는 날 아침에 위관이나 장관튜브를 삽입시킨다. - 복부 수술 환자나 장관 수술 환자에게어준다.수술에 대해 긍정적인 태도를 갖도록 해준다.수술 전날 밤 의사는 수면제를 처방하여 투여하게 되며, 수면제는 h.s.(hour of sleep)에 투여된다.3. 수술받는 날 아침의 환자 준비이른 아침 환자 간호1 혈압, 체온, 맥박, 호흡을 측정 기록2 피부준비가 완전히 잘 되었는지 점검3 배뇨하도록 하고, 요량을 측정 기록.4 구강위생, 의치제거5 귀중품을 제거 보관6 깨끗한 가운을 입히고, 머리핀을 모두 제거하고, 삼각건이나 머리 싸는 cap으로 머리카락이 하나도 나오지 않게 잘 싸매 준다.7 매니큐어는 지워 없앤다. (수술 중에 청색증을 관찰하기 위해 환자의 손톱을 점검해야 하기 때문에)8 수술전 10시간 동안 NPO 했는지, 4시간 전부터는 액체도 마시지 않았는지 확인.9 특별한 처방에 따른 관장, 위관삽입, 정맥 수액 투여를 시행.⑩ 환자성명, 방과 침대번호, 성별, 연령을 기록한 띠를 환자의 손목에 채워준다.4. 수술하기에 필요한 환자의 조건1) 심리적인 면개인차는 있지만 모든 환자는 수술에 대해서 어느 정도 공포심을 갖고 있다.수술 전 불안감의 종류 : 미지의 것에 대한 공포심, 수술 후 통증, 암이 아닐까 하는 진단에 대한 두려움, 죽음에 대한 두려움, 마취에 대한 두려움, 환자에서 특별한 의미를 부여하는 장기의 상실, 재정적 안정의 상실, 역할 상실, 소외감 등수술을 앞둔 환자의 여러 가지 공포심에 대한 반응 : 침묵을 지킨다. 새침해진다. 절망적이 된다. 무기력해진다. 어린아이처럼 된다. 도전적이거나 회피적, 의존적, 혹은 눈물을 잘 흘리는 등의 반응을 나타낸다.환자가 병원에 적응하고 수술의 공포심을 극복시키기 위하여 해줄 일환자에게 병원생활 규칙, 식사시간, 병원내의 시설의 위치 등을 설명해준다.환자가 받게 되는 수술절차에 대한 충분한 설명은 불안과 공포를 덜어주는데 도움이 될 것이다. 환자는 수술 전, 수술 중, 수술 후 과정에 대해 반드시 알고 있어야 한다.환자는 X-선 촬영과 임상시험검사를 받는 이유를 충분히 알고 있어야 한다.환. 치료적 접근1 원하는 효과를 위해서는 용량을 줄이도록 한다.2 빈혈, 비만, 당뇨, 저단백혈증 같은 만성 질환 때문에 올 수 있는 문제들을 예상한다.3 고단백과 고비타민의 영양섭취를 할 수 있게 한다.4 가능하다면, 노인들에 맞도록 생활양식을 맞춘다. (수면과 식사 등)(5) 심혈관 질환 (Presence of cardiovascular disease)A. 위험많은 외과적 문제들은 심혈관계의 보상작용에 의해 더 악화될 수 있다.B. 치료적 접근법1 끊임없는 간호사정이 필요하다.2 과량의 수분섭취는 (경구, 비경구, 수혈) 심근 경색증, 협심증, 울혈성 심부전과 폐수종을 초래할 수 있으므로 피하도록 한다.3 장기간 움직이지 않는 것은 정맥정체를 초래할 수 있으므로 예방해야 하며 심부정맥의 혈전증이나 폐색전증이 올 가능성이 있으므로 주의 깊게 관찰한다.4 체위변경을 격려하고 갑자기 움직이는 것을 피하도록 한다.5 색전 방지 스타킹과 공기 스타킹을 수술기간 동안과 수술 후에 사용한다.6 저산소증을 확인하고 치료를 시작한다.6) 당뇨 (presence of diabetes mellitus)A. 위험외과수술에 대한 스트레스로 인해 증가된 catecholamin과 glucocorticoids는 잠재적인 고혈당 문제를 일으킬 수 있다는 것을 인식한다.B. 치료적 접근1 Ketone 산증이나 당뇨의 증상과 징후를 인식한다. 이것은 수술의 예후에 나쁜 결과를 초래할 수 있다.2 당뇨병이 조절되는 경우 외과 수술의 위험은 일반인에 비해 크게 높지 않다는 것을 환자에게 설명하여 안심시킨다.