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PPPD수술실 케이스

PPPD(pylorus-preserving pancreatoduodenectomy)A. 해부생리1.구조 기능위위는 소화관의 일부분으로 식도와 샘창자를 이어주는, 속이 빈 주머니이다. 구강과 식도를 통해 내려온 음식물을 잠시 동안 저장하고 일부 소화 작용을 거쳐 소장으로 내려 보내는 역할을 맡는다. 식도와 샘창자 사이를 이어주는 주머니로 왼쪽 위편의 복강 내에 존재한다.위는 해부학적으로 들문(분문부), 위 바닥(기저부), 위 몸통(체부), 날문방(전정부), 날문부분(유문부)으로 나뉜다. 들문은 식도 조임근(식도괄약근)과 바로 맞닿아 있으며 음식물이 식도에서 위로 지나가는 통로이다. 위 바닥은 왼쪽으로 누었을 때 위의 가장 아래에 해당하는 부위로 식도를 지나온 음식물이 일시적으로 저장되는 공간이다. 위 몸통은 위의 대부분을 차지하며 위의 중심부위에 자리 잡고 있다. 위 몸통에는 세로 방향의 위 주름이 있는데 이 주름은 표면적을 넓혀준다.십이지장길이가 약 25cm로 '손가락 12개를 옆으로 늘어놓은 길이’라 하여 십이지장이라는 이름이 붙여졌다. 앞면은 복막으로 덮여 있고 뒷면은 등쪽에 고정되어 있다. 위치는 첫 번째 허리뼈 높이의 오른쪽 2~3cm에서 시작되고 두 번째 허리뼈 앞 부위를 중심으로 C자 형태로 생겼다. 샘창자는 윗부분, 내림부분, 수평부분, 오름부분 네 부분으로 나뉜다. 그 중 내림부분에는 간에서 오는 온담낭관(총담관)과 췌장에서 오는 췌장관이 열리는 구멍인 큰샘창자유두(대십이지장유두)가 있고 이것은 담낭 췌장 팽대조임근(오디조임근)이란 근육을 가지고 있다. 십이지장은 길이가 짧고 연동운동이 잘 일어나기 때문에 음식의 흡수는 잘 일어나지 않는다. 단, 칼슘과 철분은 십이지장에서 거의 대부분 흡수된다.췌장췌장는 후 복막에 위치한 장기로 췌장 중에서 췌장머리(두부) 부위는 십이지장과 하부 총담관과 한 덩어리로 되어 있다. 췌장몸통(체부)은 위의 후방, 그리고 대동맥과 대정맥의 바로 전방을 지나가며, 췌장꼬리(미부)는 위의 후방 중에서도 비장의 근처에 위치암과 간외담관암의 두 종류로 나뉘는데, 일반적으로 「담관암」이라고하면 간외담관에 발생한 암을 가리킨다. 간내담관암은 간에 생긴 암으로서 간세포암 (간암)과 함께 취급되는 일이 많다.2. 발생원인, 병태생리지금까지 알려진 담관암의 위험인자로는 담관 정체(stasis), 만성 염증, 만성 감염 또는 발암물질 노출 등이 있으나, 특별한 선행 위험인자를 찾을 수 없는 경우도 많으며, 특히 고연령의 담관암의 경우 대부분 위험인자를 발견하기 어렵다. 이 외에도 간흡충증과 같은 만성 간담관 내 기생충 감염, 담관 확장을 동반한 선천성 기형, 원발성 경화성 담관염과 만성 궤양성 대장염, 담관암 유발인자에 대한 직업적 노출(고무나 자동차 공장에 근무하는 자), 가족성 용종증, 선천성 간섬유증 등이 위험인자로 꼽힌다.담관암은 담관 내측의 점막에서 발생하는데, 그 성장 양상에는 크게 침윤성(경화형)발육, 담관내발육, 종괴 형성성(유두형,결절형)발육 등이 있다. 침윤성발육은 간외담관암에서 가장 많이 볼수 있느 srjt으로서 담관 점막에서 발생한 암이 잉크가 종이로 스며들 듯이 주변으로 퍼져간다. 종괴형성성발육의 경우는 종양이 담관벽과 내강으로 덩어리 (종괴)를 형성하면서 커진다.3. 