1. 아동 정신 장애의 이해1) 정신 장애의 존재 여부1 그 행동이 그 나이와 그 성에 적합한가?2 특정한 행동이 얼마나 오래 계속되었는가?3 아동이 그 생애의 어느 시점에 있는가?: 그 당시에 처해 있는 소아의 발달상의 위치와 생활 변화를 찾아보는 것.4 사회, 문화적 배경: 아동의 행동이 그가 살고 있는 사회 문화적 환경에 적합한 것이냐를 따져 보는 것.5 문제의 정도: 문제의 빈도와 심도를 따져 보는 것.6 증상의 종류: 정신과적 질환을 나타내는 증상에 더 관심을 가져야 함.2) 장애의 정도: 4가지 점을 고려해야 함.1 이 아동과 그 가족이 고통을 받고 있는가?2 이 증상으로 사회적 제약을 받는가?3 이 증상이 발달을 저해하는가?4 다른 사람에게 어떤 영향을 끼치는가?3) 증상의 의미와 기능1 의사에게로 오는 입장권2 그 아동이 무엇인가 잘못되어 있다는 표3 증상을 가짐으로써 참지 못할 그러한 환경으로부터의 안전 밸브 역할4 그 아이로 봐서는 최상의 문제 해결 방법임.5 이 증상은 부모나 학교 선생 혹은 친척들에게 큰 불편과 귀찮은 존재임을 시사함.4) 개인차: 개인차를 이해함은 정신장애의 진단과 원인을 캐는 데, 그리고 치료의 방법을 결정하는 데 필수 조건임.1 성(Sex)으로 인한 차이: 모든 소아정신과적 질환은 거의 남아에게 많은데 이는 생물학적 차이점과 사회적 요인이 작용한 것으로 볼 수 있음.2 기질(Temperament)의 차이: Thomas, Chess and Birch(1968)는, 영아는 날 때부터 운동량이나 생물학적 주기ㆍ적응 능력ㆍ정서 반응 등에서 크게 차이가 남을 발견하고 이러한 기본적인 기질을 9가지 속성 에 의해 분류하였음.-활동수준(Activity level)-주기성(Rhythmicity)-접근 및 도피(Approach or withdrawal)-적응성(Adaptability)-반응 민감의 수준(Threshold of responsiveness)-기분이 질(Quality of mood)-주의 산만성(Distractibility)-주의 집중 기간 및 지속성(Attention span and persistence)3 만성 신체 질환: 만성적인 신체 질환을 갖고 있는 아동들은 일반적으로 정상군보다 정서적 행동적 문제점 을 더 많이 가지며 학습에 문제가 많음.4 유전(Heredity)5) 가정의 역할(Family functions): 정신과적으로 문제되는 아이들의 대부분에서 육아상의 문제, 가정불화, 부모들의 이혼, 부모의 죽음, 부모의 거부적 태도, 일관성 없는 훈육 등 가족 내에서의 정신 병리학적 요 소를 찾아볼 수 있음.1 정서적 유대와 정서 관계의 충족2 안전한 장소3 행동의 규범4 생애 경험의 장5 훈육과 행동의 조정6 의사소통의 장소6) 장애의 원인설 및 발달학적 견해1 Maturational-temperamental model: 비교적 아동 자신의 생물학적 요인에 중점을 둔 것.2 Social learning model: 비교적 환경적 요인에 중점을 둔 것.3 Psychodynamic model: 정신 분석 이론에 기초를 둔 과거 아동 정신과 영역에서 가장 강력한 이론4 Family system model: systems-communication theory에 기초를 둔 것.5 Developmental model: 아동의 생물학적ㆍ심리적ㆍ환경적 제 요소를 고려하고 정상 발달 이해에 기초를 두고 좀 더 포괄적이고 전인적으로 아동의 문제를 다룬 이론2. 