물리학 및 실험 2실험 보고서< R, L, C흐름길의 특성 >>박원구 교수님 / 김성철 조교님'다'반 1조 지구환경시스템공학부99447-047 라영진99447-048 류혜림제출일 11월 29일1. 실험 목적전기 또는 전자 흐름길(회로)에는 주로 반도체 재로를 사용한 다이오드, 트랜지스터, 전기마당 효과 트랜지스터 등 능동 소자들이 필수적으로 쓰이지만 그와 함께 없어서는 안 되는 수동 소자들이 있다. 여기서 능동 소자와 수동 소자를 가르는 기준은 필요로 하는 기능을 수행하기 위해서 따로 에너지 공급(전력)이 필요한가 필요치 않은가로 구분한다. 수동 소자 중에서 삼총사로 불리는 것이 저항(R), 인덕터(L), 축전기(C)이다. 이들은 각각 서로 다른 직류 및 교류 특성을 갖고 있어서 이들을 따로따로 섞어서 사용함으로서 다양한 기능을 수행시킬 수 있다. 이 실험에서는 이들의 특성을 조사하여 이들을 어느 곳에 왜 사용하는지 이해하도록 한다. 특히 RLC 흐름길의 껴울림 특성을 조사하고 역학계의 껴울림과 비교한다.2. 실험 개요R, L, C 소자의 직류 특성을 조사한다.- 먼저 이상적인 R, L, C 소자의 특성을 살펴본다.- 다음 실제 소자에서의 특성을 조사한다. 또 부수적으로 전기적 측정에 사용하는 전류계, 전압계의 내부저항을 이해한다.R, L, C 소자의 교류 특성을 조사한다.- 먼저 이상적인 R, L, C 소자의 특성을 살펴본다.- 다음 실제 소자에서의 특성을 조사한다. 또, 교류 전압과 전류를 측정하는 방법을 이해한다.3. 실험 결과1) 직류 회로① RC 직렬 회로이 실험에 사용된 L, R, C 상자의 저항값과 축전용량은 다음과 같다.R = 1 kΩC = 4.5 F그러면 이 장치의 시간상수는 0.0045 sec 로 굉장히 짧다. 그래서 외부에 큰 저항을 직렬로 연결 시켜서 실험 하였다. 그 결과는 다음과 같다.연결된 저항전류 상태시간상수63%가 될 때 까지 걸린 시간10kΩ충전0.04950.0467방전0.04950.0417RC 직렬 회로 충전RC 직렬 회로 방전② RL 직렬 연결이 실험에 사용된 L, R, C 상자의 저항값과 유도계수는 다음과 같다.R = 1 kΩL = 4 H그러면 이 장치의 시간상수 tau = 0.004 sec 가 된다.실제로 실험결과는 0.007 sec가 되었다.RL 직렬 회로2) 교류 회로① RC 직렬 연결이 실험에 사용된 저항과 축전용량은 실험 1)-①과 같다.RC 직렬 회로② RL 직렬 연결이 실험에서 사용한 저항값과 유도계수는 실험 1)-②와 같다.RL 직렬 회로③ RLC 직렬 연결이 실험에서 사용된 저항, 축전용량, 유도계수의 크기는 모두 앞의 실험들과 같다.4. 토의 (DISCUSSION)RC 직렬 연결 흐름길의 직류 특성 실험 결과는 이론값과 실험값이 대체로 일치했다. 그러나 약간의 오차가 생기는데 이것은 데이터의 시간 단위가 600분의 1초로 이번 실험의 단위로서는 약간 큰 것이었기 때문에 정확히 63%가 되는 시간을 찾기 힘들었다. 하지만 오차의 범위는 600분의 1초를 훨씬 웃도는데 이것은 도선 전체에 있는 저항값이 실제로 이론값을 구하는데 사용한 저항값보다 크기 때문일 것이다. RL 직렬 연결 흐름길의 직류 특성 실험 결과도 이론값과 실험값이 대체로 일치한다고 볼 수 있지만 앞 실험 보다는 큰 오차가 생긴다. 이것은 유도계수에 비해 저항이 너무 커서 시간 상수가 너무 작기 때문이다. 하지만 실제로 이 실헌의 오차는 600분의 1초 보다도 훨씬 큰데 이것도 저항값이 정확하지 않을 것이란 추측을 해 볼 수 있다.
22. ATAXIA AND DISORDERS OF BALANCE AND GAIT신경학적 질환을 평가하기 위해서, 자세나 걸음걸이에 대한 질문을 하고, 신경학적 검사의 일환으로 정기적인 기능 검사는 필수적이다. 자세나 걸음걸이의 이상은 신경계의 여러 수준에 관련되는 질환에서 생기며 임상적으로 관찰되는 비정상적인 형태에 따라 병소가 정해진다.NEURAL STRUCTURES REQUIRED FOR STANDING AND WALKING 서고 걷는 것에 관련된 중추 신경계의 구조는 기저핵, 간뇌(mesencephalon)의 "보행 부위(locomotor region)", 소뇌, 그리고 척수이다. 대뇌 피질이 서고 걷는데 여러 면에서 가장 중요한 것은 의심할 여지가 없으나, 실험 동물에서 대뇌를 완전히 제거하거나 신생아 시기에도 기저핵과 시상, 그리고 시상하부가 보존되어 있을 경우 서고 걷는 게 정상적이다. 성장한 동물에서 대뇌 피질, 기저핵, 그리고 시상이 제거되어도 간뇌와 하부 뇌간(brainstem)이 있으면 서고 걷는 게 여전히 가능하다. 