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[건강사정] 호흡기계 건강사정 평가A좋아요

호흡기계대상자 김○○ 나이 22세 성별 여 직업 학생검진자 검진일시I. 건강력1. 기침을 하는가?최근에 감기에 걸리거나 했던 적이 없었기 때문에 기침을 하지 않았다고 함.2. 호흡곤란이 있는가?평소 활동하는데에 있어서는 전혀 호흡곤란 증세 느끼지 않는다고 함. 심한 운동을 했을 경우에만 숨이차는 정도임.3. 호흡시 흉통이 있는가?호흡시 쑤시고, 날카롭고, 찌르는 듯 하거나, 타는 듯한 흉통은 없다고 함. 4. 기침을 할 때 객담이 배출되는가?현재 기침을 하지는 않으나 감기에 걸렸을 때 기침을 하게 되면 소량의 객담이 배출되는 것이 관찰 되었다고 함.5. 과거 폐질환을 앓은 적이 있는가?과거 폐질환 앓은 적 없음.6. 담배를 피우는가? 하루에 얼마나?현재까지 전혀 담배를 피워본적이 없다고 함. 하지만 집에서 가족 중 아버지가 흡연을 하셔서 간접흡연이 된다고 함.7. 생활이나 작업조건이 호흡에 영향을 주지 않는가?자동차 매연이나 간접흡연 정도를 제외하고는 호흡에 영향을 받지 않는다고 함.II. 신체검진A. 시진1. 흉곽의 형태대상자의 흉곽은 약간 둥글고, 흉추는 약간 후만곡 되고, 흉곽이 두드러져 있다. 전후 직경과 좌우 직경의 비가 1:2 또는 5:7이다.원통형, 깔대기형, 척추 측만증, 척추 후측만증, 새형과 같은 흉곽의 기형은 사정되지 않았다.2. 호흡 수와 양상대상자의 1분간 호흡수를 측정한 결과 20회 였고, 호흡 양상은 규칙적이고 고르며, 적당한 깊이의 호흡으로 조화를 이루었다. 흡기와 호기의 비율이 1:2 임을 사정할 수 있었다.3. 피부피부에는 특별한 피부 병변이 관찰되지 않았다. 입술과 손톱에서 청색증이나 곤봉형 손톱과 같은 비정상적인 소견 역시 관찰되지 않았다.4. 자세평상시의 자세는 곧고, 올바로웠으며, 비정상적인 자세는 관찰되지 않았다.5. 얼굴표정평상시는 주로 무표정이거나 살짝 미소를 띈 표정이였으며, 대화를 할 때에는 주로 웃는 얼굴 표정을 지었다. 얼굴을 찡그리거나 고통스러워하는 표정 등은 관찰되지 않았다.6. 호흡시 보조근육 사용여부대상자가 호흡시 보조 호흡 근육이 사용되어 흉곽의 전후경이 확장되거나, 복근과 내측늑간근육의 사용이 관찰 되지 않았으며, 콧구멍을 벌름거린다거나 입술을 내미는 등의 모습도 보이지 않았다.B. 촉진1. 대칭적인 흉곽의 팽창여부양손 엄지손가락은 흉벽앞에, 나머지 손가락은 2번째 늑간강에 대고 대상자가 규칙적인 호흡을 하는 동안 손이 벌어지는 정도를 측정하여 대칭성을 사정하였다. 그 결과 대상자가 숨을 깊게 들이 쉴 때 흉골을 중심으로 두 엄지손가락이 동시에 똑같은 간격으로 벌어지는 것을 관찰할 수 있었다. 이것으로 보아 대상자는 흉곽 확장이 대칭적임을 알 수 있고, 통증, 기도 일탈, 무기폐와 같은 질환이 없음을 사정하였다.2. 촉진성 진탕음대상자의 촉진성 진탕음을 사정하기 위해 우선 팔을 앞가슴에서 팔짱 끼라고 하여 견갑골을 돌출 시킨 뒤 먼저 흉부 뒤에서 체크하였다. 대상자에게 “하나”라는 단어를 낮고, 크고, 길게 반복하도록 하고, 손가락이 대상자의 등에 닿지 않도록 해서 등의 촉진성 진탕음 촉진 위치에 양쪽 손바닥을 가볍게 대고 촉진성 진탕음을 확인해 보았다. 또 한번은 손을 살짝 오므리고 손날로 촉진성 진탕음 촉진 위치를 차례로 대어가며 확인해 보았으며, 이와 같은 방법으로 흉부 앞도 촉진 하였다. 그 결과 아래로 내려올수록 진동이 약해지며 양쪽 모두 대칭적임을 사정하였다. 이것으로 보아 대상자는 폐기종, 기흉, 늑막염, 기관지 폐색, 폐렴, 폐종양, 폐섬유증 등과 같은 질환이 없음을 알 수 있다.3. 압통, 덩어리 등의 확인대상자 촉진결과 대상자가 압통을 느끼거나 덩어리가 만져지는 등의 비정상적인 소견이 관찰되지 않았다.