(7) 알코올중독(Presence of alcoholism)A. 위험알코올에 중독 되어 있는 환자는 영양실조의 부가적 문제를 가지고 있음을 예측해야 한다. 또한 마취제에 대한 내성이 증가되어 있을 수 있다.B. 치료적 접근1 만일 수술을 지연시킬 수 없다면 환자의 위를 세척해 낸다. 이렇게 함으로써 마취 유도기간동안 구토와 분비물 흡인의 기회를 줄일 수 있다.2 만성 알코올중독 환자인 경우 c Analgesics를 수술 전에 투여하지 않고 대신에 환자의 스트레스를 이완시키기 위하여 barbiturate나 정신 안정제를 투여.4) 점액분비 감소제 (Vagolytic or Drying Agents)목적 :1 폐 기관지를 폐쇄시켜서 무기폐나 폐렴을 일으킬 수 있는 기관지 분비물을 감소2 미주 신경충격 (vagal nerve impulse)을 억제해서 심장의 박동을 느리게 하기 위해분비물 증가 이유1 전신 마취의 자극으로 인후와 후두 점막의 점액 분비하는 세포와 세기관지가 자극을 받아 수술 중 기관지 분비물 증가2 마취중 기관 내 삽관 과정 같은 것을 미주신경 충격을 자극시키기 때문Atropine Sulfate 0.3~0.6㎎ 수술 전 45분에 IM기관지 분비물을 억제시키고 점막을 건조시킨다.과량투여는 심한 심계항진(tachycardia)을 유발시킬 수 있다.5) 수술전 투약시 기억해야 할 중요한 항목1 투약하기 전 환자의 이름표를 확인한 후 정확한 환자인가를 확인하고 나서 투약한다.2 정확한 양인가를 확인하고 투여한다. : 두 번 확인3 정확한 용량을 투여한다. : Dr's order를 두 번 확인4 정확한 투여 방법을 확인하고 투여한다.5 정확한 시간에 투여한다. 마취시키기 전에 약의 최대 효과를 위해 수술 전 투약은 특정한 시간에 투여한다.6 약의 용량, 투약 방법, 주사부위, 투여시간, 투여후 환자의 반응을 챠트에 기록한다.≪ 수술 후 간호 ≫1. Vital Sign 측정활력상태가 안정될 때까지 자주 vital sign을 측정하고 그 다음 1시간은 15분마다, 그 다음 8시간은 2시간마다 측정한다.1) 혈압혈압이 높든지 낮든지 간에 수술 전에 측정한 혈압에 의거한다.비정상적인 혈압1 수축기압이 수술전보다 20㎜Hg 이상 낮아졌을 때2 수축기압이 80㎜Hg 이하인 경우3 혈압이 5~10㎜Hg정도로 계속 떨어지고 있을 때수술 후 혈압이 비정상이 되는 원인 : 근육이완제, 마취 전 투약의 용량이 과량이었을 때, 척수마취, 환자체위변경, 혈액손실, 폐의ation수술 후 대상자에게 처방에 따른 체위를 취해준다.척수마취를 한 대상자는 대개 8~12시간 동안 똑바로 눕도록 한다.무의식이거나 의식이 반쯤 있는 대상자는 가능한 옆으로 눕히거나, 구강내 분비물이 배출될 수 있는 자세로 눕힌다.특별한 처방이 없는 대상자에게는 대상자가 선호하는 체위를 취해준다.전신마취 후 의식이 돌아오면 심호흡을 돕기 위해 semi-fowler's position을 취해준다.체위변경과 올바른 체위는 신체에 가해지는 압박을 완화, 경축예방, 순환촉진, 부종의 예방, 폐 확장과 호흡기 분비물의 배출을 용이하게 한다.수술 후 계속적인 침상 안정은 정맥 정체를 가져오고 혈액응고를 증가시키므로 하지동맥에 혈전을 형성한 후 혈류를 차고 다른 부위로 가서 장기의 손상을 일으킨다.침상에서의 다리운동 및 조기이상을 시행해 정맥정체를 최소화할 수 있다.bed rest시 1~2시간마다 체위변경 → 점차적으로 활동 증가시킴환자가 처음 서게 되면 어지럽거나 허약감을 느끼며 체위성 저혈압이 나타나게 되므로 시작 전에 침대 밖으로 다리를 늘어뜨리고 천천히 움직이면 이러한 증상들이 훨씬 감소된다.4. 