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acute compartment syndrome

급성 구획 증후군 (Acute compartment syndrome)울산대학교병원 인턴 김미정Anatomy원인골절 연부조직 외상 동맥손상 허혈 후 재관류 화상Pathophysiologyfascia로 둘러싸인 muscle, nerve, blood vessel의 swelling → fascia내의 pressure 상승 → circulation 저해(특히, capillary, vein) → Cell 의 파괴 → Cell 내부 chemical 방출로 인한 Secondary injury → more swelling임상소견임상증상(3P) 1. Pain (가장 초기) - 불분명한 경계 - 진통제로 잘 호전되지 않음. -침범된 부위의 근육을 수동적 으로 stretching시킬 때 pain 이 악화. 2. Paresthesia 3. Paralysis Injury후 skin이 intact할 때 주의 허혈 후 30분 : 신경손상이 시작됨 허혈 후 2시간~4시간 : 근육손상이 시작됨. 허혈 후 6~12시간 : 근육의 괴사 – 자연적인 재생 불가.ARF 주의Diagnosis임상소견 Intra-compartment pressure 측정Treatment조이지 않게 : splint및 스타키넷 절개 심장높이로 사지 위치 시킴. Ice pack apply analgesics 근막 절개술 (fasciotomy) (30mmHg이상시) :상처는 개방시켰다가 부종이 가라앉으면 봉합하거나 피부이식을 해 준다{nameOfApplication=Show}

의/약학| 2008.09.27| 7페이지| 1,000원| 조회(554)

구획, compartment, fasciotomy

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[일반외과]periappendiceal abscess형성한 appendicitis case presentation