병기1기 : 암이 담관의 점막 및 근육층에만 국한된 초기암 단계2기 : 1기보다는 종양이 진행되었지만 담관과 인접해있는 장기로 퍼지지 않았고, 담관 근처의 림프절에도 전이가 없는 경우3기 : 담관이외에 장기에는 지기접침윤이 없지만 주위 림프절에 전이된 상태4기 : 담관이외의 장기에 직접 침윤이 있거나, 간전이, 복막파종 등의 전신전이가 있는 상태4. 임상증상1) 황달암이 생김에 따라 담관내강은 막히게 되고 담즙이 흐르지 않게 된다. 좁아진 부분보다 위쪽에 있는 (간 쪽) 담관은 압력이 높아져 확장되고 결국에는 담즙이 담관에서 역류하여 혈관 속으로 들어오게 된다. 이 때 압력이 높아져 확장되고 결국에는 담즙이 담관에서 역류하여 혈관 속으로 들어오게 된다. 이 때 담즙 속에 함유된 빌리루빈 때문에 피부와 국소적으로 존재하는 경우를 제외하고는, 종양의 위치에 따라 간의 좌엽 또는 우엽이상을 자라내어 되도록 근치적인 절제를 해야 합니다. 하부담관은 췌장에 근접해 있기 때문에 췌장 일부를 함께 잘라낼 필요가 있다. 중부담관도 한 부분만을 제거하면 되는 경우는 매우 드물며, 대개는 간이나 췌장 중의 한 방향으로 퍼져있다. 일반적으로 췌장을 함께 절제한다.또한 암의 침윤범위가 간문부담관에서 하부담관에까지 이르게 되면 가노가 췌장 양쪽을 동시에 절제하지 않으면 안되게 되는데, 아직은 이와 같은 수술을 안전하게 시술할 수 있다고 말할 수 없는 상태이기 때문에 치료법의 선택이 매우 어려워지게 된다.이처럼 담관암에서는 정해진 수술방식이라고 부를만한 것이 없으며, 암의 확산 양상에 따라 안전하면서도 되도록 근치적인 수술방식을 선택하게 된다. 수술에 따르는 위험에 대해서는, 수술 규모가 상당히 크다는 것과 간이나 췌장 등 생명유지를 위해 매우 중요한 장기에 직접 조작이 가해진다는 것 등으로 인해, 수술후합병증이나 수술에 따른 사망이 다른 장기의 그것보다 확연히 높다.2) 방사선요법방사선치료는 방사선에 대한 종양세포의 감수성이 주위의 정상조직이 지니는 방사선에 대한 감수성보다 클 때 의미를 지니는 것으로 담관의 종양세포는 다른 장기에서 발생하는 고감수성 종양만큼 감수성이 높지 않은데다가 주위의 정상조직과 별 차이가 없는 경우가 많다. 따라서 암 주위의 정상조직에는 되도록 방사선이 닿지 않도록 하지 않으면 방사선에 의한 장해가 전면에 나타나게 된다. 또 암을 죽이기 위해서 필요한 방사선의 양은 암의 크기(암세포의 양)가 작을수록 적어지기 때문에 방사선조사에서는 되도록 좁은 범위에 적은 방사선 양으로 효과를 낼 수 있도록 고안한다. 방사선치료시에는 조사하는 부위, 수단, 방사선의 양과 그 분배에 대해서 수술할 때와 마찬가지로 개별적으로 고려해야 한다. 방사선의 양에 대해서는 학문적인 합의점도 아직은 없는 상태이다.담관암인 경우의 방사선요법에는 조사하는 방법에 따라 외부조사법, 술중조사와 재료를 준비한다.②환자가 Room에 들어 온 후.환자를 따뜻하게 맞아 인사하고 확인한 후 수술침대로 옮기고 낙상에 주의한다..환자의 불편사항이나 궁금증, 요구사항을 알아보고 해결해 준다..따뜻한 시트를 덮어 환자의 안위를 도모한다..환자가 가지고 온 물품을 수술실 입구에서 기입한 안전관리시트와 수술 전 .간호기록과 비교한 후 각종 동의서, 안연고와 알부민은 마취과에 전달한다. .Prepare Anti는 인턴선생님에게 Incision후 4시간 후에 injection하게한다. .수술시작 전에 Time out를 하고 안전관리시트에 기입하고 EMR에 입력한다..Computer에 환자의 수술시작을 입력한다..