환자 상태 관찰1) 심맥관계1 출혈과 shock의 증상관찰 (BP하강, 빠르고 약한 맥박, 창백하고 차고 축축한 피부 등)2 정맥염의 증상관찰 (다리의 통증, 부종 등)2) 호흡의 문제1 무기폐 : 수술 후 가장 흔한 합병증으로 폐렴 동반 (호흡곤란, 청색증, 흉통 등의 증상 관찰)2 호흡기염 : 열, 농성의 객담, 홍조 띈 피부, 호흡 곤란 등3) 위장의 문제1 갈증2 복부팽만 : 위장기의 비활동으로 생긴다.3 비뇨기계 문제 (요정체와 실금, 비뇨기 감염)- 항문, 회음부위, 하복부 수술하는 환자에게 흔히 생김- 인공도뇨, 정체도뇨한 환자에게 더 높음.5. Abdominal binder apply목적 :1 복대착용은 coughing 시 발생하는 동통을 감소시킨다. - 베개를 이용하여 상처를 지지하는 방법은 환자가 자주 베개를 아래로 내려놓게 되므로 효과적이지 못하다.
◈ 환자 소개본 환자는 2000년 10월부터 chest pain 있어 세종병원에서 po복용하는분으로 9/21 아침부터 Epigastric pain 있어 약국에서 po복용하다가 22일 오후부터 RLQ pain Sx(+) 있어 local에서 Appe 의심되어 ER통해 adm 하심1. 일반적 배경 (General information)성 명 : 신 상 규 입 원 일 : 2001년 9월 22일 병 실 : 6B 667호연 령 : 68 세 성 별 : 남 결 혼 : 기혼직 업 : 無 (66년도까지 미장이 일을 해오시다가 지금은 그만 두심)경제 상태 : 중 교육정도 : 고졸 종 교 : 전도관(천부교)진 단 명 : Acute appendicitis c perforation수 술 명 : Appendectomy 수술일 : 9월 23일2. 건강력 (Health History)1) 가족력 (Familly history)1 가족 구성원┬. - Pt┌─┬─┬─┐. . . .2) 과거 건강력1983년 부천 시내 중앙의원에서 Rt Herniorrhaphy 받음.2001년 1월∼4월까지 med 함.Angina Sx : chest pain(+)3) 현병력1 입원전부터 입원까지의 상태98년부터 혈변이 있었음. 그후 2000년 7∼8월경부터 혈변이 심해지고 대변에서 고 름냄새가 나서 집 근처 병원에서 검사 후 큰병원 권유받아 인하대병원에 2000년 12월15일에 입원하여 18일에 Low anterior resection 수술받음.그후 Rt . abdomen으로 colostomy가지고 생활해오다가 2001년 3월 24일에 인하대병원에서 Barium enema colonoscopy 검사후, colon stricture 진단받아 op위해 입원함.2 입원시부터 현재까지의 경과4 / 15 (HD 1)V/S : 130/80 - 78 - 20 - 36.6℃ checked. Rt .abdomen colostomy로 loose stool 소량 나왔으며 특이호소 없이 BR하심.4 / 16 (HD 2)Gas pass로 인해 숙면을 못 취함. gas out 1회 되었고, 복부 불편감 호소 없음.4 / 26 (HD/POD 12/8)L-tube remove함. gas out 간간히 되나 아직 post op defecation보지 못함.3. 신체 검진 (Physical Examination)1) 전반적인 상태신장 : 153cm체중 : 66㎏활력증상 : BP - P - R - BT130/80- 8 - 20- 36.6℃2) 의식 상태의식 상태는 정상이고, 지남력이 있으며, 언어능력은 말할 수 있고, 읽을 수 있고, 쓸 줄도 알고, 이해력도 정상이다. 눈의 이상도 없다.3) 소화기계비위관 튜브 삽입했다가 현재 제거된 상태이고, 배변양상은 규칙적이고, 하루에 1∼2 회 정도였다.장음은 꾸룩꾸룩 천천히 움직인다.4) 호흡기계호흡은 20회/분으로 정상이며, 객혈이나 청색증등은 보이지 않는다.5) 신,비뇨기계평상시 배뇨양상은 하루에 5∼6회 Dt다.