의/약학| 2005.05.18| 3페이지| 1,000원| 조회(2,790)

호흡기계, 폐, 건강사정, 시진, 호흡기계 건강사정

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[건강사정] 유방과 액와의 건강사정 평가C아쉬워요

유방과 액와1. 시진4가지 자세로 유방조직 시진-팔을 양옆으로 한 자세 : 유방의 크기는 왼쪽이 조금 더 컸으나 양쪽이 거의 서로 대칭 적이였고, 함몰된 부위가 없으며, 정맥혈이 두드러 지거나 한쪽 에만 있지 않았다. 피부는 부드러워 보였으며 발적, 부종 및 궤 양은 관찰되지 않았다.-팔을 머리 위로 올린 자세 : 대상자에게 양 팔을 머리위로 올리도록 하고 유방을 시진 하 였다. 유방의 크기는 왼쪽이 조금 더 컸으나, 양쪽이 서로 거 의 대칭적이고, 함몰된 부위가 없으며, 정맥혈이 두드러 지거 나 한쪽에만 있지 않았다. 피부는 부드러워 보였으며 발적, 부종 및 궤양은 관찰되지 않았다.-앞으로 몸을 숙인 자세 : 대상자가 앞으로 몸을 숙인 자세에서도 위와 같이 비정상적인 소견은 관찰되지 않았다.-흉근 수축 유발 자세 : 대상자에게 흉근 수축 유발 자세를 취하도록 한 뒤 시진한 결과 역시 비정상적인 소견이 관찰되지 않았다.2. 형태의 크기와 균형 : 유방의 형태는 둥글고 봉긋하였으며, 적당한 크기로 균형적이였으 며, 왼쪽 유방이 살짝 더 큰 것을 관찰할 수 있었다.3. 표면의 함몰과 특성 : 대상자의 유방 시진시 유방 표면에서 함몰되어져 있는 부분은 관찰 되지 않았으며 그밖에 정맥혈의 두드러짐이나 발적, 부종, 궤양 등 의 이상 소견이 관찰 되지 않았다.4. 유륜과 유두의 특성 : 유륜의 크기는 적당했으며, 색은 옅은 갈색이였다. 유두의 크기 역 시 적당하였고, 함몰되어져 있지 않고 돌출되어 있었으며, 유두의 방향이 양쪽 모두 같았다. 유두를 부드럽게 짜며 분비물이 나오는 지를 확인하였으나 분비물은 나오지 않았다.-측면 액와 임파절 : 측면 액와 임파절의 시진시 발적, 감염, 피부의 착색과 같은 이상소견 관찰되지 않았고, 상완의 안쪽을 손가락으로 상완골 쪽으려 밀면서 촉진한 결과 역시 이상소견은 관찰되지 않았다.-전면 액와 임파절 : 시진시 발적, 감염, 비정상적인 피부의 착색 등은 관찰되지 않았다. 전 액와 결절을 촉진하기 위해 네 손가락을 떼지 않고 엄지 손가락으 로 촉진하였다. 압통을 호소하거나 이상소견이 관찰되지 않았다.-중앙 액와 임파절 : 세 손가락을 이용하여 검진하려고 하는 쪽 유방의 팔을 들도록 하고 액와 깊숙이 아래로 내려가며 촉진하였다. 하나의 작고 부드러운 결 절이 촉진되었고, 대상자는 압통을 호소하지 않았다.-후면 액와 임파절 : 시진시 이상 소견 관찰되지 않았으며, 후면 액와 임파절의 촉진을 위 해 대상자의 위에 서서 후액과 융기의 안쪽 근육을 느끼듯 손가락으 로 촉진한 결과 역시 이상 소견은 관찰되지 않았다.-apical axillary nodes :1) 중심환 또는 wedge section 두가지 방법중 선택하여 양쪽유방 촉진 :2) 손바닥의 정확한 부분을 사용하여 촉진할 것 : 검진하려고 하는 쪽 유방의 어깨 밑에 베개를 받쳐준 뒤, 손바닥의 정확한 부 분을 사용하여 촉진한 결과 종괴, 멍울 등의 이상소견이 관찰되지 않았으며 압 통을 호소하지 않았다.3) 유방의 가장자리에서 중심쪽으로 촉진 : 유방의 가장자리에서부터 시계방향으로 원을 그리며 유두를 향하여 점진직으로 들어오면서 촉진해 보았다. 멍울, 응어리, 종괴 등이 촉진 되지 않았다.4) 다음부위를 앉은 자세와 누운 자세로 촉진-tail of spence : 액와 쪽으로 유방 외면 외쪽에 위치하고 있는 작은 삼각형 모양의 스펜 스 꼬리를 앉은 자세와 누운 자세에서 촉진한 결과 mass나 응어리 멍울 등이 촉진되지 않았다.-유방조직 : 대상자의 유방 조직을 concentric circles, spokes on wheel, horizontal의 방법 으로 대상자가 앉은 사세와 누운 자세에서 각각 촉진하였다. 유방조직은 부드 러웠으며, 역시 mass나 응어리, 멍울, 낭종과 같은 이상 소견은 촉진되지 않 았다.

의/약학| 2005.04.07| 2페이지| 1,000원| 조회(3,191)