아동의 부적응과 신경장애1) 울음: 계속적이고 포괄적이며 쉽게 달라지지 않는 울음이 뚜렷한 이유가 없는 상황에서, 즉 육 체상의 질병이나 불편이 없는데도 발생할 경우에 이는 정신상의 장애를 표시하는 신호임.2) 식사 장애: 식사는 아동이 가지는 가장 최초의 의미있는 경험의 하나이며, 동시에 배고픔은 신생아 의 울음과 불편의 가장 흔한 원인임.1 음식의 거부와 구토2 산통(Colic): 다리가 굽어지고 하복부가 팽창하는 아동을 안거나 어르거나 해서 완화시킬 수 없는 심 한 울음이 수반되는 격심한 내장형의 고통을 의미함.3 이미증(Pica): 점토, 석고, 목탄, 밀납과 같은 일반적으로 부적당한 것으로 간주되는 물질을 섭취함.4 신경성 식욕 불량: 소녀들에게 자주 발생하는 신경성 식욕 불량은 음식이 역겨웁고 먹을 수 없는 것으로 느 껴지는 상태를 말함. 신경성 식욕 불량 아동은 성에 대한 공포, 혹은 자신이나 다른 사람 에 대한 공격성을 표현하는 무의식적인 방법일 수 있음.3) 수면 장애: 수면 문제를 가지고 있는 어린 아동들은 자신들의 공격적 충동과 수면과 관련된 통제력 상실을 두려워하며 이러한 두려움은 아동기의 발달 단계와 그가 직면하는 현재의 난관 혹 은 긴장과 연관됨.4) 손가락 빨기: 손가락 빨기는 영아가 즐기는 자기만족의 수단이며 연령, 횟수, 관련된 다른 증후 등과 같은 요소들이 개입될 때는 보다 심각하게 고려되어져야 함.5) 공포증: 공포증의 대상물은 아동에 의해 억압되거나 받아들일 수 없는 사고, 소망, 충동에 의해 유발됨.1 학교 공포증: 학교 공포증은 어느 연령에서나 발생하지만, 일반적으로 초등학교 저학년에서 더 많이 관계되며, 일단 아동이 학교에 갈 필요가 없음을 확인하면 나타나지 않던 구토, 설사, 두 통과 같은 과도적 신체 증후들이 나타나는 것과 관련되어 있음.6) 회화와 언어 발달상의 문제1 말더듬이: 말더듬이는 근육 수축이나 경련에 기인하는 언어 흐름상의 장애를 나타내며, 남자 아동 에게서 자주 관찰됨. 말더듬이의 가장 문제가 되는 특징은 말더듬과 함께 안면 찡그림, 자기 뺨 때리기, 이상한 몸짓, 본래 의도한 것을 다른 어휘나 구절로 대치하는 것 등에 의해 자기 언어를 통제하려고 기묘하게 시도하는 것에 의해 결과되는 사회적 소외감임.7) 배뇨, 배변 훈련상의 문제1 유뇨증(Enuresis): 유뇨증을 가진 아동에게 유일한 방책 중의 하나는, 아동을 격려하여 스스로를 돕도록 하 는 환경변화를 제공하는 것이 있음.2 유분증(Encopresis): 유분증이란, 배설물로 더럽힘 을 의미하는 용어로 해부학상의 결함이나 신경계의 손상을 통하여, 혹은 정신 지체, 혹은 대변 훈련 조절이 안된 아동에게서 발생함.8) 강박 행동과 강박 관념: 강박 관념은 불쾌하거나 불안을 일으키는 재발적 사고 형태를 띠며, 강박 관념적 신경증 은 보다 새롭고 이론적인 학습 경험에 노출되어야 하는, 성장하는 아동에 미치는 속박 때 문에 개별적 치료가 요구됨.9) 히스테리 (병적흥분, Hysteria): 히스테리 증후는 금지된 소망, 요구, 충동을 억압하려는 시도가 실패되었을 때와 이전에 억압된 사고가 표면에 나타나기 시작하여 보다 의식에 접근할 때 발생함.3. 아동기의 정신기능 장애1) 병원병과 감정적 의존성 우울증(Hospitalism & anaclitic depression)ㆍBene Spitz - 정서적 박탈 아동에 관한 연구결과를 보고한 초기 연구가.병원병(Hospitalism) : 고아원의 어떤 고립의 결과 영아가 생리적ㆍ사회적으로 퇴화한 상태감정적 의존성 우울증(anaclitic depression) : 일단 어머니와 영아 사이의 확립된 상호 관계, 특히 좋은 관계가 와해되거나 단절 될 때 발생하는 어머니로부터의 분리에 대한 특수한 영아 반응.2) 자폐증(Autism)과 아동기 정신분열증(Childhood schizophrenia)ㆍKanner - 자폐증 아동의 부모들은 고도로 지성적이거나 정서적으로 냉정한 경향이 있 음을 지적하면서 이 상태가 선천적인 것이며, 치료가 불가능하다고 함. ㆍWolff - 유전상의 요인에 근거한 두뇌의 아직 미발견된 생화학적 비정상성이 자폐증의 원인이라고 함.ㆍ아동이 나이에 맞게 말하지 않거나, 전혀 말하지 않는다.
