서론1. 들어가며..얼마전에 모 방송국에서 「생로병사의 비밀」이라는 프로그램을 방영하였다. 방송에 의하면 인스턴트 음식이 어린이의 입맛을 사로잡고 있는 현재, 우리 아이들의 건강에 이상 징후들이 속속 포착되고 있고 소아 당뇨, 소아 지방간, 소아 알레르기 등 각 종 질병의 앞에 ‘소아'라는 수식어가 붙어도 전혀 어색하지 않게 돼버린 지 오래라고 하였다. 특히 1편은 ‘성인병을 지고 사는 아이들’이라는 주제를 가지고 방송하였는데 제작진의 조사에 의하면 한 초등학교 전교생 1천 909명중 종 이상의 성인병을 지닌 아이가 전체의 71%를 차지했고 둘 이상의 증상을 보이는 아이도 31%나 되는 등 충격적인 결과가 나왔다고 보고하며 소아 성인병은 성격 형성에도 지대한 영향을 미치므로 건강한 아이로 키우려면 생활 환경 전반에 변화가 이루어 져야하며 조기 발견과 적절한 치료를 통해 건강한 삶을 유지해 나가도록 하는 것이 중요한 것이라고 하였다. 소아 성인병이 심각한 문제가 되고 있는데 그중 특히 어렸을 때부터 시작되고, 여러 가지 합병증을 유발하는 소아당뇨병에 대해 알아보겠다.본론11. 당뇨병의 정의와 분류혈당이 저장된 에너지로 사용되기 위해서는 인슐린이란 췌장호르몬의 도움을 받아야하는데인슐린이 췌장에서 분비되지 않거나 상대적으로 부족할 경우 혈당은 높아지게 되고 이러한 고혈당이 신장에서 흡수할 능력 이상의 농도일 경우 소변으로 당이 넘쳐 나오게 되면 당뇨병이라고 한다. 소아 당뇨병은 성인의 당뇨병과 병의 원인도 다르고 병이 처음 시작하는 양식, 증상, 병의 경과도 다르다. 한번 당뇨병에 걸리면 대개 일생 당뇨병을 가지고 살게 되며, 근래에는 치료가 잘되어 환자가 오래 살게 되므로 환자의 수는 계속 늘어나고 있다고 할 수 있다.1) 당뇨병의 분류소아 당뇨병은 일반적으로 인슐린의존성과 비의존성으로 구분된다.? 인슐린의존성 당뇨병 (1형 당뇨병) - 소아 당뇨병자기 몸에서 인슐린 분비가 거의 되지 않거나 부족하여 고혈당과 산독증에 빠지게 되므로 인슐린 주사가 필수적이다. 비교. 비만증이나 스트레스 등으로 인하여 근육이나 지방조직 등 말초조직이 인슐린에 대한 감수성이 둔화되어 당대사 장애가 나타난다. 소아들에게도 가끔 이 형태의 당뇨병이 나타난다.? 인슐린요구형 당뇨병주로 15-35세에 많이 발병하며 성장기나 당뇨병 발병 전에 단백질 섭취부족으로 인해 체중이 오히려 감소된 경우에 발병하는 것이 특징이다.? 신생아 당뇨병: 태어난지 6달 이전의 아기에 생기는 당뇨병으로서 인슐린으로 적절히 치료하면 2주내지 1년반후에는 정상으로 회복된다.2. 소아당뇨병의 발병원인1) 유전적 요인유전적 소인이 있다고 하나 소아에게 많이 발병하는 인슐린 의존성 당뇨병은 인슐린비의존성 당뇨병(성인형 당뇨병) 보다는 유전성이 적다.2) 체질적 요인조직적합항원 (HLA), IDDM1 유전자, IDDM2 유전자3) 환경적 요인? 바이러스 감염바이러스감염으로 인한 염증반응이 나타나 인슐린을 분비하는 도세포가 괴사되어 고혈당이 나타나게 된다. 현재까지 알려진 바이러스는 이하선염(볼거리), 콕사키 및 풍진 바이러스이다.? 공해물질아황산가스나 물속에 있는 나이트라지드 같은 질소성분이 췌장도세포를 직접적으로 파괴시켜 당뇨병이 발병된다고 한다.? 자가면역기전환자와 그 가족이 각종 자가항체(自家抗體) 양성률이 다른 사람에 비하여 높다는 점과 그 가운데는 자가면역 질병환자도 다수이며, 환자 중에서 랑게르한스섬 β세포에 대한 항체가 발견되는 예가 많은 점 등으로 미루어, 자가면역질병으로 보는 설도 있다그러나 이러한 원인들이 단독으로 당뇨병을 발생시킨다기보다는, 많은 인자가 복합적으로 작용하여 발병시킨다고 해야 할 것이다.3. 소아당뇨의 경과① 급성발생시기② 당뇨병이 경해지거나 없어지는 시기 : 보통 당뇨병치료 3개월후에 시작하여 수주 또는 1~2년 동안. 완치라고 생각해서는 안된다.③ 당뇨병이 다시 심해지는 시기④ 완전히 설립된 당뇨병 시기 : 췌장이나 혈액 속에 자기가 만든 인슐린은 거의 없다.4. 소아당뇨병의 임상 증상? 당뇨 & 다갈 & 다뇨가장 초기에 나타나는 증상은 당이는 고혈당을 더욱 악화, 다뇨나 호흡곤란으로 인해 수분손실이 많고 식욕부진이나 구토로 수분공급이 원활하지 못할 경우 탈수까지 생겨 당뇨성 케톤산독증이 생긴다.5. 