요추천자(Lumbar puncture)뇌척수액을 검사하기 위해 요추천자를 실시한다. 요추천자는 두 개내압저하를 위해서 주의깊게 수행될수도 있다. 대부분의 경우 요추천자는 뇌척수액의 급격한 제거로 인해 뇌구조가 대후두공으로 탈출되어 연수의 생명중추에 압박을 주어 갑작스런 사망의 원인이 될수 있으므로 두 개내압 상승 징후의 출현이나 뇌종양이 의심될때는 실시하지 않는다. 뇌척수액계로 들어가는 모든 검사는 엄격한 무균술이 요구된다.⊙천자의 목적1. 뇌척수액의 압력을 측정하기 위해서2. 뇌척수액의 검사물을 얻기 위해서3. 방사선 검사를 위한 조영제 투여를 위해서4. 뇌압을 감소시키기 위해서5. 뇌척수액 흐름의 폐쇄여부를 확인하기 위해서6. 국소마취시 마취제를 투여하기 위해서⊙천자 금기1. 두개내압 상승이 의심되는 경우2. 신경학적 국소 증상3. 천자경로의 감염증(피부감염과 골수염)4. 출혈성 질환 또는 항응고치료중의 환자⊙천자부위요추천자는 척수강의 지주막하 공간에 속이 빈 바늘을 삽입하여 시행하는데 주로 L4-L5번 사이에 시행한다. 척수신경이 L2에서 끝나므로 이 부위에서의 천자는 척수손상의 위험성이 없기 때문이다.⊙체위1. 옆으로 누운 자세- 옆으로 눕히고 침상가장자리에 오게한다- 무릎, 허리, 등, 목을 가능한 굽혀 새우등을 만든다- 어깨와 골반을 침상면에 수직으로 만든다- 머리밑에 벼개를 두고, 필요하면 장골능선과 늑골하연이 닿을 정도로하여 척추가 침상 과 평행이 되도록 한다{2. 앉은 자세- 침대끝에 앉히고 침상옆 스탠드위에 큰 벼개를 두개 겹친위에 기대어 엎드리게 한다{⊙검사 준비-설명 후 일반적으로 승인서를 받는다.-검사전에 진정제가 투여될수 도 있다.-환자 교육을 실시한다.( 시간은 대락 10-15분이 소요되며 경막으로 들어갈 때 약간의 통 증이나 압박감을 느낄수도 있다. 바늘이 신경을 건드릴 경우 하지로 뻗치는 날카로운 통 증이 느껴질수도 있다. 검사동안 가만히 누워있어야한다.)⊙검사 준비물요추천자 세트(주사기 ,바늘,척추바늘,피검물을 받을 용기,거즈,방법1. 천자부위를 소독하고 방포를 덮는다-피부에 존재하는 정상 미생물이 척추 속으로 들어가게 되면 병원성이 된다. 신체의 지 연방어막인 피부의 관통은 뇌막염과 뇌염과 같은 질병에 걸리기 쉽게 만든다.- 정중선- L4-L5 또는 L5-S1(장골능선은 L4의 극돌기 높이에 있다)2. 국소마취약을 침윤- 25G 주사침으로 피하에 팽진을 만든다- 22G 주사침으로 선택된 두개의 극돌기의 중간에서 극간부위를 침윤3. 피하조직에 척추천자침을 찔러넣는다{4.천자를 하는 동안 대상자를 안심시킨다.평상시와 같이 호흡을 하도록 하며 가만히 누워 있도록 지지해준다.-움직임,기침,근육긴장,숨을 멈추는 것 등은 대상자의 뇌척수액의 압력을 변하게 한다.{5. 지주막하강에 침을 진행시킨다- 20G 침의 절단끝면을 척추의 축에 평행으로 향하도록 찔러넣는다- 관절염이나 비만환자에서는 18G 침을 사용. 침이 굵으면 목표가 더욱 쉽게 느껴진다- 침의 방향을 머리쪽으로 10도로 한다- 침이황색인대를 통해 지나갈때 느끼는'맞았다'또는'퍽'하는느낌이들때까지 천히 밀어 넣는다- 이 위치에서 또는 '맞았다'는 느낌이 없을 때는 성인에서는 보통 4 cm- 스타일렛을 빼고 2 mm정도 간격으로 침을 전진시켜 척추수액이 흘러나오는지를 확인- 두번째 '맞았다'는 느낌은 침이 경막을 뚫고 지나갈 때 느껴진다- 척추골 저항이 느껴지면 침을 피하층까지 되물렸다가 각도를 달리하여 다시 찔러넣는 다{6. 