신생아실 case studyⅠ. 서론연구의 필요성성숙장애아는 호흡기질환, 뇌실내출혈, 감염 및 괴사성 장염 등에서 오는 문제들 때문에 이환율과 사망률이 정상아보다 높으므로 의료 및 간호처치가 조기에 확인되고 시도되어야 한다. 이를 위해서는 성숙장애아에 대한 정확한 지식이 필요하며 또한 자주 이환되는 질환에 대한 이해가 있어야 한다. 또한 신생아 중환자실에 입원하게 되는 아기는 가족과 헤어지게 되어 성장발달에 장기적인 문제가 생길수 있을뿐 아니라 이의 가족 또한 간호중재와 지지를 필요로 하게된다. 이 연구를 함으로써 성숙장애아의 보다 효율적인 질병예방과 간호에 도움이 되길 바라며, 비효율적인 대응을 하는 가족에 있어선 적절한 설명을 할수 있을 것이라 기대한다.이에 본 연구자는 미숙아 재태기간34주, 2010g로 진단명 preterm, Birth Asphyxia, RDS(respiratory distress syndrome), PDA(patent ductus arteriosus)인 출생 12일된 신생아에 대해 알아보고자 한다.Ⅱ. 문헌고찰1. 고위험 신생아의 정의 및 분류1) 정 의출생시 체중이나 재태기간과 상관없이, 출산과정 및 자궁외 생활적응으로 인해 야기되는 상태나 환경으로 인해 이환률과 사망률의 기회가 평균이상인 신생아라고 정의 내린다.즉, 출생시 체중이나 재태기간에 상관없이 이환률이나 사망률이 증가할 수 있는 상태의 신생아이다. 고위험 기간은 태아기 및 생후 28일까지이며, 출생전과 출생시, 그리고 출생 후동안 발생할 수 있는, 생명과 건강에 대한 위협을 포함한다.2) 호흡지지고위험 신생아의 간호에 있어 일차목적은 호흡을 확립하고 유지하는 것이다. 대부분의 영아들이 산소보충과 환기장치의 도움이 필요하다. 특히, 극소 저출생체중아의 출생이 예측될때에는 즉각적으로 소생술을 할 수 있는 준비가 되어야 한다. 분만실에서 100% 농도의 산소를 공급하고 영아의 피부색이 점차 홍조를 띄게 되면, 단계적으로 산소량을 곧 감소시키면서 혈색을 사정한다. 그러나 동맥산소분가 이미 존재하지만, 이들 기전의 협동은 재태연령 32~34주 정도 되어야 가능하며, 출생 전까지는 완전히 발달하지 않는다. 결과적으로 미숙아는 흡인의 위험이 항상 존재한다극소 저체중아나 아픈 영아의 경우 상태가 안정되고 신경학적 신체적 상태가 경구적 수유가 가능해질 때까지 비경구적 방법으로 영양을 공급하게 된다. 첫 경구적 수유는 자궁외 생활에 적응 되었다는 증거가 있어야 가능하다고 본다.7) 열량보존고위험 신생아의 간호에 있어 열량보존은 주요 간호목표중 하나이다. 가능한 영아를 자극하지 않는다든지, 중성 온도 환경을 유지하는것이라든지, 위관영양을 실시하는 것, 호흡을 용이하게 하는 것, 자극을 주는데 있어 올바른 방법을 사용하는 것 등이다. 영아의 에너지가 숨쉬고 체온을 유지하며 수유시 다 사용되지 않는다면, 이것은 성장발달에 사용될 것이다. 소음을 줄이고 밝은 빛을 가려주는 것은 영아가 열량을 보존하는 것을 도와준다.8) 피부간호미숙아의 피부는 생리적으로 만삭아에 비해 미성숙하다. 따라서 더 예민하고 취약하기 때문에 목욕시 영아의 산성막을 보호하기 위해 알칼리성이 아닌 중성비누를 사용해야 한다. 일주일에 2~3번 정도 깨끗한 물이나 중성비누를 사용하여 씻어 준다. 크림이나 로션 등 피부도포제는 독성이 있는지 여부를 미리 확인한 후 사용 한다. 미숙아는 피부 투과성이 증가되어 있으므로 이런 제재들의 흡수가 촉진 될 수 있다. 