심실 중격 결손(Ventricular septal defect)6A조 57번 이윤주심실 중격 결손은 선천성 심질환 중 가장 흔한 기형으로 전체 심기형의 25%를 차지한다(작은 근육성 결손까지 포함하면 이보다 훨씬 많으며, 전체 심기형의 50%가 심실 중격 결손을 동반한 심장 기형이다).[1. 분류] - 1980년 Soto의 분류막주변성 결손(perimembranous VSD) : 가장 흔한 형태(약70%)로, 심장의 전도 조직(His 속)이 결손의 후하방에 연해 있다. 결손 부근에 있는 삼천판, 막상 중격에 의하여 중격류(pseudoaneurysm)가 형성되어 결손이 작아지거나 완전히 자연 폐쇄되는 경우가 많다.근육성 결손(muscular VSD) : 결손이 완전히 근성 중격 내에 있는 경우로, 동양인에서 비교적 그 빈도가 낮다. 최근 심에코와 Doppler의 발전으로 아주 작은 근성부 결손을 발견할 수 있게 되었고 이러한 작은 결손의 대부분은 1세 이내에 자연 폐쇄된다.이중수임성 동맥하 결손(subarterial 또는 juxta-arterial VSD, doubly committed subarterial VSD) : 대동맥판-폐동맥판 직접 연결이 결손연을 형성하는 형태로, 동양인에 많다. 자연 폐쇄되는 경우가 드물고, 대동맥 판막 탈출로 대동맥 폐쇄 부전이 오기 쉽다. 심잡음이 막양부 결손 때와는 달리 좌흉골연 제 2늑간에서 가장 강하게 들린다.Fig 1. A. 심실 중격 결손의 분류.(오른쪽 그림)A. 우심실 전벽을 오른쪽으로 벌려 심실중격을 노출시킨 모습.삼첨판의 중격첨과 전첨 사이의 내측 교련을 중심으로 막성 심실중격이 있고 이 부위의 결손이 막주변성 결손(PM)이다. 폐동맥에 연하여 대동맥과 폐동맥을 공통으로 연결하는 결손이 이중수임성 동맥하 결손(SA)이다. 근육성 중격결손(M)은 PM과 SA 이외의 부위에 생기는 결손이며 결손의 둘레가 근육성 중격이다.B. 좌심실 측벽을 왼쪽으로 벌려 심실중격을 노출시킨 모습.막주변성 결손(PM), 이중수임성 동맥기에 폐혈관 저항은 여전히 높으므로 적은 양의 shunting이 일어나고 아동은 무증상일 수 있다.폐혈관 저항이 생후 첫 1~2개월에 걸쳐 감소됨에 따라 증상이 나타난다. 또한 심실 중격 결손의 크기는 증상에 중요한 영향을 미치는데, 작은 결함은 작은 shunting을 허용하고 증등도와 심한 결함은 낮은 폐혈관 저항의 무제한적인 shunting을 초래한다.심실 중격 결손 때문에, 폐혈관은 혈류가 증가되고 압력도 증가된다. 중등도 이상의 결함은 생후 첫 1년 이내에도 폐혈관의 변화를 초래할 수 있지만 비가역적인 폐혈관 변화는 일반적으로 2세 이전에 발생한다.[3. 임상증상]증상은 결함의 크기, shunting의 정도, 아동의 나이, 폐혈관 저항에 의해 좌우된다. 작은 심실 중격 결손은 shunting이 거의 없으며 일반적으로 증상이 없다. 또한 폐혈관 변화가 드물다. 중등도 이상의 심한 심실 중격 결손과 심한 좌 우 단락을 가진 아동은 성장장애와 울혈성 심부전을 경험한다.[4. 진단적 사정]심장 검사심실 중격 결손을 통과하는 혈류는 수축성 심잡음을 나타내고 중간 아래의 좌측 검상돌기 가장자리에서 가장 잘 들린다. 심한 좌 우 단락의 존재는 폐에서 돌아온 증가된 혈류가 승모판을 거쳐 diastolic flow rumble을 나타낸다. 폐혈관 저항이 증가될 때 제2심음이 현저하게 들린다.