건강사정, 유방, 액와 건강사정, 유방 건강사정, 유방과 액와, 액와 건강사정

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척추관 협착증 케이스 평가A좋아요

1. 간호사정1) 일반적 배경이름 김** 연령 68 세 성 별 여성진단명 척추관 협착증(spinal stenosis) 입원일 2003.10.15수술명 신경감압술 디스크제거수술일 2003.10.17정보제공자 환자본인 사정일 2003.10.21~10.~272) 건강력(1) 성장발달과업에릭슨의 심리사회적 발달이론을 따르면 “통합성대 절망감을 경험하는 시기이다. 통합성이란 자신의 삶에 대해 후회가 없으며 열심히 살았으며 인생에 책임감을 죽음 또한 겸허하게 받아들인다. 이에 비하여 자신이 살아온 길이 후회스럽고 무가치하며 새로운 인생을 시작하기에 너무 늦였다고 생각하는 사람은 절망감에 빠진다.이대상자는 자아에 대해서도 긍정적인 인식을 하고 있고 평소에도 폭넓고 친밀한 대인관계를 유지하고 계셨다.상기환자는 자신의 발달과업을 잘 이해하고 있다고 판단된다.2) 가족력(고혈압, 당뇨, 유전질환, 결핵 등)고혈압-없음 당뇨-없음 유전질환-없음 결핵-없음3) 과거력(질병력, 입원경험, 수술경험, 상용하던 약)없음4) 주호소요통(허리가 아프고 다리가 저리고 쥐가난다고 하심.)5)현병력① 발병당시 ～ 입원20년전부터 허리가 아팠지만 특별한 치료 하지 않으시고 계시다가 1년전부터 갑자기 허리가 더 많이 아프고 다리가 저려 Local에서 치료 받으시다가 별 효과가 없으셔서 본원 방문, 외래에서 진료, 검사후 수술위해 본원 입원② 입원당시 ～ 사정당시입원당시~10.16- 환자는 계속 간간한 LBP를 호소하셨으며 그래도 견딜만 하다고 말씀하심. 수술을 위해 자정부터 NPO교육함.수술당일(10.17)-수술위해 수술실로 가심. 수술후 환자는 drowsy mental보이며 자가호흡은 되지만 약간 불안정해서 산소 2L/min으로 계속공급해줌. PCA로 통증조절, 심한 통증호소는 없음 병실에 올라오신후 호흡안정.10.18~foley cath 제거. 자가배뇨함. 수술부위 간간한 통증호소, 견딜만 하시다고 말씀하심.10.19~10.20-걸어서 보조기 착용한뒤 화장실을 가거가 조금 움직일수 있다고 하심.태 중간층 대인관계 원만가족, 친지, 친구의 방문상태 며느리가 간병. 가족들분들 자주 방문사회활동 집안일을 하시며 텃밭에서 조금한 농사를 지으신다고 하심.(4) 가치삶의 가치 가족간의 화목종교 무 종교활동 무(5) 선택대처본인의 문제해결방법 남편과 상의후 결정가족의 문제해결방법 남편과 아들들과 대화로 이야기후결정참여현재의 치료법 이행 walker bar를 가지고 간간히 운동을 하시는 모습이 관찰)건강관리 보조기 착용후 수시로 운동, 식사도 잘하심.(6) 기동운동기구사용: cast - braces +crutches - traction -일상활동 장애:+보조기 착용으로 자리에 앉거나 허리를 굽히는 일을 할수 없음.운동습관: 허리가 아파서 움직이는 것을 잘 안하시려 하심.골격: 자세 곧으심 대칭성 대칭적보행 보조기 착용후 간간히 하심.외형 마르셨고 피부가 건조해 보임근육: 근력 정상 모양 변형없이 정상 운동 허리부분 제외하고 양호휴식수면시간 8 hrs/day 수면 보조수단 -여가: 여가활동 TV시청 ,자가간호일상활동: 독자적 ○ 의존적특수요구(7) 인지자아개념내 자신이 좋다고 느낍니까? 그럼 나같이만 살라그려. 나처럼 좋은사람없을것이여 허허타인에게 나를 설명한다면 뭐라고 설명을 해야되나...그냥 평범한 사람이지.나의 장점과 단점은? 장점은,,,,이해력이 많은걸 할수있나??단점,,,뭐가 있나 잘 모르겠네.질병, 수술로 인해 이러한 것들이 어떻게 변화되었습니까?별로 변한건 없지만 집안일을 못하고 병원에만 누워있어야 하는게 영 마음이 불편하지감각 / 지각시각: 장애 - 안경 / 렌즈 -청각: 장애 - 보청기 -후각: 장애 -미각: 장애 -(8) 지식질병 / 검사 / 수술 / 치료법에 대한 지각 / 지식 질환에 대해 아는게 없다고 하심. 그냥 허리가 아파서 가족들의 권유로 입원하셨다고 함.알고자 하는 정보 언제 퇴원하는지, 이 병에 왜 걸린건지..학력 초졸기억력: 정상 ○ 비정상(9) 감정안위통증 / 불편감 : 유 ○ 무부위 다리저림, 허리통증 투약Gallamine tri부종, 압통)대퇴림프절(부종, 압통)림프절의 부종이나 압통은 없다.유방 : 외형(균형, 모습, 덩어리, 압통)유두(형태, 분비물, 착색)호흡기 : 호흡(횟수, 양상 - 깊은숨, 얕은숨)부속근의 사용(사각근, 흉쇄유돌근,기타)가슴(균형, 형태, 상처, 확장형태)폐(호흡음, 횡경막의 위치와 움직임의 상태, 청진음, 기침, 객담)정상적 호흡흉쇄유돌근 사용폐는 균형적으로 흡기시 팽창순환기 : 맥박수(오른쪽, 왼쪽 - 경동맥,상박동맥, 요골동맥, 슬와동맥, 족배동맥, 후경골동맥)심장(박동횟수, 리듬, 비대, 부종)심음(murmur, gallop, thrills)PMI( )번째 늑간강78회/min부 위피부 : 색깔(창백, 발진, 박리, 청색증, 황달)윤기(건조, 축축, 비늘처럼 일어남,번질번질하다)탄력성손톱(색, 모양)황갈색건조탄력성이 조금 떨어짐손톱-약간누런색이며 기형없음머리 : 머리카락(색, 형태, 분포상태)형태(두위, 모양, 혈종 유무)압통희끗한 흰머리가 있지만 이상없음.