제 1장 신학적접근1. 해방신학해방신학은 모든 세계는 신성하며 신에 의해서 창조된 것임을 강조한다. 모든 인간은 신의 형상대로 만들어졌기 때문에 이웃 사랑, 특히 억압된 사람들을 사랑해야 한다는 것이 가장 중요한 메시지이다. 그러므로 진실한 구제라는 것은 그 내용이 중요하며, 생활의 질을 분석하는 데 있어 진실은 공정함의 실천적 척도가 된다.죄응 궁극적으로 소외나 고독을 조장시키는데, 인간은 세 가지 단계에서 죄를 짊어지고 있다.(1)개인의 내면(Intra-Personal)단계 - 본능, 초자아, 자아로 구성되어 있는 개인의 죄(2)인간 관계적(Inter-Personal)단계 - 이웃과의 관계를 통해서 야기되는 죄(3)대사회적(Meta - Personal)단계 - 사회, 국가, 세계의 구조에 존재하는 사회적 죄그레고리 바움은 대사회적 단계에서 죄를 네 가지로 유형화하였다.첫째, 사회적 죄는 집단생활을 지탱하는 사회적, 경제적, 종교적 혹은 그 밖의 여러 자기 제도에서 나타나는 불공평하고 비인간적인 취급에 의해 발생한다. 둘째, 사회적 죄는 문화적, 종교적 상징에 의해 만들어진다. 이것은 무의식적으로 사회에 의해서 조장되는 것이다. 셋째, 사회적 죄는 이러한 제도나 이데올로기에 근거한 오해를 통해 생기는데, 마치 옳은 일을 하고 있는 것같은 오해를 함으로써 오히려 장애인에게 유해한 행위를 할 수도 있다. 마지막으로 사회적 죄는 집단 결정에 의해 만들어지고 비뚤어진 의식에 의해서 만들어진다.복음서에 나타난 그리스도의 말씀에는 죄나 차별, 불공정, 혐오스러운 일들을 내어버리고 죄로부터 어떻게 해방될 수 있는지에 대해 기록되어 있다. 이상의 모든 귀결로부터 해방시키는 것 이야말로 살아계신 그리스도의 성과이다. 성서에 그리스도는 우리들을 죄로부터 구원하여 자유를 주신다고 기록되어 있다. 구세주 그리스도는 모든 악의 근원인 죄로부터 인간을 해방시켜 사람들을 자유케 하셨다. 다시말해서 예수는 지역 사회의 사람들이 자기와 함께 생활하는 것을 가능하게 하셨는데, 이것이 인간공된 친구의 신앙이 중요함을 보여주고 있다. 둘째, 예수는 장애를 가진 사람을 아픔에서 해방시켰다. 셋째, 장애를 가진 사람의 신체를 고치셨다. 넷째, 그 고치심을 받은 사람이 집으로 돌라 간 것은 재활을 뜻한다. 이렇듯 재활의 최종 목표는 바로 시민성과 사회성의 회복이기도 하다.4. 생활의 질(QOL)생활의 질은 성서의 가치관과 그것에 근거한 실천이 현실 속에 어떠한 가치와 내실을 가지고 있느냐 하는 것이다. 따라서 장애를 가질 사람들을 해방시키기 위해서는 생활의 질이 현재 어떠한 상태에 있는가를 분석하는 것이 필요하다. 그런데 그 대상이 되는 개념이 실로 넓고 깊기 때문에 생활의 질을 네 개의 분야로 나누었다.(1)출생과 죽음의 질출생과 죽음은 인생에 있어서 가장 중요한 사건이며 시작과 끝을 상징한다. 그런데 현대의 의료기술이 출생과 죽음이라는 양자를 조절하기 시작하였기 때문에 이 분야에서 생명윤리를 취급하지 않을 수 없다. 현대는 의료기술이 급속히 진보되어 생활의 질에 대해 충분히 논의되지 않은 채 인간의 생사가 결정되고 있다. 또한 현대 사회생활에서는 인간이 죽음을 맞이하는 장소가 생활 공간인 가정에서 병원시설로 바뀌면서 죽음의 질이 인간 관계에서나 공간적 또는 시간적으로도 변화하였다. 그러므로 죽음의 질은 의료나 사회복지 분야에 물어야 할 문제이지만 또한 교회와 목회자가 도전해야 할 문제이기도 하다.