미숙아의 피부는 쉽게 벗겨지고 헐게 된다. 그러므로 민감한 피부가 손상을 받지 않도록 간호해야 한다. 피부층이 얇을 뿐 아니라 결체 섬유도 적어서 피부층의 결합력이 떨어진다. 반창고 사용은 피부손상을 가져올 수 있으므로 미숙아를 위해서는 투명반창고를 사용하는 것이 좋다.9) 고위험 신생아 및 가족을 위한 지지적 간호초기 부모, 영아 상호작용과 영아 자극에 대한 중요성은 여러 연구들에 의해 충분히 기술 되어 왔다. 그러므로 간호사는 가족과 영아 자극에 대한 중요성은 여러 연구들에 의해 충분히 인지하고 간호계획에 포함시켜야 한다.신경학적 대한 예방조치와 적절한 치료는 미숙아 사망률을 줄이는 데 가장 중요한 요소라 하겠다.영양일반적으로 재태기간 마지막 3개월 동안에 대부분의 영양분이 몸에 저장되는데 미숙아들은 미리 태어나는 만큼 철분,칼슘,인,비타민등의 영양분의 축적이 부족한 상태로 되어 있어 만삭아 보다 영양공급에 더욱 신경을 써야 하며 태어난 후에도 위장관의 미숙으로 영양공급이 잘되지 않아 체중증가에 어려움이 있다. 재태 기간 34주 미만의 미숙아는 흡철반사와 연하 반사의 불완전하므로 튜브로 영양을 시작하는 것이 안전하다.미숙아 망막증망막의 발육미숙이 주원인이며 고농도의 산소흡입, 저체온, 비타민E의 결핍, 빛에 대한 노출등이 원인이다.미숙아의 임상적 특징은 해부적 생리적으로 미성숙하다는 점이다. 미숙아는 만삭아보다 체온 조절하는 능력이 더 제한적이므로 저체온이 쉽게 온다. 또한 발한 기전도 미약 하므로 열을 잘 발산하지 못해서 환경온도가 너무 높은 경우 고체온이 올 수도 있다.저체온은 산증과 무호흡, 심한 경우는 사망을 초래할 수도 있다. 재태연령이 34~35주인 미숙아는 폐포의 계면활성물질이 부족하고 폐의 탄력 조직이 미숙하여 폐포확장이 제대로 이루어지지 않는다. 또한 혈관벽이 취약하고 무호흡이 반복적으로 일어남으로 해서 뇌순환의 혈액량이 갑자기 증가함으로 인해 두 개내 출혈도 잘 일어난다. 미숙아는 모든 기관이 미성숙함으로 해서 합병증이 잘 온다. 미숙아를 위한 진단적 절차는 재태연령과 출생시 체중을 확인하여 신체검진을 통해 이루어진다.미숙아의 간호호흡지지체온조절감염예방수분공급영양공급피부간호보육기 간호-체중 2kg 이하의 미숙아 및 치아노제 ·호흡장애 등의 이상 증세를 보이는 신생아를 수용하는 산소 공급기가 달린 격리 보온기기이다.폐쇄식과 개방식의 두 종류가 있으며, 일반적으로 폐쇄식 보육기가 사용된다. 이것은 외부의 공기가 필터를 통해서 들어오는 강제 환기식으로서, 둥글고 작은 창으로 손을 넣어 조작하도록 되어 있다. 개방식 보육기는 뚜껑을 열어서 조작하게 되어 있기 때문에 안의 온혈당*재태기간과 출생시 체중이 적을수록 발생빈도가 높다.증상:코의 벌렁거림, 호기시 후두음내기, 호흡시 흉곽근육의 사용빈호흡(80~120), 청진시 공기유입감소, 청색증, 무호흡, 낮은 산소 포화도저혈당증, 저나트륨혈증, 고칼륨혈증, 저칼슘혈증, 급성신부전증x-ray상 울혈된 폐소견병태생리:무기폐→저산소증→고탄산혈증→산증치료:대증치료, 환기요법, 표면활성제 투여,급성기:산소공급, 환경온도 제공, 정맥요법, (피부색, 활동성, 호흡수와 노력, 심박동 수, 체온, 혈액가스분석치)의 규칙적 사정간헐적 강제환기법, 지속적 양압호흡법, 수액요법, 감염방지, 열손실방지, 체온유지간호중재:효과적 환기요법, 산소요법적절한 체온유지산-염기 균형유지혈중산소의 지속적 측정항생제 투여4. 