심전도심전도는 작은 심실 중격 결손에서는 일반적으로 정상소견을 보이고, 중등도와 심한 심실 중격 결손에서는 좌심실 비후가 나타난다. 심한 심실 중격 결손을 가진 아동은 좌심방 확대, 우심실 비대, 양심실 비대 또는 이들 증상이 복합적으로 나타난다.흉부 방사선 촬영흉부 방사선 소견상 작은 심실 중격 결손은 보통 정상이고, 중등도의 심실 중격 결손에서 심장 크기와 폐혈관 윤곽이 증가된다. 심한 심실 중격 결손에서는 심장 크기와 폐혈관 윤곽이 증가되고 폐동맥 분절이 현저하게 나타난다.심에코도Color flow 2-D 심에코도 촬영은 심실 중격 결손의 크기와 위치 및 한 개 이상의 심실 중적으로 관리한다. 성장 장애, 울혈성 심부전의 증상이 지속적이면 외과적 수술이 추천된다.또한 폐혈관 압을 증가시키고 호흡기 감염이 빈번한 경우에 수술을 한다. 심한 심실 중격 결손 아동은 1~2세 때에 2:1 이상의 지속적인 shunt가 있을 때 일반적으로 외과적 교정수술이 필요한 것을 제외하고는 내과적 관리에 반응한다. 중등도 이상의 심한 심실 중격 결손을 가진 아동에서는 폐혈관 압과 폐혈관 저항을 주의깊게 사정해야 한다. 외과적 중재는 비가역적인 폐혈관 질환으로 진전되기 전에 필요하다. 심실 중격 결손의 외과적 교정은 개심술이다. 체중 7kg 이하의 아동은 저체온으로 수술한다. 큰 아동은 대부분 심폐기를 이용한다. 외과적 교정술의 합병증은 심실 중격 결손의 잔류와 전도 이상이다.대부분의 전도 이상은 전도체계의 부종과 외상으로 인한 일시적인 증상이지만 드물게는 영구적인 전도장애로 pacemaker를 착용해야 한다.외과적 교정 후에도 이들 아동은 심내막염의 예방적인 항생제 치료가 계속 요구된다.[6. 간호진단]수술 전증가된 심장 활동 부담과 과도한 폐혈류에 의한 울혈성 심부전에 따른 활동 지속성 장애와 관련된 피로와 운동장애심근의 대사 요구 증가로 인한 성장 발달 장애의 위험성수술 후신체손상의 위험성 : 생리적 손상위험 요인심실 중격 결손; 특성: 심잡음일시적 부종과 외좌적인 상해와 연관된 전도이상; 특성: 부정률, 심장차단(heart block)세균성 심내막염; 특성: 발열, 균혈증(badteremia)허약, 통증 및 폐고혈압으로 인한 비효율적 호흡양상의 위험성울혈성 심부전(Congestive heart failure)울혈성 심부전은 신체 대사요구량에 맞는 적절한 양의 혈액을 박출하지 못하는 심장의 기능부전이다. 아동의 울혈성 심부전은 심장 기형에 의한 증상으로, 그 자체가 질환은 아니며, 심근의 과도한 부담으로 일어나는 결과이다.[1. 진단]진단은 임상증상에 근거하여 내린다.■ 손상된 심근 기능·빈맥 · 발한(부적절한) ·소변량 감소·피로 ·허약감 ·안절부장크기 감소, 정맥압 감소, 부종 경감 등이 있다. 소아에게는 대부분 digoxin(Lanoxin)이 사용된다. 왜냐하면 작용시간이 빠르고 반감기가 짧아 독성의 위험이 적기 때문이다.축적된 체액과 염분을 제거한다.치료는 이뇨제, 수분제한, 가능한 염분제한으로 이루어진다. 이뇨제는 과다한 체액과 염분을 제거하여 재축적을 막는다. 가장 흔히 사용되는 약품으로는 furosemide(Lasix), thiazides(chlorothiazide 현탁액, 또는 hydrochlorothizide정제), spironolactone이 있다. Furosemide와 thiazides는 칼륨을 잃게 하는 이뇨제이므로 칼륨 보충분이 처방되어야 하고 식이에도 권장되어야 한다. 혈액 내 칼륨의 감소는 digitalis의 효과를 높여 독성의 위험이 증가한다. 