당뇨병의 진단 및 검사1) 당뇨병의 진단- 당뇨병의 임상증상 + 혈당 > 200 mg/dL- 혈당이 200mg/dl 이하인 경우는 당부하검사를 시행- 당부하 검사시 당이 200mg/dl이상으로 2번 이상 나타날 경우- 공복혈당 >126 mg/dL6. 소아 당뇨법의 부작용① 저혈당- 정의 : 혈당이 50 mg/dL 이하로 떨어지는 경우.- 증상 : 손이 떨림, 불안, 식은 땀, 창백한 얼굴, 공복감, 무력감, 두통, 행동의 변화, 시야가 흐려짐, 더욱 진행되면 경련, 혼수에 빠지게 된다.- 원인 a. 인슐린 농도가 많은 경우b. 식사를 거르거나 예정시간보다 늦어진 경우.c. 포도당의 이용도가 증가한 경우d. 당조절반응이 부적절한 경우- 치료 : 당분섭취, 의식이 없거나 구토 증상이 있는 경우는 글루카곤 0.5-1 mg을 IM② 케톤산혈증- 원인 : 스트레스성 호르몬의 분비가 증가하여 지방분해가 촉진되어 혈액내 케톤의 생성- 증상 : 다음, 다뇨, 식욕부진, 오심, 구토, 더 진행되면 심한 복통, 근육강직, 두통, 의식이 흐려지며 혼수 상태. 깊고 빠른 호흡, 탈수 현상- 치료 : 병원입원 (탈수의 교정, 전해질 이상의 교정, 산혈증에 대한 치료, 인슐린 보충)③ 기타 합병증시력 장애, 인슐린 부종, 인슐린 알러지, 피부위축증, 피부비후증,인슐린 주사부위 감염증, 성기감염④ 만성 합병증당뇨병성 신증, 당뇨병성 망막증, 당뇨병성 신경증, 고혈압, 고지혈증, 발궤양 등이 발생할 수 있음. 소아때 발생한 경우엔 진단 5년 후부터, 사춘기에 시작된 경우엔 진단 2년 후부터 합병증에 대한 검사와 예방이 필요하다.평소에 혈당을 잘 조절하는 경우 - 만성 합병증의 발생을 예방, 억제할 수 있음7. 소아 당뇨병의 치료 (간호학적 접근)소아 당뇨병의 치료방법은 인슐린 요법, 식사요법, 운동요법, 지속적인 당뇨병 관리의 약물과 치료법을 개발한다.② 간호사 : 환자가 입원을 한 경우라면 의사에 처방에 따라 인슐린을 투여할 적절한 주사부위를 선정하고 적절한 시간에 인슐린을 투여한다. 저혈당의 증상과 징후를 자주 사정하고 저혈당 증상이 있는지를 확인한다 인슐린 부작용에 대해 알고 환자의 부작용여부를 관찰한다. 만약 환자가 퇴원을 하였다면 인슐린 주사부위와 주사시간 주사방법을 알려주고 인슐린에 대한 부작용에 대해서도 교육한다. 저혈당 증상에 대해 알려주고 저혈당이 발생하였을 경우 적절한 응급처치법도 교육한다. 당뇨병 치료에서는 인슐린 요법도 중요하지만 식이요법도 중요하다. 그러므로 환자의 표준체중을 알고 열량처방을 받아서 당뇨식이를 시작해야 한다. 이 때는 영양사와 함께 협력하는 것이 좋으며 환자가 퇴원을 하게 된다면 부모에게 식이요법에 대한 정확한 지식을 교육한다. 운동이 부족하게 되면 고혈당이 되기 싶고, 운동을 너무 과하게 하면 저혈당이 되기 쉬우므로 운동치료사의 도움을 받아 운동용법과 혈당조절에 관련된 지식을 교육한다. 환자의 연령에 맞는 당뇨병관리에 대해 부모를 교육한다. 당뇨병은 만성합병증을 발생시킬 수 있으므로 가족이나 환자에게 만성 합병증을 예방하기 위해 혈당조절에 대한 중요성, 만성합병증에 대한 이해와 정확한 정보를 교육한다. 가족에 환자가 생겼으므로 가족의 역할에 변화를 가져 올수도 있다. 그러므로 간호사는 부모와 자녀간의 갈들, 관계를 잘 대처하여야하며 같은 질병에 잘 대처하고 있는 환아의 부모와 만나게 주선해주는 역할을 하기도 한다.③ 부모 : 자녀가 어릴 경우 부모는 의사의 처방에 맞는 적절한 인슐린을 간호사가 교육한 주사부위에, 적절한 시간에 알맞은 용량으로 투여해 주어야 한다. 자녀가 자란 경우에는 주사부위, 용량, 주사방법등에 대해 아이에게 교육하여야 한다. 아이에게 저혈당이 발생하지는 않았는지, 인슐린에 대한 부작용이 생기지는 않았는지 항상 관찰하여야 한다. 교육받은 당뇨식이를 실시하며 자녀가 알맞은 양의 운동을 할 수 있도록 장려해야 한다. 일상생활력한다. 자녀가 학교에 다니고 있다면 학교의 담임선생님이나 다른 교직원들에게 자녀의 상태를 알리고 협조를 부탁한다. 같은 질병에 잘 대처하고 있는 환아의 부모들과 만나서 정보를 교환하는 것도 중요하다.