수술 직전에 수술 상을 편다.2) 수술 중 간호ProcedureScrub NurseCirculating Nurse① Supine position을 취하여 마취를 한다.?Drap포를 순서대로 (반신포-사각포 4x-전신포)정리하여 놓고 pad와 gauze 1차count를 circulating Nr.와 소리내어 계수 하고 각각의 수량을 말한 후 순환간호사가 count한 수를 칠판에 기록하면 맞는지 확인한다.?사용할 기구를 count하고 정리한다..수술 Set는 Basic 왼쪽, saline통은Basic 오른쪽에 정리하고 suction tube 2x에 st.suction tip 2x를 끼워 준비한다.?사용할 pad. compress를 다시한번count를 하면서 도시락 뚜껑에 놓는다(pf.고:warm wet pad로 사용함)?Bovie tip 방향을 교수에 따라 맞춰끼우고 argon 과 harmonic scalpel(or ligasure 2071)을 확인하고 setting 한다.?.hand towel 1x를 말아서 베개를 만든 후 기구를 크기별로 정리한다.?피부상태를 확인하고Bovie plate를 붙인다.?엉덩이 부분 피부 상태를 확인한다.?pad, gauze, needle의1차 count수를 칠판에적고 count sheet에 기록할 내용들을 기록한다.?Position취를 부위를 중심으로 양쪽 4곳을 Suture marking하여 모기로 잡아놓고 Bovie를 사용하여Pancreas body를 절개하면서 Pancreatic duct(metzenbaum 이용)를 확인한다?Boviepower 변경pf. 허:pinpoint 60⑨ Feeding tube 삽입?Pancreatic duct를 확인한 후 Suture로 인해 폐쇄되는 것을 예방하기 위한 feeding tube5Fr (internal stent)을 삽입하여 duct 길이만큼 feeding tube를 재주면 잘라서 구멍을 뚫어 준비한다.?50cc syringe에 따뜻한 식염수+infusion tubing tip 을 꽂아 assist에게 제공한다.?Duct크기에 따라 5fr를 주문에따라제공한다.?Bovie power 변경-원상복귀⑩ Jejunum박리 후 절제==> pancreas와 SMV 사이 박리 ==> Specimen extraction?GIA 55 body에서 Duodenum에 사용했던 cartridge를 제거하고 새 cartridge를 setting 하여 준비하여 제공,hemolock, mixter, harmony, MCL clip, debakey 사용?Jejunum 절제 후 compress로 감싸놓음.빈 bowl에 조직을 받아 보관한다.?GIA 55 blue catridge,warm saline제공⑪ Pancreatico- Jejunostomy; Jejunum에 End-to-Side로 문합?문합할 Jejunum에 마킹팬으로 표시한 후 구멍을 낼 땐 needle bovie 사용함?필요한 suture material 제공⑫Hepatico jejunostomy?.Panceaticojejunostomy부분에서distal쪽으로 약 15～20cm 위치에 있는 jejunum경계부위에 hepatic duct와 같은 직경으로 jejunum을incision할 때 sharp pin과 #15을 준비해주고 interrupted suture 할 수 있게 long kelly, T.C, 모기 cv거됨.

의/약학| 2012.07.15| 16페이지| 2,500원| 조회(1,068)

PTC, 초음파검사, 방사선요법, PPPD 수술실 CASE, 외과요법, PPPD ..