Case PresentationPerforated appendicitis- periappendicial abscess2006. 3. 3115조 0147405김 미 정pt's name : ㅇㅇㅇpt's ID : 5855889 sex/age : F/54adm date : 06/3/271. Chief Complaint- None2. Present Illness- 상기 환자 05년 10월 19일 abdominal pain 주소로 본원 ER들러 check한 abdominal US상 Periappendiceal abscess 보여 PNAD, conservative therapy 후 size 4*4 cm -> 3*1.5cm으로 줄고 Sx.소실되어 퇴원 후 OPD f/u 하다가 06년 3월 27일 delayed appendectomy위해 admission.3. Past Hx.-DM / HTN / Tbc / Hepatitis (-/-/-/-)4. Social Hx.-Alcohol / Smoking (-/-)5. Family Hx.-not specific6. R.O.S- General: fever / chills / fatigue / weakness / Wt. loss (-/-/-/-/-)- HEENT: 1)headache(-)2)visual disturbance / photophobia / double vision / cataract /glaucoma/excess lacrimation (-/-/-/-/-/-)3)hearing disturbance / ear discharge / tinnitus / vertigo (-/-/-/-)4)nasal stuffiness / nasal discharge / bleeding (-/-/-)5)sore throat / swallowing difficulty / hoarseness (-/-/-)6)lump in the neck / neck stiffness (-/-)- CV : chest pain / palpitation / DOE / orthopnea (-/-/-/-)- Resp. : dyspnea / cough / sputum / hemoptysis / wheezing (-/-/-/-)- GU : frequincy / urgency / dysuria / polyuria / nocturia (-/-/-/-/-)hesitancy / incontinence / red urine / foamy urine (-/-/-/-)- GI : abdominal pain(-), A/N/V/D/C(-/-/-/-/-)melena / hematemesis / hematochezia / jaundice (-/-/-/-)- Skin : hives / rash / itching / change of nail or hair (-/-/-/-)- Neuromuscular : claudication / myalgia / arthralgia / tingling or numbness (-/-/-/-)- Endocrine : heat/cold intolerance / excessive sweating(-/-/-)excessive thirst or hunger / polyuria / polyphagia / polydypsia (-/-/-/-)7. P/Ex키(156cm), 몸무게(54kg),1) V/S : 혈압( 110/70), 맥박( 76 회), 호흡( 20 /min)2) G/A : not so ill looking appearance3) HEENT : Not anemic conjunctivaanicteric sclera,not dehydrated tongueno palpable neck mass / LN4) Chest : RHB without murmurCBS without rale5) ABD. : flat & softT/RT(-/-)6) Back & Ext. : grossly free8. Initial lab finding (3/28)응급검사 : WBC 6770/ul, Hb 10.9g/dl ↓, Hct 32.3% ↓, PLT 162K/ul자동화검사 : total protein 6.2g/dl↓, albumin 3.7 g/dl↓9. 그외 검사 소견05년 10월 26일 : PNAD 후 퇴원시.- US abdomen -Improving state of abscess , periappendiceal area ( 4 x4 cm -> 3x1.5cm)05년 12월 8일 : 외래 F/U 중- US abdomen -Improving state of abscess , periappendiceal area ( 0.6*1.4 cm sized)-- organized state.06년 3월 20일 : delayed appendectomy 시행 1주전- US abdomen -PNAD site에 특이 소견 없음10. positive finding05.10.19 - abdominal US상 Periappendiceal abscess 보여 PNAD, conservative therapy05,10,26 - improving state of abscess ( 4 x4 cm -> 3x1.5cm )05,12,8 - Improving state of abscess ( 0.6*1.4 cm sized ) - organized state06,3,20 - PNAD site에 특이 소견 없음abdominal pain(-)T/RT(-/-)11. problem list#1 .PNAD with ABx. treated "Acute perforated appendicitis c periappendiceal abscess"12. Initial assessment and plan#1 .PNAD with ABx. treated "Acute perforated appendicitis c periappendiceal abscess"plan) 06년 3월 28일 : delayed - laparascopic appendectomy13. OP. notepreOP. Dx. : s/p PNAD d/t Acute perforated appendicitis c periappendiceal abscesspostOP. Dx. : s/p PNAD d/t Acute perforated appendicitis c periappendiceal abscessOP. name : Delayed - laparoscopic appendectomyOP team : Prof.ㅇㅇㅇ , R2.ㅇㅇㅇ, R000OP. finding1. Appendix 위치는 retrocecal type (size 5~6cm)2. periappendiceal fluid collection (-)3. Chronic peri-appendiceal adhesion (+)4. cecum, small bowel : inflammatory change (-)5. CBD : omentum download (+), adhesion (+)OP. 중 I/O : 1200/1000 (회복실 I/O : 100/50)14. Progression Note< 2006/3/29 - pod 1day >S) op wound pain 견딜만 하다 하시고 속쓰림 호소O) ① 응급검사 : Hb 9.5g/dl ↓, Hct 27.3% ↓② 자동화검사 : total protein 5.6g/dl↓, albumin 3.3g/dl↓③ 병리검사 결과 : 절제된 appendix- Gross 소견 -The serosal surface is slightly hemorrhagic and fibrotic. On section,the appendiceal wall is focally yellowish granular.- diagnosis -Xanthogranulomatous appendicitis with foreign body reaction(Probably healing pattern of previous perforative appendicitis)I/O : 2300/2150A ) delayed appendectomy - pod 1dayP) DP) V/S checkKUBTP) NPO, TPNWound dressingmedicationpethidine - 합성 마약cefotetan - 2세대 cephalosporinetraumeel - 염증치료제gaster - H2 antagonistbisolvon - 진해거담제EP) AmbulationECDB (Encourage Coughing & Deep Breathing)Semi-Fowler position< 3 월 30일 - pod 2day >S) op wound pain 견딜만 하다함,속쓰림 나아짐, 오후5시쯤 gas out, diet 진행 후 abdominal discomfort(-)O) V/S - stable오전 8시 KUB - 직장쪽 gas 보이지 않고 있음A) delayed appendectomy - pod 2dayP) DP) V/S check, KUBTP)Wound dressingmedicationhycodone - centrally-acting semi-synthetic narcotic analgesicszecra - 2세대 cephalosporinelibendol - 이담 진경작용EP) AmbulationECDB (Encourage Coughing & Deep Breathing)Semi-Fowler position< 3월 31일 - pod 3day >S) 오전8시경 deficationO) V/S - stable, 오전 8시 KUB - 직장쪽 gas 보임.A) delayed appendectomy - pod 3dayP) dischargemedicationzecra - 2세대 cephalosporinelibendol - 이담 진경작용

의/약학| 2006.04.01| 6페이지| 1,000원| 조회(839)

appendectomy, Appendicitis, periappendicea..