(2)인격 발달의 질인간은 물리적 생물적 존재로 단정해서는 안 되는 감정과 정신을 가진 인격체이다. 모든 인간 특히 아이는 가족, 친구, 지역, 사회와 관계를 맺음으로써 개인의 내면, 인간 관계적, 대사회의 단계에서 인격을 발달시킨다. 그러나 장애를 가진 사람들은 가족으로부터 격리되고 시설에 수용되어 사회의 중심에서 밀려나게 되기 때문에 인격 발달의 질이 대부분의 일반인과 다르게 된다. 정상화(Normalization)란 장애를 가진 사람들도 장애를 갖지 않은 사람들과 같은 생활을 하는 것이 바람직하다는 의미이다. 그러므로 장애를 가진 사람의 인격 형성 과정두교에서는 인간은 죽여 환생하는데, 현세에서 좋은 일을 많이 하면 카스트제도의 높은 계층으로 환생하고 반대로 나쁜 일을 많이 하면 그 벌로 카스트의 하위 계층으로 환생하거나 장애를 갖게 된다고 가르치고 있다.2. 산업화와 차별메이저 시대 초기에 일본의 산업화가 시작된 이레 두 개의 전통적 보장사회가 사라져 갔다. 그중 하나는 촌락 공동체이고 또 하나는 가족 제도이다. 그리고 지금 새로운 보장제도가 생겼는데, 그것이 바로 일본 기업이다. 한편 서구 제국은 산업화 사회로 이행하고 있었다. 산업화 사회는 개개가 자유로운 연합체에 기초를 두고 집단의식보다는 개성이 중요시된다.전통적 보장사회가 존재하는 곳에는 어느 정도 가족이나 마을의 상호부조가 있었는데, 산업화로 인하여 그것들이 파괴되어 버렸다. 그리고 장애를 가진 사람을 위해서가 아니라 장애를 갖지 않은 사람을 위한 새로운 보장사회가 생겨났다. 또한 산업화는 일하지 않는 사람은 먹지도 말라 는 말같이 화폐가치에 기초를 둔 새로운 가치관을 가져왔다. 장애를 가진 사람들 중에는 생산성이 있는 사람도 있고 그렇지 않은 사람도 있지만. 교육을 충분히 받지 못했기 때문에 그들을 고용하는 것을 곤란하게 생각한다. 산업화에 따른 새로운 기술시대에 맞춰 형태를 바꾼 새로운 차별적 가치관이 일본의 토양에 뿌리를 내리고 있다. 그렇기 때문에 장애를 가진 사람들에 대한 차별은 이제 소수의 문제가 아니다.3. 의료 기술과 차별서구의 의료 기술은 지역 의료보다 페스트 등의 질병을 예방하는 데 노력하여 왔다. 그리고 19세기에 항생 물질에 의해 치료하는 세균의학이 발전하기 시작하였다. 그리고 19세기 후반에 들어와 서구의 의료 기술이 일본에 전해졌는데, 주로 세균 의료뿐이었다. 따라서 세균학적인 처우나 연구는 발전했지만 지역 의료는 거의 발전하지 못했다. 일본인들은 서구의 세균의학 기술을 무슨 요술 같은 것으로 생각했기 때문에 의료기술에 의해서 모든 병이 나을 것으로 믿고 있었다. 현대의 의료시술을 새로운 긍정적 가치관으로 본 것이다. 다의미한 것이다. 그러므로 재활의 원래의 의미는 인권의 관점에서 볼 때 장애를 가진 사람들의 인간성 회복이다.제 3장 장애를 가진 사람들의 생활 주기 분석1.생활 주기 이론의 소개사람은 태아로 시작하여 유아기, 아동기, 청년기, 성년기, 원숙기로 진행하여 마지막으로 죽음을 맞이하게 되는데 인간 발달의 특징의 하나는 동물에 비하여 어린 시기가 길다는 것이다. 장애를 가진 사람들은 장애를 갖지 않은 사람들과는 다른 인생을 경험하게 된다. 장애를 가진 유아는 치료를 받는 시간의 증가에 따라 병원이나 시설에 수용되어 부모와 떨어져 살게 되기 때문이다. 