보행 부위라 불리는 간뇌의 부위를 전기 자극을 가하면 걷는 동작을 유발할 수 있으며, 자극 강도에 따라 서서히 걷는 것부터 말 뛰기 까지 보행의 속도와 형태도 변화시킬 수 있다. 이 부위는 시상하핵(subthalamic nuclei)과 다리속핵(entopeduncular nuclei) 등을 포함하는 기저핵과 흑색질(substantia nigra)로부터 투사를 받는다.척수는 보행을 위해 근육을 협동 작용하는 신경 회로를 갖고 있다. 실험 동물에서 척수를 흉추중간 부위에서 절단하고 트레드밀에 올려놓으면 뒷다리는 걷는 협동 동작을 수행할 수 있다. 트레드밀 속도를 올림에 따라 걷는 동작은 뒷다리의 동시 동작으로 바뀌어 갤럽 동작이 된다. 척수 상부 절단시는 앞다리와 뒷다리가 교대로 움직이며 서로 협조 작용이 유지된다. 그래서 척수의 신경 회로는 네다리 모두에 협조 동작을 한다. 소뇌는 보행에 필요한 많은 동작을 조절한다. 동물에서 소부 올리브(inferior olive)에서 유도된다. 태상 섬유와 등상 섬유 모두 심부 소뇌핵과 소뇌 피질에 흥분 전달성이다. 퍼키니에세포는 소뇌 피질에서 나가는 모든 정보의 통로로 제공되며 심부 소뇌 및 전정핵에 대해 억제성이다. 소뇌로의 투사는 청색 반점(locus coeruleus)과 뇌간의 수뇌솔기핵(raphe nuclei)에서도 기원된다. 청색 반점에서 소뇌로의 구심성 섬유는 노르아드레날린성이다; 솔기핵의 섬유는 세로토닌성이다; 그리도 둘다 억제성이다. 수개의 아미노산이 소뇌의 신경 전달물질로 추정되고 있다. 글루타민산염은 태상 섬유와 과립층세포의 축삭(parallel fibers)에 사용된다; 아스파라진산염은 등상 섬유에 사용된다; 감마-아미노낙산염( -aminobutyric acid)은 퍼키니에세포, 골지 세포, 농세포(basket cells)의 축삭에 사용된다.하소뇌각(inferior cerebellar peduncle, 삭상체(restiform body))은 주로 구심성 섬유로 구성된다. 각은 원심성 경로(tract)는 하나가 있는데 꼭지연수로(fastigiobulbar tract)로 꼭지핵에서 전정핵으로 투사되며 소뇌를 통해 전정 회로를 이룬다. 구심성 섬유는 적어도 6군데에서 나와서 하소뇌각으로 들어간다(그림 22-1): (1) 전정신경과 핵에서 온 섬유, (2) 아래올리브핵에서 온 올리브소뇌 섬유, (3) 후척수소뇌로(dorsal spinocerebellar tract), (4) 전척추소뇌로에서 온 약간의 섬유들, (5) 연수의 덧쐐기다발핵(accessory cuneate nuclei)에서 기시한 쐐기다발소뇌로, (6) 망상체소뇌 섬유들이다. 중소뇌각(brachium pontis, 교뇌의 팔)은 거의 모두 교뇌 기저부의 회색질안의 교뇌핵에서 오는 교차된 구심성 섬유로 이뤄진다(교소뇌섬유 또는 교뇌횡주섬유)(그림 22-2). 교뇌핵으로 가는 주요 투사는 소뇌 피질에서 기시한다. 상소뇌각(brachium conjunctivum)은 소뇌에서 사from S Gilman and S Winans Newman, Manter & Gatz's Essentials of Clinical Neuroanatomy and Neurophysiology, 8th ed, Philadelphia, Davis, 1992.)FIGURE 22-2The central nervous system connections of the dentate nucleus and interposed (emboliform and globose) nuclei. (Adapted from S Gilman and S Winans Newman, Manter & Gatz's Essentials of Clinical Neuroanatomy and Neurophysiology, 8th ed, Philadelphia, Davis, 1992.)PHYSIOLOGIC RESPONSES IMPORTANT IN STANDING AND WALKING 선 자세를 유지하는데는 여러 가지 자세를 위한 반사 작용에 의한다; (1) 개개 사지에 작용하는 국소 정적반응(local static reactions), (2) 사지를 서로 결합하는 분절적 정적반응(segmental static reactions), (3) 공중에 머리의 위치에 따르는 전반적 정적반응(general static reactions)이 있다. 국소 정적반응은 신전 반사(stretch reflex)와 양성 지지반응(positive supporting reactions)을 포함한다. 가장 간단한 신전 반사는 근육 신전 반응(심부건 반사)으로 나타나는데 건을 빠르게 신전시킴에 따라 유발되는 근육의 간단한 연축이다. 