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[일반외과]acute appendicitis

Disease review - Appendixanatomy길이 : 평균 9cm (2~22cm까지 다양)위치 : 65% - retrocecal30% - pelvic2% - retroperitonealwall : 4층으로 구성mucosasubmucosa - lymphoid follicle이 多 -> 병태생리에 중요한점muscularis propria - inner circular, outer longitudinalserosa혈류공급 : appendiceal a.pathophysiologyobstruction of the appendiceal lumen원인: lymphoid hyperplasiafecalithforeign body-> bacterial overgrowth 유발-> lumen distension에 따른 lymphatic and venous obstruction-> acute inflammatory response & appendiceal wall의 ischemic change-> gangrenous appendicitis : ischemic wall을 따라 bacteria가 지나다니며appendiceal wall의 necrosis가 나타날 때.gangrenous appendicitis가 진행하면 wall이 perforation된다.이 과정이 천천히 진행되면 omentum에 덮힌 채 perforation 되어국소적인 peritonitis가 나타남. -> appendiceal abscessperforation wall이 덮히지 않아 복강 전체로 염증물질이 퍼지면 -> diffuse peritonitisDx. - History & P/Ex을 중심으로 하고 lab & radiologic finding을 참고함.1> history : abdominal painepigastrium을 중심으로 배 전체가 아픔-> umbilicus를 중심으로 배전체가 아픔-> RLQ로 Pain localizationabdominal pain이 나타난 후부터 anorexia, nausea , vomiting보일 수 있음.2> P/Ex:청진 - diminished bowel sound촉진 - direct tenderness , guardingRovsing's sign : LLQ를 눌렀는데 RLQ가 아픔Psoas sign : 왼쪽으로 모로 누워 Rt. thigh extension 시키면 RLQ가 아픔Obturator sign : supine position에서 flexed right hip을 internalrotation시키면 RLQ가 아픔Appendicitis perforation 시①abdominal pain이 more diffuse & intense 해진다.②guarding이 더 심해지고③rebound tenderness, tachycardia 나타날 수 있다.④fever오를 수 있다( 39~40도까지 )3> Radiologic findingUltrasound - 85%이상의 sensitivity, 90%이상의 specificity소견 : AP diameter증가 -7mm이상appnedicolith 확인echogenic submucosa의 continuity가 끊어져 있음periappendiceal fluid or mass가 있음CT - US에서 equivocal한 환자에서 실시증세발현 2~3일된 환자의 진단에 특히 좋다4> labmild leukocytosis (12000~ 18000, neutrophil percentage 증가)CRP 증가urinalysis 상 pyuriaDDx.취학전 : gastroenteritis, intussusception, Meckel's diverticulitis취학연령 : gastroenteritis, fuctional pain, constipation사춘기남자& 성인남자 : Crohn's disease, ulcerative colitis , epididymitis사춘기여자& 성인여자 : PID, Ovarian torsion or rupture, UTI고령 : 소화기 또는 생식기의 악성종양, diverticulitis, perforated ulcer, cholecystitisTx.수술적 절제가 원칙- medical therapy만 시행했을 때 천공에 의한 합병증이 수술보다 더 fatal하기 때문단, abscess가 국소적으로 형성된 complicated appendicitis의 경우항생제로 먼저 치료 하고 interval appendectomy 할 수 있다.술전 처치 : fluid resuscitation ,single dose of cefoxitin or cefotetan수술방법 - open appendectomy vs laparascopic appendectomylaparascopic은 open에 비해장점 : wound infection 빈도가 낮고술 후 입원 기간이 짧고wound pain이 작고 회복이 빠르다.단점 : 수술시간이 길다비용이 비싸다천공성 충수염에서 복강내 농양 발생빈도가 높다1> open appendectomy①transverse RLQ incision② oblique version③ paramedian incision2> laparascopic appendectomy3군데 port insertion중간 : umbilical portA> appendixdivisionB> mesoappendixdivisionC> removal ofappendixcf ) complicated appendicitis의 경우Antibiotics : gentamycin & metronidazole 술전1시간에 single dose 투여술 후, WBC count정상화& diff count 정상화&24시간이상 aferile 할 때까지 투여항생제 치료 시작 후 3일이상 임상적 호전이 없으면 imipenem으로 항생제를 바꾼다.

의/약학| 2006.04.01| 5페이지| 2,000원| 조회(537)