혈종없음압통 없음얼굴 : 균형형태압통균형적없음눈 : 사시시력공막(충혈, 황달)동공 - 크기(오른쪽, 왼쪽지름 mm)빛에 대한 반응조정력 대칭성시야 결막(충혈, 염증)안구---부 위복부 : 형태(함몰, 편평, 팽만, 비대)상태(반흔, 정맥확장, 압통, 강직,탄력성, mass 유무)장음(bowel sound)복수탈장복부는 편평하고, 탄력적이다. 반흔이나 정맥확장, 압통, 강직, mass는 없다. 장음은 5～15초 마다 한번씩 들을 수 있다. 복수나 탈장은 없다.생식계 : 남자 - 고환이나 음낭의 mass, 부종, 압통, 병변, 분비물여자 - 병변, 분비물, pap smear,초경시기, 월경량월경통(두통, 요통, 복통)생식계이상 없음항문 : 변(횟수, 색)괄약근의 정도, 압통, 치루, 치질1회/3일~5일치질,치루,압통-없음사지 : 부종, 청색증, 궤양없음관절 : 기형, 부종, 압통운동기능(손가락, 손목, 팔꿈치, 어깨,고관절, 무릎, 발목)척추(기형, 운동성)없음정상신경계1)뇌기능 : 명료, 기면, 혼미BC4.8～10.8×103개/㎕6.9111.2↑H:감염위험성RBCM:4.7～6.1×106/㎕F:4.2～5.4×106/㎕4.493.42↓L-출혈, 용혈, 영양소 결핍HgbM:14～18g/dlF:12～16g/dl12.210.5HctM:42～52%F:37～47%40.234↓MCVM:80～94fLF:81～99fL929393①MCV85fL↓,MCH28pg↓:철결핍성빈혈②MCV100fL↑,MCH33pg↑:거대적아구성빈혈,노인성빈혈MCH27～31Pg34.830.4MCHC33～37g/dl3434.4RDW11.5～14.5%13.414Platelet130～400×103/㎕367356MPV7.2～8.1fL7.57.8PDW25～65%52.951Neutrophil25～62%6084↑감염위험성Lymphocyte20～51%381247Monocyte1.7～9.3%4.04.9Eosinophil0～10%2.80.2Basophil0～0.5%91.214.17(2)검사명칭정상치10/1710/24해 석T.Protein6.0～8.3g/dl7.25.8↓H:다발성골수종,자가면역성질환,교원병L:저영양기아,악성종양,DM,신증후군 등Albumine3.8～5.1g/dl3.83.2L:심한간질환,신증후군,영양불량,기아 등Glucose72～115mg/dl106102H:DM,뇌졸증후,MI,위절제,임신,요독증,취장질환T.Bilirubin0.2～1mg/dl0.750.65BUN4.7～23.4mg/dl7.512.0H:신장질환,요로폐쇄,신폐쇄증,취장괴사L:간기능부전,임신,요붕 증Ceratinine0.6～1.2mg/dl0.841.1H:신부전,만성사구체신염,용혈성빈혈,DKAL:간기능장애,근육질환A.S.T(GOT)10～37IU/l4440H:간염,심근경색증,폐쇄성황달,다발성골수종A.L.T(GPT)10～37IU/l3242↑H:간염,심근경색증,독성간염,전염성단핵구증K8.2～10.5mg/dl9.08.5Na135～145mEq/l141144(2) 간호진단.진단번호발생날짜간 호 진 단해결날짜서명#110/21~10/24진단명:운동량감소와 관련된 식품을 권장하였으며 물을 하루에 1500cc이상충분히 섭취할수있도록 권장하였다.규칙적인 운동을 실시하면 변비해소에 도움이 됨을 교육하고운동을권장하였다,운동의 증가는 변비해소에 도움이 될 것을 교육하였다.의사의 지시에 따라 배변 완화제를 투여하였다.(4)간호평가진단번호평가날짜평 가 내 용#110/273일이내 변비를 위한식이, 운동요법을 시행할수 있었다.그러나 충분한 수분섭취는 이루어지지 않았다.3일이내 환자는 변비는 해소되었고 복부불편감도 사라졌다고 말했다.#2(1)간호진단진단번호발생날짜간 호 진 단해결날짜서명#210/21~10/24진단명:보조기 착용과 관련된 활동의 지속성 장애▶ 과학적 근거관절 고정술은 관절을 고정시켜 통증을 제거하기 위한 목적으로 사용된다. 관절을 움직이는 것이 환자에게 해가 된다면 안정을 유지하는 것이 더 중요하기 때문이다. 외부적 보조장치를 하여 관절의 부동을 요하게 된다. 그렇기 때문에 제한된 움직임에 대하여 어떻게 대처해야 할지를 알아야 하며 바해 적절한 운동을 지속적으로 하여 신체의 건강을 유지해야 한다.▶합리적 근거?“움직이기 너무 힘들어...”?“다리가 저려, 걸을수가 없어.”다리저림으로 얼굴표정이 찡그러져 있다.보조기착용시 앉아있기 힘들어 한다.계속 누워있다는다.천천히 걸으며 조심스레 행동한다.10/27(2) 간호계획진단번호진 단 명#2보조기 착용과 관련된 활동의 지속성 장애목표:활동증가에 도움이 되는 운동, 휴식양상을 개발, 유지한다.기 대 결 과간 호 지 시24시간이내 다리의 저린감이 없어졌다고 말할수 있다.24시간이내 보조기의 착용으로 인한 압박부위의 발적을 없앨수 있다.하루에 한시간정도의 걷는 운동을 실시한다.48시간이내 수술부위를 제외한신체의 ROM운동을 실시할수 있다.하루에 세 번 활력증후를 측정한다.의사의 처방에 따른 약물을 투여한다보조기의 착용부위의 압력을 감소시킨다.수술부위의 관절에 무리가 가지 않는 범위의운동을 교육한다.(3)간호중재진단번호중재날짜중 재 내 용#210/21～10/24하루에 세 번 활력증후를 측

