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폐렴

PneumoniaⅠ. 폐렴의 정의Inflammatory response of the host to the uncontrolled multiplication of microorganisms (Various bacterial species, mycoplasmas, chlamydiae, rickettsiae, viruses, fungi, and parasites) invading the distal airways.Identification of the etiologic microorganism is of primary importance, since this is the key to appropriate antimicrobial therapy. However, because of the serious nature of the infection, patients generally need to be started on antimicrobial therapy immediately, often before laboratory confirmation of the causative agent.The specific microbial etiology remains elusive in about a third of patients.The initial choice of antimicrobial therapy is often empirical, based on the setting in which the infection was acquired, the clinical presentation, patterns of abnormality on chest radiography, stains of sputum or other infected body fluids, and knowledge of current patterns of susceptibility to antimicrobial agents.After the etiologic agent is identified, specific due to anaerobesPenicillin GClindamycinPenicillin G + Metronidazole2. Community-acquired pneumonia: Inpatient management1) Suspected pneumococcal pneumonia : Penicillin or ampicillin2) If the sputum Gram's stain is not interpretable or not available :2 - 3세대 cephalosporin + metronidazoleampicillin plus sulbactam3) Legionella or Chlamydia 가 의심되는 경우 : erythromycin으로 최소한 3주 이상 치료,4) Anaerobic lung abscessfor 6 weeks or more to prevent relapse, Surgery is rarely required for lung abscess; indications for surgery include massive hemoptysis and neoplasm.Factors involved in poor response to empirical antimicrobial therapyIncorrect microbiologic diagnosis.Inappropriate antimicrobial agent or dosing regimen.Drug hypersensitivity or other adverse effect, e.g., Clostridium difficile colitis.Infectious complication: empyema, metastatic spread, superinfection.Atelectasis, parapneumonic effusion, phlebitis.Poor host defenses, e.g., endobronchial obstruction, life-threatening comorbidity.3. Hospitaln7. Legionellosisfastidious gram negative aerobic bacilliUbiquitous in Natural reservoirs: mud, hot springs, stagnant lakesAmplifiers :: man-made water supplies humidifiers, potable water systemsDisseminators :: cooling towers, air-conditioning systems, humidifiers, nebulizers, showers--> aerosolized particles less than 5 um.Epidemiology :7% of CAP10-30% of Nosocomial pneumoniaPathogenesisPhagocytosis by AM.Ingested organisms inhibit fusion of the phagosome.CMITwo clinical patterns of illnessLegionella pneumoniaIP : 2-14 days, high mortalityFever, Altered mental status,Pericarditis, myocarditis, pyelonephritis, pancreatitis, sinusitis, peritonitisPontiac feverIP : 2-5 daysmalaise, myalgia, headache, fever milder clinical courseEpidemiology :Smoker, heavy alcohol use, advanced age, chronic illness,immunosuppressive drugs after organ transplant.Lab :culture BCYE-alpha agadirect fluorescent antibodyserum antibodyTx : EM8. 렙토스피라증 (Leptospirosis)1) 역학 :우리 나라에서는 1942년 경상북도에 거주하는 농부에서 관찰되어 보고psulatum, Coccidioides immitis,Blastomyces dermatitidis :Found in circumscribed geographic areas.Usually produce asymptomatic infections in normal individuals.B : Aspergillus species, Mucoraceae, Cryptococcus neoformans :Ubiquitous in the environment.Rarely produce invasive infection in the normal hostMajor causes or primary fungal pulmonary infectionin the immune compromised individual.C : Candida species, Trichosporon beigelii,Sporothrix schenckii, Petriellidium boydii :Ubiquitous in the environmentRarely produce primary pulmonary infections evenin the immune compromised patient.1) FungusMolds : long branching filaments (hyphae)mycelium (areal or vegetative)Yeast : Candida : Pseudohyphae: elongated budding cells resembling hyphae마치 hyphae 를 형성하는 것 같아서 pseudohyphae라 부른다.* Dimorphic fungi :인체에서 발견되는 Tissue form과 free living form이 서로 다른 진균* Tissue 혹은 인체로부터# hyphae가 발견되는 경우 : Aspergillosis, Mucormycosis# yeast가 발견되는 경우 : candida, crypto, Histo, Coccidio, Blasto..2) AspergillosisHypersensd therapyLymphoreticular malignancy (Hodgkin's disease)SarcoidosisHIV infectionDiabetes mellitusInhalation of aerosolized sporesAsymptomatic pulmonary focusHematogeneous spread to extrapulmonary organsDefence mechanism :Phagocytosis by neutrophils & macrophagesmediated by complements, INF and lymphokinesImmunity : T cellClinical ManifestationsPulmonary Cryptococcosis : highly variableSaprophytic airway colonization without evidence of diseasePatchy Pneumonitis, Poorly defined mass or infiltrative massSubpleural fibrotic nodules usually < 1cm in diameterTorulomas or larger granulomatous lesions up to 6 cm in diametermay undergo central necrosis & cavitation, pleural effusionFull-blown acute respiratory distress syndrome, miliary disseminationFever, malaise, coughing scant sputum, pleuritic pain, hemoptysisIn Patients with normal host defenses :Spontaneous regression is the rule,although chronic stable infection is known to occur.CNS :Meningitis : usually subacute or chronic in nature.Co임)