소변은 진한 노란색이고, 입원하고 1회 평균 소변량은 200㏄∼300㏄정도이고 이렇게 하루에 5∼6회이다.6) 근,골격계보행상태나 자세, 양호하다팔, 다리의 피부색은 양쪽이 같고 약간 건조하나 탄력적이고 따뜻하며 부종은 없다.7) 신경계정신 상태나, 감각 기능, 언어 능력 등은 정상이다.8) 피부피부에 발적이나 소양증, 두드러기 반점등은 없으나, 양팔에 검은 반점이 있다(어릴 적에 바늘로 떠서 먹물을 입히는 일종의 문신이 오른쪽 두개, 왼팔 한 개)손톱색은 분홍색이며, 머리카락은 윤기있고 건조하지 않다.입술상태는 건조하나 잇몸과 구강점막은 촉촉하다.4. 영 양현재 수술후 7일째동안 계속 NPO유지중이다평상시 좋아하는 음식은 얼큰하고 개운한 것들과 짭짜름한 음식을 좋아하심.특별한 알러지는 없다.5. 대인 관계 및 의사 소통질병으로 인한 다른사람과의 의사소통 장애는 있지 않다.계속 운동해야 gas out이 되서 L-tube도 빼고 식사도 하신다는 의사의 호통에 무서은분 이시라고 하시나 의료인과의 대인관계가 어렵지는 않으심.6. 정서상태이번이 두 번째)의 보정, 에너지 보급♤ 약품명 : 중외하트만덱스액500ml성분과함량 : 염화칼슘 (Calcium Chloride) 20 MG/100ML포 도 당 (Glucose) 50 G/1000ML염화나트륨 (Sodium Chloride) 600 MG/100ML염화칼륨 (Potassium Chloride) 30 MG/100ML젖산나트륨 (Sodium Lactate) 310 MG/100ML용법용량 : 보통 성인 1회 500~1000 밀리리터를 점적 정맥주사한다.투여속도는 시간당 300~500 밀리리터(분당 80~130 방울)로 한다.투여량, 투여속도는 연령 증상에 따라 적절히 증감한다.♤ 약품명 : Kanamycin용성황산가나마이신주(주사용용성황산카나마이신)성분함량 : 황산카나마이신 (Kanamycin Sulfate) 1 G용법용량 - 성인 : 황산카나마이신으로서 성인 1일 1-2g(역가)을 1-2회 분할 근육주사.- 어린이 : 1일 체중 kg당 30-50mg(역가)을 1-2회 분할 근육주사한다.- 결핵 : 1일 2g(역가)을 아침, 저녁 1g(역가)씩 주 2일 근육주사하거나 1일 1g(역가)을 주 3회 근육주사하며 필요에 따라 국소에 투여한다. 고령자(60세이상)에는 1회 0.5-0.75g(역가), 어린이 또는 체중이 가벼운 환자 에는 적절히 증감한다. 원칙적으로 타 결핵치료제와 병용 투여한다.* 주사액의 조제 : 이 약을 주사용수에 녹여 1ml당 150-400mg의 용액을 만들어 주사한 다. 근육주사시 둔근상부외측에 깊게 주사한다. 신장애 환자에게 투여 할 경우 미리그 환자의 혈청크레아티닌을 측정하고 그 측정치 mg/100ml에 9를 곱하여 여기서 얻는 숫자를 투여간격 시간으로 한 다. 이 약을 투여하여 5일이 지나도 치료효과가 나타나지 않을 경우 에는 감수성 검사를 다시 실시한다. 외과수술에 의하여 배농해야 할 병소가 있거나 또는 감수성 검사시의 착오로 비감수성이 감수성으로 되었을 때에는 효과가 나타나지 않는다.효과 - 유효균종 : 임균, 결핵균, 인플루엔자균, 포도, 간농양등) 피부 및 피부조직 감염증, 부인과감염증 (자궁내막염, 자궁실질내막염, 난관난소농양등) 세균성 패혈증, 골 및 관절감염증, 중추신경계감염증 (뇌종양, 뇌 수막염 등) 히기도 감염증 (폐염, 농흉, 패농양등), 심내막염, 수술 후 감염증의 예방.♤ 약품명 : Bisolvon비졸본주사액(염산브롬헥신)성분함량 : 염산브롬헥신 Bromhexine HCl 4 MG용법용량 : 성인 : 염산브롬헥신으로서 1회 4-8mg 1일 2회 근육 또는 정맥주사한다.연령, 증상에 따라 적절히 증감한다.