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A M I 급성심근경색 케이스

I. 서론A. 연구의 필요성심근경색증은 돌연사, 과로사, 운동 중 졸도 후 사망은 대부분 심장이나 뇌의 혈관에 혈액공급이 부족해 일어나 발생하는 질환이다. 돌연사의 80%는 심근경색에서 비롯되고 이 가운데 20~25%는 평생 처음 발생한 심장관상 동맥질환에 의한 것이다. 또 해마다 편차가 있지만 허혈성 심장질환 사망자의 72~85%가 급성 심근경색에 의한 것이다. 1990년 미국 심장학회의 보고에 의하면 미국에서 1년에 발병하는 급성 심근경색증 환자는 약 1백50만 명이며 이 병으로 인한 사망자가 전체 1년 사망자의 25%를 차지하고 있다. 1년에 급성 심근경색증으로 의심되어 병원 중환자실에 입원하고 있는 사람은 약 1백70만명이며 그 중의 약 1/2이 급성 심근경색으로 확진되고 있다. 우리나라의 최근 10년간 허혈성 심질환, 즉 협심증이나 심근경색 발생률이 6배나 증가하였고, 생활수준의 향상으로 육류 소비량이 늘어남에 따라 급성 심근경색증 환자도 해가 갈수록 늘고 있으며, 그에 따라 급사하는 환자도 점차 증가하고 있다. 심근경색증은 환자의 식생활 및 생활습관을 조절함으로써 재발을 감소시키고 환자의 생명을 연장시켜 보다 안락한 삶을 유지할 수 있다.심장은 심장근육으로 이루어져 있으며, 총 무게는 250~350g 정도이다. 두 겹으로 이루어진 심낭막에 싸여있고, 심장의 표면으로는 심장근육에 혈액을 순환시키는 심장혈관이 있다. 심장은 크게 왼쪽 부분과 오른쪽 부분으로 나뉜다. 구체적으로 오른쪽과 왼쪽에는 각각 심방과 심실이 있고(총 4개의 방), 각 부분 사이에는 판막이 있다. 동방결절에서 심장근육의 주기적인 수축과 이완을 일으키는 전기자극이 생성된다.그러므로 심근경색의 병태생리와 원인, 종류, 합병증, 진단 방법, 치료 방법에 대해 알아보고 실제 진단을 받은 대상자와 비교하고 분석하여 적용해 봄으로써 조금이나마 심근경색에 대해서 정확히 이해하고 알리는데 기여하고, 간호사례 연구를 통해 문제를 해결함으로써 환자의 빠른 회복을 도모하기 위해 이 연구를 하였다.B. 경색을 의심할만한 흉통을 호소하면 즉시 119에 연락하거나 병원을 찾아 응급실을 통해 심혈관계중환자실에 입원하여 집중관리를 받도록 한다.(2) 섬유소 용해요법 : 섬유소 용해 요법 혹은 혈전 용해 요법은 심근괴사가 완전히 이루어지기 전에 재관류를 목적으로 관상동맥에 형성된 혈전을 용해하기 위하여 초급성기 환자에게 혈전용해제를 투여하는 치료요법이다.(3) 심근경색에 사용되는 약물? 정맥주사용 니트로글리세린 : 급성심근경색의 초기에 IV nitroglycerine이 사용된다.? 항부정맥제 : 항부정맥제는 심근경색 후 올 수 있는 부정맥을 예방하기 위해 사용됨? 모르핀 : 모르핀은 급성 흉통경감과 불안, 공포를 완화시키기 위해 투여한다.? β교감신경 차단제 : 심근수축력, 전부하를 감소시키기 위하여 사용한다.⑤ 항혈소판제 : 급성 심근경색 환자에게 즉시 아스피린을 경구투여 하며, 금기증이 없는 한 투여기간은 일생 동안 한다.⑥ 안지오텐신 전환효소 억제제: 심인성쇼크나 심한 저혈압이 없으면 심근경색 발생 첫날부터 투여한다⑦ 변 연화제 : 심근경색 환자는 변비가 생길 수 있으므로 변 연화제를 투여한다.⑧ 기타 약물 : 헤파린, 질산염제, 칼슘 길항제, 마그네슘 등이 투여된다.