맹장염, appnedicitis, appendix

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[산부인과]ovarian torsion

Torsion of AdnexaSymptomsacute abdominal painSigns1) the most important sign is the presence of a pelvic mass on physical examination.2) localized tenderness and rebound tenderness can be noted in the lower quadrants.3) mild temperature elevation and leukocytosis may accompany the infarction.Diagnosismass rapidly increases in size and can be palpated on examinationUS : enlargement of ovary with absent or markedly diminished ovarian blood flow.twisted vascular pedicle.ManagementAdnexal torsion must be treated surgically.- If the tissue has not infarcted, detorsion and cystectomy should be performed- If necrosis has occured, an oophorectomy should be performedoophoropexy is good to prevent recur.Etiology1> cystic teratomas - 30%serous or mucinous cystadenomas - 28%corpus luteal cysts - 13%other benign cysts - 7%ovarian carcinoma and inflammatory masses 는 torsion을 거의 일으키지 않는다.- 주변 조직과의 adhesion 때문복압의 변화는 (ex. exercise) torsion유발을 촉진한다.2> Torsion 은 오른쪽 adnexa에 잘 생긴다- 왼쪽은 sigmoid colon이 있어 moid cysts가 있을 때 torsion이 발생할 확률은 15%- Dermoid cyst내 높은 비율을 차지하는 high-fat content는 cyst를abdominal & pelvic cavity내에서 floating 하기 쉽게 함.Malignant transformation 2% 이하에서 발생- 2%의 대부분은 40대이상cystectomy > oophorectomyLaparascopic cystectomy 가능- tumor 내 내용물이 복강내 조금 흐르는 것이 문제를 일으키지 않음.- Serous cystadenomas -papillary componentsThe surface epithelial cells secrete serous fluid - > watery cystPsammoma bodies가 X-ray 상에 보일 수 있다.- 종양 내에 scattered fine calcific granulationfrozen section이 필요- 육안소견만으로는 benign, borderline, and malignant를 구분할 수 없기 때문- Mucinous ovarian tumors -Mucoid material is presentwithin the cyst .may grow to large dimension ( up to 30 cm )- Corpus luteum cyst -육안상 distinctive convoluted yellow lining- granulosa and theca cell epithelium이 luteinization한 것.황체의 중심은 정상적으로 cystic change or hemorrhage를 보이는데hemorrhagic cyst는 rupture되어 hemoperitoneum을 유발할 수 있다.- anticoagulant therapy를 받고 있는 사람에서 주의해야 한다.- other benign cysts -①follicular cystthin walled, unilocular.직경 - 3 ~ 8cm 조금 더 클수도 있다cyex. pregnancy choiocarcinomacyst의 managementsize에 상관없이size가 커지거나, symptomatic 하거나 US상 malignancy가 의심되면 절제rupture or torsion or obstruction of labor가 의심되는 모든 cyst는 절제5cm 이하 - 관찰10cm 이상 - operative approach5~10cm 사이 - controversy가 있다.simple cystic appearance 이면 관찰 가능septae, nodules, solid components가 있으면 절제해야.6cm이상이거나 GA16주 이상 지속되는 ovarian mass는 절제해야한다by Hess and colleagues(1988)단, 임신 초기에 직경 6cm의 ovarian cyst는 생리적으로 커진corpus luteum일 수 있다는 점 고려해야.DDx. of acute pelvic pain1>ectopic pregnancySx. amenorrhea for 6 to 8 weeksirregular vaginal spotting- fluctuating levels of human chorionic gonadotropinIf tubal rupture occurs. . .localized abdominal pain -> generalized pelvic and abdominal painSign. rupture 시자세 변화에 따른 혈압 변동generalized abdominal distention and rebound tendernessDx. hCG level monitoring : plateau형성 시 자궁외 임신 가능성 높다D&C : Arias-stella reaction있는지 확인TVUS :intrauterine pregnancy확인- In general, the finding of an intrauterine pregnancy excludesthe diagnosis of ectopic pregnancy except ftrium& tubal ring 확인.2> Acute salpingo-oophoritisNeisseria gonorrhea or Chlamydia trachomatis 가 주 원인균.Sx. Gonococcal infectionacute pelvic pain that increase with movement, fever, purulent vaginal discharge - The pain is often associated with a menstrual period, a time whenpathogens have ready access to the upper genital tract.Chlamydial infectioninsidious symptoms.Sign. leukocytosis, ESR증가내진상, cervical motion tenderness and adnexal tendernessDx. 위와 같은 Sx. Sign 보이고culdocentesis 상 white cells or bacteria on Gram stain,cervix에서 intracellular diplococci on Gram stain orpositive chlamydia antigen test3> tuboovarian abscessSx. Acute salpingitis로 추정되는 symptome과 sign이 1주 이상 지속된 경우Sign. bimanual examination 상 very firm, tender, fixed massesDx. US 상 Multiple vascular thick-walled cyst확진은 needle aspiration4> EndometriosisSx. dysmenorrhea , dyspareunia, infertilityIf nonmenstrual acute generalized pain occurs , a ruptured endometriomashould be considered.Sign. significant distention or rebound tesound2) culdocentesis - endometrioma rupture시 chocolate fluid 관찰가능3) laparascopiy - definitive : gun shot app. powder burn app.5> AppendicitisSx : 배 전체가 아픔 - > RLQ로 pain 국소화Sign : PID와 유사하나 temperature may be normalpelvic exam 상 cervical motion or bilateral adnexal tenderness가 없다.but, right-sided unilateral adnexal tenderness can be present.Dx : 임상증상으로 진단5> Intestinal obstructionSx : colicky abdominal pain,followed by abdominal distention, vomiting, constipation and obstipationSign : Marked abdominal distention is presentbowel sounds are high pitchedDx. : Abdominal x-ray showing a characteristics gas pattern help to rule out ileusand to determine whether obstruction is partial or complete.9> urinary tract problem - 대표적으로 lithiasis와 infection에 의한 것이 있음.Sx. : hematuria is often present. peritoneal signs are absent.Dx. : US, CTurogram으로 lithiasis 확인urinalysis상 bacteria & leukocytosisReferences : NOVAK'S GYNECOLOGY 13판WILLIAMS OBSTETRICS 21판CALLEN ULTRASONOGRAPHY IN OBSTETRICS AND GYNECOLOom