의/약학| 2005.04.07| 21페이지| 1,000원| 조회(660)

간호, 신경외과, ns, 척추관, 협착증

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심혈관계 건강사정 평가A+최고예요

심혈관계대상자 김○○ 나이 22세 성별 여 직업 학생검진자 검진일시I. 건강력1. 흉통이나 흉부갑갑함이 있는가?- 평소 거의 흉통을 느끼거나 흉부의 갑갑함을 느끼지 않는데 아주 가끔 과식을 했거나 체 했을때 날카롭고 갑갑한 통증을 느꼈다고 함.2. 짧은 호흡을 하는가?- 호흡이 짧거나 길거나 느리거나 빠르지 않고 규칙적이고 알맞은 호흡을 함.3. 기침을 하는가?- 현재 기침을 하는 모습 관찰되지 않음.4. 발이나 다리에 부종이 있는가?- 경골과 발등에서 Pitting edema 관찰 결과 부종이 사정되지 않았음.5. 쉽게 피로를 느끼는가?- 친구들과 같은 일을하고 같은 하루를 보내도 보다 먼저 피로를 느끼고 쉽게 피로함을 느 끼는 편이라고 함.6. 수면시 배게를 1개이상 사용하는가?- 머리에 배고 자는데에는 1개의 배게를 사용하고 있다고 함.7. 안면 피부색이 재빛으로 변한적이 있는가?- 하얗게 질렸던 적은 있으나 재빛으로 변했던 적은 없다고 함.8. 야간에 소변을 보기위해 깨는가?- 잠자리에 눕기 전에 물을 많이 마셨거나, 수박과 같이 수분이 많이 함유된 과일을 섭취하 고 잔 경우를 제외하고는 야간에 소변을 보기위해 깨거나 하지 않는다고 함.9. 과거에 심장질환이 있었는가?- 심장과 관련된 질환의 과거력 없음.10. 가족중 심장질환을 앓은 사람이 있는가?- 친가와 외가쪽에서 증조 할머니, 증조 할아버지 대에서부터 심장질환을 앓은 사람이 없다 고 함.11. 흡연을 하는가?- 자신이 흡연을 하지는 않으나 가족중 아버지께서 흡연을 하셔서 가끔씩 간접흡연이 된다 고 함.12. 운동을 규칙적으로 하는가?- 특별히 시간을 내서 몇시간씩 운동을 하거나 하는편은 아니고, TV시청을 하거나 공부를 하던중 틈틈히 기지개를 피거나 목을 돌리며 근육을 풀어준다고 함. 13. 고콜레스테롤 함유식품을 선호하는가?- 햄버거, 피자, 치킨, 탕수육, 핫도그 등의 고콜레스테롤 함유 음식을 매우 선호한다고 함.얼마나 자주 섭취하는가? - 1주일에 2～3회 정도 섭취한다고 함. 14. 스트레스가 자주 쌓이는가?- 소심한 성격으로 인해 작은 일에도 많이 신경쓰고 생각하는 편이라 스트레스를 많이 받 는다고 함.15. 단시간내에 업무를 완수해야하는 급박함을 느끼는가?- 빨리 해내야 겠다는 생각을 하는편이지만 거의 모든일을 꼼꼼히 하는 편이라 예상시간보 다 오래걸린다고 함.16. 혈압이 높거나 당뇨가 있는가?- 혈압은 110/70 , 식후 2시간 당수치를 측정한 결과 107로 측정되었다. 이것으로 보아 혈압 은 정상이고, 당뇨 역시 없음을 사정할 수 있었다.II. 신체검진-심장-A. 시진과 촉진피부색과 상태 - 피부색은 조금 검은편이고, 촉진 결과 살결은 부드럽고 따뜻하였다.흉벽의 움직임과 박동 - 흉부의 움직임은 양쪽 대칭적이며 퇴축이나 히브는 나타나지 않았고 박동은 정상적이였다.heave and lift심첨맥박 최고점위치 - 5번째 늑간 내측에서 좌측 중앙 쇄골선 사이에 위치 하였다.직경 - 손가락 두개정도가 들어갈 정도의 크기로 약 1～2cm정도 였다.강도 - 강도가 크고, 간격은 규칙적이며 진폭 역시 규칙적이다.B. 청진심박수와 리듬 - 대상자의 심박수는 84회/분으로 리듬은 알맞고, 규칙적으로 청진되었다. 정상 S1 S2 의 확인 - 제1심음은 “럽”하는 소리와 같았고, 낮으면서도 둔한음이였다. 제 2심음은 “덥”하는 소리가 들렸고, 제1심음보다 고음이.였다. S1 S2 의 변화 확인 - S1은 심실설 수축기 시작에 생기는데 삼첨판 바로 전에 승모판이 닫히면서 “럽”소리가 나고, S2는 심실의 수축기말에 대동맥판과 폐동맥판이 닫히면서 “덥”소리가 나는 것으로 S1과 S2의 변화를 확인할 수 있었다.비정상적인 심음 확인 - 비정상적인 심음이 청진되지 않고 정상적이였다. 