근육의 신전을 유지하면 신전반사를 통해 지속된 수축을 유발할 수 있다. 양성 지지반응은 동물 실험상 밝혀진 것이지만, 발의 피부를 가볍게 접촉하거나 골간근(interosseous muscle)의 신전에 의한 고유수용체(proprioceptive) 자극에 의해 생긴다. 이런 자극의 결과 사지의 신전근이 강하게 수축럽게 굽혀져야 하며, 발목은 배측 굴곡되고 발은 쉽게 땅에서 떨어져야 한다. 발뒤꿈치는 처음에 땅을 차고 몸무게가 발바닥으로 그리고 발끝으로 연속적으로 전달되어야 한다. 머리와 몸은 매 걸음마다 조금씩 회전되어야 하며 비틀거리거나 떨구는 동작은 안된다. 사람마다 가족 특유의 특징적인 형태로 걷는다. 어떤 사람은 발가락이 안으로 돌아가도록 걷고 다른 사람은 밖으로 돈다. 어떤 사람은 큰 걸음으로 성큼성큼 걷고, 다른 사람은 발을 질질 끌며 작은 보폭으로 걷는다. 걸음걸이는 종종 성격을 반영하는데 수줍고 부끄러워하기도 하고 공격적이고 자신감에 차있기도 한다.Hemiparesis 피질척수로(corticospinal tract)의 질환에 의한 몸의 한쪽에 위약이 온 환자에서 보행 장애가 특징적이다. 장애의 심한 정도는 위약의 정도와 관련 사지의 뻣뻣함에 달려있다. 심한 편측 부전마비 환자는 영향받은 팔을 어깨에서 내전, 팔꿈치, 팔목, 손가락은 굴곡되고, 영향받은 다리는 엉덩이, 무릎, 발목 모두 뻣뻣하게 신전된 상태로 서고 걷는다. 엉덩이와 무릎을 굴곡한 상태로 발목을 배측 굴곡하는데 어려움이 있다. 그래서 마비된 다리는 고관절 부위에서 밖으로 회전하여 발이 바닥에 끌리지 않도록 한다. 다리는 뻣뻣하게 붙들려서 처음엔 멀리 다음엔 몸 쪽으로 원회전(circumduction) 운동을 한다. 종종 상지는 다리 운동 동안에 반대편으로 약간 몸이 기운다. 편측 마비된 측의 팔은 보통 걸을 때 거의 움직이지 않는다. 팔의 흔들림이 없어지는 것이 진행성 편측 부전마비의 초기 증후일 수 있다. 경한 편측마비 환자는 중한 편측마비 환자와 유사한 보행 장애를 보일 수 있지만, 정도에서 덜하다. 이 경우 팔의 흔들림의 감소가 영향 받은 사지의 뻣뻣함이나 위약 없이 하지의 미묘한 원회전과 관련될 수 있다.Paraparesis 양측 하지에 영향을 주는 척수의 질환은 하지의 강직과 위약이 복합되어 특징적인 보행이 나타난다. 걸음은 상당한 노력이 필요하며 고관절과 무릎에서 느리고 뻣뻣한 운 반듯한 선을 따라 tandem 보행할 때 걸음 걸이가 악화되곤 한다. 이것은 환자가 균형 잡기가 어렵고 그래서 넘어지지 않기 위해 발은 옆으로 놓기 때문이다. 소뇌 일측성 질환에서 균형은 질환이 있는 쪽으로 소실된다.질환이 소뇌 중앙 충부(vermal) 부위에 국한되어 있을 때, 알콜성 소뇌 변성에서도 일어나지만, 자세와 보행의 장애는 다른 소뇌 기능부전, 사지 운동 실조증이나 안구 진탕 없이 생길 수 있다. 반대로 소뇌 반구의 질환은 일측성이던 양측성이던 간에 종종 심한 사지 운동 실조증이나 안구 진탕이 보행 장애와 함께 올 수 있다. 한쪽 소뇌 반구에 국한된 질환에서 자세와 운동의 일측성 장애는 흔히 보행 장애를 동반한다. 환자는 보통 어깨가 다른 쪽보다 질환 부위가 더 낮게 서있게 되어 척추 외측 만곡이 생길 수 있다. 소뇌 질환이 있는 부위의 사지는 수동적 조작에 대한 저항이 감소되어 있다(hypotonia). 걸을 때 갈짓자로 걸으며 영향받은 쪽으로 벗어난다. 환자에게 의자 둘레로 돌면서 걷게 함으로 볼 수 있다. 질환 부위 쪽으로 회전하면 의자로 넘어지고, 정상인 쪽으로 회전하면 의자에서 나선형으로 멀어진다. 영향받은 팔과 다리는 연속적으로 환자의 코와 검사자의 손가락을 만지게 하는 검사(finger-nose-finger test)나 영향받은 다리의 발뒤꿈치를 반대편 다리의 정강이 아래로 내리게 하는 검사(heel-knee-shin test) 등 협동적인 운동에서 심한 운동실조를 보인다.Sensory ataxia 말초 신경, 척수 신경 후근, 척수의 후주(dorsal column), 내측 섬유띠(medial lemnisci) 등의 질환에 의한 하지의 감각 소실에서 특징적인 보행 장애가 올 수 있다. 감각 신경질환의 가장 심한 형태는 관절의 위치 감각 소실이나, 근육의 방추 수용체, 진동 감각 검출기, 피부 수용체 등의 입력 소실도 무능력에 영향을 준다. 감각성 운동실조 환자는 하지의 위치를 알지 못하여 서기도 걷기도 어렵다. 환자는 보통 하지를 넓