환자가 옆으로 누웠을 때는 하지와 목을 바로 펴게한다7. 지주막하 부위에 척추바늘을 삽입한 후 검압계를 연결한다. 뇌척수액이 검압계속으로 흘러 들어가도록 하며 더 이상 뇌척수액이 들어가지 않는 지점이 바로 척수의 압력을 나 타내는 지점이다.8. 초기 척수내압을 측정-척수액의 압력측정은 뇌 척수액에 의한 수은의 이동을 근거로한다. 제일 높은 지점에 있을 때 측정한다- 압봉과 3방향 돌림마개를 접속- 앉은자세에서는 큰 구멍을 0점으로 사용- 정상범위는 70-180 mmHg{9. 뇌척수액 채취-보통 10cc의 뇌척수액이10. 처음에 잰 압력이 정상이었다면 검압계를 그냥 그 위치에 드고 Q-test를 시행한다. 양쪽 경정맥을 손가락으로 누룬다-뇌척수액의 압력이 올가가면 정상반응이다. 이 검사는 뇌내압이 높은 경우에는 영구적 인 뇌손상을 초래할수 있으므로 금기한다.11. 바늘을 제거한 후 3-5 분동안 천자부위를 눌러준다. 그 뒤 천자부위에 소독된 거즈를 덮고 반창고로 고정 시킨다.-천자부위에 압박 드레싱을 하여 뇌척수액이 흘러나오는 것을 막을수 있다.12. 천자 후 생기는 두통을 감소하기 위해 대상자에게 12-24시간 동안 똑바로 누워 있 도록 지시한다. 낮은 베개를 사용할 수도 있으며 옆으로 눕는 것은 가능하다.-천자 후 두통을 예방하기 위해 여러 가지 조처를 취하도록 한다.⊙합병증1. 천막절흔성(transtentorial) 또는 편도성 herniaa. 원인 : 신경조직이 완전 또는 부분적으로 내강을 채우고 있던 곳보다 아래쪽에서 뇌척 수액을 제거하면 압력차가 생기므로b. 예방 : 유두부종(papilledema)이 있을 때나 신경국소 증상이 증명될 때까지 천자를 보류2. 대칭부전마비(paraparesis)의 악화a. 원인 : 척추내강의 완전차단 부분 이하의 뇌척수액을 제거했을 때b. 예방 : 척수내의 큰 손상이 예상되는 환자에게 척수조영술을 시행할 때는 소량의 뇌척 수액을 제거3. 척추내류표피낭포(epidermoid cyst)a. 원인 : 살아있는 상피세포가 척추관속에 들어갔을 때b. 예방 : 스타일렛을 끼운 상태에서 척추 천자침을 찔러 넣는다4. 수막염 또는 경막외(epidural), 경막하(subdural) 농양a. 원인 : 오염된 침이나 불충분한 피부소독, 또는 국소감염증이 있는 부위에서의 천자b. 예방 : 엄밀한 무균조작을 하고 국소염증이 있는 곳은 천자를 피한다5. 경막하 혈종a. 원인 : 노인에게 대량으로 뇌척수액을 빼내면 관통된 정맥이 찢어지거나 벗겨져서 발생b. 예방- 노인에서는 서서히 소량의 뇌척수액을 채취- 노인은 천자후 24시간 동안 침상에서 안정을 취한us pulposus) 파열을 일으키는 섬유륜의 열상a. 원인 : 천자침을 너무 깊이 찔러넣어서b. 예방 : 최초의 '맞았다'는 느낌 또는 4 cm 깊이에서 스타일렛을 제거할 때는 반드시 침 의 깊이를 확인8. 일과성 제6뇌신경 마비a. 원인 : 대량으로 뇌척수액을 제거하면 제6뇌신경이 견인b. 예방 : 검사에 필요한 분량만큼의 수액만 채취9. 일과성 두통a. 원인- 뇌척수액이 계속 흘러나와 동통에 과민한 기저부경막이 견인- 전체 환자의 15-30%에서 발생하고 젊은 남성환자에 더 많다- 1-10일 동안 지속되고 장소는 보통 후두부 아래쪽b. 예방- 검사에 필요한 만큼의 최소량만 채취- 천자후에는 수분섭취를 증가- 12-24시간의 절대안정을 하도록 강제로 한다- 가는 척추천자침을 사용 : 뇌척수액이 누출되는 것을 훨씬 줄일 수 있다10. 