효과 :1) 다음 질환에서의 객담배출곤란 : 급만성기관지염, 폐결핵, 진폐증, 수술후, 기관 지확장증2) 기관지조영후 조영제의 배출촉진♤ 약품명 : Triaxone대한신약세프트리악손주1g(세프트리악손나트륨)성분함량 : 세프트리악손나트륨 Ceftriaxone Sodium 1 G용법용량 - 성인 및 12세이상 어린이 : 세프트리악손나트륨으로서 1일 1회 1-2(역가) 을 정맥 또는 근육주사한다.중증질환 또는 중등도의 감수성을 나타내는 병원균에 의한 감염증에는 1일 1회 g (역가) 까지 증량할 수 있다.- 노인 : 성인의 용법.용량을 변경시킬 필요없이 그대로 따른다.- 수술전후 감염증예방 : 오염되었거나 오염될 수 있는 외과수술시 수술 후 감염을 방지하기 위해 감염 위험도에 따라서 1-2g(역가)을 수술 30-90분전 단회투여하는 것이 바랍직하다.결장직장수술시 이 약과 5-니트로-이미다졸(예를 들면, 오르니다졸)을 각각 별도로 동시에 투여하 는 것이 효과적이다.* 치료기간 : 치료기간은 질병 치유상태에 따라 다르며 대체로 다른 항생제 투여시와 마 찬가지로 발열이 소실되거나 병원균 근절이 확인된 후에도 최소한 48-72 시간을 더 투여해야 한다.* 주사액의 조제1 근육주사 : 이 약 0.25g 및 0.5g은 1% 염산리도카인용액 2ml에, 1g은 1% 염산리도카 인용액 3.5ml에 녹여 둔부에 깊숙히 주사한다. 한쪽 둔부에 1g이상 투여 하지않는 것이 좋으며 리도카인용액에 녹이지 (2001 / 4 / 17 / 화)▷ 검사명 : Colonoscopy▷ 검사소견 : Anal verge 5cm 상벙의 anastomotic site의 stricture에 약 0.5cm크기로 관찰되고 barium덩어리가 걸려있음. 18mm TTS balloon으로 1분간 dilatation후 stricture가 1cm이상으로 넓어짐▷ 결과 : TTS balloon dilatation at anastomotic site . stricture2) 일반 생화학 검사{4 / 164 / 174 / 184 / 214 / 234 / 25정상치CBCWBC47*************068004000-10000/㎖Hb12.211.711.912.612.013.0-17.0g/이Hct35.633.834.436.534.437-45PLT*************9215만-45만Adm.Ca/P9.4/4.68.7/2.38.8/2.69.0/3.68.7/3.78.2-10.8mg/dlBUN12.06.02.04.06.08-20mg/dlcholesterol20*************130-150mg/dlT.Protein8.16.05.96.46.25.8-8.1g/dlAlbumin5.03.63.54.03.73.1-5.2ALP*************03102-333GOT/GPT89/1426/2014/917/1117/137.0-38/4-43Cr0.700.600.500.500.600.50-1.50mg/dle'Na1*************2135-145mEq/LK6.23.02.83.03.43.5-4.5mEq/LCl*************0398-106mEq/LTCO221.027.027.029.027.021-31mEq/LABGAPH7.417.35-7.45PaCO24135-45mmHgPaO28380-45mmHgHCO22522-26mmol/LSaO29695-100%⊙ 간호 진단1) 수술과 관련된 통증2) 복압 상승과 관련된 잠재성 손상3) 비위관과 관련된 구강점막 변화4) 비위관이 목을 자극함에 관련된 통증5) 목의다.
![[간호학] 수술전간호](https://image4.happycampus.com/Production/thumbnail/2002/08/01/data1120840-0001.jpg)