PART EIGHT - DISORDERS OF THE RESPIRATORY SYSTEM212. APPROACH TO THE PATIENT WITH DISEASE OF THE RESPIRATORY SYSTEM -- EUGENE BRAUNWALD의학의 다른 분과와 마찬가지로, 주의깊고 자세한 병력과 이학적 검사는 호흡계 질환을 가진 환자에서 정확한 진단을 하기위한 초석이 된다. 추가로, 방사선 검사는 폐질환을 가진 환자의 평가에 특히 중요한 역할을 담당한다. 호흡계의 이상은 흔히 전신적 질병과정의 하나의 임상발현이기 때문에, 환자의 전체 건강상태의 포괄적인 평가가 필수적이다. 예를 들면, X-선상에서 호흡기 병변의 존재는 다른 부위의 일차성 종양의 전이성 질환에 의한 것일 수 있고, 각혈은 지혈장애에 의한 것일 수 있다. 미만성 폐 침윤성 질환은 미만성 경피증에 이차적으로 생길 수 있고, 다발성 폐공동은 Wegener's granulomatosis의 임상양상으로 나타날 수 있다. 소위 교원성 혈관질환의 대부분은 현저한 폐 증상을 동반할 수 있다. 폐암은 현저한 흉부외의 임상증상을 동반할 수 있고 이것은 폐질환을 무색하게 할 수 있다. 이러한 것에는 근병증, 말초성 신경병증, hypertrophic pulmonary osteoarthropathy와 Cushing's 증후군, carcinoid 증후군, 부갑상선기능항진증과 유사한 양상, ADH와 gonadotropin의 부적절한 분비 등을 포함하는 다양한 내분비성과 대사성 임상증상과 폐감염의 증가된 빈도 등이 포함된다. AIDS환자는 흔히 폐 증상을 나타낸다. 여기에는 흔히 "AIDS를 정의하는" 질환인 Pneumocystis carinii에 의한 폐렴이 포함된다. 다른 임상양상으로는 기관과 기관지를 포함하는 Kaposi's sarcoma와 Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium complex, histoplasmosis, cryptococcosis, coccidioido반드시 알아보아야 하고 일반적으로 "pack-years"로 정량화하여야 한다. 폐질환을 가진 환자의 습관은 반드시 조사하여야 한다. 흡인성 폐렴과 pneumococcal과 Klebsiella폐렴은 종종 알코올 중독자에서 볼 수 있고; 페농양은 정맥내 약물남용자에서 생긴다.정맥내 약물 남용이나 AIDS의 위험이 높은 사람과의 성관계의 병력을 알아보아야 하는데 특히 폐침윤이나 발열이 있는 환자에서는 잘 알아보아야 한다. 환자가 이전에 살던 거주지에 대한 기록은 histoplasmosis (the south and midwestern United States; Chap. 162), coccidioidomycosis (the southwestern United States; Chap. 163), tropical eosinophilia와 South American blastomycosis의 진단에 상당히 중요하다. 예를 들면 Mediterranean Basin에서 있는 환자에서 폐에 종괴성 병변은 hydatid cysts에 의한 것일 수 있고, central China로부터 온 환자에서 각혈이 있으면 paragonimiasis에 의해 유발된 것일 수 있고, Egypt에서 폐성심은 흔히 schistosomiasis로부터 생긴다.설명할 수 없는 폐질환을 가진 환자에서 약물복용력을 밝혀내는 것이 특히 중요한데, 이것은 근본적으로 모든 종류의 약물이 폐독성을 유발할 수 있고, 폐포, 기관지, 종격동, 늑막강, 폐혈관, 호흡근과 연수의 호흡중추를 포함하는 호흡기구의 모든 부분이 영향을 받을 수 있기 때문이다. 예를 들면, amiodarone, bleomycin, cyclophosphamide, methotrexate, nitrofurantoin과 sulfonamides에 의한 간질성 침윤성 질환; heroin에 의한 비심인성 폐부종; beta-adrenergic blockers, cholinergic drugs과 nonsteroidal anti-inflammatory drugs서 인지될 수 있다. 심장에서 기인한 폐부종에 의한 발작성 야간 호흡곤란을 기관지 천식의 야간 발작과 누웠을 때 분비물이 차는 만성 폐질환과 구별하는 것이 어려울 수 있으나, 이런 증상이 생기는 상황에 대한 상세한 기술이 가장 유용하다. 호흡곤란은 또한 흔하게는 기능성 장애이고, 이런 형태를 확인하는 중요한 단서는 호흡곤란이 흔히 안정시에 발생하고 운동시에 완화되는 것을 관찰하는 것이다; 반대 양상은 폐나 심장 질환에 이차적으로 생긴 증상을 가진 환자의 경우이다. 감별진단에서 동등하게 중요한 것은 호흡곤란과 협심증(허혈성 심질환에 합당) 또는 객담을 동반한 기침(폐질환에 합당)과 같은 다른 증상의 관련성의 주의깊은 해명이다. 