의/약학| 2007.04.25| 22페이지| 30,000원| 조회(186)

폐렴, 의학, 내과학, 감염학

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대동맥 박리증

Aortic Dissection1. 정의 : 국소적인 대동맥 intimal tear를 통해 혈액이 대동맥의 true lumen을 통해서media를 내층과 외층으로 분리 시킴으로서 false lumen을 만드는 급성질환.2. 분류1> DeBakeytype Ⅰ : ascending aorta 와 aortic arch, decendimg arch를 모두 포함하는 경우.type Ⅱ : innominate artery직전의 ascending aorta를 포함한 경우.type Ⅲa : decending thoracic aorta만을 포함한 경우.type Ⅲb : decending thoracic aorta와 abdominal aorta를 포함한 경우.2> Stanfordtype A : 원위부의 침범 여부와 관계없이 ascending aorta에만 박리가 있는 경우(typeⅠ,Ⅱ).type B : decending aorta 이하 부위만 박리가 일어난 경우(Ⅲ).3. 유발 요인① hypertention ② cystic medial necrosis③ Marfan's syndrome ④ annuloaortic ectasia⑤ bicuspid aortic valve ⑥ aortic coarction⑦ pregnancy ⑧ iatrogenic⑨ blunt chest trauma4. 병리 해부소견① intimal tear② dissection③ false lumen5. 임상양상① severe chest pain② hypovolemic shock③ sudden death5. 검사 소견① EKG : 동반된 고혈압에 의한 좌심실 비대가 가장 큰 소견이고, 심근경색증 감별.② chest PA : 종격동 확장소견.③ echo : intimal flap을 확인. aortic regurgitation과 좌심실의 수축기 기능을 파악.④ aortography : 확진을 위한 가장 중요한 검사법. 수술이 계획될 시에는 반드시 실시.6. 치료내과치료 Ix① type B② type A중 다른 내과적 질환이 동반되어 수술이 어려운 경우.혈압을 낮추고 박리의 진행을 방지하여 통증해소.nitroprusside, trimethaphanpropranolol, esmolol외과치료 Ix① type A② type B중 파열등의 합병증이 있을 경우.③ 내과적 치료에 반응하지 않거나 혈흉 또는 심낭삼출액등 파열의 임박이 의심될 때.박리의 진행을 막아주고, 파열의 가능성이 가장 큰 대동맥 부위를 인조혈관을 대치해 줌.

의/약학| 2007.04.25| 2페이지| 30,000원| 조회(194)