④ 소아당뇨인 : 스스로가 인슐린 주사를 투여할 수 있다면 인슐린 주사를 맞는 것을 부끄러워하지 말고 적극적인 자세로 인슐린을 투여한다. 당뇨식이에 대해서 인지하고 있어서 스스로 관리할 수 있도록 하고 운동치료사에게 처방받은 운동을 꾸준히 할 수 있도록 한다. 학교 생활에 대해서도 움츠려 있지 말고 학교 행사에 적극적으로 참여하도록 노력하고 몸의 이상이 있는지 잘 관찰하여 부모나 선생님에게 알리도록 해야 한다. 당뇨병이라는 결점이 있지만 노력여부에 따라서 얼마든지 훌륭한 성인으로 성장할 수 있으므로 긍정적인 생각을 가져야 한다.⑤ 선생님 및 학교 교직원 :당뇨병에 대한 전반적인 내용을 인지하고 있어야 한다. 당뇨인에게 발생할 수 있는 응급상황에 대해 이해하고 소아 당뇨인을 관심있게 관찰하도록 하며 만약 응급상황이 발생했을 경우 어떻게 처지해야 하는지 알도록 한다. 아동이 자신이 당뇨병 환자임을 알리지 않고 싶어하면 비밀을 보장해주도록 하고 매일 최소 2회 이상의 혈당검사 및 인슐린 주사를 해야 하는데 다른 사람들에게 병이 알려지는 것을 꺼려 남의 눈에 띄지 않는 학교 화장실 같은 곳에서 인슐린주사나 혈당검사를 하거나 아예 학교에서 혈당검사와 주사 맞기를 포기하여 합병증으로 고생하게 되는 경우도 있다. 그러므로 당뇨인 학생이 교실에서 친구들이 보는 앞에서 주사하기를 꺼려할 경우 양호실 등 적절한 공간을 이용하고 비밀이 유지될 수 있도록 배려해 준다. 당뇨인 학생이 자신이 당뇨병 환자임을 알리는데 동의한다면 학생 또는 학부모가 반 학생들에게 소아 당뇨병에 대한 간단한 설명을 할 수 있는 시간이 학기초에 마련해주어 당뇨학생이나 같은 반 아이들이 서로를 이해하고 혈당 관리 뿐 아니라 정서적도움이 되도록 한다. 원만한 혈당 조절이 이루어지는 상황에서는 당뇨인도 체육시간이나.
날짜번호간호진단간호목적/기대되는 결과및 간호계획간호수행 및이론적 근거평가해결 날짜2004/11/03#1분만 후 생리와 치유에 관한 지식부족“분만 후 회복 과정은 정확히 알지는 않아요..첫 애를 낳아 보았지만 몇 년 전일이라 가물가물 하네요”“둘째도 모유를 먹일껀데 모유 먹이면 한동안 임신이 안 되는거 맞죠?”“분만 후 신체의 변화나 회복과정에 대해 특별히 교육을 받은 적은 없어요.”대상자는 분만 후 생리와 치유 과정에 대해 안다.*대상자는 분만 후 생리와 치유과정에 대한 질문에 답할 수 있다.*대상자에게 분만 후 생리적 변화와 치유 과정에 대해 정보를 제공한다.*대상자에게 분만 후 생리와 치유에 대해 질문을 하여 교육한 내용에 대한 학습 정도를 평가한다.*대상자에게 교육한 내용에 대한 팜플렛을 나누어 준다.*대상자에게 분만 후 생리와 치유에 대해 교육하였다.→11/03 by SN(정확한 정보를 통해 대상자는 산욕기 일어날 변화에 대해 알고 대처할 수 있으며,지식을 얻을 수 있다.)*대상자에게 교육한 내용에 대해 질문을 하여 학습 정도를 평가하였다.→11/03 by SN(교육 내용에 대한 질문을 통해 대상자의 이해정도를 사정할 수 있고 이해하지 못한 부분에 대해 재교육 할 수 있다.)*대상자에게 교육한 내용에 대한 팜플렛을 나누어 주었다.*대상자는 분만 후 생리와 치유에 대해 잘 알 수 있고 유익했다고 말씀하심.*대상자는 교육 내용에 대한 질문 모두를 대답할 수 있었다.(Q.자궁이 만져지지 않는 시기는 언제일까요?A.사람마다 다르지만 9~10일 정도 후Q.오로는 언제까지 갈까요?A.2~6주 정도...Q.수유부는 언제 월경이 회복 될까요?A.약 6개월 정도에 회복 되요..그 전에 피임을 시작해야 하구요..)11/03날짜번호간 호 진 단간호목적 / 기대되는 결과및 간호계획간 호 수 행및 이론적 근거평 가해결날짜2004/11/02#2분만 후 성교의 재개와 관련된 지식부족*“성생활이요? 글쎄요. 잘은 모르지만 주위에서 한달 정도면 가능하다고 하던데...한달정도 되면 몸이 어느 정도 회복되겠죠?”*“분만 후에 모유수유에 대해서는 교육받았지만, 성생활 같은 부분에 대해서는 교육 받은 적이 없어요.”- 목적 : 대상자는 분만 후 성생활의 시작시기와 주의할 점에 대해 안다.- 기대되는 결과* 대상자는 분만 후 성생활에 대한 질문에 답할 수 있다.* 대상자는 교육내용을 실제 생활에서 활용하겠다고 말한다.- 계획* 대상자와 신뢰관계를 형성한다.* 대상자에게 분만 후 성생활 재개와 주의점에 대해 교육을 한다.*교육 후 대상자에게 교육내용에 대해 질문한다.* 대상자에게 교육내용에 대한 팜플렛을 나누어 준다.* 대상자와 신뢰관계를형성했다(성생활이라는 개인적인 부분을 이야기하기 위해서는 신뢰관계를 형성해야 한다.)* 대상자에게 분만 후 성생활 재개와 주의 점에 대해 교육했다. → 11/03 By SN