1. 수술전 환자 준비과정1) 수술체위 방법1 앙와위 또는 배와위(dorsal position or supine position)해부학적 자세에 근거한 기본 체위로써 등을 대로 똑바로 눕는다. 얕은 마취나 국소마취의 경우 환자가 움직일 우려가 있으므로 사지의 고정을 정확히 해야 한다. 복부수술, 흉곽수술, 골반수술, 하지수술시에 많이 이용하며 얼굴, 목, 머리의 수술인 경우는 doughnut ring으로 머리를 고정하고 척추후만증인 경우는 베개를 사용하여 등부위를 지지해 주어야 한다. 안전벨트는 무릎 위 5cm부위인 대퇴부위에 적용하게된다. 머리와 요추 아래 부위에 작은 베개를 놓기도 하며, 수술침대로 인해 발뒤꿈치가 압력을 받는 것을 방지하기 위해 작은 베개, doughnut ring이나 ankle roll을 사용하기도 한다. 발의 경우 장시간 족저굴곡이 되지 않아야 하므로 베개나 padding된 footboard로 발을 지지해 주어 footdrop을 막아주어야 한다.2 트랜델렌버그 체위(trendelenburg position)앙와위를 유지하면서 수술침대 하부의 꺾이는 지점에 무릎 부분이 놓이도록 하며 이 부위가 가장 높이 위치하며 머리와 상부는 45 정도 아래에 위치하게 된다. Shock 체위로써 과거에는 혈압이 저하될 때에 이 체위를 권장했으나 이 trendelenburg 체위에서는 노의 정맥 환류가 저하되며, 횡격막이 복강내 장기에 의해 압박되고 폐혈액량이 증가되어 호흡이 억제되는 경우가 있으므로 주의해야 하며 가능하면 이 체위의 유지 시간은 짧아야 한다. 흔히 하복부수술, 골반수술, 내경정맥이나 외경정맥 천자에 이 체위를 취하게 된다.3 역 트랜델렌버그 체위(reverse trendelenburg position)앙와위를 유지하며 머리부위가 올라가고 하지가 내려가는 체위로써 trendelenburg 체위의 반대가 된다. 이 체위에서는 몸상부의 혈액공급이 감소되므로 주로 상복부 수술, 목과 얼굴, 특히 갑상선 절제술 등에 이용된다. 복부 장기가 하복부지 않도록 조심하며 확인한다. 베인상처는 감염되기 쉬우므로 챠트에 기록한다.ㆍ탈모제를 사용할 때는 피부에 탈모제를 10분간 발라두었다가 털과 같이 닦아낸다. 가끔 탈모제 사용으로 발진이 생길수가 있다.3) 수술실 심리간호환자의 개인차는 있지만 모든 환자는 수술에 대해서 어느정도 공포심을 가지고 있다. 공포심의 정도는 대체로 그 환자의 성격, 수년간 받아온 스트레스에 대한 습관적 반응, 정신 건강 상태, 수술과 마취에 대한 선입관념 등에 따라 차이가 있다. 정신적으로 안정된 환자가 느끼는 수술전 불안감의 가장 중요한 것은 미지의 것에 대한 공포감이다. 수술후 통증이나 암이 아닐까하는 진단에 대한 두려움, 환자에게 특별한 의미를 부여하는 장기의 상실, 죽음에 대한 두려움, 마취에 대한 두려움, 즉 무의식 상태 하에서 깨어나지 않고 죽지 않을까 하는 공포, 실직의 위협 같은 것 들이 수술전 환자의 뇌리속을 맴돌고 있는 것이다.수술을 눈 앞에 둔 환자는 여러 가지 반응으로 공포심을 나타내게 된다. 