동맥관 개존증정의:출생 후 정상적으로 막혀야 할 대동맥과 폐동맥 사이의 연결이 그대로 남아 있는 경우빈도:1000명의 출산아당 8명이며, 비청색증형 심장 기형 중 심실 중격 결손증 다음으로 많 고 여아에서 빈도가 더 높다. 임신 초기 풍진 바이러스 감염과 관계가 있으며, 고도가 높은 지역에서 출산하는 신생아에서도 빈도가 높다.증상:동맥관이 크지 않을 때에는 아무증세도 나타나지 않으며, 우연히 신체 검사 때 특징적 인 심잡음으로 발견되는 수가 있다. 동맥관이 클 때에는 영아 때 이미 심부전증, 폐부 종 등이 나타나고, 잘 자라지 않는 수가 있다. 또한 수유시 호흡 곤란 및 폐고혈압을 동반했을 경우 드물게 경도의 청색증을 보일 때도 있다.진단 검사: 흉부 단순 촬영, 심전도, 심초음파도, 심도자법치료:미숙아의 경우 출생 직후 곧바로 진단되면, 일반 요법(충분한 헤모글로빈 유지, 수분 제한, 적절한 전해질 및 영양 보충, 심부전 치료)으로 호전을 보이지 않는 환아에게 프로스타글란딘 합성 억제제(인도메타신)를 사용하여 효과(약 80%)를 보는 수가 있다. 그래도 개선되지 않을 때와 정상아에서 증상이 있는 환자는 자연히 막히는 경우가 없 기 때문에 나이에 관계 없이 수술을 해 준다. 수술 위험성은 1% 미 두위에 비례하여 보통이며 상처없고 진한 황색빛을 보인다.이개를 접었다 폈을 때 서서히 돌아옴.외이는 부드러움.코:외형(모양, 크기, 외상, 만곡여부)비강(막힘, 분비물, 점막의 색)중격(출혈, 천공)부비동의 압통비익이 약간 확장되어 있으나 분비물은 없다. 점막의 색은 살빛을 띈 황색이다.구강:입술(균형, 색, 상처)치아잇몸(부종, 색, 상처, 궤양, 출혈)점막(색, 상처, 출혈반, 발진, 궤양)혀(상태)구개(색, 모양, 움직임)편도선(크기, 색, 부족, 백태, 압통)입술은 균형을 이루었고 푸른 빛이 도는 붉은 색이며 치아는 없고, 잇몸은 붓지않았다.점막은 붉은빛을 띈 살색이며 혀엔 우유찌꺼기가 약간 끼어있고 다소 건조한 상태이다.편도선은 점막과 같은 빛이며 백태는 없다.림프절:경림프절(부종, 압통)쇄골하림프절(부종, 압통)상박골림프절(부종, 압통)액와림프절(부종, 압통)서혜림프절(부종, 압통)대퇴림프절(부종, 압통)incubator에 있어 자세히 사정하지 못함유방:외형(균형, 모습, 덩어리, 압통)유두(형태, 분비물, 착색)유방은 균형을 이루었으며 유두는 작고 붉은 빛을띈다. 분비물 없음.호흡기:호흡(횟수, 양상-깊은숨,얕은숨)부속근의 사용(사각근, 흉쇄유돌근)가슴(균형, 형태, 상처, 확장형태)폐(호흡음, 횡격막의 위치와 움직임 의 상태, 청진음, 기침, 객담)호흡은 54회로 약간 가쁜듯하며 흉쇄유돌근을 사용한다.늑간퇴축이 보이며 검상돌기 함몰이 있다. e-tube suction시 white color로 다량나옴.{부위사정��:흉쇄유돌근의 움직임, 머리의 돌림, 어 깨의 돌림��:혀관찰(비대칭성, 비정상적 형태)3)소뇌:빠른 교대운동, 반동, 자세지적검사4)감각:통각, 온각, 가벼운 촉각, 체위감각5)운동:긴장력, 근육의 힘, 진전6)반사유무호흡시 흉쇄유돌근을 사용하는 것 관찰, 소리에 반응하여 머리를 돌림.주사시 어깨를 약간 들썩임.혀는 대칭적임3)관찰하지 못함4)감각:피부자극시 표정을 일그러뜨리며 차 가운 물건이 닿을시 움찔한다.5)약간의 굴곡과 신전을족