대장암에 대한 문헌고찰Ⅰ. 대장(Large intestine) 의 해부생리대장은 소화관 말단부위를 형성하는 기관으로 전체길이가 약 150~160 cm이며, 지름이 5~8cm으로 소장보다 굵으며 ,수분을 흡수하고 배설물을 내보내는 역할을 담당한다.대장은 맹장(Cecum) ?결장(colon) ?직장(Rectum)의 세 부분으로 구별된다.1. 맹장(Cecum)맹장은 우장골와에 있으며 길이가 약 5~6 cm인 둥근 주머니 모양이며, 그 아래 끝은 서혜인대의 중앙부에 있다. 회장(lleum)에서 맹장으로 지나 그 끝이 맹장에서 끝나므로 이와 같이 부른다. 회장과 맹장 사이에는 회맹판이 있어 대장의 내용물이 역류하는 것을 막고 있다. 맹장 안쪽 뒷벽에서는 길이 약 8~9 cm, 굵기 0.5~1 cm의 맹관(appendix), 즉 충수(충양돌기)가 나와 있다. 사람이나 유인원에서만 충수를 명료하게 볼 수 있으나 맹장은 파충류도 가지고 있다. 오른편의 상전장골극과 배꼽을 잇는 선 위에 오른쪽에서 거의 1/3 정도 되는 복벽점에 충수가 있는데, 이 점을 맥버니점(McVurney?s point:압통점)이라고 한다.2. 결장(colon)맹장에 이어지는 결장은 상행결장(길이 약 20 cm) ?횡행결장(길이 약 50 cm) ?하행결장(길이 약 25 cm) ?S상결장(길이 약 45 cm) 등으로 구분된다. 상행결장은 맹장 상단에서 시작하여 오른쪽 후복벽부에서 오른쪽 신장의 앞으로 올라가서, 간장우엽 밑까지 오면 거의 직각으로 왼쪽으로 구부러져 횡행결장으로 옮겨간다. 상행결장은 앞면과 양쪽 면만이 복막으로 덮여 있고 장간막은 없다. 횡행결장은 약간 왼쪽 위쪽에서 왼쪽으로 십이지장 앞면을 지나간다. 횡행결장의 장간막은 길어서 이 결장 부분의 이동 범위는 넓다. 횡행결장의 위쪽 앞부분은 간 ?쓸개가 오른쪽에 닿아 있고, 다른 부분은 대개 위장의 대만과 비장이 접하여 있다. 앞벽은 위장에서 내려오는 대망이 있어서 앞복벽과의 사이를 떼어 놓고 있다. 하행결장은 왼편 후복벽에서 비장의 아래 끝,식이에서 동물지방이 풍부하며 이것이 고위험인자인 증거들이 있다. 지방과 육류의 소비와 결장암의 빈도가 비례한다고 보고되어 있 다.③ 야채 섭취의 부족 - 연구결과에 따르면 야채섭취가 부족한 군에서 암 발생율이 높았다 고 보고되어 있다. 이러한 보고는 동물실험의 결과 입증된 바 있 다.④ 기타 식이성분 - 당분의 지나친 섭취, 알콜소비 등도 암발생빈도를 높인다는 주장이 있 으나 증례-대조군 연구결과 아직 확인이 안되어 있다. 셀레니움 결핍, 칼슘의 고갈 등도 결장암 발생과정에 어떤 역할을 할 것이라고 생각되 어 진다.2) 담즙산박테리아에 의한 담즙의 발암물질로의 전환과는 별개로 담즙자체가 결장점막에 직접적인 독성으로 작용하여 종양을 발생시킬 수 있다는 보고들이 있다. 담즙을 직장으로 주입하면 발암제인 디메틸 하이드라진에 의한 암발생이 촉진된다.3) 담낭절제술 과거력담낭절제술후 우측결장암이 의미있게 증가된 연구결과가 많이 보고되었지만 아직까지 결론을 내리기는 어렵다. 단지 이론적으로 담낭절제술후에는 담즙분비가 증가되므로 위험성이 증가될 수 있다.4) 염증성 장 질환장기간의 궤양성 대장염에서 암발생이 증가한다는 것은 잘 알려져 있다. 크론씨 병에서는 대조군에 비하여 약 6배 정도의 위험성이 있다.5) 가족성 요소앞에서 말한 식이 요인 이외에 대장암의 원인으로 최근 들어 대두되고 있는 중요한 것이 바로 "유전"이다. 실제로 대장암 환자의 5-15%에서는 유전적인 요인에 의하여 발생하는 것으로 밝혀져 있다. 