호흡계를 포함하는 질환을 가진 환자는 또한 폐렴, 폐혈전색전증, 결핵과 악성질환에서 생기는 늑막의 염증에 의해서 흔히 유발되는 흉통이 있을 수 있다. 늑막성 통증은 보통 흉부의 한 쪽에 국한되고 호흡과 흉강의 운동과 관련되어 있다. 폐실질에 국한된 병변은 통증이 생기지 않고, 반면에 종격동의 기관을 포함하는 질환은 국소적인 불편감을 유발할 수 있다. 통증은 또한 흉벽에서 기원하거나 흉벽으로 방사될 수 있다; 이것은 대상포진에서와 같이 늑간 신경염에 의하거나 또는 늑간신경이 척수를 떠날 때 압박됨으로써 생길 수 있다. 그러한 통증은 성질상 표재성이고 기침이나 배변시와 같이 힘을 줄 때 심해질 수 있다. 흉부 통증은 또한 근염, 늑연골 장애, 심근허혈, 심냥염, 식도질환과 대동맥 박리증과 대동맥류에 의한 것일 수 있다. 호흡과 관련된 통증의 가장 흔한 원인은 흉벽 질환, 늑막염, 늑간신경염과 늑간연골질환 등이다. 늑간연골질환은 특징적으로 촉진에 의해서 심해지는 통증을 유발한다. 가장 중대한 일은 폐기관지계의 이상을 심근허혈로 인한 이상으로부터 구별하는 것이다.기침과 객담은 폐질환의 중요한 특징이다. 기침의 심한 정도나 객담의 양을 신빙성있게 서술하는 환자는 거의 없기 때문에, 의사가 24시간 동안 모은 객담을 관찰하는 것이 바람직하다. 기침은결핵은 폐암이 그러하듯이 만성 기침의 흔한 원인으로 남아있다. 만성 기침의 성질이 급성감염 없이 변화하면 의사는 상세한 검사를 시행하여야 할 필요성을 느껴야한다.각혈은 종종 위급한 증상이다. 객담에 피가 희미하게 실처럼 묻어나는 것은 기도의 급성 감염에서 관찰할 수 있다. 그러나, 혈성 객담을 가진 많은 환자는 폐혈전색전증, 결핵, 심한 승모판협착증, 폐종양, 폐농양 또는 기관지확장증과 같은 심한 질환을 가지고 있다. 모든 경우에 있어서 비인강에서 피가 나는 경우와 위나 식도로부터 출혈하는 경우를 배제할 필요가 있다. 혈성 객담의 성질을 규명하여야만 한다, 왜냐하면 기저질환과정을 규명하는데 도움을 줄 수 있기 때문이다. 점액이나 농이 없이 순전히 혈액으로만 되어있는 객담은 폐혈전색전증에 의한 것일 수 있다. 농이 존재하면, 폐렴, 기관지확장증이나 폐농양을 생각하여야 한다. 묽고 핑크색의 거품이 많은 객담은 급성 폐부종에서 관찰된다.PHYSICAL EXAMINATION 시진, 촉진, 타진과 청진을 포함하는 흉강의 주의깊은 검사는 종종 많은 흔한 폐질환의 진단에 대한 단서를 제공한다 (표 212-1). 소량의 또는 중등도의 양의 액체가 폐포나 종격동에 고여있는 경우, 기관지경련과 늑막삼축과 같은 이상은 때때로 흉부 방사선촬영이나 다른 조영기술보다 이학적 검사에 의해서 좀더 정확하게 발견될 수 있다. 기관편이 (Tracheal deviation)는 이학적 검사에서 좀 더 용이하게 발견될 수 있고 주기관지의 폐쇄와 무기폐에서 관찰할 수 있다. 정확한 전신의 이학적 검사는 호흡기계 질환을 가진 환자에서 필수적이다. 경부와 쇄골상부의 임파선 종대는 반드시 찾아야 한다. 정신상태의 이상이나 심지어 혼수가 일산화탄소 저류와 저산소증에서 생긴다. 손가락의 표시염색은 심한끽연을 나타내고; 충치와 잇몸감염은 흡인성 폐렴과 폐농양환자에서 나타날 수 있다; 특징적인 피부병변으로 sarcoidosis, 교원성 혈관질환, Wegener's granulomatosis, Kaposi's 육y disordersDisorderInspectionPalpationPercussionAuscultationBronchial asthma (acute attack)Hyperinflation; use of accessory musclesImpaired expansion; decreased fremitusHyperresonant; low diaphragmProlonged expiration; inspiratory and expiratory wheezesPneumothorax (complete)Lag on affected sideAbsent fremitusHyperresonant or tympaniticAbsent breath soundsPleural effusion (large)Lag on affected sideDecreased fremitus; trachea and heart shifted away from affected sideDullness or flatnessAbsent breath soundsAtelectasis (lobar obstruction)Lag on affected sideDecreased fremitus; trachea and heart shifted toward affected sideDullness or flatnessAbsent breath soundsConsolidation (pneumonia)Possible lag or splinting on affected sideIncreased fremitusDullnessBronchial breath sounds; bronchophony; pectoriloquy; cracklesSOURCE: Page 449 of: JF Murray, JA Nadel: Textbook of Respiratory Medicine. Philadelphia, Saunders, 1988.Reprinted by permission.DIAGNOSTIC TESTS 흉부의 방사선학적 검사는 폐질환이 의심되는 환자의 진단적 있다.