대동맥, 의학, 심혈관, 내과학

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식도 질환

식도 질환1. 식도염위산이나 담즙의 맹공(onslaught)에 식도점막이 굴복(succumb)해서 생김1) 정도 ; ① mild esophagitis- 내시경상의 변화는 거의 없으면서 granulocyte와eosinophil의 침착, hyperplasia of basal cell, elongation of dermal peg② erosive esophagitis: 내시경상 심한 발적, friability, bleeding,superficial linear ulcer, exudate가 보임③ peptic stricture: 주로 점막하부의 fibrosis에 의하여 협착을 초래함2) Barrett씨 식도① 역류성 식도염으로하여 식도의 편평상피가 원주상피로 변한 것.② 여기에(columnar cell lined esophagus)에 소화성궤양 또는 궤양성 협착등의 합병증이 병발되면 중간식도까지도 올라감.③ 2-5 %에서 선암이 생김즉 Barrett씨 식도의 합병증은 궤양성 협착, 궤양, 선암등이다.2. 역류성 식도염(GERD)1) 위식도 역류 방지 기전① LES tone의 유지② 식도가 위로 들어갈 때 비스듬히 들어가므로 위가 팽창될 때는 하부 식도가 닫히게 된다.③ 횡경막의 Crual contraction2) 위식도의 역류기전① Transient LES relaxation② Hypotensive LES③ 식도열공3) 역류성 식도염의 병인(1) 위내용물이 많을 때 : 식후, 유문부 협착, 정체, 위산과다분비(2) 위내용물이 위식도 접합부에 가까이 위치할 때 : 구부리는 경우(3) 위내 압력의 증가 : 비만, 임신, 복수4) 임상상① heartburn- inflamed esophageal mucosa에 역류된 물질이 닿아서 생김② 연하장애- 소화성 협착을 의미함③ 출혈- 미란, 궤양, barrett's ulcer④ 호흡기 합병증 - 심한 역류에 의함5) 진단진단시에 꼭 평가해야 할 사항들① 역류의 존재유무 및 정도② 역류물질의 성상③ 동반된 식도염의 유무 및 정도④ 로 dry swallowing을 하여 식도내 PH가 4.0 이상이 될 때까지의 sawallow의 횟수를 잼.정상인은 12회 미만임식도의 peristalsis의 상태를 보는 검사.(2) 역류성 식도염의 존재유무 확인① Barium swallow- 합병증확인② esphagoscopy- erosive esophagitis, tricture, Barrett'e esophagus 확인③ mucosal biopsy - LES 상부 5 Cm에서 반드시 조직검사를 할 것.④ Acid perfusion test(Bernstein test)- 식도내압측정시에 electrode가 연결된 tube 에 0.1 N HCl, normal saline, 0.1 N bicarbonate의 reservior에 연결하고 반드시 앉은 상태에서 isotonic saline을 분당 10ml의 속도로 주입하여 증상여부를 확인후 15분이 경과후에 0.1 N HCl을 증상이 있을 때까지 혹은 20분이 경과할 때 까지 주입하여 증상의 여부를 본 다음 통증이 있을 경우는 그 유무를 보기 위하여 식 염수나 증류수를 주입한다.(3) 역류의 원인 혹은 유발요인 확인:① 병력,② 식도내압검사,③ esophagal clearance studyⓐ barium swallowⓑ scintigramⓒ acid clearance test6) GERD나 식도운동질환의 중요성-- 소위 식도 origin의 흉통을 심장 origin의 흉통과 구분하는 것이 가장 중요하다. 이 두 질환이 흉통을 유발하는 중요한 질환이기 때문이 다. 심장이 흉통의 원인이 아님을 충분히 검사해야 하며, 역류증상이 간헐적이고 가벼 우면 분명한 병력을 물어보고 치료를 시도하고 관상동맥질환이 감별된이 된후에도 지속적인 증상시에는 barium swallow, esophagoscopy, manometry with PH monitoring을 할 것.7) 치료(1) 목표- ① 위식도역류의 감소② refluxant의 중화③ esophageal clearence의 강화,염(Infectious Esophagitis)1) Viral esophagitis(1) Herpes simplex virus type I:면역결핍시에 잘 올수 있고, 일반적인 식도염의 증상인 흉통, odynophagia, dysphagia등과 오심, 구토, 발열등의 전신증상을 동반한다. 합병증으로 HSV pneumonia, 식도에 fungi나 세균의 2차 감염을 초래하며, 코나 입둘레에 herpes blister있으면 진단에 도움이 된다. 내시경소견은 작은 물집이나 small, discrete, punch-out superficial ulceration이다. 치료는 acyclovir를 사용한다.(2) Varicella-zoster virus(3) Cytomalovirus:(4) HIV: Human immunodeficiency virus2) Bacterial esophagitisunusual, 면역 결핍시에 Lactobaciili and beta hemolytic streptcocci가 유발3) Candida esophagitisnormal flora로 존재하나 주로 면역결핍시에 질병을 초래함.