즉 침묵을 지킨다던가, 절망적이 되거나, 무기력해지거나 혹은 눈물을 잘 흘리거나 하는 반응을 나타내게 된다.환자가 병원에 적응하고 수술의 공포심을 극복시키기 위해 간호사가 해야할 일은 다음과 같다.· 환자에게 병원생활규칙, 면회시간, 식사시간, 병원내의 교회의 위치등을 설명해준다.· 환자가 받게 되는 수술절차에 대한 충분한 설명은 불안과 공포를 덜어주는데 도움이 될 것이다. 환자는 수술전, 수술중, 수술후 과정에 대해 반드시 알고 있어야 한다.· 환자 스스로가 수술에 관한 것, 수술후에 관한 것에 대해서 질문하도록 유도한다. 가급적 환자가 알고 싶어하는 것을 모두 설명해 준다.· 대수술을 받을 환자는 받게 될 수술과 같은 수술을 받은 사람들의 성공적으로 회복된 실 제적 사례를 접하는 기회를 만들어 신념을 갖도록 할 수 있다.· 환자의 종교도 확인해보고 원한다면 환자가 믿는 종교계통의 목사, 신부, 스님을 방문해 주도록 한다.2. 소독과 멸균법1) 무균법의 원칙, 멸균ㆍ소독 목과 허리를 묶거나 조여 안전하게 닫고 등만 묶거나 조인 끈에 가운 바깥쪽이 닿게 된다.4. 다른 사람에 의한 가운 착용(멸균 가운과 장갑을 낀)1 손타올을 열고 손이 닿지 않도록 주의하면서 그것을 외과의의 손에 놓는다.2 목둘레 부분을 잡고 조심스럽게 가운을 펼친다.3 목과 어깨부위의 보호 손목부위아래 가운의 바깥부분에 손을 유지하면서 소매 안으로 팔 을 넣는다.4 가운을 놓는다. 외과의는 순환 간호사가 가운을 어깨위로 당기고 소매가 맞도록 그래서 손목부위가 적절히 위치하도록 할 때까지 팔을 밖으로 뻗히고 들고 있어야 한다.5. 수술시 가운 교환오염된 가운은 수술동안 바꾸어야 한다.순환간호사가 목과 허리를 푼다.어깨를 잡아서 가운을 안쪽에서 바깥으로 잡아당긴다.가운을 항상 먼저 벗긴다.장갑은 피부 대 피부기술 보다는 장갑 대 장갑기술을 사용하여 벗긴다. 만약 소매만 오염되었다면 멸균 소매가 오염된 쪽위에 입혀지게 될 것이다.* Glove technique1. 폐쇄식 장갑 착용1 왼쪽손을 사용하여 그것을 왼쪽 소매단 안으로 유지하면서 장갑포를 집고 접혀진 단을 잡는다.2 손바닥을 윗쪽으로 하여 오른쪽 팔을 펼친다. 오른손의 손바닥에 장갑의 손바닥 쪽을 놓 고 손바닥위에 손목부위의 위쪽 끝을 오른손으로 쥔다.3 왼쪽손에서 단의 뒤쪽을 잡고 오른쪽 소매 왼손의 끝 위에 그것을 뒤집는다.4 오른쪽 장갑의 윗쪽을 잡고 덮힌 왼쪽손으로 가운소매를 밑에 위치하게 한다. 그것이 완 전히 소매끝을 덮을 때까지 펼친 오른쪽 손가락 위로 장갑을 당긴다.5 같은 방법으로 손은 거꾸로 왼쪽손을 장갑을 끼고 왼쪽 장갑을 당기기위해 장갑낀 오른 손을 사용한다.2. 개방식 장갑착용장갑에서 이런 방법은 피부대피부, 장갑대장갑, 손목부위 기술을 사용한다.비록 손소독은 되었어도 손은 멸균되지 않았고 멸균 장갑의 밖을 접촉하지 말아야 한다. 장갑의 접친 손목부위는 안쪽면이 노출된다.첫 장갑 안쪽 손목부위를 맨손으로 피부대피부 방법으로 끼게 된다. 그리고 나서 장갑낀 손의 멸균된 손가락은 2번째후 육안 또는 현미경으로 조직을 관찰하는 방법이다.3 간과 신장 생검(liver and kidney biopsy) : 간과 신장의 생검 조직은 Zenker's solution에 즉시 넣은 후 조직검사실로 신속히 보낸다.4 절단된 사지(amputated limbs) : amputate limb의 처리에 대한 환자의 동의서를 얻은 후 사용되었던 방포나 기구 등을 모두 제거한 후 신문지 등의 큰 종이로 limb를 싼 후 비닐 주머니에 넣어 조직검사실로 보낸다.5 태아(fetus) : Vacuum으로 aspiration된 