section 3 Nervous system dysfunction17 FAINTNESS, SYNCOPE, AND SEIZURE일시적인 졸도감(episodic faintness), 어지러움(light-headedness), 각성 저하(reduced alertness)는 흔히 구분하기가 어렵고, 서로 겹치는 양상이 있다. Faintness와 syncope는 흔히는 단지 양적인 차이 뿐이다. 여러 일시적 쇠약감(episodic weakness)의 각 형들, 예컨대 심한 근력의 저하를 동반하나 의식장애는 없는 중증 근무력증(myasthenia gravis), 탈력발작(cataplexy), 가족성 주기적 마비(familial periodic paralysis) 등은 여기에서 제외되어야 할 것이다(386장, 387장 참조). 의식변화의 중요한 원인인 간질발작(seizure)은 대개 실신(syncope)과는 구별되지만, 어떤 경우에는 구별이 어렵다. 간질발작과 실신(syncope)의 구별되는 특징은 이 장의 마지막 부분과 367장에서 거론된다.SYNCOPE AND FAINTNESS실신(Syncope)은 체위성 근긴장도 상실(loss of postural tone)을 동반한 근육의 전반적인 약화, 기립불능(inability to stand upright), 의식 소실로 구성된다. 이와 비교해 졸도감(faintness)이란 용어는 의식소실의 임박감을 동반한 근력의 결여를 의미한다(presyncope). 실신 발작이 시작할 때에, 환자는 거의 항상 앉아 있거나 서있든지 직립자세(upright)이다[Stokes-Adams attack(197장 참조)는 이 점에서는 예외이다]. 대개 환자는 faint의 임박을 "feeling bad"한 느낌에 의해 경고 받는다. 현기증, 마루나 주위 물체의 움직임이나 흔들거림이 뒤따른다. 느낌은 혼동될 수 있다; 환자는 하품을 한다거나(yawns or gapes), 눈 앞에 점들이 보이거나, 시력이 흐릿해지거나, 귀가 울린다. 오심 때로는 구토가 은 vasodepressor type과 별 차이가 없을지라도, 신체 자세의 영향이 가장 중요한 특징이다; 즉, 누운 자세에서 갑자기 일어나거나 계속 서 있는 것이 유발 환경이다.자세성 실신(Postural syncope)은 다음 조건에서 일어난다.1 모르는 원인으로 체위 반사에 결함(defective postural reflexes)이 있으나 다른 점에서는 정상인 사람(이는 가족성일 수 있다). 이런 사람에서 테이블에 기울게 있으면 실신이 유 발될 수 있다. 그와 같은 상황하에서 혈압이 처음에는 약간 감소하다가 나중에는 낮은 수준에서 안정화된다. 얼마 안 있어 보상적 반사(compensatory reflexes)가 갑자기 없 어지고 동맥압이 급속히 떨어진다.2 primary autonomic insufficiency 와 dysautonomia일 때. 다음에 적어도 세 가지 증 후군이 기술되었다.ACUTE OR SUBACUTE DYSAUTONOMIA 이 질환에서는, 다른 면에서는 건강한 어른이나 어린이들이 며칠에서 몇 주 후에, 부교감 신경계와 교감 신경계에 부분적인 혹은 완전한 마비를 보인다. 동공 반사(pupillary reflexes)가 소실되고, 누액(lacrimation), 타액(salivary), 발한(sweating)도 소실되고, 임포(impotence), 방광과 장근육의 부전마비, 기립성 저혈압이 유발된다. 뇌척수액 단백질(CSF protein)은 증가한다. 감각과 운동 신경 섬유는 보전되나 비유수성 자율신경섬유(nonmedullated autonomi fibers)는 퇴화된다. 회복은 수 개월 내에 일어나며, prednisone 요법으로 회복이 촉진될 수 있다. 