잘생기는 경우: 암(주로 혈액종양), 면역억제치료, steroid 치료, 항생제치료,HIV, 당뇨병, hypoparathyroidism, SLE, hemoglobinopathy,corrosive esophageal injury, esophageal stasis등이며 원인이 없이도 발 생할 수가 있다.대개 oral thrush 또는 mucocutaneous candidiasis는 없음증상이 없거나 odynopgagia or dysphagia호소합병증 : 출혈, 천공, systemic invasion, stricture내시경 : 초기에는 작고 yellow-white raised plaque with surrounding erythema심하면 confluent linear 및 nodular plaque진단 : exudate나 plaque를 Gram, PAS, Silver st 지연시키고 천공을가져올 기회는 비교적 적음알칼리: 조직에 강한 침투력으로 penetration injury or liquefaction necrosisEndoscopic grading:Grade O:intact mucosaGrade I: mucosal edema, hyperemiaGrade IIa: fraibility, hemorrhage, erosion, blistering, whitish membrane,exudate, superficial ulcerationGrade IIb: IIa + deep, discrete or circumferential ulcerationGrade III:multiple ulceration, necrosisGrade IV:perforationTreatment:① 천공의 위험성이 높으면 내시경이나 L-tube는 삽입하지 말 것② 24시간이내에 내시경을 하여서 grade IIb이상이면 예방치료를 할 것③ IV and Antibiotics주면서 보조치료④ 합병증 치료Stricture:significant ingury의 20-40%에서 발생함.carcinoma: 40년이 지나면 약 1000배의 발생율의 증가가 있음.6) Pill induced esophagitis약물에 의한 erosive esophagitis: doxycycline, tetracycline, clindamycin, aspirin, KCl, ferrous sulfate,quinidine, alprenolone, stroidal and NSAID약물복용후 4-6시간 후에 흉통과 odynophagia초래내시경: 궤양- 상처없이 잘 낫거나 협착초래함7) 기타 식도질환(1) Diverticulumoutpouching of esophageal wallZenker's diverticulum: UES위에 neck이 있어서 엄밀한 의미로는 인두게실midesophageal diverticulumepiphrenic diverticulum증상: 역류, 연하장애, 흡인성 폐렴등을 초래할 수atus를 통해 herniation된 것2 가지① Sliding hiatal hernia- 식도위 접합부가 횡경막 상방으로 거상이 된것.형성기전-횡격막에 고정된 EG juntion의 anchor의 weakening.longitudinal contraction of esophagus.복압의 증가.나이에 따라 발생이 늘고 50이 넘으면 60%에서 있음작은 hernia는 위식도 역류질환과는 큰 영향은 없음② paraesophageal hernia- EG junction은 정상위치에 있고 위의 한 pouch가esophageal hiatus를 통해서 EG junction옆으로 herniation이 herniated pouch가 incarceration과 strangulation되어서 흉통, 연하곤란, 종격 동종물등의 증상을 보여 수술이 필요한 경우가 있음.이 주머니에 위염이 생겨서 만성 실혈의 원인이 될 수도 있다.(4) Mechanical trauma① 식도천공원인 ⓐ iatrogenic causes- instrumental and external traumaⓑ Boerhaave’s syndrome(spontaneous esophageal rupture)- 심한 구토등이 복압상승을 유발한다.ⓒ esophageal diseases such as corrosive esophagitis, ulcer, neoplasmsites of perforationinstrumental perforation: pharynx and lower esophagusBoerhaav's syn: 횡격막 직상부식도의 posterolateral wallsymptom: chest pain- severe, retrosternalbreathing and swallowing에 의해 나빠짐pneumomediastinumsubcutaneous emphysema in neckpneumothoraxsecondary infection: 시간이 지남에 따라서-- mediastinal abscess, pleuropulm 제거.