장애를 가진 사람들은 신체 장애 때문에 보통 사람들과는 다른 인격을 갖게 되는데, 그것을 비사회적인 또는 미숙한 인격이라고 부른다. 또한 장애를 가진 사람들은 자아 정체성에 중대한 위기를 맞게 되는데, 이는 사회에서 장애를 가진 사람들은 장애인 로 낙인찍어 그들에게 2급 시민이라는 정체성을 형성시키기 때문이다. 장애를 가진 사람들에 대한 차별이나 불공정은 인간 관계적 정황이나 사회적 정황만이 아니라 인격의 발달이라는 개인의 내면에도 나타난다. 그리고 장애를 가진 사람들에 대한 격리나 차별은 말할 것도 없이 반드시 그들에게 큰 인격상의 일탈을 가져온다. 그러므로 기독교 사회복지의 목표는 생활의 질의 관점에서 정의를 추구하여 인간성을 되찻는 것에 있으며, 사회, 심리적 분석 수법을 통해 현재의 사회복지 서비스 체계를 면밀히 조사할 필요가 있다.2.생활 주기의 각 단계(1)태아기의료기술의 진보로 임신 초기에 양수 검사를 통해 다운증후군, 염색체 이상, 척추 카리에스같은 증세를 쉽게 진단할 수 있게 되었다. 이러한 기술은 오랜 세월에 걸쳐 널리 쓰이고 있던 뢴트겐(Roentgen)이나 초음파 등 다른 연구 분야에도 응용되었다. 그리고 DNA 검사로 알려진 극히 최근의 연구에 의해 인체 조직의 이상이나 장애 여부를 간단히 판단할 수 있는 사태가 오고 있다. 인간은 모두 나이를 먹는다. 다시 말해 나이가 늘어남에 따라 청각, 시각,순기(사랑기) 라고 불렀다. 입은 음식물을 받아들이는 중요한 기관이다. 그러므로 유아의 생명은 입에 달려있다고 해도 과언이 아니다. 사람 또한 같은 방법으로 표현된다. 어머니는 아이에 대한 사람을 유방을 통해서 표현한다. 어머니의 유방과 아기 입의 관계는 자기가 속한 문화에 영향을 받아온 생활 양식에 따르게 된다. 입과 유방의 관계는 가장 처음 접하는 문화 양식으로 이것은 얻는 것 을 의미하는 것이지 자기가 노력하여 획득한다 는 것이 아니다. 얻는 것 은 주어지는 것을 그냥 받아들인다는 의미이다.나. 조기 아동기조기 아동기는 항문기 라고도 하는데, 자율성 대 부끄러움과 의혹 이 기초 과제가 된다. 인류학자인 루스 베네딕트(Ruth Bennedict)는 일본의 문화는 부끄러움의 문화다 라고 말하고, 부끄러움이 중심적인 특징이라고 했다. 일본의 무사는 창피를 당할 정도에 이르면 죽음을 택한다. 일본 문화에는 체면을 세운다 라고 말하는 사회적 제도가 있어 이것에 의해 체면을 세운다 는 것과 창피를 당한다 는 것 사이에 균형을 유지하고 있는 것이다. 요즈음에도 수치 대신에 죽음을 택하는 경우가 종종 있는데, 범죄 혐의를 쓴 경우가 전형적이다. 장애를 가진 아이는 의학적인 치료가 최우선시되기 때문에 배변 훈련 같은 것에 신경 쓸 여유가 없다. 이렇게 병원에 있는 아이는 배변 훈련을 받을 수 없기 때문에 결국은 의료진들에게 자신을 내맡기게 되어 부끄러운 마음이 발달하게 된다. 장애를 가진 아이들은 자기 발로 서야한다 는 동기가 없기 때문에 서거나 걷지 못하게 되는 경우가 많이 있다. 자율성이라는 감각은 부모가 정당한 권위와 합법적인 독립의 감각을 표현할 수 있는 것 같이 유아도 계속된 교육에 의해서 육성된다. 이 자율성은 후에 아이의 인생에 있어서 자신감 넘치는 희망을 부여해 준다.(4)유희기와 학령기가. 유희기유희기에는 유희적 정체성을 지향한다. 4-5세의 아이는 이미 자기가 어떠한 사람이 되고 싶은지에 대해 알고 있다. 즉 아이는 부모처럼 되길 바라는 것이다. 사내아