Case study1. 간호사정환자 이름: 임○○나이: 46세성별:F입원일: 2001. 5. 15 오후 4시 30분입원경로: 외래 진료과: GY진단명: Huge Ut. Myoma체중/신장: 71.05/163혈액혈: O형Rh type: Rh +v/s:110/70-68-20-71직업: 주부종교: 기독교성장지역: 진해학력: 고졸발병일: 5월타질병: 무과거병력: 5월 본원 URO 소변장애로 Adm과거 수술경험: 아주 어렸을 때 볼거리 수술편식 없음, 음주 안함, 흡연안함입원시 간호 및 교육상태 확인수술전 간호사정주증상: 소변장애, 아랫배 불편감, Back pain상기 Pt는 평소 건강하게 지내다가 5일간 소변장애, 아랫배 불편감, Back pain등 불편감 있어 입원. URO Adm. 검사시행. Myoma Dx하여 op위해 Adm함.발병일: 5월가족병력, 알레르기, 호흡기문제, → 없음두통, 마비 및 쇠약, 명백한 기형, → 없음시력·쳬력장애, 부종 → 없음피부상태 정상, 피부빛깔 정상지남력 있음, 의식상태 명료, 의사소통 원만, 정서상태 불안urination:F-cath insertion statedefecation: wellpara:2 - 0 - 1 - 1 - 2 - 10 1LD:20ya NFSDLMP:01. 5. 20MxHx:reg 28日 mod 5日dysmenorrhea:nodyspareuria:nocontraception:vasectomyPCB:nolast PAP:01.5.10 본원 WNCpelvic exam:ut:man's double fist sized.hard firm mass in pelvic cavitylimited movabilityCx:ns, neV/D:noadnexa:not palpable복부 초음파 소견:Douglas' pouch를 filling 시키고 있는 직경 10×12㎝ size의 비교적 hemogenous low echogenic mass 가 있음.이 mass의 경계는 비교적 분명하며 약간의 lobulating coutour를 보이고 : 1회 20㎎. 1일 2∼4회 IV, IV infusion부: headache, diarrhea, dizziness, constipation안: category Btraumasteril효: 저단백혈증, 저영양상태, 수술전·후 → 아미노산 보급Bromhexine효: 용해성 거당제용: Tab: 1회 4∼16㎎ 1일 3회inj: 1일 1회 2∼6amp (8∼24㎎)deep IM or slow IV부: 위장관계 부작용주: peptec ulcerBearse성: 1정(1g) 중 viodiastase 2000 50㎎, lipase(saiken) 100 15㎎panprosin ss 20㎎, pancellase ss 30㎎, pancreatin enteric coated gran78.6㎎, ursodesoxycholic acid 10㎎, simethixone 40㎎효: digestive용: 1회 1∼2tab 1일 3회Magnesium Oxide효: 제산 완하제용: 제산: 0.3∼1.5g/d완하:2∼4g/d 1∼2분복부: 장기 대량투여시 hypermagnesemia금: renal dysfunction, heart failure, diarrheaAceclofenac효: arylacetec acid계 NSAID용: 1회 100㎎ 1일2회부: 금 : ibuprofen 참조Dextrose5% & sodium chloride성: 100㎖중 dextrose5g. sod. chloride 0.9g효: 수분.