의/약학| 2007.04.25| 7페이지| 30,000원| 조회(522)

소화기, 의학, 내과학

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식도의 기능 및 운동질환

식도의 기능 및 운동 질환1. 식도의 생리적 기능1) 식도의 해부문치(incisor)하부 15Cm부터 시작하여 40Cm까지 약 25Cm(한국인은 38-42Cm까지)3 부분- cervical-thoracic- upper, middle, lowerabdominal-Cervical esophagus : incisor하방 18Cm까지Thoracic esopgagus : upper 1/3 : 18Cm-- 24Cm(tracheal bifurcation부위)middle 1/3 :24Cm--32Cm(carina부터 E-Gjuntion의 상부 1/2)lower 1/3 : 32Cm--40Cm식도의 내경: 전후로는 19mm, 좌우로는 30mm기관지 분지후에 좌측 주 기관지가 식도 앞으로 지나감.2) 연동운동(1) 원발성 연동운동연하과 함께 시작되는 식도의 잘 조절된 운동 형태이다. 음식을 삼키면 음식물이 인두에 넘어오고 인두수축이 한번 시작된 후 다음부터는 불수의적으로 연동운동이 진행된다 - 즉 상부식도괄약근이 이완되고 음식이 기도로 넘어가고, 상부 식도 괄 약근이 닫히면서 식도체부의 횡문근이 수축하면서 음식이 아래로 내려가고, 압 력의 전달로 하부식도괄약근이 열리고 음식이 식도를 완전히 지나가면 하부식도 괄약근이 단단히 닫혀서 역류가 방지된다.(2) 이차적 연동운동일차적 연동운동후에 남아있거나, 위로부터 역류된 식도내의 음식물 덩어리가 있게 되면 식도체부의 확장에 의한 감각 수용체의 자극으로 연하중추에 의해 일어나며 자 극부위나 그 위쪽에서부터 연동운동이 진행한다.(3) 삼차적 연동운동식도의 평활근부위에서 연동운동이 진행된다. 연하중추에 연결이 없다.(4) Tertiary contractions식도체부에서 생긴 비조절된 또는 동시 수축성 비정상 수축이다.3) 식도의 생리학적 3부분(1) 상부식도괄약근(Upper esophageal sphincter)mannometry상 측정되는 2- 4.5Cm에 이르는 100 -120mmHg의 고압대 Cricopharyngeus muscle과 /sec, 하부 2-3cm은 2cm/sec)로 진행하여 한번 swallowing당 6-8초가 소요 된다.(3) 하부식도괄약근(Lower esophageal sphinter)휴지기에는 약 20mmHg의 압력을 유지하며 강하게 닫혀있다. 길이는 약 2-4cm이며 보통때는 위내 음식물의 역류방지하고 음식을 삼킬때는 적절히 열린다. 구조는 식도의 평활근이 소용돌이 모양을 이루고 이것이 위의 근육과 합해져서 된다. 압력의 유지는 신경흥분과 근육에 의하며 근육에 의한 것은 칼슘 의존적이며, 칼슘차단제가 하부괄약근을 감소 시킨다. 음식을 삼키면 1.5 -2.5 초이내에 하부식도 괄약근의 압력이 떨어지 6-8초간 계속된다. 하부식도괄약근은 MMC에 따라서 11/2--2시간 간격으로 압력이 변한다.4) Esophageal Manometry:식도운동의 연구방법으로서 식도내강에 압력측정이 가능한 도관을 식도의 여러부위 에 설치하여 압력을 잰다. 3-4개의 도관으로 되어있고, 코로 넣은후 1cm씩 빼면서 압력을 재고 또 물을 삼키면서 잰다. 각종 식도 운동질환의 진단에 도움을 준다.5) 식도의 신경망(1) Auerbach plexus식도체부의 두 근육층에 위치한 neural body를 총칭하는 것으로 ENS의 한 부분이 며, 흥분 및 억제신경을 모두 포함한다.(2) 식도의 Intramural innervationstriated muscle : UES 및 upper body(vagal motor neuron)-- ACH(nicotinic receptor)smmoth muscle : LES 및 lower body2 type - Cholinergic excitation ; preganglionic vagal fiber--ACH(NicotinicR)--ACH(M3 receptor)가 N-M junction에서 작용함NANC inhibitory neuron(nonadrenergic noncholinergic):preganglionicvagal fiber-- ACH(Muscarinic 1, 으로서 상부 괄약근이 안 열리고 바륨 검사시에 pyriform sinus나 valleculae에 고인다.보조적 치료를 시행한다.(2) Cricopharyngeal achalasia연하시에 Cricopharyngeal muscle이 이완이 안되는 질환으로서 지속되면 목구멍 에 음식이 박힘치료: Cricopharyngeal myotomy(3) Globus hystericus(lump in thr throat)목구멍에 뭔거 걸린 것 같다고 계속 호소하나 연하장애는 없으며, 감정장애를가진 젊은 여자에게 많다. 바륨검사는 정상이고 상부괄약근이 긴장된 경우도 있다.전적으로 정신적인 것만은 아니고 운동성도 관련된다.치료는 정신적 보조 요법이다.2) 평활근(1) Achalasia(하부식도괄약근 이완 불능증 )과긴장된 하부식도괄약근, 연하시의 이완장애, 식도체부의 운동이 비정상적으로 대 체되는 식도운동질환이다.