그러므로 혈청칼륨량은 세심하게 관찰하여야 한다.심장의 부담을 감소시킨다.심장의 부담은 대사요규량이 최소량으로 유지될 때 감소된다. 이것은 신체적 활동을 제한하고, 체온을 보존하고, 감염을 통제하고, 호흡 시 노력을 줄이고, 불안정한 아동을 진정시키는 약제를 사용함으로써 이루어진다.조직의 산소화를 증진시킨다.적혈구의 산소 운반응력을 향상시키기 위해 철분을 투여하며, 흡기 동안의 산소량은 증가시키기 위해 차게 습화된 산소를 공급한다. 찬 습기의 양은 과도환기와 오한을 막기 위해 세심하게 조절되어야 한다.[3. 간호]심장기능을 개선한다.Digitalis를 투여하는 간호사의 책임은 정확한 양의 계산과 투여, 독성의 징후에 대한 관찰, 집에서의 약투여에 대한 부모의 교육 등이다. Digitalis는 치료량, 독성을 일으킬 수 있는 양, 치사량간의 차이가 매우 적으므로 위험한 약이다. 그러므로 digitalis를 투여할 때 간호사는 다음의 독성 징후를 세밀하게 관찰하여야 한다.가장 초기의 독성은 구토증상인데 영아에게 흔히 발생되기 때문에 한 번의 발생으로는 투약정지가 되지 않는다. 심독성의 전형적인 임상증상은 심박수, 리듬, 전도의 이상이다. 초어 계획한다. 우는 것은 제한된 에너지 공급을 고갈시키므로 울기 전에 수유되어야 한다.고체온이나 저체온은 산소요구를 높이므로 체온에 대한 세심한 관찰이 필요하다. 열은 의사에게 보고한다. 왜냐하면 감염은 즉각적인 처치가 필요하기 때문이다. 차고 습기찬 산소를 공급받는 아동과 증발로 열을 발산하게 하거나 발한 약제를 쓰는 영아에게 있어서 체온의 유지는 매우 중요하다.호흡곤란을 완화시킨다.호흡을 용이하기 위해 반좌위를 취하게 한다. 호흡은 주의깊게 관찰해야 한다. 호흡수는 휴식기 동안 1분간 측정해야 하며, 어떤 호흡 이상이나 호흡부전도 의사에게 알려야 한다.심부전환아는 호흡기 감염 재발이 쉬우므로 감염성이 없는 환자들과 병실을 함께 사용하게 한다.적절한 영양상태를 유지시킨다.심한 심기형환아는 영양상태가 불량하고 신체적 성장발달이 지연되어 있다. 호흡곤란 때문에 수유시 빠는 반응은 소모적인 활동이 되고 영아는 필요한 영양을 섭취할 수 없게 된다. 수유시의 노력을 최소하기 위하여 쉬는 시간을 주면서 적은 양을 자주 주는 계획이 필요하다. 젖꼭지는 부드러워야 하며 흡인의 위험없이 우유가 들어갈 수 있을 만큼 구멍은 넓어야 한다.호흡시의 부담을 줄이기 위해 영아는 좌위에서 수유해야 하며 자주 트림을 시켜야 한다. 이런 방법도 영야를 피로하게 한다면 위관영양이 필요하다.나이든 아동에게 있어서의 음식은 고양양의 소화가 용이한 맛있는 음식을 선택해야 한다. 수화를 유지하기 위한 충분한 수분 공급도 필요하다.체액배출을 증진시킨다.이뇨제를 투여할 때 간호사는 약의 효과를 평가하기 위해 지속적으로 수분섭취량과 배설양을 기록하고, 매일 같은 시간에 체중관찰을 계속한다.칼륨을 소실시키는 이뇨제를 투여할 때 간호사는 저칼륨혈증의 징후를 관찰하고 바나나, 오렌지, 전곡류, 콩류, 잎채소와 같은 칼륨을 많이 함유한 식품을 섭취하도록 지지해야 한다.수분을 제한할 때는 간호사는 수분섭취 계획을 짜야 한다. 유아와 학령전기 아동들에게는 적당한 크기의 용기에 적은 양의 액체를 주는 것이 심리학적서㈜
![[아동간호학] VSD(심실중격결손)과 울혈성 심부전](https://image4.happycampus.com/Production/thumbnail/2003/09/21/data2385721-0001.jpg)