수축기에서의 심잡음 확인 - 수축기에서 음조가 높거나, 낮거나, 중간 또는 강도가 점점 커지거나 약해지거나 또는 소리의 형태가 휘파람 소리, 거친소리 등과 같은 심잡음은 청진되지 않았다. 이완기에서의 심잡음 확인 - 이완기에서 음조가 높거나, 낮거나, 중간 또는 강도가 점 점 커지거나 약해지거나 또는 소리의 형태가 휘파람 소리, 거친소리 등과 같은 심잡음은 청진되지 않았다.-혈관계-A. 경동맥시진과 촉진 - 경동맥을 촉진하기 위해 두 번째와 세 번째 손가락을 기관의 안쪽과 턱 의 각 아래에 손가락을 얹어 보았다. 목에서 맥박이 규칙적이며 강하게 뛰고 있음을 알 수 있었다.B. 경정맥계경정맥압 - 대상자의 상체를 약 45° 상승시킨뒤, 대상자의 머리를 내쪽으로 약간 돌린 뒤, 흉골각에 직각으로 자를 대고, 수평자는 볼 수 있는 가장 높은 박동 지점 을 맞추었다. 가장 높은 박동이 흉골절흔 위로 4cm 이상 되지 않았다. 이렇 게 대상자의 경정맥압은 정상이였고, 이것으로 보아 정맥압 상승시의 우 심부전, 삼첨판 협착, 삼첨판 기능부전, 순환혈액량 증가나 정맥압 저하시의 순환 혈액량 감소와 같은 질환은 없는 것을 알 수 있다.C. 상지시진피부와 손톱색 - 피부의 색은 조금 검은편이고, 손톱색은 옅은 분홍빛을 띄고 있었다. 대칭성 - 양팔의 색이 서로 같고 굵기 역시 똑같았다.병변 - 양 팔꿈치에 2～3cm의 scar가 있고, 가슴과 등에 3～4개의 pustule이 있으며, 배꼽아래 왼쪽부위에 약간의 점상출혈이 관찰되었다.부종 - Pitting edema 관찰 결과 부종이 사정되지 않았다.clubbing - 손톱시작부분과 살과의 각도는 약 160°로 정상이였다.촉진온도 - 손을 잡으니 따뜻함이 전해졌고, 양팔과 양손의 따뜻함의 정도가 같았다.살결 - 살결은 부드럽고, 너무 건조하거나 축축하지 않고 적당하였으며 피부 탄력성 검 사시 피부가 빠르게 원상태로 돌아가는 것으로 보아 정상적인 피부 탄력성을 갖 고 있음을 사정할 수 있었다.capillary refill - 손톱상에 압력을 가했다가 떼면서 조갑의 색이 얼마나 빨리 되돌아 오 는지 사정한 결과 조갑의 색이 즉시 회복 되었다.맥박수와 강도 - 대상자의 요골맥박을 측정해본 결과 1분에 84회로 리듬은 규칙적이고 강도는 +2정도로 정상이였다. 가볍게 눌렀을때 더 강해지고 더 세게 누르면 맥박이 소실되는것도 사정할 수 있었다.Allen test - 대상자에게 손바닥이 위로 가게 하여 주먹을 쥐도록 한 뒤 엄지 손가락을 이용해서 요골동맥과 척골동맥을 압박하고 대상자에게 주먹을 펴도록 하여 손바닥이 창백해 졌는지 살폈다. 그 뒤 척골 동맥에서 손을 떼고 손바닥의 색깔이 돌아오는지 관찰하였다. 손바닥의 색깔은 정상으로 돌아왔고, 이와 같은 방법으로 한뒤 이번엔 요골 동맥에서 손을 떼고 손바닥의 색깔이 돌 아오는지 관찰한 결과 역시 정상으로 돌아왔다. 이것으로 보아 Allen test 에서 요골동맥과 척골 동맥의 개존성은 이상 없음을 사정할 수 있었다.D. 하지시진색깔 - 하지의 피부색 역시 상지의 피부색과 같이 조금 검은편이며 창백하거나 청색증 의 소견은 관찰되어지지 않았다.체모분포 - 대상자는 전체적으로 체모가 적은편이였고, 종아리의 앞부분에 약간의 체모 가 고르게 분포하고 있었다.정맥형태/정맥류 - 대상자의 하지에서 혈관이 커지고 구불구불해진 정맥류의 형태가 관 찰되지 않고 정상적인 정맥의 형태를 띄고 있다.위축 - 대상자의 다리의 모양과 굵기가 정상적이며 위축되어져 있지 않다.만약 그렇다면 종아리 둘레측정 : R 31.5 cm , L 31.3 cm피부병변 혹은 궤양 - 왼쪽 무릎에 2.5cm 정도의 scar와 왼쪽 바깥쪽 발목에 1cm 정도 의 가피가 있다.촉진온도 - 대상자의 양 다리에 손등을 대어 온도를 측정하였다. 대상자의 양 다리에서 같은 정도의 따뜻함이 전해졌다.Homan's sign 측정 -대상자를 눕힌뒤 다리를 쭉 펴게 한 후 발목을 몸쪽으로 굽혀서 통증을 호소하는지 사정한 결과 통증을 호소하지 않았다.압통 - 대상자의 하지에 압력을 가하며 촉지한 결과 압통을 호소하지 않았다.