(4) 1차 관상동맥 중재술: 경피적 관상동맥 중재술이나 관상동맥 우회술을 포함하는 1차관상동맥 중재술을 환자의 연령이나 협착 및 폐색된 관상동맥의 수, 위치, 크기, 폐색 정도 등을 고려하여 응급으로 실시한다. 1차 관상동맥 중재술은 재관류율이 높아 흔히 섬유소 용해요법 대신에 초기 1단계 치료로 수행되는 중요한 치료 방법이다.[ 시술 전 ][ 시술 후 ](5) 순환 보조장치ㆍ대동맥순환 보조펌프(IABP) : 대동맥 내 풍선펌프라고도 하며 심실의 펌프기능 장애가 있을 때 기계로 순환을 보조하여 심박출량을 증가시킴으로써 심근의 산소공급을 높여주는 순환보조 장치이다.ㆍ경피적 관상동맥 스텐트 삽입술 : 스텐트는 위의 방법에서 철망이 추가된 것으로 확장이 되어 있지 않은 철망이 입혀진 풍선을 협착부위에 되기 시작하며, 48시간 후 호중구가 괴사된 심근 조직을 제거하게 된다.B. 간호과정1. 간호과정1) 자료수집(1) 기본정보ㆍ성명 : 임○○ㆍ연령 : 81세ㆍ성별 : Mㆍ주소 : 전남 광주시 북구ㆍ직업 : 무직ㆍ교육정도 : 국졸이하ㆍ진단명 : Acute Myocardial Infarctionㆍ입원경로 : 외래ㆍ입원방법 : 휠체어ㆍ주증상 및 입원동기 : 2007년 본원에서 Rt. patella OP후 10일 전 chest pain이 있어 local 병원 에서 pneumonia 진단 하 치료를 받으시다가 가슴이 답답하고 식사를 잘 못 하시어 여러 가지 검사를 위해 내원하심ㆍ키 : 165cmㆍ몸무게 : 52kg(2) 건강력ㆍ가족력 : 없음ㆍ과거력 : 고혈압ㆍ자가 투약상태 : 본원 HTN med (미지참), 본원 신경외과 med (미지참)ㆍ수술경험 :2007년 본원에서 Rt. patella OP-관계-ㆍ결혼여부 : 기혼ㆍ형제수 : 2남 1녀중 차남ㆍ자녀수 : 1남 1녀-지식-ㆍ병에 대한 인식 : 있음ㆍ지남력 : 사람(○), 시간(○), 장소(○)-교환-ㆍ대변 : 정상ㆍ소변 : 정상-감정-ㆍ통증 : 유(chest pain 호소하심)ㆍ정서상태 : 불안(3) 신체검진ㆍ기본적인 건강 상태:chest pain 호소ㆍ 소화기 장애 : anorexiaㆍ 순환기장애: 유(SBP(mmHg):90, DBP(mmHg):60)ㆍ 수면장애 : 있음ㆍ활동상태 : 제한적 (휠체어,목발)(4) 검사소견☞ 임상검사검사검사목적정상치환자검사치의의ABGAPCO2CO2동맥분압 측정하기 위함35~48mmHg34.7mmHg▼ 호흡성 알칼리증PO2O2동맥분압 측정하기 위함83~108mmHg73.3mmHg▼ 저산소증을 초래하는 질환심근경색증 검사Troponin-I심근 경색증 진단의 표지자-0.045 ng/ml0.664ng/ml▲ 심근경색증, 심근 손상 정도가 높음Chemicat BatteryBUN혈중 요소농도 측정 위함9.0~2 0mg/dl24 mg/dl▲ 신장 질환Creatinine신장 기능 상태 평가위함0.p[PO]B X1 Days큐란정 1 tab[PO]B X1 Days타조페란주 4.5g 0.5 via[IV]IQDR X1 Days[AST]생리식염주사액 150ml 1 btl[IV]IQDR X1 Days싸이신주사 200mg 2 btl[IV]IDR X1 Days쿠파린정 2mg 1 tab[PO]7PM X1 Days니트로글리세린 0.6mg 1 tab[설하]SL X1 Days◆ 검사 ◆ABGA심근경색증 검사Chemicat Battery◆ CAG 전 투약 ◆아젭틴정 1mg 1 tab[PO]BMD X1 Days니소론정 5mg 4 tab[PO]BMD X1 Days싸이메트정 1 tab[PO]BMD X1 Days2012-05-30◆ 처치 ◆V/S check q 8hr◆ 투약 ◆리피스톱정40mg 