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[간호] 건강사정 평가A좋아요

Ⅰ. 간호사정1. 건강력1)일반적 사항이름 : 이XX 연령 : 68세 성별 : 남진단명 : bacterial pneumonia 입원일 : 2003.4.9정보제공자 : 환자, 환자의 보호자 사정일 : 2003.4.162) 주호소dyspnea, sputum, fever3) 현병력①발병당시～입원금일 아침부터 fever가 있으며 dyspnea가 심하여 ER을 통해 입원② 입원당시～사정당시입원당시 환자는 mental은 alert한 상태로 O2는 5L/min으로 N-P inhalation중이며 SPO2는 95%유지되나 Whezzing sound가 있으며 R 32～34회/min이며 환자는 dyspnea를 호소하였으며 BP는 160～170mmHg이며 BT는 38.6였다.4) 과거력(질병력, 입원경험, 수술경험, 상용하던 약)2001.12.05～2001.12.16 : 본원에서 DM 진단5) 가족력(62세당뇨, 고혈압) ▦-----------●(53세 사고)-------------------▦ □ ○ □-------○ 관절통(66세 당뇨) 74 72 ↙ 65--------------고혈압 □ ○ ○44 41 40↙ 대상자▦ 사망(남자)● 사망(여자)□ 생존(남자)○ 생존(여자)6) 건강 습관(1) 현재 복용중인 약물 : Zithromax, Adalat, Lasix, Clindamycin HCl, ambroxol HCl.Regular(RI)(2) 물질 남용 : 커피 좋아하고 술이나 담배는 11년전부터 하지 않으심.(3) 유해환경 : 없음(4) 활동 및 휴식 : 여가생활은 지금 불가능하심(5) 수면양상 : 수면시간 : 12～14hrs/day 수면 보조수단 : 없음취침 및 기상시간 : 아침 7일에 일어나고 취침시간은 일정하지 않음(6) 영양 : 1일 식사량과 빈도 : 하루 세끼 소량의 식사를 한다1회 식사량: 2/3정도(7) 자기관리 능력 : 독자적으로 할 수 있는 것이 없고 RN이나 보호자에 의해 행해짐7) 신체기관의 검토일반적 건강 : 식사를 많이 못하셔서 체중이 2kg정도 감소피부조금건조하나 발진같은건 없음머리특별한 머리손상 없음눈노안으로 인해 시력저하귀보청기 사용코,부비동코가 건조,부비통의 압통없음입과 인후입술은 대칭적이며, 잇몸출혈 없으며 인후통 없음목덩어리나 압통은 없없음호흡계마른기침과 객담, 천명음 있음심장계심장질환 없으며 고혈압이 있음(혈압140/90mmHg), 약간의 호흡곤란, 심전도 정상소화기계식욕은 약간 떨어지고, 오심,구토,설사는 없음. 간질환 없고,배변은 2일에 한번씩 봄.비뇨기계빈뇨,배뇨곤란,혈료,최근옆구리 통증 없음생식계부종이나 압통이 없다근골격계특별한 문제없으니 하지를 움직일 경우 조금 힘들어함. 척추는 휘어진 곳이나 특별히 불편 한 곳은 없었음말초혈관정맥염이나 혈액순환에 특별히 문제없음신경계발작없음, 감각상실없음, 기억력은 좋음혈액계출혈경향 없음내분비계3년전부터 당뇨병 있음.Ⅱ. 신체검진할아버지 께서는 전체적으로 키가크며 건강하신 체구이다.맥박68회, 빠르고 얕은호흡 26~28회체온 37.6°C(액와)혈압 왼쪽,누워서 140/90 mmHg신장 : 178Cm, 체중 : 72Kg피부피부는 청색증이나 황달증상은 없다. 노인성 반점이 조금 있으며 피부는 건조하며 탄력성이 떨어져 있다. 손톱도 정상이고 각질도 없었으며 깨끗함.머리머리카락 숱은 적으며 흰머리가 많고 머리에 압통없음.눈사시는 아니며 동공반사는 있으며 노화로 인해 약간의 시력저하. 결막이 염증소견 없음.귀보청기 사용하시나 입원후로는 착용안하고, 가까이서 이야기할 경우 대화에 지장없음.이도에 분비물은 보이지 않았고 고막은 파열되지 않음.코외형상 손상이 없으며 코점막이 건조하며 중격의 출혈이나 천공은 없었으며 부비동의 압통이 없다.구강입술은 건조하며 특별한 상처없음.치아는 좌우상하에 의치가 있으며 잇몸에는 출혈은 없다.구강상태 양호하며, 점막은 붉은색이며 상처없었으며 구개는 좌우 대칭적.목기관이 중심에 위치하며 압통없음흉곽 및 폐좌우 대칭적이며 부속근의 사용은 보이지 않는다. 폐는 천명음이 들림심혈관계심박동은 심잡음 없이 정상이다.복부복부는 함몰되었으며 반흔은 보이지 않음. 복부의 탄력성이 떨어져 있고 장음은 잘 들리지 않음. 복수는 없음. 간장, 비장은 촉지 않됨. 우측 쇄골선상에서의 간장의 길이 7.5Cm임.타진음은 구분하기 힘들었음.생식기계검진하지 못함.직장검진하지 못함.말초혈관팔에는 부종이 없으나 하지쪽에 약간의 부종이 있음. 혈행의 정체로 색소침착이나 궤양 없음. 압통 없음.근골격계관절에 이상은 보이지 않았으며 손가락은 가동범위가 정상이나 하지는 움직이지 조금힘들어 하심. 척추는 정상적이 소견을 보임.신경계의식상태는 분명하고 협조적이었다. 뇌신경은 측정할수 없었음.제1단계 외모와 행동① 의식수준 : 명료② 자세와 행동 : 자세는 거의 누워계셔서 측정 못함. 행동은 정상적임

의/약학| 2003.06.05| 4페이지| 1,000원| 조회(903)

건강, 건강사정, 신체검진

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