태아조직은 formalin 용액에 넣으며 자궁절개술 을 통해 나온 태아는 무게를 측정한 후 formalin용액에 담가 놓는다.6 근육생검 : 근육생검에서 얻은 muscle tissue는 gluteraldehyde solution에 보관하여 조 직검사실로 보낸다.7 눈의 적출 : formalin 용액에 보관하여 조직검사실로 보낸다.8 비장 : Hodgkin's disease시의 비장은 formalin 용액을 사용하지 않고 비닐 용기에 담 아 검사실로 보낸다.9 이물질(foreign object) : 이물질은 기구사용을 하지 않고 반드시 손으로 다룬다. 대개 고정이 필요하지 않으므로 건조한 용기에 보관하여 조직검사실로 보내거나 법적인 절차 에 따라 처리한다.2. 미생물학적 검사물(Microbiologic specimens)검사에 필요한 장비는 면봉이 달린 배양관, 멸균된 검사물 용기, 검사물 보고서, label 용지 등이다. 용기는 반드시 멸균되어야 하며 용기 바깥에 기록사항을 정확히 기재한 label을 붙이도록 한다.1 소변 : 멸균된 튜브에 소변을 넣은 후 즉시 검사실로 보낸다.2 농과 상처 분비물 : 혐기성 미생물의 배양 검사물은 공기와 접촉되지 않는 부위에서 직 접 채취되어야만 검사 결과가 정확하다. 혐기성 미생물 배양을 위해 준비된 튜브 내부의 용액이 붉은 색을 보일 경우 튜브 안에는 O₂가 있다는 것을 의미하므로 사용해서는 안 되며 검사물 채 steel여러 종류의 금속이 모두 봉합사로 이용될 수 있으나 1930년 이후부터 Stainless steel은 값이 싸며 장력이 크고 유연성이 있으며 조직반응이 적고 비활성화로 인해 염증시에도 사용이 가능한 장점이 있다. 그러나 조직을 지나치게 끌어당겨 조직괴사를 가져올 수 있으며 신축성이 없고 단단하여 사용조직의 송상은 물론 장갑에 구멍을 잘 내어 가능성이 있고 사용조직에 구멍을 크게 내서 흉터나 누공을 낼 수 있다는 단점이 있다. Stainless steel은 주로 신경외과 수술, 정형외과 수술, 건교정술, 유치봉합에 사용한다.1. 바늘형태와 바늘크기곡침과 직침이 있으며 곡침에는 3/8 circle, 1/2 circle, 5/8 circle 등이 있으며 바늘의 크기는 6mm~7cm까지 다양하다. 섬세한 조직에는 작은 크기의 바늘을 사용하고 조직이 두껍거나 클 경우 큰바늘을 사용한다. 6mm~9mm 바늘은 신경조직, 현미경수술에 사용하며 4cm~7cm 크기의 바늘은 유치 봉합에 주로 사용한다.2. 바늘 귀1 Eyed needle바늘에 봉합사를 끼워서 사용하며 두가닥의 봉합사가 조직을 통과하게 되어 한가닥 봉합사가 통과하게 되는 swaged needle보다 조직의 손상이 많다.2 French eyed needle바늘귀 위에다 봉합사를 놓고 봉합사 끝을 위에서 아래로 잡아당기면 봉합사가 끼워진다.3 Swaged needle바늘에 귀가 없으며 봉합사의 한쪽 끝 또는 양쪽에 바늘이 붙어있다. 이것은 바늘귀가 없으므로 조직이나 혈관 벽에 손상을 주지 않음은 물론 바늘에 봉합사를 끼워야 할 필요가 없다. 한가닥의 봉합사가 조직을 통과하게 되므로 eyed needle에 비해 조직손상이 적게 된다.3. 바늘끝1 Cutting needle바늘 끝에 각이 져 있어 피부, 건, 골막 등의 단단한 조직에 사용한다. 또한 자궁경부, 구개, 혀와 코의 점막조직에도 이용한다.2 Taper needle(round needle)바늘 끝이 둥글면서 예리하고 부드러워 손상받기 쉬운 조직 즉
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