case studyⅠ 일반정보1. 실습병동 62W 소화기내과 환자이름 김○○ 나이 78세성별 M 입원일 2011.05.09 진단명 HCC(hepatocellular carcinoma)실습기간 2011.05.09 ~ 05.20 수술명 TACE 수술일 2011.05.12퇴원일 2011.05.20 자료제공자 Pt & 보호자(부인, 큰딸), chart2. 교육1) 초등학교 재학 혹은 졸업 2) 중학교 재학 혹은 졸업3) 고등학교 재학 혹은 졸업 4) 대학교이상 재학 혹은 졸업3. 결혼 여부1) 미혼 2) 기혼 3) 별거 4) 사별4. 직업 무직5. 기호습관술 : 비음주 빈도 ___회/주, 1회량 ___㎖/회, 주종___담배 : 비흡연 개피/일, 흡연기간 ___년간6. 정서적 자료 : 시술 후 항상 침상 안정을 하고 있으며, 급성 통증으로 인해 힘들어 하심. 치료를 위해서는 협조적이심.7. 사회경제적 자료1) 생활수준 : 상 중 ○ 하2) 보험상태 : 의료보험 ○ 의료보호 없음 기타8. 문화적 자료종교 기독교Ⅱ. 병력1. 주증상(chief complaints) : TACE 2차 시술로 인한 pain.2. 현병력(present illness) : 상기 환자분 1월 HCC 진단받아 본원 소화기내과 F/U 중인환자로 TACE 2차 위해 adm.3. 과거병력(past history)2011년 1월 허리 디스크 수술. ( Local )20년전 HTN Dx & medication 중임.4. 가족력(family history)가계도: 남자 □ 여자 ○ 사망한 남자 ■ 사망한 여자 ●Pt □ ○ myasthenia78세 74세○ □ ● ● □ ○ ● ○ □ ○ □52세 49세 46세 44세 42세 37세 33세* 특별한 가족력 없음.Ⅲ. 질병기술(disease description)(1) 간 신생물(HCC)1> 원인원인은 B형 및 C형 간염바이러스의 감염이며, 그 외에 부패된 땅콩, 옥수수 등에 피는 아스페루길루스라는 곰팡이에 존재하는 아플라톡신 B1이라는 발암물질의 섭취, 알코올성e(methy1 CCNU), streptozocin이 병행하여 사용된다.(3) 방사선 요법방사선 요법은 간암환자들의 통증을 일시적으로 완화시킨다. 그러나 방사선요법은 간암환자의 생존 기간을 연장시키지는 못한다. 방사선 요법은 식욕부진, 허약감, 열과 같은 증상을 완화시키며 일시적으로 간기능도 향상된다.(4) 경피적 담관 배액경피적 담관 배액(percutaneous biliary drainage, transhepatic drainge: PTBD)은 수술이 불가능하거나 수술의 위험성이 높은 환자에게 간, 췌장, 담관 등의 암으로 인한 담관의 폐색을 완화시키는 방법이다. 이 방법을 통해 담즙을 십이지장으로 쉽게 통과시켜서 황달과 불편감을 감소시킬 수 있다. 경피적 담관배액의 합병증으로 패혈증, 담즙유출, 출혈, 담관의 재폐색 등이 있다.(5) 실험적인 접근법들원발성간종양의 치료를 위해 평가할 수 있는 실험적인 접근법에는 초음파 영상을 보면서 경피를 통해 천자침으로 종양에 알코올을 주입하여 암 조직을 신속히 선택적으로 괴사시키는 방법인 경피적?에탄올?주입술(percutaneous?ethanol?injection?therapy,?PEIT), 고주파를?이용하여?간암을?태우는?고주파?