의/약학| 2005.04.07| 5페이지| 1,000원| 조회(2,144)

혈관, 심장, 건강, 건강사정, 심혈관계

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신생아 케이스 평가C아쉬워요

*환자간호사례연구*제목: Hyperbilirubinemia(고빌리루빈혈증)환자간호사례연구실습긴간 : 2003. 8.25.～ 9.6.실습장소 :제 출 자 :제 출 일 : 2003.9.6.토.Ⅰ. 서 론-연구의 필요성 및 목적Ⅱ. 본 론1. 사정2. 치료3. 진단검사소견4. 간호진단5. 간호진단에 따른 간호Ⅲ. 결 론참고문헌Ⅰ. 서 론-연구의 필요성 및 연구의 목적신생아 과빌리루빈혈(황달)은 태아적혈구의평균수명일이 60～80일로 ㅉ랍아서 성인보다 2배더 많이파괴된 태아 적혈구의 불완전한 배설의 결과이다. 적혈구에 있는 혈색소의 정상 파괴시 빌리루빈이 생성된다. 이 간접빌리루빈은 혈청알부민과 결합하여 간으로 운반된다. 이 빌리루빈은 간에서 알부민과 분리되어 간효소에 의해 포합되어 수용성인 직접 빌리루빈으로 전환된후 담도를 거쳐 장으로 배설된다. 여러이유로 해서 고빌리루빈혈증이 유발되며 포합빌리루빈은 신경독성은 없으나 불포화빌리루빈은 신경독성이 발생될 수 있다.이리하여 신생아 황달 치료의 중요성과 필요성을 의식하고 올바른 간호중재를 실천하고 시행하고자 하는데 목적이 있다.원인1. 빌리루빈 부하 증가a. 용혈성질환-Rh와 ABO부적합증b. 적혈구의 형태학적 기형c. 적혈구 효소의 결손d. 생리적 황달2. 혈관외 혈액- 두혈종: 폐 또는 뇌출혈, 어떤 내부의 잠혈3. 빌리루빈 결합의감소 또는 억제a. 유전적 빌리루빈결합 결손: Crigler-Najjar syndromeb. 후천적 빌리루빈결합 결손: 모유황달, Lucey Driscell syndrome, 당뇨병 산모의 신생아, 호흡곤란을 가진 가사상태의 신생아4. 간의 순환의 증가- 장 폐색5. 다혈구혈증-쌍생아 쌍생아의 수혈: 모성 태아의 수혈: 당뇨병 산모의 신생아: 임 신기간에 비해 작은 신생아6. 혼합된 황달- 빌리루빈의 부하를 증가시키고, 제거율 감소로 인해 간접-직접 빌 리루빈의 상승a. 패혈증b. 중증의 용혈성 질환c. 자궁내 수혈d. 갈락토스혈증e. 담관폐쇄-간외 관이 없거나 관강없이 제대처럼 생겼다.7. 노출시킨다.e. 망막손상의 원인이 될 수 있는 강한 직사광선의 노출을 막기 위해 눈을 가린다.f. 피부 전체가 노출되게 하기 위해 매 2시간마다 체위변경을 할 수 있도록 체계적 으로 계획을 세운다.g. 신생아 생식기를 가린다.h. 중립적인 온도를 유지한다.(광선요법으로 주위온도가 상승될 수 있다)2. 교환수혈-기계적으로 빌리루빈을 제거하기 위함이다.3. phenobarbital이나 ethanol같은 효소유도인자는 빌리루빈제거율을 포함한 간효소 체계에 의해 빌리루빈수치를 감소시킨다.4. 수화상태 유지- 수분섭취량은 빌리루빈의 배설비율을 결정한다. 일찍 수유시키 는 것은 과빌리루빈 혈증을 예방하는 좋은 방법이며, 치료를 향상시킨다.5. 합병증 감시a. 핵황달- 수유부족, 구토, 무기력감, 고음의 울음, 저긴장증, 모로반사의 감소같은 뇌질환증상이 나타난다. 후기증상에는 반궁긴장, 무호흡, 발작, 난청이 있다.b. 신독성Ⅱ. 본 론1. 대상자 간호사정1) 일반적 배경이 름 최** baby 성 별 남자진단명 Hyperbilirubinemia Hypoglycemia 입원일 2003. 8. 27.출산력 1- 0- 0- 1 Apgar 8～9분만형태 R C/S 출생시 v/s 135/40/36.8신장 52cm 두위 37cm 체중 4420㎎2) 건강력(1) 주호소Hypoglycemia, jaundice(2) 현병력① 출생 ～ 발병당시2003. 8. 27. 11:49 AM에 4420㎎ 두위 37㎝ 신장 52㎝으로 출생하였으며 BST 30로 체크되었다.② 발병당시 ～ 입원2003. 8. 27. 11:49AM BST 30 1시간 간격으로 BST가 27- 35 -37-30 으로 체 크되어 Hypoglycemia로 신생아실에 입원하였지만 9. 1.에 T.B. 11.9로 Hyperbilirubinemia의 진단이 내려졌다.③ 입원당시 ～ 사정당시이 환아는 체중 4420㎎, 신장 52cm, 두위 37cm이며 apgar점수는 8～9점이였으며, 제대 는 동맥2개 정맥1개 있었다. 호흡은 자발적양상: 5회/day규칙성 규칙적이지도 않지만 아주 불규칙적인것도 아니다.변비 없음 설사 없음 혈변 없음 변실금 없음 기타완화제 사용안함 관장 안함배뇨양상 : 횟수 8～10 회/day 색 노란색긴급뇨 ? 혈뇨 ? 빈뇨 ? 요실금 ?작열감 ? 배뇨시 동통 환아가 소변볼시 보채거나 하지 않았음도뇨관: 종류 도뇨관 삽입하지 않음 크기호흡호흡수 45회/min 거대아라 그런지 숨쉬는 것이 힘들어하는 것 같기도 했음리 듬 규칙적임 깊 이 얕은 숨대칭성 대칭 부수근육 사용 없음 호흡곤란 없음기침 없음 객 담 없음기구사용 없음신체조절림프절팽창 없음 부위체온 36.8 ℃?전반적 외모부 위피부 :색깔(창백, 발진, 박리, 청색증, 황달)윤기(건조, 축축, 비늘처럼 일어남,번질번질하다)탄력성손톱(색, 모양)?색깔 : 선홍빛이었으나 약간 노란빛을 띄 는 붉은 빛임?윤기 : 윤기가 없으며 좁쌀만한 것처럼 모가 나 있음. 땀을 많이 흘려 등쪽이 축축해져있음?탄력성 : 피부가 잡아당겨 보아도 빨리 돌 아오고 탄력성이 있으며 살이 많아 잘 잡히지 않음?