이와 같은 대장암 발생의 유전적 소인에 대해서는 여러 가지 증거가 있는데, 부모님 중 한 분이 대장암 환자였던 경우 그 자식에서 대장암이 발생할 확률은 일반인에 비해 3-4배이며, 형제중 대장암 환자가 있는 경우 본인에서 대장암이 발생할 확률은 일반인의 3-7배나 된다. 따라서 가족중 대장암 환자가 있는 경우에는 대장암이 유전될 수 있다는 사실을 염두에 두어야 한다. 대장암의 90 %는 가족성 유전적 소질이 명확하지 않은 산발성 결장암이다. 그러나 과거부터 유전적 은 대장암으로 변화된 사진이다.(사진-1,2는 양성 용종이고 3, 4, 5, 6은 암이 있는 용종)Ⅶ. 대장암의 전파방식① 장벽을 통한 직접 전파장벽을 통한 직접 전파에 대해 살펴보자. 장벽을 통해서 위로 아래로 옆으로 암세포가 퍼지는데 직장암이 커져서 직장둘레의 4등분을 차지하는 데는 6개월 정도 걸린다. 완전한 윤상형으로 직강을 막는데는 2년 정도 걸린다. 직장암은 상부로는 잘 퍼지나 하부로는 2. 5cm정도만 퍼진다. 직장암이 장벽을 뚫으면 남자에서는 방광 전립선, 정낭, 여자에서는 질후벽과 자궁경부에 암이 침범한다.②경복막 전파경복막 전파에 대해 살펴보자. 처음에는 암이 생긴 주위에만 국한되나 시간이 지나면 전 복강내로 퍼진다. 복수가 차는 것은 암이 뱃속에 퍼졌다는 것을 의미한다. 수술을 하려고 개복을 했다가 그냥 닫아 버리는 경우가 있는데 바로 이런 경우이다. 쌀알처럼 작은 암세포들이 뱃속에 가득 있어도 전산컴퓨터 촬영이나 초음파 검사 등 어떤 검사로도 보이지 않기때문에 개복수술을 하게 된다.③임파선 통한 전파임파선을 통한 전파에 대해 살펴보자. 암 부위에서 배액되는 림프관의 임파절들이 암세포의 침범으로 커지게 된다. 임파절에 암세포가 많이 침범할수록 멀리 떨어진 임파절까지 침범할수록 나쁘다. 대장암에서는 40-60%정도 임파절 전이가 있으며 직장암에서는 50%정도 임파절 전이가 발견된다.④혈관을 통한 전파다음은 혈관을 통한 전파에 대해 살펴보자. 암세포가 피를 통해서 몸에 퍼지는데 간에 전이되는 빈도가 10-25%정도된다. 대장암 환자의 30-50%는 간에 암세포가 퍼져서 사망하게 된다. 폐에 대장암이 가는 확률은 15%정도이며 대장암 환자의 20%는 폐에 암이 퍼져서 사망하게 된다. 그 외에 뼈에는 6%정도에서, 뇌에는 1%정도에서 전이되어 사망하게 된다.Ⅷ. 대장암 진단의 검사① 대장조영검사 (대장 촬영)대장 조영 검사 (대장촬영)는 검사하기 전 날, 먹는 관장약으로 장을 비우고 검사 당일, 엑스레이 투시 촬영실에서 바륨이라고 하는 엑스레이에 막층과 점막하층에 국한>90B1T2N0M0Ⅰ근층까지 침범85B2T3N0M0Ⅱ장막을 침범하거나 뚫고 나감70-80CTxN1M0Ⅲ림프절을 침범함35-65DTxNxM1Ⅳ원격전이(간, 폐, 기타)5대장직장암의 외과적 절제술 후 재발은 대부분 수술 후 첫 4년 이내에 일어나므로 5년이란 기간은 완치의 믿을 만한 척도가 된다. 결장 및 직장암 환자의 5년 생존율은 Dukes병기와 밀접한 상관관계가 있다. 지난 수년 동안 동일한 병기의 환자에서 생존율은 점차 향상되고 있으며, 이러한 호전에 대한 가장 가능성 있는 설명으로는 수술 도중에 수행하는 조직검사와 아울러 철저한 병리학적 병기 설정 때문이라고 할 수 있다. 수술적 절제술 후 불량한 예후를 예측케 하는 인자는 암이 장벽을 넘어 대장주변 지방층까지 침윤한 경우, 세포 분화도가 불량한 경우, 천공 및 인접장기와의 유착, 종양의 혈관 침윤 등을 들 수 있다.임상적, 병리학적 병기와는 무관하게 수술전에 혈장 종양태아성항원(CEA)치가 증가한 경우는 궁극적으로 암의 재발가능성이 높다. 이와는 대조적으로 종양조직에서 현미부수체의 불안정성이 확인된 경우는 보다 좋은 예후를 보인다.대장직장아므이 예후는 대부분의 다른 악성종양과는 대조적으로 림프절 전이와 조직학적 분화도가 유사할 때 원발 병변의 크기에 영향을 받지 않는다.Ⅹ. 대장암의 치료대장암의 치료는 다른 소화기계통의 암과 마찬가지로 종양을 중심으로 정상 대장을 포함하여 장간막(장에 혈액을 공급하는 혈관을 싸고 있는 기름 막)과 주위 림프절의 광범위한 절제가 수행되어야 한다.