1.불안과 불안장애현대사회에서 정상적으로 생활하려면 불안은 필수적이다. 그래서 불안이 20세기 사상계의 주요 관심사가 되기도 하였다. 뿐만 아니라 Freud(1920)가 불안을 다양한 신경증의 기저요인으로 개념화한 이래 불안은 인간의 이상행동이나 부적응을 이해하는 데 핵심적인 요인 중의 하나가 되었다. 이처럼 불안이 이상심리학에서 차지하는 비중이 큰 만큼 불안장애를 알아보기 전에 무엇을 불안이라고 하는지. 불안이 어떻게 생겨나는지, 불안이 우리의 행동에 어떤 영향을 주는지를 먼저 알아볼 것이다. 그리고 불안이 위주가 되는 심리적 장애를 기술한 다음, 이러한 불안장애를 어떻게 치료하는지를 살펴볼 것이다.불안의 본질과 영향불안이 정신신경증의 기저요인으로 알려진 이후 정신병리학이나 임상실제에서 불안에 대한 관심이 고조되었다. 뿐만 아니라 불안의 생물학적 특성이나 심리적 특성을 밝히려는 실험심리학적인 연구도 활발하게 수행되었다. 그러나 불안에 대한 일관된 개념정의가 아직도 없다. 즉, 학자들마다 개념화가 상이한 상태이다.불안의 본질정신분석이론을 형성해 가는 과정에서 프로이드는 불안의 정서적인 특성을 밝히려는 데 집중적인 관심을 기울였다. 그는 불안을 생의 위협선호로서 불쾌정서라고 개념화했다. 그 이후 불안은 실험심리학자들의 관심의 대상이 되었고, 최근에는 불안에 대한 생리적 속성이나 인지적, 행동적 속성을 밝히려는 노력들이 증가하고 있다.이렇듯 불안에 대한 연구와 관심이 증가함에 따라 불안에 대해서 학자들 간에 정의의 일치를 보기가 더 어렵게 되었다. 그러나 불안을 연구하는 학자는 누구나 이를 실체개념으로 이해하기보다는 일반적으로 구성개념으로 받아들인다. 왜냐하면, 불안은 모든 이들에게 동일한 상황하에서 똑같은 방식으로 일어나는 비연속적(단속적) 반응이 아니며, 구체적이고 관찰 가능한 현상이 아니기 때문이다. 오히려 불안이라는 개념은 행동을 에언하고 설명하기 위한 편리하고 논리적인 개념이라 할 것이다.불안의 구성요소(1)인지적 요소아마도 불안의 가장 중요한 특면은 불양한 약물이 공황과 불안에 미치는 효과를 분석하였다. 그 결과, 세로토닌과 노어아드레날린의 신경전달물질체계에 영향을 미치는 약물은 공황발작을 차단하였지만 일반화된 불안에는 큰 영향을 미치지 못하였다. 반면, 벤조디아제핀계의 약물은 불안을 줄여주었지만 공황발작에는 큰 영향을 미치지 못하였다. 따라서 그는 공황과 불안은 생리학적으로 서로 다르다고 주장하였다. 공황장애환자들이 효과적인 약물치료를 받는다면, 대략 60%정도가 치료의 성공을 보인다고 한다. 그러나 약물치료를 중단할 경우 재발률이 매우 높아서, 삼환계 항우울제의 경우 대략 20-50%, 벤조디아제핀계 약물의 경우 90% 정도의 환자가 재발한다고 한다.(2)인지행동치료심리학적 치료, 그 중에서도 특히 인지행동치료는 공황장애를 치료하는 데 상당히 효과적인 것이 입증되었다. 심리학적 치료는 초기에는 주로 두려운 상황에 대한 점진적 노출훈련(gradual exposure exercise)으로 광장공포적 회피행동을 감소시키는 데 집중하였다. 환자가 이전에 두려워하던 상황에 점진적으로 노출되면서, 실제로 그 상황에 두려워 할 것이 없음을 재학습 하게 된다. 공황장애를 직접적으로 다루는 인지행동적 치료법이 개발되었는데 공황통제치료라고 불리우는 이 치료법은 공황장애의 치료에 매우 효과적이어서, 약 12회기 동안의 치료 후에 80%-100%의 환자들이 공황에서 자유로워졌다고 보고하고 있다. 