열치료(radiofrequency?ablation,?RFA) 간종양을 동결시켜 제거하는 방법(ultrasound guided cryoablation), 세포독성 물질을 나타내는 유전자를 포함한 retroviral vectors의 유전자 치료 등이 있다. 그러나 이러한 치료 방법들은 합병증으로 간암의 파열, 위장관의 정맥류 출혈, 점진적인 악액질(cachexia), 간부전 등이 나타날 수 있다.6> 간호(1) 간 생검 검사를 수행하는 환자의 간호간의 신생물의 진단을 위해 경피적 또는 직접 개복하여 혹은 복강경을 통하여 간 생검을 한다. 경피적 방법은 암세포를 퍼뜨릴 수 있고, 개복술은 마취가 필요하기 때문에 위험하며, 복강경 사용 방법은 유착이 광범위하게 되었을 경우에는 사용할 수 없다. 또한 은 모르나, 과다한 염분 섭취는 수분 용량을 증가시키고 심박출량을 증가시킬 수 있다. 혈관은 말초저항을 증가시키거나 혈관을 수축시켜 증가한 혈류에 대해 반응한다.② 이차성 고혈압에스트로겐을 함유한 경구용 피임약의 사용이 원인이 될 수 있다2> 병태생리혈압은 심박출량과 말초저항을 곱해서 나온 것이다. 그 중 심박출량은 1회 박동량과 1분 간의 심박동 수에 의해 결정된다. 말초저항의 조절은 자율신경계와 순환 호르몬에 의해 유지된다. 그러므로 결과적으로 말초저항, 심박동 수, 박동량 중 어떤 요인이 변화되더라도 혈압에 영향을 미치게 된다.3> 증상쉽게 피로를 느끼며, 머리가 아프고 무거운 느낌이 난다. 어지럽고 귀가 울리는 듯 한 증상이 있고 뒷목이 뻐근하며 얼굴이 빨개지고 코피가 자주난다.4> 진단① 병력연령 및 가족력을 알아보고 음주 습관, 염분 섭취 정도, 흡연, 운동 습관, 사회 심리적 스트레스 정도, A형 성격 등을 확인한다.② 신체사정두통, 부종, 야뇨증, 피로감, 비출혈 및 시야변화 등과 같은 증상을 사정한다.③ 방사선 검사흉부 X-선 검사는 고혈압으로 인한 좌심실 비대를 확인할 수 있다. 정맥내 신우촬영술은 신혈관성 고혈압이 의심될 때 수행한다.5> 치료① 생활습관 교정체중 조절, 음주 제한, 적절한 운동, 염분 제한, 금연을 통해 생활습관을 교정한다.② 약물요법이뇨제, 베타차단제, 중추신경계에 작용하는 약물, 칼슘통로차단제, 안지오텐신 전환 효소억제제 등이 있다.6> 간호혈압의 상승인자를 줄이고 변비를 예방하며 온도의 차이를 피하는 등의 일상생활을 지도한다. 혈압강하제를 복용하는 방법과 부작용 등을 설명하며, 혈압강하제로 인해 기립성 저혈압을 초래할 수 있기 때문에 복용했을 경우에는 갑자기 일어나지 않도록 교육한다. 고혈압은 다양한 질병의 원인이 되기 때문에 예방이 중요하다.(3) 간암 화학색전술 (transarterial chemoembolization, TACE)간종양의 치료에 가장 많이 시행되고 있는 시술간종양에 영양을 공급하는 동맥을 찾아 항팔에는 IV site가 있으며 연결된 수액은 N/S 1L에 M.V.H가 mix 되어 있다. 과체중으로 전반적인 모습은 살이 찐 상태이다. 발가락은 딴딴하게 굳어 각질이 있고, 발톱은 무좀으로 인해 노랗고 갈라져 있다.5. HEENT(head, eye, ear, nose, throat)head - 특이사항 없음eye - 활동 시에는 문제가 없으며 책을 볼 때만 돋보기를 이용하심동공의 크기 : 정상 V 확대 축소 크기 (●/●)light reflex : prompt V sluggish 무반사동공의 대칭성 : 대칭 V 비대칭의안 : 무 V 유ear - 청력 이상없음 통증 無 분비물 無 tinnitus 無 vertigo 無nose - 후각 이상없음 비출혈 無 분비물 無 외상이나 염증 無throat - lymphnode enlargement 이상없음 thyroid enlargement 이상없음6. chest(그림으로 그려도 좋음)호흡기 : 흉부의 소리는 정상적이며 대칭적으로 흉곽이 확장한다.