결장암의 경우 수술 시 대개 정상 조직을 포함하여 안전거리를 충분히 두고 잘라낼 수 있지만, 직장암의 경우는 골반이 해부학적 또는 구조적으로 협소하여 암으로부터의 충분한 안전거리 확보에 문제가 있기 때문에 수술 후 혹시 남아 있을지도 모르는 미세한 암 세포를 없애기 위하여 일부 환자의 경우, 수술 후 항암제 치료에 더불어 방사선 치료를 추가하게 된다.직장암의 경우 안전거리가 조직의 고정상태에서 약 2 cm 정암이나 큰 선종에 대해 선택하는 수술방법이다. 개복수술은 아니며, 항문에서부터 천골 가까이의 피부, 직장을 절제하여 병변에 도달하는 방법이다.d. 인공항문항문에 가까운 직장암이나 항문에 생긴 암에서는, 인공항문을 만들어 설치하는 직장절단술이라는 수술을 해야 한다. 또 고령자는 항문괄약근의 힘이 저하되어 있기 때문에 무리해서 괄약근보존술을 하게 되면 수술 후에 배변을 조절하지 못하게 되기도 하므로, 인공항문을 사용한 배변관리를 권하고 있다. 인공항문을 가지게 된 대상자는 무력감에 빠질 수 있으므로 수술 후 그에 대한 추후관리로 비디오나 환자모임, 전문 간호사를 통해 스토마(stoma)교육을 충실히 함으로써 스스로 인공항문을 관리할 수 있도록 하는 게 중요하다.3. 방사선요법방사선요법은 효과적인 치료이기는 하지만, 우리 나라의 경우 직장암에 대해서는 그다지 실시되지 않고 있다. 방사선을 조사하면 암조직뿐만 아니라 주위의 장기에도 손상을 입히기 때문이다. 그러나 골반 내 전체를 차지할 정도의 커다란 암에 대해서는 수술하기 전에 방사선요법을 실시하고 나서 수술을 하기도 한다. 또 화학요법을 병용하는 경우도 있다. 한편, 유럽이나 미국에서는 절제를 작게 하는 대신 수술전후에 방사선요법이 실시하고 있다. 그리고 수술 후에 골반 내에 재발한 암이나 동통에 대해서도 종종 방사선요법이 실시된다.4. 항암 화학요법진행성 결장암에서는 수술 후 보조 항암 요법으로 5-FU와 leucovorin이 기본약제로 되어 있으며 림프절 전이가 있는 3기 암에서는 여기에다 먹는 면역제제인 levamisole의 추가가 생존율 향상에 도움이 된다고 알려져 있다.직장암의 경우는 보조 항암 요법으로 결장암과 같이 5-FU와 leucovorin이 도움이 되는데 결장암과 같이 levamisole의 추가효과는 현재까지 확실하지 않은 것으로 알려져 있다.전이성 대장암에는 현재 Oxaliplatin, Irinotecan과 같은 주사제, 그리고Capecitabine이라는 먹는 항암제 등이 개발되어 사용되고 있다다.
Ⅰ. 골절이란?1. 골절의 정의골조직에 어떠한 외부적 힘이 작용하여 골조직의 연속성이 파 괴된 상태를 말한다.2. 골절의 원인사람들이 외부환경과 상호작용을 할 경우 뼈가 근육에 외상성 손상을 일으킬 수 있다.피로는 외상에 대한 저항력을 감소시켜 골절의 원인이 될 수 있다. 정상적으로 근육은 뼈에 힘을 가함으로써 뼈를 일직선 상태로 유지시키는데 가로로 피로해진 근육들은 그 골절에 고 르지 못한 견인력을 가하게 된다. 골신생물은 골절을 일으킬 수 있는 병변을 형성하여 세포의 구조에 영향을 준다. 악성 세 포의 증식은 매우 약한 힘에도 감당해 낼 수 없을 정도로 뼈를 약화시키며 이로 인한 골절의 유형을 병리적 골절이라 한다.무기질의 충분한 흡수와 같은 대사장애와 호르몬의 변화는 뼈의 칼슘침착을 감소시켜 골조직을 불안정하게 하고 약화시킨다. 이러한 상태의 예로는 변형성 골염과 골다공증이 있다. 침상안정이나 뼈와 근육의 불사용도 근위축 및 약화 그리고 뼈의 약화를 초래하게 된 다. 골기질의 통합성은 골형성과 골흡수 간의 균형에 의해 좌우된다. 뼈에 체중이 가해질 때 골형성은 자극을 받게 되며 침상안정기간에는 이러한 자극이 감소되므로 골흡수가 골 형성보다 빠르게 진행된다. 따라서 뼈에는 구멍들이 생기게 되고 결국 뼈는 더욱 골절이 되기 쉽다.대부분 자동차사고, 낙상, 매맞음, 뒤틀림, 기계에 눌리는 경의 의 압축손상등 사고가 대부분이며 때로는 뼈 자체가 허약하여 병적 골절이 되기도 한다. 이를 병리적 골절(pathologic fracture) 또는 자연골절(spontaneous fracture)이라고 한다.①직접외상 : 타격(tapping), 압축(crushing), 관통(penetrating)의 세 종류가 있다.타격 골절시는 순간적으로 한 개의 뼈가 골절된다. 