이 질환은 Guillain-Barre's syndrome과 유사한 일종의 급성 특발성 다발성 신경염(acute idiopathic polyneuritis)을 나타낸다고 믿어진다.CHRONIC POSTGANGLIONC AUTONOMIC INSUFFICIENCY 이는 점차 만성 기립성 저혈압등에서 가장 흔히 일어난다. Wolff-Parkinson-White syndrome을 가진 환자들은 몇몇 형태의 상심실성 빈맥에 이환되기 쉽고, 이중에서 가장 위험한 것은 심방세동이 부속성 방실 연결부(accessory AV connection)를 지나 심실로의 빠른 전향성 전도(antegrade conduction)를 하는 것으로 실신과 드문 경우 돌연사를 초래할 수 있다. 상심실성 빈맥이 실신의 원인으로 의심될 때, 전기생리 검사의 적응증은 빈맥의 기전과 경로의 규명과 효과적인 항부정맥 요법 선택을 도와주기 위해서이다(197장 참조).발작성 심실성 빈맥은 특히, 구조적 심질환을 가진 환자들에서 실신의 상대적으로 빈번한 원인이다. 전형적으로 빈맥은 급속하고, 전구 증상없이 의식의 돌연한 소실이 동반된다. 때때로 환자는 심계항진(palpitation)을 의식하지 못하며, 발병 후 회복은 대개 즉각적이고 신경학적 혹은 심장성 후유증이 남지 않는다. 구조적 심질환을 가진 환자에서 설명 안되는 실신의 발생은 잠재적으로 불길한 징조이며, 조심스런 평가가 필요하다. 이전의 통벽성 심근경색(transmural MI)을 알려 주는 심전도 상의 병적인 Q파의 존재는, 허혈성 심질환을 가진 환자에서의 실신의 원인으로 심실성 빈맥을 강하게 시사한다. 비후성 및 확장성 심근증(hypertrophic & dilated cardiomyopathy), 우심실 부전, long-QT-interval syndrome과 같은 다른 형태의 심질환도 또한 발작성 심실성 빈맥증과 실신이 자주 동반된다.심장성 실신의 다른 형태에서는 심차단은 반사적이고 미주 신경의 자극에 의한 것이다. 이 현상의 예들은 식도 게실(esophageal diverticula), 종격동 종양, 담낭 질환, 경동맥동 질환(carotid sinus disease), 설인 신경통(glossopharyngeal neuralgia), 흉막 및 폐 자극증(pleural & pulmonary irritation)을 가진 환자들에서 관기립성 빈맥(누웠을 때와 선 자세에서 맥박수, 혈압, 증상 등을 관찰), 그리고 기침성 실신(Valsalva maneuver를 유도하여) 등이 있다. 모든 이러한 상황에서, 중요한 점은 단순히 증상들이 생기는가(언급한 시술들은 흔히 건강인에서도 증상을 유발한다)가 아니라 자발적인 발작시 생겼던 증상들과 똑같은 양상으로 재연되는가이다. 지속적 보행성 심전도 모니터는 특히 흔히 재발되는 증상들을 갖는 환자들에서 실신의 원인이 되는 부정맥을 규명하는데 매우 유용할 수 있다. 이 검사는 만일 실신이 수축부전, 극도의 서맥이나 빈부정맥의 발병시 나타날 때 매우 도움이 된다.보행성 심전도 모니터에서 나타나지 않는 알 수 없는 원인의 재발성 실신의 경우에, 프로그램된 자극과 함께 심장내 전기생리학적 시술의 사용이 심부정맥을 발견하고 효과적인 치료 계획을 세우는데 도움이 될 수 있다. 자극 동안에, 그러한 환자들의 2/3까지 rapid ventricular tachycardia, His bundle conduction delays, atrial flutter, sick-sinus syndrome, hypervagotonia등을 보일 수 있다. 이러한 방법은 재발성 심실 빈맥이 흔히 발생하는 임상적 상황인 허혈성 심질환과 이전의 심근경색증에서 특히 유용하다. 전기생리학적 검사의 진단적 이득은 허혈성 심질환자보다 비허혈성 심질환자와 구조적으로 정상 심장을 갖는 환자에서 더 낮다. 최근에 signal-averaged surface ECG가 전기생리학적 검사로 심실 빈맥이 유발될 가능성이 많은 설명되지 않는 실신을 보이는 환자들을 규명하는데 유용하다고 증명되었다.Head-up tilt testing은 혈관억제성 실신(vasodepressor syncope)의 진단에 유용한 유발검사이다. 최고 60-70 도 까지의 기립성 경사는 일반적으로 이러한 증후군을 갖는 환자에서 10-30 분 내에 증상이 동반된 저혈압이나 실신을 유발한다. 정상인에서는 60 도 까지의 수동적인 경사를 주면 수자에서 기저 뇌 병변을 시사하는 증거는 없다.전신성 간질 발작은 특별한 경고 징후 즉, 전조(aura)가 선행될 수 있으며, 이들 증상에 주목하면 간질 발작 병소의 국소화와 실신과의 감별에 유용하다. 한쪽 사지의 저림이나 감각 마비는 두정엽(parietal lobe) 침범을 가리키고, 시각이나 청각적 감각은 후두측두(occipitotemporal) 부위의 병변을 의미한다.