① 원인 : 미상② 병리학적 변화 : 평활근으로된 하부식도와 하부식도괄약근의 Auerbach's plexus 의 ganglion cell의 감소③ 병태생리 :원인 미상의 이완 불능증 : intramural ganglion cell의 장애이차적 이환 불능증 : 식도를 침범한 위암, 림프종, Chaga's diseases,irradiation, neuropathic pseudoobstruction, toxin 및 약제근거:ⓐ 환자의 식도 근육이 Acetylcholine(직접자극을 초래)에 수축하고 ganglion stimulator인 nicotine에는 수축이 없음-> excitatory neuron에서 nicotine이 ganglia에서 전달자인데 achalasia 에서는 nerve body가 없으므로 ACH(M1)의 분비가 없어서 수축이 않됨.역시 LES도 ACH에의해 이완이 되나 nicotine에 의해서는 이완이 안된다.ⓑ ACH analogue인 Mecholyl을 주사할 때 같은 변화ⓒ Cholecystokinin octapeptide(CCK-OP)에 대한 LES p 식도내압증가시에 음식의 통과 촉진흉통Regurgitation 및 pulmonary aspiration체중감소⑤ 진단ⓐ chest X-ray: 위내에 공기방울이 없음종격동에 air-fluid levelaorta옆에 tubular mediastinal massⓑ Barium esophagogram: esophageal dilatationbead like LES narrowingⓒ Mannometry: normal or elevated LES pressureswallowing시에 일차적인 식도연동파 대신에 비정상적인 운동파가 출현 -- 이 파가 poor amplitude인 경우가 classic achalasia이 파가 크고 오래 지속되면 vigorous achalasiamechonyl 주사하면 baseline esophageal pressure 증가CCK(정상적으로 LES 이완기킴)주면 오히려 LES 압력 증가ⓓ 내시경: 이차적인 원인의 achalasia를 제외시키기 위함.내시경적인 식도 이완치료 시술전에 점막확인을 위하여⑥ 치료내과적 치료:부드러운 음식, 안정제, nitrates, anticholinergics등을 쓰나 효과가 좋지않다.칼슘길항제 - nifedipine등이 가끔 효과를 보인다.적절한 치료ⓐ balloon dilatation-- muscle fiber를 찢어서 LES pressure감소시킴-- 85%에서 좋은 치료효과를 기대한다ⓑ Heller's extramucosal circular muscle myotomy of LES-- 효과는 balloon dilatation과 비슷하나 합병증이 많다.(역류성 식도염)(2) Diffuse esophageal spasm식도 평활근의 동시다발적인 spontaneous contraction과 swallow시에 반복적이고지속적이고, 큰 압력의 simulataneous 식도 수축을 주로하는 식도운동질환① 병태생리Auerbach plexus의 ganglion cell의 수는 정상이고 대신 nerve process에 국mplitudeⓑ normal peristaltic sequenceⓒ increased duration of muscle contraction사람에 따라 진단기준이 다름: LES 상부 8cm 부위에서 10번의 wet swallowing시 3곳에서 기록된 압력의 평균이 180mmHG이상이고 하나 의 수축파의 기간이 6초 이상인 경우② 임상상?흉통과 연하장애흉통의 특징- myocardial ischemia의 흉통과 아주 유사함. 보통 휴식기에도 존재하나 음식물을 먹을 때나 정서적으로 불안할 때 심해짐.retrosternal pain이며, 수초 내지 수분동안 지속됨.턱. 등 흉부, 양팔로 번짐.감별진단 : atypical anginaGERD다른 esophageal motor disorder연하장애와 흉통의 공존이 흉통의 식도가 원인임을 시사함③ 진단?바륨조영술 : cockscrew esophagus - 바리움을 삼킨후 비조절된 동시성 식도수 축이 생기면서 식도벽이 말려올라가는 모양(curling), sacculation,pseudodiverticulum, ripple(곱슬머리모양)으로 보이는 것.?manometry- 식도의 하부에서 시작하는 동시 시작의 반복적인 수축으로서prolonged large amplitude contraction wave이다.진단기준: 식도 수축파의 30%이상이 non-peristaltic and large aplitude이거나 연하시에 최소한 30%이상에서 크고 긴 반복성이고 동시 발생적인 수축파 Edrophonium주사시에 흉통과 식도내압 이상을 초래함④ 치료ⓐ 항콜린제- 식도수축이 주로 noncholinergic이므로 별 도움이 않됨ⓑ 평활근 이완제: nifedipine, sublingual nitroglycerine 및 isosorbid dinitrateⓒ reassurance and sedationⓓ balloon dilatation- 별무효과ⓔ 수술: longitudinal myotomy of circular muscle - 2/ 온다.