외부의 과격한 힘이 대부분 뼈에 작용하므로 연조직의 손상은 심하지 않다. 압축 골절은 심한 연조직 손상을 동반하며 분쇄성 골절이 흔하다. 이는 산업장에서 기계에 눌리거나 자동차 사고 등이 원인이 된다. 관통골절은이 원인이다. 견인골절은 신전근이 수축된 상태에서 피동적으로 강하게 굴절시킬 때 발생되며 흔히 슬개골이나 주두골 및 족관절에서 외번시에 횡골절을 동반한다. 각형성 골절은 장골에서 흔히 횡골절로 나타난다. 회전골절은 회전압력, 비틀림에 의해 장축이 45° 비틀리면서 각도를 형성하는 나선형 골절이다. 압박골절은 무리한 힘이 인체 내에서 적용되는 경우이다. 이때 T자형, Y자형으로 골절이 되며 금이 간 유리컵과 비슷한 불완전 골절이 흔히 나타난다. 골절을 일으키는 힘은 언제나 복합적이며 단순하지 않다. 그러므로 골절형태도 다양하며 한 두 가지 요인이 같이 작용된 경우가 허다하다.3. 골절의 병태생리골절은 신체의 어느 뼈에서나 생길 수 있으며 신체의 다른 부분에 변화를 가져온다. 어느 한 개의 뼈가 골절이 된 경우에는 골조직 뿐아니라 혈관과 주위의 근육도 손상을 초래할 수 있다. 손상부위에는 혈관파열과 주위조직의 외상으로 인한 출혈이 발생한다. 도한 국소적인 염증반응이 생기고 체액이 축적된다. 이는 조직의 신장을 일으키고 신경말단에 대한 압박과 동통을 일으킬 수 있다. 또한 상해는 골편이 서로 겹쳤을 때 나타나는 근육경련을 초래할 수 있다. 골절후 치유과정은 혈종형성, 세포의 성장, 가골형성, 그리고 골화 즉 골유합등의 단계로 이루어 진다. 처음에는 골절 주위조직의 손상으로 출혈과 삼출물이 생기고 주위의 혈관이 파괴되어 혈종을 형성한다. 손상후 24시간이 지나면 세포성장이 일어나기 시작한다. 혈종이 형성됨에 따라 새로운 모세혈관이 생기고 그 부위에 혈액공급이 증가하게 된다. 동시에 섬유아세포가 증식하여 섬유소를 형성하고 육아조직이 생긴다. 괴사된 조직과 세포의 파괴물은 식세포에 의해 제거된다. 골손상은 조골세포의 크기에 도달한다. 신생골과 종전의 뼈가 연결되어 즉 골유합이 완전히 될 때까지 calcium salt는 이 가골 속에 침착이 된다. 골화가 이루어질 때 과도하게 생성된 가골은 뼈파괴세포의 작용에 의해 서서히 흡수된다.Ⅱ. 대퇴 경부 골절1. 국소해부학신장의 있어 각 형성능력에는 강하지만, 원통형으로는 회전력에는 다소 약하다. 대퇴부의 근육은 3분획하며 전방, 내측, 후방으로 구분되어 대퇴부를 구성한다. 골절시에는 상하부에 부착되어있는 장요근, 대둔근, 중둔근, 소둔근, 내전근, 비복근 등에 의해 골절의 변형력을 받아 전위를 일으키기도 한다.대퇴간부의 혈액순환은 골간단 동맥, 영양동맥, 골막동맥이 담당한다. 영양동맥은 심부대퇴동맥에서 분지하는 4개의 관통 동맥지이며 주로 피질골의 내측 2/3를 공급하고, 외측 1/3은 골막동맥이 담당한다. 골수강내 시술등으로 영양동맥이 파손되더라도 골막동맥의 혈류가 증가하여 골절을 유합시킨다. 대퇴부간부골절은 전자 하부로부터 과상 부위 사이의 범위에 잇는 골절을 말하며 일반적으로 상위 1/3, 중위 1/3, 하위 1/3로 표기한다.2. 손상기전경부 골절은 대개 60세 이상의 노년층에게서 발생하고, 여자에게서 70-80%를 차지한다.손상 기전에는, 넘어져서 대 전자 부위에 직접 충격이 가해지거나, 하지의 외 회전에 의해 경부 뒤쪽 피질골이 비구에 부딪쳐 경부가 부러지는 경우, 또 순환적 부하(cyclic loading)에 의한 골절, 즉 일종의 피로 골절등이 있다. 젊은 사람에게서는 주로 교통사고 등 심한 외상에 의해 대퇴 경부 골절이 생긴다.3. 골절의 분류획일적으로 적용되는 분류방법은 없으나 대부분의 학자들은 연부조직의 손상여부, 골절의 해부학적 골절의 형태, 분쇄정도, 동반손상에 따라 분류하고 치료방법도 결정한다. 개방성 골절은 경골 골절보다 발생빈도가 적지만, 대부분 큰 외력에 의하므로 심한 조직손상이 동반되고 다량의 출혈로 쇽이나 순환장애가 수반 될 수 있고 감염의 기회도 증가 될 수 있다. 골절은 그 해부학적 위치에 따라 상위 1/3, 중위 1/3 하위 1/3골절로 형태에 따라 사선, 나선, 횡선, 분절골절로 분류할 수 있다.