그러나, 언급했듯이 양손의 저림이나 다양한 시각의 "greying out" 현상은 실신 발작에 선행될 수 있다. 더 복잡한 심리학적, 인지적 감각들이 측두엽 간질 발작과 일과성 뇌허혈 발작(367장 참조)에 또한 동반될 수 있으나, 후자의 증상들은 수십분 내지 수시간 동안 지속될 수 있다.Abscence (petit mal) seizures 대간질 발작과 비교해 결손간질 발작은 짧으며 최소한의 운동성 발현을 동반한 의식 소실의 정도도 미약하다. 결손간질 발작은 갑자기 일어나며, 종종 응시(stare)나 하고 있는 행동의 중단에 의해서만 증명된다; 안검 경련이나 안면의 씰룩거림이 동반될 수 있다. 5초 내지 10초 이내에 완전히 회복되며, 발병은 환자나 가족 모르게 진행할 수 있다. 쓰러짐을 동반한 체위성 근긴장의 소실(atonic 또는 akinetic seizure)은 드물지만, 일단 있을 때는 실신과의 구별이 필요하다. 이런 경우에는 뇌파검사가 진단 가치가 있고, 이는 초당 세번의 spike와 wave 방전으로 구성된다. 뇌 전기 활성의 특별한 전신성 질환을 시사하는 이 상태는 특별한 약물치료에 반응한다(367장 참조).DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF SEIZURES AND SYNCOPE 실신은 간질 발작으로 유발된 뇌기능 장애로부터 구별되어야 한다. 간질 발작은 환자의 체위와 관계없이 낮과 밤, 언제 어느 때든지 일어날 수 있다. 반면에 실신은 누운자세에서는 좀체로 일어나지 않는데, 이의 유일한 예외는 Stokes-Adams attack이다. 환자의 피부색은 청색증이 있을 수.
재조합-유전인자의 재조합은 한 자손이 양쪽부모의 형질을 가지는 것을 말한다.재조합은 한 개체의 특징을 결정하는 상이한 유전인자에 의해 특정화된 유전인자의 대립형질을 가졌기 때문에 더웁고 습기가 많은 기후에서 잘 성장하나, 건조하고 추운기후에서는 성장을 할 수없다. 다른 개체는 같은 유전인자의 변이된 대립형질을 가졌기 때문에 건조하고 추운 곳에서 잘 성장하나 더웁고 습기있는 기후에서는 잘 성장하지 않는다. 환경은 항시 변화하기 때문에 개체들은 돌연변이에 의해서 생기는 대립인자들의 다양한 조합에 의해서 환경에 적응하여 살 수가 있다.새로 조합된 유전인자를 보유한 개체를 recombinant라고 한다.재조합형을 만들기 위해서는 서로 다른 유전정보를 가지고 있는 DNA 두 절편이 필요하다.우리는 박테리아의 전체 염색체나 그 일부분이 한 박테리아에서 다른 박테리아로는 전달되는 기작을 알고 있다. 즉 접합, 형질전환, 형질도입 이다.유전적 재조합(genetic recombination)의 종류 :1. transformation : DNA가 직접 수용성 수용세포로 삽입되는 과정2. transduction : temparate or virulent virus 입자속에서 세균 DNA가 한 세균에서 다른세균으로 전달되는 것3. conjugation : 수용세포와 공여세포사이에 실제적으로 세포-세포 접촉을 통하여 DNA가전달되는 것유전자 재조합에 대한 설명Conjugation:* 성이 다른 박테리아끼리 한쪽 세포의 유전물질이 다른쪽으로 이동* F인자 또는 F프라스미드-->박테리아의 성을 결정* F+(공여체, donor)를 웅성 F-(수용체, recipient)를 자성(F+가 편모를 형성 F-와 연결)* Hfr(high-frequency recombinant)계통: F+균중 F프라스미드가 박테리아의 염색체에 끼 어 들어간 돌연 변이체는 F-균과 접합하였을때 염색체 재조합 빈도가 매우 높은 계통.* Hfr균->재조합 빈도 F+에 비해 1000배정도높다.* F'인자(F prime):Hfr균에 끼어들어가 있든 F 인자가 어떤 원인에 의해 분리되어 F+로 되 돌아가는 경우 이때 F인자에 인접하고 있는 염색체 일부가 함께 떨어져 나와 F프라스미 드를 형성하는 경우-> 부분적인 이배체 형성-> F도입(F-duction) 또는 성도입(sex-duction)transformation* 형질전환(transformation); 살아있는 세포가 외부 DNA를 흡수하여 유전자형이 바뀌는 것* 폐렴쌍구균--> II-R(비병원성) + III-S(병원성: 열처리로 살균)-->II-R 병원성으로 전환* 형질전환효율를 좌우하는 인자-->DNA단편크기(4x105), DNA농도, 세포수용능력(박테리 아 세포 표면에 수용부위가(receptor site)가 형성될때에 외부 DNA가 쉽게 결합* 박테리아의 형질전환① 수용체 박테리아의 세포 표면에 외부 DNA가 결합되고② 외부 DNA가 수용체 내부로 흡수 되면서 DNase에 두가닥중 한가닥은 분해되고 나머 지 한 가닥 만 들어가며,