의/약학| 2007.04.25| 5페이지| 30,000원| 조회(1,157)

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[의학]위 종양

위종양위암(Gastric cancer)1. 역학1930년대 미국에서 남자의 암중 1위, 여자는 자궁암, 유방암다음으로 3위였던 것이 60년 동안 현저한 감소를 보이고 있지만, 한국에서는 남자 암중 1위, 전체 암중에서도 1위를 차지하는 대표적인 질환이다. 일본도 전 암의 약 25%정도가 위암이며, 현재는 한국 이나 일본에서도 감소 추세임. 역학적인 면을 보면 사회 경제적으로 어려운 층에서 많이 발생하며, 발생이 높은 지역에서 낮은 지역으로 이민을 가도 발생율은 변하지 않으나, 그 자손부터는 감소하기 시작한다. 어린 시절부터 시작되는 환경요소, 특히 음식이 중요 할 것으로 생각된다.2. 원인식사습관이 관련이 있을 것으로 생각되나 증명된 것은 없음.1) 유전위암환자의 직계자손에서 약간 증가: 나폴레옹의 가족이 그 예이나 유전인자보다는 어 린 나이에서의 환경요인이 더 중요한 역할을 한다.2) Nitrates-converting bacterianitrates(질산염)이 converting bacteria에 의해 nitrites(아질산염)으로 converting되면 여기에 amine이 첨가되서 nitrosamine이 되고 이것이 carcinogen으로 작용한다. 세균이위에서 중요한 역할을 한다. 즉 세균에 오염된 음식, 못사는 사람들, 음식의 보관이나 냉장시설이 않된 경우에 세균이 많아져서 nitrates의 nitrites로의 reduction이 많아져서 암이 잘 생기고, 소금에 절인 음식, 훈제한 음식, 말린 음식 등에는 nitrates가 많이 포함 되어 있어서 암의 유발 기회가 많아진다. 또한 내부적으로는 위산의 분비가 적은 경우에 세균의 증식이 많아서 암의 유발요인이 될 수 있다. 이런 경우는 위의 부분절제수술후 15- 20년이 경과된 후, 위축성 위염, achlorohydria, pernicious anemia등이고 H2- 길항제에 장기간의 노출로도 가능성이 있을 것으로 설명된다.위축성 위염이 심할수록 정상 위 점막이 intestinal metaplasia로 변ium, 신선한 채소, 황녹색 채소, 고기류 등에서는 덜 생기는데 이들이 nitrosamines의 합성을 줄이기 때문으로 설명된다. 반대로 소금에 절 인 채소, 물고기 등의 음식, 전분, 훈제한 fish, 조미료 등은 증가시키고, 음식의 종류에 따른 구체적인 언급은 아직은 성급한 단계이다.4) 그 밖의 인자들blood group A, adenoma- 2cm이상의 , immunodeficiency, Menetrier's disease.5) 위궤양과 십이지장궤양은 암과는 무관함.3. 병리위암은 우리 나라에서는 거의 전부가 adenocarcinoma이고 소수에서 Non-Hodgkin's lymphoma나 leiomyosarcoma이다. 일반적으로 위암은 모두 adenocarcinoma를 말함.1) Growth pattern(성장양식)(1) 팽창형(expanding type) : 위암이 팽창형으로 자라며 주위조직과는 선을 그을 수 있도록 경계가 명확(2) 팽창-침윤형(expanding and infiltrating)(3) 침윤형(infiltrating type) : 위암이 침윤성을 보이며 주위조직과 경계가 불명할 때2) Invasion depth(위벽의 침윤범위)(1) 점막층(점막근층을 포함)- m cancer(2) 점막하층까지 침범 - sm cancer(submucosal)(3) 고유근층 - pm cancer(proper muscle)(4) 장막하층 - ss cancer(subserosal)(5) 장막층표면 - s cancer(serosal)3) 육안적인 분류(Gross classification)♣ 진행위암(advanced gastric cancer)는 Borrmann 분류(1) B I type(polypoid or fungating type): 주위와 분명한 경계를 가진 종류상의 융기.표면은 미란과 백태는 있지만 분명한 궤양은 없는 것이 특징.작고 얇은 궤양은 있을 수 있음.분명한 I형일 경우는 궤양이 작고 깊은 것이 있어도 I형으로 간주.(2) B II typ 부정하며 암의 침윤이 있는 점막주름이 모여서 주제를 이 룸.(4) B IV type(diffuse infiltrating, linitis platisca):미만성 암의 침윤으로 궤양이 있어도 적은 병소의 일부에 국한됨.암의 경계가 불명. 뚜렷한 융기가 있는 궤양은 없는 것이 보통.병변부의 표면에는 미란이나 적은 궤양은 있음신전은 불량하고 위 내강은 좁다.대만측의 주름이 심하게 비후되고 밀집한 거대주름상을 보임.점막하에 넓게 침윤되어 표면이 거의 정상으로 보이는 경우가 있다.♣ 조기위암(Early gastric cancer)정의: 소속 임파절 전이 유무에 관계없이 암종의 침윤이 위 점막 및 점막하 조직에국한되어있는 원발성 위암을 총칭함.1968년 일본 소화기 내시경학회에서 분류함.