심장 : 심박동수는 정상적으로 80회/분 범위이며, 규칙적이다.7. abdomenbowel sound 14 회/분tenderness / rebound tendernessliver / kidney8. 피부color - 피부색은 전체적으로 어두우면서 갈색.edema - 없음.temperature - 일반적으로 37도 정도를 유지하고 있음.소양증 - 이상없음.발진 - 이상없음.궤양 - 이상없음.건조상태 - 마르고 건조한 상태로, 특히 발가락 끝에 심한 각질층이 있음.손톱변화 - 손톱은 마르고 건조한 상태로 약간의 각질이 있음.모발변화 - 모발은 흑갈색으로 푸석푸석함.9. 감각청력, 시력, 통각, 온각 - 정상적임.Ⅴ. 임상소견1. 임상검사? 일반혈액검사검사명정상치5월10일(2PM)5월12일(9AM)5월12일(5PM)임상적 의의WBC[4.8~10.8]x10³/㎕정상정상정상RBC[4.7~6.1]x100³/㎕4.26▼4.58▼4.56▼시술시 출혈로 인한 감소, 노화, 영양결핍, 전신쇠약Hb[1촬영을 하면서 TACE할 hepatic artery를 select한다.7. Hepatic artery를 select하면 항암제(doxorubicin)를 주입한다.(항암제인 doxorubicin의 부작용 - 빈혈, 발진, 범혈구감소증, 오심, 구토, 설사, 권태감, 과민증상, 발열)8. sheath만 남기고 Dressing 후 마무리한다.Ⅵ. 약물▣ 주사처방상품명화학명category약물의 기전부작용용량, 투여경로이 환자에게나타난 부작용사용기간N/Snormal salineSodium ChlorideElectrolytes Solutions혈액의 유실이나 조직액의 유실로 세포외액의 손실이 일어나는 경우, 체액을 보충하기 위해 사용된다.대부분 등장액으로 혈장의 평균 삼투압 290mOsm/kg을 기준으로 N/S는 310mOsm/kg이다.과용량 투입 시 염소이온이 탄산이온의 손실을 일으켜 산성화를 일으킨다.미열, 정맥흥분, 울혈성 심부전, 부종, 혈청 전해질 이상1일 1회1packIV-5/9~5/185DW5% Dextrose WaterCarbohydrates적절한 경구 섭취를 못하는 환자에서의 열량 및 수분 공급에 사용된다. 정맥으로 투여된 포도당은 이산화탄소, 물로 산화되며 열량을 공급한다. (탈수증, 수술 전후 등의 수분 전해질보급, 에너지 보급)저칼륨혈증,고장성혼수(hyperosmolar coma), 산증(acidosis), 탈수증, 고삼투압증, 열, 정맥염, 혈전증, 혈액의 유출, 주사부위 통증, 요독증, 체액전해질 불균형, 울혈, 폐부종 등1일 1회 500mgIV-5/12pantolinePantoprazoleH+ Pump억제제위벽세포에서H+/K+-ATPase는위산을 분비하는 효소이며, H+-pump 억제약들은 이 효소를 억제하여 위산분비를 억제 한다.- 소화성궤양용제상복부 통증, 설사, 변비, 복부팽만감, 소화불량, 두통1일 1회 40mgMX-5/13Vit K₁vitamin K₁Phytonadione지혈제, 혈액응고제(Hemostatics, Coagulants)V호한다.