일과성 요통a. 원인 : 국소마취제 없이 몇번씩 천자를 하면 근육경축을 일으킨다b. 예방- 충분한 국소마취제의 침윤- 손상없이 한번에 성공하도록 한다11. 일과성 척수근성 동통(radicular pain)a. 원인 : 척추천자침으로 신경근을 다치거나 찔려서b. 예방- 척추축에 나란히 침의 절단입구를 향하게 해서 척추천자침을 찔러넣는다- 혹시 척수근성 동통이 느껴지면 다시 찔러넣기 전에 침을 약간 당겨 되돌린다⊙검사 후 간호-대상자의 상태가 허용되면 한시간 동안 복부 아래에 베개를 댄 복위를 취한다.☞ 뇌척수액이 계속 누출되는 것을 막아줄 수 있다.-대상자는 검사후 6-24시간 동안 침대에 편평하게 눕게 하고(옆으로 자세변경은 가능함) 대상자가 두통을 호소하는지 관찰한다.-만약 뇌척수액의 양이 정상 이하로 감소한다면 수분공급의 금기증이 없는 한 신속하게 수분을 공급한다.-두통이 계속되면 진통제를 투여하고 복위를 취하도록 한다.-활력징후를 측정하고 두통, 출혈, 천자부위에서의 뇌척수액의 누출, 배뇨상태, 목의 강직, 요통, 요추하부나 다리 또는 대퇴부의 근육경련,체온상승 등의 증상이 나타나는지 관찰한 다.뇌척수액의 분석뇌척수액은 분비되어 생기며 지주막하강을 따라서 척수쪽으로 흘러서 혈액에 흡수되는데 , 매일 100-150ml가 생기고 다시 흡수되는 과정이 반복되고 있다. 혈액과 뇌척수액 사이에는 어떤 울타리가 있어 생리적으로 뇌척수액에서 혈액쪽으로는 쉽게 물질이 이행하나 혈액에서 뇌척수액쪽으로는 이행되지 않는다. 그러나 병적 상태에서는 이러한 기전에 이상을 일으켜 뇌척수액의 변화를 일으킨다. 따라서 뇌척수액 분석검사는 뇌신경계의 병변을 진단할 수 있다.⊙뇌척수액의 기능뇌척수액은 뇌 및 척수의 안팎을 채워주며 중추신경계와 주위 골격 사의의 쿠션 역할을 하여 물리적 충격으로부터 뇌와 척수를 보호한다. 뇌척수액은 뇌나 척수의 실질과 혈액과의 밀접한 관계를 유지함으로써 두개강내의 내용물들의 양을 조절하는 데 도움을 주는 저수지 역할을 한다. 예를 들면 뇌용적이나 혈액량이 증가하면 뇌척수액은 줄어든다. 그리고 뇌척수액은 생리적으로 이상적인 기질(substrate)이므로 신경조직에 영양을 공급하는 데 중요한 역할을 수행할 것으로 생각되며 신경대사산물을 제거하는 데 도움을 줄 것임은 거의 확실하다. 송과체의 분비물질이 셋째뇌실의 뇌척수액을 타고 순환되어 뇌하수체의 기능에 영향을 줄 가능성도 있다.{⊙뇌척수액의 생성뇌척수액은 외측뇌실, 셋째뇌실, 넷째뇌실의 맥락얼기에서 주로 생성된다. 일부는 뇌실을 싸 고 있는 뇌실막세포나 혈관주위공간(perivascular space)을 통해 뇌수질에서부터 분비된다.맥락얼기는 매우 많은 주름들로 구성되며 각 주름의 중심에는 혈관을 포함한 결합조직이 있고 그 바깥을 뇌실막의 입방상피가 덮고 있다. 이 상피세포를 전자현미경으로 관찰하면 세포표면에 미세융모(microvilli)가 관찰된다. 모세혈관의 혈관들과 뇌실공간 사이에는 내막, 기저막 ,뇌실막상피가존재한다. 상피세포들에는 큰물질들이 통과할 수 있는창(fenestration) 이다.맥락얼기가 뇌척수액을 능동적으로 분비한다는 설을 뒷받침할 증거가 상당수 존재한다. 예 를 들면 동물실험에서 carvonic anhyd
![[간호] 요추천자와 뇌척수액](https://image4.happycampus.com/Production/thumbnail/2002/09/09/data1123589-0001.jpg)