육안적 분류(1) I 형 : 융기형. polypoid type주위의 점막보다 현저하게 융기되어 있는 것- 점막 두께의 2-3배 이상혹은 5mm이상의 융기가 있는 경우(2) II 형 : 표면형, superficial typeIIa형 : 표면 융기형(superficial elevated type)융기의 높이가 현저하지 않거나, 5mm 미만이거나, 정상점막두께의 2-3배미만임.IIb형 : 표면 평탄형, superficial flat type융기도 함몰도 없는 암주위조직에 비해 색조변화( 퇴색이나 발적)출혈성경향, 접촉성 출혈.IIc형 : 표면함몰형(superficial depressed type)주위점막보다 약간 함몰됨궤양은 동반하지 않음궤양의 흔적이 있는 경우는 포함점막주름의 이상을 동반함절단,가늘어짐비대(곤봉상,결절상),융합 : 양성에서도 보임(V자형). H자형의 융합시에는 조기위암일 가능 성이 높음.(3) III형: 함몰형(excavated type)활동성 궤양의 변연의 국한된 부위에 암이 있는 것4. 임상상초기에는 증상이 없는 경우가 많으며, 다양한 복통이 특징이고, 불쾌감부터 둔통까지 다양하게 나타난다. 식욕부진과 오심을 동반하며, 체중감소가 결국에는 존재한다. 오심과 구토가 유문서 perigastric tissue에 번짐③ Peritoneal seeding④ Hematogenously-- 간, brain, bone, adrenal gland 등이 있다.5. 진단① 위 내시경:② Double contrast radiogram:③초음파검사(Endoscopic Ultrasound):④Angiography⑤Lymphangiography⑥ Computed Tomography⑦ Tumor marker:CEACA 19-9: 위암에서 양성율은 약 28%정도Alpha-fetoprotein: 양성인 경우는 예후가 나쁨♣ 일본에서의 screening method :40세 이상(혹자는 40 -69세, 40내지 50세부터, 45세부터 등으로도 함)되는 모든사람을 1-2년마다 Indirect radiography, Endoscopy등으로 screening함.6. 예후원격전이가 있을때 특히 간 전이나 복막의 심한 전이시는 5년 생존율이 2.9%정도,♣ 예후 결정요인1) 원격전이유무2) 암의 특성invasion depth(깊을수록)lymph node metatype of cancer(육안분류상)location(윗쪽일수록)histologic type(나쁠수록)3) tumor size클수록 예후가 나쁨.univalent analysis시에 예후와 강한 반비례의 경향을 보이지만 암의 크기가클수록 invasion depth 및 lymph node metastasis와 밀접한 관계가 있으므로다른 인자들과 맞추어서 예후를 결정할 때는 단독적인 의의는 적음.7. 치료1) 수술- 수술만이 위암의 완쾌를 기대할 수 있음2) radiation therapy완치치료로는 효능이 없고 palliative로 쓰임폐쇄- 특히 cardia부위의 폐쇄에는 좋은 효과출혈: 만성적인 출혈동통수술후 보조요법으로 intraoperative RT가 쓰이나 효과는 미정5-FU + RT가 수술 못하는 경우에 치료율과 생존율을 높인다는 보고도 있음3) Chemotherapy(1) 단독요법 : 5-FU, arative resection후에 micrometastasis나 small remnant에 대해 세포분열이 왕성한시기에 효과적으로 치료하기 위함.일반적으로 항암효과가 제일 좋은 regimen을 사용함.용종정의: 위의 내강안으로 분명한 돌출을 가진 병소를 통칭하는 것으로서 일반적으로는 epithelial origin의 돌출성 병변을 말한다. (adenoma 및 hyperplastic poyp) 병리소견 이 나올때까지는 용종으로 표현하고, 나온 후에는 adenoma와 hyperplastic으로 구분 한다.1. Hyperplastic polyp병리; 점막의 deeper layer에 있는 gland의 branching 및 elongation이 있고 muscularis mucosa층을 아래로 밀고있는 형으로 정상 epithelium을 가짐육안소견: 크기는 2cm미만이 많고, 단발이 주고 다발도 있고, sessile 또는 pedunculated 되 있음. 점막은 정상처럼 보이며 크기가 커지면 자주 발적과 작은 미란이 생기고,friable해짐, 용종의 끝에 작은 궤양도 생길 수 있음. 2cm이상으로 커지면 암이나 선종과 구분이 어려울 때가 있다. 암과는 거의 무관하며 0 - 5%에서는 암이 발생으로 진행한다는 보고도 있음. 용종의 크기가 자라면서 선종화 되고 여기서 다시 악성으로 된다고 설명함. 반면 암으로의 진행과는 무관하게 용종이 있는 위에 암이 많이 병발 된다함.2. Adenomatrue neoplasm세가지형:1) Villous 또는 papillary adenoma : laminar propria로부터 밖으로 자란 fingerlike papillary process에 의해 밖으로 돌출 되어 보임2) tubular adenoma : branching tubule이 laminar propria에 의해 encircling됨3) tubovillous type : mixed육안소견: 발적되고 multilobulated surface가지고 표면은 부드럽고 표재성으로 발적있다. 있다.

의/약학| 2007.04.25| 7페이지| 30,000원| 조회(816)

소화기, 의학, 내과학

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