[ case study ]Ⅰ 일반정보1. 실습병동 81w 정형외과 환자이름 김 O O 님 나이 63세성별 여(F) 입원일 2011.04.24(일) 진단명 Primary gonarthrosis, bilateral실습기간 4/25-5/6 수술명 TKR both 수술일 TKR, Rt(4/25), TKR, Lt(5/2)퇴원일 미정 자료제공자 pt2. 교육1) 초등학교 재학 혹은 졸업 2) 중학교 재학 혹은 졸업3) 고등학교 재학 혹은 졸업 4) 대학교이상 재학 혹은 졸업3. 결혼 여부1) 미혼 2) 기혼 3) 별거 4) 사별4. 직업 주부5. 기호습관술 비음주 : 빈도 회/주, 1회량 ㎖/회, 주종담배 : 비흡연 개피/일, 흡연기간 년간6. 정서적 자료 : 수술에 대해 긍정적으로 생각하고 있어 금식이나 지켜야 할 사항에 대해 잘 지키시고, 수술 후에는 침상안정을 하시며 활동가능 한 시기에는 건강관리를 위해 스스로 조기이상을 노력하심7. 사회경제적 자료1) 생활수준 : 상 중 O 하2) 보험상태 : 의료보험 O 의료보호 없음 기타8. 문화적 자료종교 기독교Ⅱ. 병력1. 주증상(chief complaints) : 수술로 인해 both knee pain2. 현병력(present illness) : 2000년경부터 both knee pain있어 deg. OA. Knee, both하에 수술위해 입원함3. 과거병력(past history)2000년경 asthma Dx & medication중이고 2009년경 HTN Dx & medication중임4. 가족력(family history)가계도: 남자 □ 여자 ○ 사망한 남자 ■ 사망한 여자 ●□ ○ pt72세 63세□ □ ○45세 43세 39세* 특별한 가족력 없으심Ⅲ. 질병기술(disease description)(1) 골관절염(osteoarthritis)1> 원인원인이 잘 알려져 있지 않으나 연령, 선천적 기형, 유전적 소인, 물리적 긴장, 외상, 비만증, 골격기형, 신경, 내분비, 혈액학적 질환, 약물 등과 연관되어 있다. 임약의 사용이 원인이 될 수 있다2> 병태생리혈압은 심박출량과 말초저항을 곱해서 나온 것이다. 그 중 심박출량은 1회 박동량과 1분 간의 심박동 수에 의해 결정된다. 말초저항의 조절은 자율신경계와 순환 호르몬에 의해 유지된다. 그러므로 결과적으로 말초저항, 심박동 수, 박동량 중 어떤 요인이 변화되더라도 혈압에 영향을 미치게 된다.3> 증상쉽게 피로를 느끼며, 머리가 아프고 무거운 느낌이 난다. 어지럽고 귀가 울리는 듯한 증상이 있고 뒷목이 뻐근하며 얼굴이 빨개지고 코피가 자주난다.4> 진단① 병력연령 및 가족력을 알아보고 음주 습관, 염분 섭취 정도, 흡연, 운동 습관, 사회 심리적 스트레스 정도, A형 성격 등을 확인한다.② 신체사정두통, 부종, 야뇨증, 피로감, 비출혈 및 시야변화 등과 같은 증상을 사정한다.③ 방사선 검사흉부 X-선 검사는 고혈압으로 인한 좌심실 비대를 확인할 수 있다. 정맥내 신우촬영술은 신혈관성 고혈압이 의심될 때 수행한다.5> 치료① 생활습관 교정체중 조절, 음주 제한, 적절한 운동, 염분 제한, 금연을 통해 생활습관을 교정한다.② 약물요법이뇨제, 베타차단제, 중추신경계에 작용하는 약물, 칼슘통로차단제, 안지오텐신 전환 효소억제제 등이 있다.6> 간호혈압의 상승인자를 줄이고 변비를 예방하며 온도의 차이를 피하는 등의 일상생활을 지도한다. 