또한 이 치료는 재발률이 매우 적은 것으로 보고되었다.-특정공포증의 치료(1)정신분석적 치료공포증에 대한 정신분석적 치료를 일반적으로 공포의 이면에 있는 심리내적 갈등을 찾아내는 데 초점을 둔다. 공포증 그 자체는 잠재된 갈등을 상징하는 것으로 간주되기 때문에, 공포증 그 자체를 직접적으로 다루지 않는다. 또한 공포로 인한 회피행동을 직접적으로 감소시티는 시도도 금지되는데, 그 이유는 공포는 이보다 더 고통스러운 억압된 갈등으로부터 환자를 보호하는 역할을 한다고 가정되기 때문이다. 따라서 정신분석적 전통 속에서 억압을 제거하는 데 도하는 기분장애를 볼 수 있다. 이를 순환성 장애라고 한다. 순환성 장애는 적어도 2년의 기간 동안에 가벼운 기분의 고양과 우울이 교차하는데 청소년 후기나 성인 초기에 시작되는 경우가 많고 발병 후에는 여러 해를 지속하는 경우가 흔히 있다. 이 장애에서 기분이 고양되었을 경조증이라고 하는데 이런 경조증 상태에서는 초조하고 정력적이고 오랜동안 일을 해도 지칠 줄 모르고 잠도 적게 잔다.기분장애의 이론과 치료기법우울증을 일으키는 요인이 무엇인지는 아직 분명하지 않다. 그리고 어느 한 가지 특정한 요인에 의해서 우울증이 발생하는 것은 아니다. 우울증의 유형에 따라서 유전적 소인이 큰 비중을 차지하는 경우가 있는가 하면 심리사회적인 요인이 우울증을 발생시킨다는 증거도 있다. 여기서는 일반적으로 심리적 장애의 원인과 치료에 대하여 각기 다른 설명을 하는 이론적 입장들을 알아보겠다.-생물학적 접근대체적으로 생물적인 요인에 관한 접근은 유전적 요소, 신경생리적 요소, 그리고 신경화학적 요소를 밝히고자 하였다.유전적 요소 - 우울증에서 유전적 요인을 밝히려는 연구는 주로 가계연구와 쌍생아 연구로 구분된다. 우울증 환자에 대한 가계연구는 양극성 우울증과 단극성 우울증을 대상으로 한 연구가 각기 다른 결과를 나타내고 있다. 양극성 환자의 직계가족에 대한 연구는 적어도 이장애가 가계와 연관된다는 결과를 보고한다. 즉 일반인구에서 양극성 장애의 발생빈도는 0.4%에서 0.8%인 데 반해서 양극성 환자의 직계가계에서 발생률은 10-20%로 현저하게 높다. 그러나 DMS-Ⅳ에 따르면 단극성 우울증 환자의 직계가족에서 우울증 발생률은 일반 인구에서의 발생률에 비하여 1.5배 내지 3배가 된다고 한다. 이렇게 볼 때 양극성 장애가 단극성 장애에 비하여 유전적 소인이 더 크다고 할 수 있다.쌍생아 연구는 주로 두 가지로 구분된다. 첫째로 일란성 쌍생아와 이란성 쌍생아에서 기분장애 발생의 일치율을 비교하는 연구이다. 단극성 우울증의 경우 Allen의 개관에 의하면 일란성쌍생아에서 발생일치율은 사용 - 약물사용은 기분이 좋아지거나 예컨대 성적인 행동을 억제시키지 않으려는 욕망을 유지하기 위해 사용된다. 약물을 사용하는 주된 이유는 호기심과 쾌락추구이다. 기분변동을 유발하는 화학물질의 쾌락적인 사용이 바로 쾌락추구이다. 도구적 단계에서 부모들과 교사들은 행동 및 성격의 변화를 알아내기 시작할 수 있다.보상적인 사용 - 보상적인 사용이란 스트레스와 불편한 감정에 대처하는 수단으로써 기분변동을 일으키는 화학물질을 의도적으로 사용하는 것을 의미한다. 그 목표는 감정의 억제이다.4습관적인 단계습관적인 물질사용은 단지 사용의 빈도가 아니라 기저에 있는 사용의 동기에서 도구적인 사용과는 다르다. 