당. 전해질 보급제ornidazole효: 5-nitroimidaxole계 antimicrobial agentcprotozoiasis, anaerobic bacterial infection용: inj: 0.5∼1g/d IV infusion소: inj: 20∼30㎎/㎏/d IV infusion부: dizziness. headache, GI disturbancesMetoclopramide Hcl-이 환자에선 사용되지 않았음 if N/V(+)효: cholinergic (diabetic gast적 인 반응을 보였다.2. 환자의 호소(궁금한 사항, 지금 가장 어려운점, 기대하는 정도 등)을 관찰하였다.3. (자궁근종의 원인 증상 및 치료, 배뇨장애의 원인 교육 치료가 능성 )에 대하여 교육하였다.4. 환자의 가족이 지켜보는 환경에서 교육하였다.5. 교육내용에 대하여 어느정도 기억하는지 질문하였다. (예:환자 분, 왜 소변을 못보셨는지 아시나요?)7. 환자가 질병에 대해 모르는 것은 당연한 일 일수 있으나 이제부 터 알 필요가 있다고 부드럽게 말하였다.8. 환자와 담소를 나눌수 있도록 조용한 환경을 조성해 주었다.9. 더 궁금한 사항이 있는지 질문하였다.합리적 근거1. 환자와 치료자와의 신뢰적 관계는 치료를 돕는다.2. 정확한 사정은 치료의 방향을 결정한다.3. 질병에 대한 지식은 환자의 대처양상을 변화시킨다.4, 8, 가족은 치료의 지지체계로 이용될수 있다.기대되는 결과·질병에 대한 인식을 말로 표현한다.·질병에 대한 바람직한 대처 양상을 보인다.(수용, 치료확신)평가 및재계획환자는 질병에 대한 정보를 수용하는 태도를 보였으며 가족과의 대화에서 치료의 확신을 보였다.날짜:5/15 입원 1일{진단예정된 수술로 인한 불안자료주관적무서워요객관적약간의 안면경직을 보였으며, 입술의 떨림을 관찰할수 있었다.불안한 표정을 지었다.v/s:110/70-84-22-37.1목표환자는 낮은 정도의 불안수준에 있다.환자는 불안에 대처할수 있다.계획1.환자가 받을 수술에 대한 정보를 제공한다.2.수술후 환자가 해야할 일들에 대해 교육한다.3.수술후 환자의 상태변화에 대해 긍정적인 반응을 한다.4.환자가족으로 하여금 계속 지지하도록 한다.중재1.수술시간, 수술후 변화, 수술후 기능상실(여성으로서의 외관 유지가능, 2.수술후 환자가 해야할 행위(심호흡, 적절한 기침, 체위변경, 하지운 동...)와 그 이유를 설명하였다.3.수술은 잘 끝날것이며, 회복 또한 잘될 것임을 안심시켰다.4.환자가족에게 환자곁에서 손도 잡아주고 가벼운 대화를 나누며 같이 있 어주도록 하였다.합리적 근거1.가 및재계획6 PM임○○님 오늘 운동좀 하셨어요?오늘 3번이나 했어요운동사시니까 어떻세요?좀 나은거 같아요.날짜:5/20 입원일수 6일 수술 4일{진단방광 기능 손상과 관련된 배뇨장애자료주관적객관적장기간 근종으로 인한 방광압박10일전 local에서 F-cath keep 시행한 상태임목표s/v를 할수 있다.계획1.배뇨조절방법 훈련을 교육한다.2.운동을 권장한다.3.I&O을 check하도록 보호자에게 설명한다. 이유도 설명.4.S/V와 R/U에 대하여 교육한다.중재1.배뇨조절법에 대하여 교육하였다.2.운동을 권장하였다.3.I&O을 checked.4.S/V와 R/U에 대하여 교육하였다.합리적 근거1.장기간 근종으로 인한 방광 압박과 F-cath keep 상태로 방광기능이 저하되었으리라 생각되며, 이는 배뇨조절법으로 어느정도 회복할수 있다.3.