혈압강하제를 복용하는 방법과 부작용 등을 설명하며, 혈압강하제로 인해 기립성 저혈압을 초래할 수 있기 때문에 복용했을 경우에는 갑자기 일어나지 않도록 교육한다. 고혈압은 다양한 질병의 원인이 되기 때문에 예방이 중요하다.(3) 천식1> 원인알레르기원, 운동, 호흡기 감염, 코와 부비동 문제, 약물 및 음식, 위식도 역류 질환, 심리적 스트레스로 인해 발생 가능하다.2> 병태생리천식에서 기관지 폐색의 주원인은 기도 감염과 비특이적 과민성 때문이며 기관지 경련, 점액 마개 형성, 기도 점막의 부종이 나타난다.3> 증상천식의 증상은 예측하기 어렵고 다양하다. 천명음, 숨이참, 흉부 압박감, 야간성 기침,01▲정상1.12▲적혈구 감소로 인한 상승Neu#[1.8~7.8]x10³8.92▲정상8.55▲정상수술 후 급성 출혈로 인해 상승Eosin#[0~0.45]x10³정상정상정상정상Baso#[0~0.2]x10³정상정상정상정상Blast[~0]정상정상정상정상BAND Neut정상정상정상정상nRBC[~0]정상정상정상정상ESR[~20]mm/hr정상정상정상정상♥ 일반화학검사검사명정상치4/254/285/25/3임상적 의의Na[135~150]mmol/L정상정상정상정상K[3.5~5.5]mmol/L정상정상정상정상Cl[91~110]mmol/L정상정상정상정상ALP[45~129]IU/L정상정상정상정상AST[12~33]IU/L정상정상정상정상ALT[5~35]IU/L정상정상정상정상AST/ALT정상정상36▲38▲수술로 인한 근육세포 손상으로 인해 일시적인 상승T-Bilirubin[0.2~1.2]mg/dl정상정상정상정상T-Protein[6.7~8.3]g/㎗5.8▼5.9▼6.0▼6.2▼영양상태가 감소된 상태Alb[3.5~5.3]g/dl정상정상정상정상Glo[2.0~3.5]g/dl정상정상정상정상A/G정상정상정상정상BUN[8~23]mg/dl정상정상정상정상Crea[0.7~1.7]mg/dl0.49▼0.58▼0.49▼0.65▼수술로 인한 감소Uric acid[3.0~8.3]mg/dl정상정상정상정상Total Ca[8.4~10.2]mg/dl정상7.8▼8.3▼8.3▼뼈 손상으로 인한 감소Phoshprous[2.5~4.5]mg/dl정상1.8▼정상정상저칼슘혈증Cholesterol[~200]mg/dl정상정상정상정상Glucose[76~100]mg/dl122▲125▲112▲143▲진통제로 인한 증가※ 혈액응고검사는 모두 정상이며, 전해질검사는 하지 않음2. 방사선 검사일자검사4/25Chest PA, Knee valgus stress both4/27BMD(spine, Femur neck)4/29Knee AP Right, Knee Lateral Right5/02Chest PA5/03Chest AP3. 수술1> operative 증, 수중독이 나타날 수 있수 있으며 주입정맥에서 혈전증이 나타날 수 있다.1L/Pack,IV4/25∼4/285/2∼5/4HartmanElectrolytes순환혈액량 및 조직간액의 감소시 세포외액의 보급과 대사성산증을 보정한다.대량급속투여에 의해 뇌부종, 폐부종, 말초부종이 나타날 수 있다.1L/Bag4/25, 5/2Plasmasolution열감, 감염, 정맥혈전증,정맥염, 삼출, 과다혈량1000ml/BTIV4/25VoluvenHydroxyethylstarch아나필락시스 쇽, 통증,오한, 발열, 구토 등500ml/BagIV4/25,5/2∼5/4PacetinCefoxitin항생제β-lactam계 항생제로 병원균의 세포벽 합성을 억제하여 살균작용을 나타낸다.