손톱 : 하얗고 분홍빛을 띤다.머리 : 머리카락(색, 형태, 분포상태)형태(두위, 모양, 혈종 유무)압통?머리카락 : 색은 검정색이며 머리숱은많은 편이고 약간 곱슬거림?형태 : 두위는 정상이고 혈종은 없음?압통 : 없음얼굴 : 균형형태압통얼굴이 균형적이고 압통은 없음눈 : 사시시력공막(충혈, 황달)동공 - 크기(오른쪽, 왼쪽지름 mm)빛에 대한 반응조정력 대칭성시야 결막(충혈, 염증)안구?사시 없음 시력측정 못함?공막의 황달약간 있음, 충혈없음?동공반응이 있고 빛을 따라 같이 움직임동공크기, 조정력 측정 못했음?시야 결막은 없음?안구는 동그랗고 병적인 특성 없음귀 : 청력, 외이이도분비물고막(팽창, 파열)이개(크기, 색, 압통, 상처, lumps)?이도 분비물은 없음 (외이는 청결한 상태)?고막의 팽창이나 충혈은 없음?이개 : 3m정도 길이이며 붉은 색을 띰상처나 압통은 없음코 : 외형(모양, 크기, 외상, 만곡 여부)비강(막힘, 분비물, 점프절 : 경림프절(부종, 압통)쇄골하림프절(부종, 압통)상박골림프절(부종, 압통)액와림프절(부종, 압통)서혜림프절(부종, 압통)대퇴림프절(부종, 압통)림프절의 부종과 압통이 없음유방 : 외형(균형, 모습, 덩어리, 압통)유두(형태, 분비물, 착색)?외형적으로는 좌우 균형을 이룬 상태?덩어리나 압통은 없음?유두의 형태는 정상이고 분비물없고 착색되어있다.호흡기 : 호흡(횟수, 양상 - 깊은숨, 얕은숨)부속근의 사용(사각근, 흉쇄유돌근,기타)가슴(균형, 형태, 상처, 확장형태)폐(호흡음, 횡경막의 위치와 움직임의 상태, 청진음, 기침, 객담)?호흡은 1분에 45회 정도의 호흡을 얕은숨 으로 규칙적인 호흡양상을 보임?부속근의 사용은 없음?가슴은 대칭적으로 움직이며 상처없고?비정상적인 호흡음은 들리지 않는다.순환기 : 맥박수(오른쪽, 왼쪽 - 경동맥,상박동맥, 요골동맥, 슬와동맥, 족배동맥, 후경골동맥)심장(박동횟수, 리듬, 비대, 부종)심음(murmur, gallop, thrills)PMI( )번째 늑간강? 심첨맥박 : 약 135 회 (심첨)복부 : 형태(함몰, 편평, 팽만, 비대)상태(반흔, 정맥확장, 압통, 강직,탄력성, mass 유무)장음(bowel sound)복수탈장?형태는 복부는 약간 내민 원통형으로 볼록 하다.?장음은 듣지 못했음?복수 없음?탈장 없음생식계 : 남자 - 고환이나 음낭의 mass, 부종, 압통, 병변, 분비물여자 - 병변, 분비물, pap smear,초경시기, 월경량월경통(두통, 요통, 복통)?사정하지 못함.항문 : 변(횟수, 색)괄약근의 정도, 압통, 치루, 치질?변 : 5 / day, 색은 연노란색부 위사지 : 부종, 청색증, 궤양?사지의 부종없으며 사지 선홍빛이며 궤양 없음관절 : 기형, 부종, 압통운동기능(손가락, 손목, 팔꿈치, 어깨,고관절, 무릎, 발목)척추(기형, 운동성)?다리 관절의 기형, 부종이나 압통은 없음?운동 기능은 아직 없음신경계1)뇌기능 : 명료, 기면, 혼미, 반혼수, 혼수2)대뇌신경I : 냄새II : 시력, 시야측, 입체감각 등6) 연합기능 : 말하기, 쓰기, 읽기, 실행증실안증, 실조증7) 운동 :긴장력, 근육의 힘, 진전(tremor) 등8) 반사 (○, X 로 표시)2) 얼굴의 움직임도 정상이고 대칭적이다.청력 손상도 보이지 않았다구개의 크기와 움직임은 정상이었고8)파악반사(ㅇ):손바닥을 누르면 손가락을 구부려 잡는 반사 손바닥반사는 3개월에 사라짐발가락반사는 8～9개월경 사라짐색인반사(ㅇ):입가에 볼을 살짝 건드리면 입이 그쪽으로 향하며 젖꼭지를 찾아 물때와 같이 입을 벌림. 9～12주 사라짐. 반응이 없으면 중추신경계이상흡철반사(ㅇ):입술을 건드리거나 입에 무엇을 갖다 댐으로 일어남 자극하지 않으면 잊어버림바빈스키반사(ㅇ):발바닥을 뒤꿈치에서 발가락쪽으로 자극하면 엄지발가락을 등쪽으로 구부리며 나머지 발가락들은 부채꼴로 편다.2. 치 료(약 물)약 물용법투여기간횟수적응증약리작용부 작 용용량ampicillinIV 8HR3/17～3/213회그람양성 간균,구균그람음성구균산에 안정하고 체내에서 대사되지않고 혈장 단백과 결합하지 않음오심, 구토, 설사, 일과성 발진120㎖/IVtobramycinIV 12HR3/17～3/212회그람음성균감염의 초기치료세균의 단백합성저하 살균작용신장장애, 청력감소30㎖/IVgentian violet3/20～3/221회진균감염증살균작용은 그람양성균에강하고 그람음성균에 약하다.3. 진단검사(1) Blood Chemisity항 목정 상 범 주결과임상적 의의3/173/20T.BilirubinA.S.TA.L.T1.2이하10～37IU/L10～37IU/L2.5421211.6적혈구 파괴로 빌리루빈의 부하가 증가되거나 혈장으로부터 빌리루빈의 제거감소GlucoseB.U.NCreatinine76～110mg/dl5.0～23.0mg/dl0.8～1.4mg/dl63111.1naKCl135～145mEq/L3.5～5.5mEq/L98～110mEq/L139.25.0102※ T.B 수치 결과3월21일=10.7 3월22일=7.9(2) 생화학 검사항 목정 상 범 주결 과임상적 l

의/약학| 2005.04.07| 20페이지| 1,000원| 조회(863)

아동, 신생아, 간호, Hyperbilirubinemia, 고빌리루빈혈증 케이?

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