왜냐하면 의존의 증상이 나타나기 시작하는 단계이기 때문이다. 이 단계에서는 물질 통제에 대한 싸움이 일어나기 시작하고 여기서 화학물질은 개인의 생활에 영향을 미치기 시작한다. 이 단계의 특징은 순응 이다. 남용자의 생활양식은 점차로 레크리에이션의 수단으로서 물질에 탐닉하여 이전의 관계, 취미, 활동 등에 대해서는 점차 관심을 잃는다. 습관적인 사용자들은 때때로 물질사용이 그들을 더 행복하게 해주고, 더 잘 대담하게 도와주고 어떤 상황에서 더 잘 수행할 수 있게 해준다고 믿으려 든다.중독으로 이르게 하는 습관 적인 단계 동안에 두 가지 사건을 경험하게 된다. 첫 번째는 사용자가 물질사용 후에 더 이상 주관적인 정상의 기분으로 되돌아가지 않는다는 사실이다. 두 번째로는 경험은 내성 이 생긴다는 것이다. 이는 기분변동을 일으키는 화학물질을 많이 사용할수록 그 효과가 점차로 줄어드는 것을 말한다.5강박적인 단계이 단계의 물질사용은 강박적인 행동으로 나타난다. 물질사용에 순응하게 되고 여기서 전적으로 매달리게 된다. 중독은 취해서 기분이 좋아지는 것으로 문자 그대로 물질을 이들이 생각하고 행동하는 것의 모두가 될 정도로 물질사용에 집착하게 되는 것이다.강박적인 물질사용은 전적으로 통제를 벗어난 사용을 말한다. 화학물질이 그들의 생활을 움직인다. 습관적인 단계에서 나타나는 문제들보하는 것이 필수적이다. 환자들의 비합리적인 사고가 불쾌한 감정이나 역기능적인 행동을 초래한다면 이들의 어떠한 사고가 합리적이고 비합리적인지를 평가하기 위한 기분 틀을 제공해 주는 것이 중요하다. 이때 Maultsby(1975, 1980, 1984)가 개발한 다섯 가지 기준 을 적용할 수 있다. 이 기준들을 내면화하고 불편한 감정을 발견하였을 때 이 기준을 이용하여 자신의 사고가 합리적인지를 평가하고 비합리성이 발견되면 과감히 도전하여 바꾸어야 한다.*객관적인 현실에 근거해야 한다. *나의 삶을 보호할 수 있어야 한다.*단기 및 장기적인 목표를 지향하는 것이어야 한다.*다른 사람들과 문제를 일으키지 않아야 한다.*내가 필요한 방식으로 느끼고 행동하도록 이끌어야 한다.4,성격장애성격장애란 한 개인이 지닌 지속적이고 일정한 행동 양상으로 인해 현실에 적응하는데 있어서 자기 자신에게나 사회적으로 주요한 기능장애를 초래하게 되는 이상성격이라고 정의할 수 있다. 성격장애는 한 개인이 속해 있는 문화권에서 보통 사람들이 평균적으로 지각하고, 느끼고, 생각하는 방식, 특히 타인과의 인간관계 형성 방식에서 심각하게 벗어나는 생동 양식을 나타낸다. 그러나 성격장애자들은 정신병 환자에서 볼 수 있는 퇴행적 행동이나 사고장애 혹은 정동장애를 거의 보이지 않으며 또한 신경증 환자처럼 과장되고 고착된 방어도 거의 없다. 성격장애자들은 그들의 행동이 사회에 미치는 영향을 인식하지 못할 뿐 아니라 그 증상 자체가 자신에게 맞추어 환경을 바꾸고자 하는 환견수식적(alloplastic)인, 그리고 증상을 자신이 용납하는 자아동조적(ego-syntonic)인 특징이 있어 스스로 치료를 받으려 하지 않는다.-강화모형에 따른 성격과 성격장애강화라는 개념은 보상, 만족, 쾌락이라는 개념과 동의어로 사용되어 왔는데, 여기서는 각 개인이 강화물, 즉 삶의 즐거움을 추구하는 과정에 초점을 둘 것이다. 강화를 추구하는 과정은 서로 상호작용하는 양극성 관점에서 분석될 수 있는데, 이는 강화를 획득하기 위해