아나필락시스 쇽,발진, 설사, 백혈구감소, 간기능 이상 등1g/Vial/IVN/S 20ml 10cc MX4/25∼5/4JetiamCefotiam주로 그람양성, 음성균에 작용하는 것천명, 어지러움, 변의, 이명, 발한1g/VialP4/25, 5/2HeparosolCombinations단백아미노산제제저단백혈증, 저영양상태, 수술 전후의 아미노산 보급구역, 구토, 발진, 심계항진, 혈압상승250ml/BTIV4/26∼4/275/3∼5/4PucainBupivacaine국소마취제신경막을 안정화시켜 신경충격의 발현과 전달을 방해하여 국소마취작용졸음, 불안, 흥분, 무시, 어지러움, 구역구토20mg/AmpXIA4/25, 5/2MacainHeavybupivacaine서맥, 불안, 어지러움, 두통, 발진20mg/4ml/AmpLP4/25, 5/2LidocaineLidocaine비이온화형(B)으로 신경에 들어가 신경축삭내에서 이온화분자(BH+)가 형성되어 Na+ channel에 들어가 수용체와 결합하여 탈분극에 최소한 요구되는 역치 이하로 저하되어 활동전위가 생성되지 않게 하여 신경전도를 차단어지러움, 진전, 서맥, 저혈압, 호흡억제, 불안, 발진 등20ml/VialSC4/25, 5/2BC morphinemorphine마약성진통제대 결핍 heme합성, 즉 헤모글로빈 합성에 관여한다.비타민B12는 엽산과 함께 핵산 합성을 통해 조혈 기능에 관여하고 있다.구역, 구토, 설사, 복통, 가려움, 혈압저하, 의식장애5ml/Vial5DS 1L와 MX5/3∼5/42. 투약처방상품명화학명카테고리약물의 기전부작용이 환자의 용량과 투여경로사용기간Anydipineamlodipine혈압강하제(Calcium Channel Blockers)칼슘이온이 slow channel에 들어가는 것을 저해하거나, 탈분극시 심근과 혈관 평활근에 존재하는 전위민감성 부위로 칼슘이온이 들어가는 것을 저해하고, 관상혈관 평활근의 이완 및 관상혈관의 확장을 유발한다.고혈압, 관상동맥의 고정폐쇄(안정형협심증)또는 관상혈관계의 혈관경련과 혈관수축(이형협심증)에 의한 심근성 허혈증피로, 부종, 현기증, 복통, 오심, 심계항진1일1회/5mg경구4/24∼5/4Asimar진해거담제호흡기에 있는 strech 수용체를 차단하여 진해효과를 나타냄오심, 구토, 변비, 졸음, 현기증 등1일1회 400mg경구4/24∼5/4Seretide 500 Discus 60 Dose기관지 확장제와 흡입용 코르티코스테로이드의 병용사용이 적절하다고 판단된 천식의 치료바이러스성 위장염, 구역, 구토, 설사, 복통퍼프4/24∼5/4Celebrexcelecoxib해열·진통·소염제골관절염의 증상이나 징후의 완화소화불량, 설사, 복통, 고창, 오심, 변비, 두통1일1회/200mg경구4/24∼5/4ParamacetTramadolProstaglandin 합성의 억제작용을 나타내어 통증전달물질인 bradykinin의 억제에 의해 통증경감무력증, 피로, 홍조, 식욕감퇴, 불안,식욕감퇴, 불안, 착란, 도취, 불면증, 신경과민, 졸음1일3회경구4/25∼5/4Azeptinazelastine HCl항히스타민 /항알러지약다년성 및 계절성 알레르기성 비염, 혈관운동성 비염졸음, 오심, 구토, 변비, 복통 등1일1회 1mg경구4/24∼5/4OnonPranlukast알레르기용약기관지천식오심, 구토한다.