*Winquist - Hansen의 대퇴골 간부 골절 분류방법- 골수강내 경미한 형- 큰 골절편이 있으나 주 골절편 접촉은 최소 50% 범위를 유지기 사용이 필요한 형.- 심한 분쇄상으로 골절편의 접촉이 전혀 없어 매우 불안정하여 골수강내 고정으로 상하 골절편 사이의 접촉이 불가능한 형4. 진단(1) 임상소견병력과 국소 소견 즉 외상력, 대퇴부의 동통, 변형, 종창, 단축등으로 진단은 비교적 간단하나, 동반손상 때문에 전신상태에 대한 철저한 진찰이 중요하다. 대퇴골 골절시 급격한 종창은 내출혈을 의심하게 하는 것으로 700-2500cc의 출혈이 흔히 일어 날 수 있어impending shock의 가능성이 많아 주의를 요한다.진찰시 필요 이상의 골절부 조작, 혹은 시간지연은 피해야 하며, 동반 외상의 빈도도 60-70%로 알려져 있어 세밀한 진찰을 요한다. 특히, 골반골, 고관절 골절탈구, 슬관절 손상, 신경혈관계 손상여부를 확인하여야한다.(2) 방사선 소견이송 도중 대퇴부의 연부 조직의 손상을 피하기 위해 견인이나 부목고정이 필요하다. 처음 방사선 촬영시 골반부, 고과절 및 슬관절을 포함하여 시행하여야하고 지방 색전증의 병발 여부를 알기 위해서는 흉부 방사선 사진도 촬영하여야 한다. 골절의 양상을 세밀하게 관찰하여 균열이나 전위가 없는 골절 병적 골절 등을 사전에 발견하여 수술계획에 차질이 없도록 해야한다.5. 치료(1) 치료의 문제점 : 대퇴골 경부 골절은 치료방법이 상당히 개선을 거듭하였다. 그럼에도 불구하고 예후를 예측하기 어려운 합병증을 가져와, 그 결과가 골절의 양상, 전위의 정도, 분쇄정도, 혈행장애의 유무 및 정확한 정복과 견고한 고정 여부 등에 좌우된다. 그 외에도 해부학적 특이성으로서 장관골의 골막과는 달리 경부는 골막이 얇고 골막의 내층이 없어, 골막성 신생골 형성(periosteal new bone formation)이 이루어지지 않으며 단지 골수성 가골 형성(medullary callus formation)으로 골신생이 되어 골유합이 이루어진다. 또한 관절낭내 골절인 까닭에 관절약이 골유합을 지연시키는 점등의 가장 중요한 합병증 들은 영양 혈관의 손상에 기인되는 바 크다. 특히 경부로 골절부위의 가능한 빠른 해부학적 정복술, 둘째 견고한 금속내고정술, 섯째 수술 후 가급적 빨리 기동시켜서 합병증을 경감시키고 골유합을 촉진하는데 있다. 현재까지 많은 치료 방법의 개선이 있었음에도 아직까지 예견할 수 없는 갖가지 합병증을 야기시키므로 수술적 치료상 세심한 주의를 요하게 된다. 특히 장기간 침상 안정을 취하게될 경우 합병증으로 고생하기도 하며 또 사망하기도 한다.흔히 발생할 수 있는 합병증은 노인성치매, 심혈관계 장애나 혈전 색전증, 감염증과 이로 인한 사망등이며, 담당의사는 수술적 평가를 철저히 시행하고 조기 내고정술과 조기 기종을 실시하여야 한다.(3) 치료의 원칙은 골절이 양상과 손상정도에 따라 다소의 차이는 있겠으나 정확한 정복, 견고한 내고정, 수술후 조기기동이다.일반적으로 감입골절(impacted fracture)을 제외하고는 수술로 치료를 하여야 하며 특히 노령의 골다공증 환자는 비수술적 방법으로 합병증발생 때문에 전위가 없더라도 견고한 고정술을 시행하여야 한다. 그리고 전위골절에서는 골절후 12 시간안에 응급 수술을 하는 것이 예후가 좋다.수술 시간이 늦어질수록 대퇴골두의 무혈성 괴사나 대퇴골 경부의 불유합이 발생되기 때문이다.(4) 내고정 금속 장치로서는 다발성 핀삽입법(multiple pinning,), 압박고나사(compression hip screws) 및 활강 압박나사 고정법(sliding screw fixation,)이 최근 시행된다. 반면 내고정술을 실한 후 대퇴골두의 무혈성 괴사, 불유합 및 부전유합 발생으로 제수술을 시행할 경우가 흔히 발생하므로 70세 이상 노령 환자의 전위 골절에서는 일차적으로 대퇴골 대치술을 시행하기도 하며 고관절의 심한 퇴행성 관절염이 있을때는 고관절 전대치술(total hip arthroplasty)을 실시하게 된다.(5) 관절 성형술의 적응증으로는 대퇴골의 골두하골절, 대퇴골두 및 경부의 분쇄골절, 대퇴골 경부 골절선의 경사각이 틀 때, 병적골절 및 정복이 불가능하거나 수술시기가 지연된한다.