몸의 수분흡수와 배설 상태를 관찰할수 있다.4.방광기능의 정도를 알수 있는 척도가 된다.기대되는 결과적절한 양을 S/V 할수 있다. (단, R/U가 없다)평가 및재계획F-cath remove하고 난 다음S/V 450cc , R/U 2cc checked.N-cath 시행 불필요.자궁근종 Myoma of the Uterus자궁(아기집)은 길이 8cm, 폭 6cm, 두께 4cm 정도인 서양 배 모양을 하고 있으며, 무게는 약 70g이 된다. 대개 이 크기보다 비정상적으로 커진 자궁을 자궁근종이라 한다.자궁근종은 자궁에서 발생하는 가장 흔한 양성 종양으로서 대개 30~45세 에서 호발하고 40세 이상의 여성에서의 약40%~50% 에서 발견되며, 폐경기 이후에는 종양의 크기가 위축되는 양상을 나타내는 질환이다. 자궁근종의 원인은 아직 잘 알려지지는 않고 있으나, 여성호르몬, 즉 estrogen 과 밀접한 연관성을 가지는 것으로 밝혀져 있고, 실제 임상적으로 난소의 기능이 왕성할 때 발생율이 높고, 초경 전이나 폐경 이후에는 근종의 발생이 드문 것으로 알려져 있다.Ⅰ. 자궁근종의 종류자궁근종은 자궁내에서 자궁근종이 자라는 생장부위를 기준으포함한 낭강을 형성하는 임상적으로 임신 또는 난소낭종과 감별진단을 요한다.· 석회화 변성(calcification)폐경기 이후의 자궁근종 특히 장막하 근종이 혈액순환장애로 빈혈성괴사가 형성된 후 인 산칼슘, 탄산칼슘등이 근종에 침착하여 돌같이 견고해진다.· 감염과 화농(nfection and suppuration)점막하 근종에서 가장 많이 나타나는 변화로서 근종이 자궁내로 돌출하면서 자궁내막이 얇아져서 괴사되어 자궁관으로부터 병원균이 접근하여 감염후 화농성 병변을 일으킨다.· 괴사(necrosis)혈액공급의 장애, 심한 감염 또는 육경성 근종의 염전으로 발생한다.괴사성 근종은 그 내부에서부터 검붉은 출혈성 색채를 띤다.심한 통증으로 급성 복부증(acute abdomen)의 진단하에 응급개복수술을 요할 때가 있다.· 지방변성(fatty degeneration)매우 드물기는 하나 진행된 초자변성에서 발생될 수 있다.· 육종성변성(sarcomatous degeneration)발생빈도는 낮으나 (0.1-0.6%) 근종이 갑자기 커지거나 특히 폐경기 이후 자궁근종을 가 지고 있던 여성이 자궁출혈을 동반하면 육종성 변성을 의심해야 한다.3 빈도폐경이후에 잘 발생하므로 폐경이후에 갑자기 커지는 경우에는 이차변성을 의심해야 한 다. 또한 폐경이후에 새롭게 생기는 근종은 예후가 나쁘다고 볼 수 있다.Ⅵ. 진단단순 복부 촬영, 초음파 검사 등이 흔히 사용되는 1 차적 진단 방법으로 사용되고 있다.CT 및 MRI 는 1 차적 진단으로는 거의 사용하지 않고 있으며, 근종의 약 0.5%에서 악성화 되기 때문에, 악성종양이 강력하게 의심이 되는 경우에 사용된다.자궁 근종이 있을 경우 자궁내막에 악성종양이나 자궁내막 증식증이 동반될 수 있으므로 자궁내막 소파 검사를 시행해야 한다.가임 여성기에서는 임신반응검사, 자궁경부 세포진 검사. 일반혈액검사. 대변검사를 기본적으로 하여야 하여, 자궁근종, 골반 내 염증질환, 자궁내막증과 같은 양성질환에서도 종양표지 물질인 CA125가 혈중 내에서 정한다.
신생아실 (성숙장애아)에 관한 보고서
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