1 tab[PO]D X1 Days프리토정 80mg 1 tab[PO]D X1 Days생리식염주사액 500ml 1 btl[IV]IDR X1 Days파인주사 25000단위 1 via[처치용]IDR X1 Days염산리도카인2%주 0.5 via[SC]IDR X1 Days생리식염주사액 500ml 1 btl[IV]IDR X1 Days◆ 검사 ◆PT심근경색증 검사Chemicat BatteryElectroyteCBCCAG◆ CAG 전 투약 ◆아젭틴정 1mg 1 tab[PO]BMD X1 Days니소론정 5mg 4 tab[PO]BMD X1 Days싸이메트정 1 tab[PO]BMD X1 DaysCAG 가기 직전에 디아제팜정 5mg 1 tab[PO]DA X1 Days◆ CAG 전 검사 ◆EKGPWV/ABIEchocardiagraphy2012-05-31◆ 처치 ◆변동 없음◆ 투약 ◆티자리드정 1mg 1 tab[PO]T X1 Days에포세린주1 2 via[IV]IBDR X1 Days[AST]크렉산주 60mg(사노피)ml/1관 1 syr[SC]IBDR X1 Days멸균생리식염주사액 1L 1btl[IV]IDR X1 Days *비고:60cc/hr삐콤헥사 10mg 1 amp[수액내혼합MIX]IDR X1 Days◆ 검사 ◆CBensin II Receptor Antagonists)- 본태성 고혈압⑵ 용법용량 : 고혈압: 성인 1일 1회 20~80mg⑶ 부작용 : 근육의 통증, 설사, 상기도 감염, 부비동염10. 중외생리식염주사액500밀리리터⑴ 효능효과- 수분결핍시의 보급- 전해질 (Na, Cl)결핍시의 보급- 주사제의 용해 희석제⑵ 용법용량 : 연령, 체중, 증상, 목적에 따라 적당량 사용⑶ 부작용 : 고나트륨혈증, 울혈성심부전, 부종11. 디아제팜정2밀리그램⑴ 효능효과- 신경증에서의 불안·긴장- 정신신체장애(순환기 질환, 자율신경실조증, 갱년기장애)에서의 불안 긴장 우울- 마취전 투약, 알콜 금단증상, 골격근경련이나 결신발작(소발작)간질 치료보조⑵ 용법용량 : 환자, 증상, 질환에 따라 의사의 처방에 의해 투여⑶ 부작용- 졸음, 휘청거림, 어지러움, 두통, 언어장애, 황달, 빈맥, 혈압저하- 빈맥, 서맥, 구역, 구토, 식욕부진, 권태감, 무력감, 성욕감소- 구갈, 타액분비 변화, 변비, 오심, 식욕의 변화, 흥분, 분노, 발한12. 파인주사20000단위⑴ 효능효과- 혈전증의 예방, 수술후 혈전증 및 폐색전증의 예방 및 치료- 색전성 심방세동의 예방 및 치료, 급성 및 만성 응고이상증의 진단 및 치료- 혈관 및 심장수술시 혈액응고 예방, 뇌일혈로 인한 뇌혈전증의 예방- 수혈, 체외순환, 투석시 또는 실험실에서의 혈액응고 방지- 관상동맥폐색증(급성 심근경색 수반시), 말초혈관색전증⑵ 용법용량 : 의사의 지시에 의해 투여⑶ 부작용 : 변비, 토혈, 출혈, 혈뇨, 잇몸출혈, 부지중 타박상13. 염산리도카인2%주⑴ 효능효과- [마취] 경막외마취, 전달마취, 침윤마취, 표면마취- [내과적 사용] 심실성 부정맥⑵ 용법용량 : 의사의 지시에 의해 투여⑶ 부작용 : 저혈압, 체위성 두통, 전율14. 아젭틴정⑴ 효능효과 : 기관지천식, 비알레르기, 담마진, 습진, 피부염, 아토피성 피부염, 피부소양증, 가려움⑵ 용법용량 : 1일 2회, 1회 1 ~ 2mg⑶ 부작용 : 졸음, 권태감, 구갈, 구역,정함.

의/약학| 2012.07.13| 24페이지| 1,500원| 조회(1,036)

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