의/약학| 2006.04.01| 9페이지| 2,000원| 조회(1,146)

ovarian torsion, ovary, torsion, adnexa, pel..

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[의료 윤리] 의료 진단 통고의 기준

이 환자의 진단명, 병기, 치료방침, 예후에 관하여 누가, 언제, 누구에게 통고를 할 것인가?이 문제는 환자의 치료가 어려울수록 중요한 의미를 가질 것이다.우선, 누가 통고를 할 것인가.나는, 환자에 대한 직접적 책임이 있으며 그 환자의 상황을 가장 잘 아는 담당의가 통고를 해야 한다고 생각한다. 담당자가 아닌 이가 통고할 경우, 환자의 질병 상태에 대한 충분하고 정확한 정보가 전달되지 않아 부적절한 치료가 행해질 수 있기 때문이다.언제 통고할 것인가.연세대 가정의학회지 제 21권 4호에는 「임종 시기의 치료에 대한 암환자, 보호자 그리고 의사의 수용태도」라는 보고서가 있다. 이 보고서에 따르면 치료에 대한 환자의 수용도가, 통고를 빨리 받을수록 높다고 한다. 오늘날 환자의 생명에 대한 결정권은 환자에게 있으므로, 의사가 치료를 하고싶어도 환자가 거부할 경우 특별한 경우를 제외하고는 치료할 수가 없다. 그러므로 환자 자신이 치료를 받을 마음의 준비를 할 수 있도록 한시라도 빨리 통고하는 것이 바람직하다고 생각한다. 혹 환자의 상황이 통고를 받기에 부적절한 상황이라면 보호자에게라도 빨리 알려서 더 늦기 전에 여러 치료방법을 선택해 볼 수 있도록 해야 한다.누구에게 통고할 것인가.1984년 예일 출신의 의사이자 윤리학자인 Jay Katz가 쓴 「의사와 환자의 침묵의 세계」라는 책은 전통적인 의학상의 결정방식- 환자의 치료결정권을 의사가 행사했던 방식 -을 강력히 비판하고 치료결정권이 당사자인 환자들에게 있다고 주장했다. 그리고 오늘날 대다수의 의료계가 그의 의견을 받아들이고 있다. 즉, 환자는 자신에게 행해질 치료를 선택할 권리가 있으므로 자신의 상황에 대해 누구보다도 가장 먼저 통고 받아야 하는 것이 원칙이라는 것이다. 그런데 환자가 자신의 치료 방법에 대해 생각해보고 선택할 능력이 떨어진다면 어떻게 할 것인가... 실제로 환자보다는 보호자가 혹은 제 3자가 예후에 대한 공포심에 덜 영향을 받아 더 나은 치료방법을 선택한다는 보고도 있다. 그러면 환자의 상황을 환자 자신이 아닌 보호자나 그 외 사람에게 통고하고 의논하는 것이 옳을 것인가.. 나는 이것이 주객 전도라고 본다. 어쨌거나 치료에 대한 결정권은 환자에게 있어야 하기 때문이다. 의사결정능력이 떨어지더라도 권한이 있는 환자의 의견이 가장 중요시되어야 한다. 단지, 환자가 최선의 선택을 할 수 있도록 인도해야 할 의무가 의사에게 있는 것이다. 의사는 환자와, 환자를 가장 위해줄 수 있는 보호자가 최선의 치료를 선택할 수 있도록 설득하고 함께 생각해야 한다. 의사의 조언을 참작한 환자의 자기 결정권 행사가 가장 적절한 치료를 할 수 있게 할 것이다.

의/약학| 2003.09.01| 1페이지| 1,000원| 조회(304)

의사, 환자, 진단, 통고, 연락

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