인공심박동기 (Artificial pacemaker)정상적인 심장박동하에서는 규칙적인 전기 자극이 심장에 가해짐으로서 마치 기계가 전기를 안정적으로 공급받는 것처럼 혈액 공급 및 순환과 같은 심장 활동이 원활하게 일어난다. 심장의 동방결절에 위치한 생리적인 pacemaker가 기능을 다하지 못할 때, 전기적 파장이 전달되는 전도로가 차단될 때, 인공 심박동기는 심박동수를 유지하기 위하여 심장근육에 반복적인 전기적 자극을 제공하는 기구이다.1.인공심박동기의 정의 및 목적인공심박동기는 박동산출기(pulse generator)와 도선(lead, elegator)으로 구성어 있다. 박동산출기는 밧데리와 전기 자극을 생성하는 전자회로로 구성되어 있고, 전자회로는 일종의 소형 컴퓨터로서 심장에서 나오는 전기자극을 감지하면서 인공심박동기의 전기자극 빈도를 조절한다. 도선은 박동산출기와 대상자의 심장 사이를 연결시켜 주는 전극도관으로서 절연체로 싸여 있으며 박동 산출기에서 만들어 낸 전기자극을 심장에 전달한다.2. 인공심박동기의 구조1.사용기간과 목적에 따른 분류 * 일시적 인공심박동기 (temporary pacemaker) 일시적 인공심박동기는 응급상황 하에서 흔히 사용된다. 급성 심근경색증 대상자에게서 전도장애가 나타날 때, 또는 심정지 후 서맥이나 심실수축부전이 나타날 때, 개심술 시 부정맥으로 인한 응급상황 등에 대비하여 삽입한다. 또, 영구적 인공심박동기를 삽입하기 전에 환자에게 적절한 심박동수를 결정하기 위해 사용됨. 일시적 인공심박동기의 전극도관은 흔히 정맥(상완정맥, 대퇴정맥, 경정맥, 쇄골하정맥 등)을 통해 우심방이나 우심실에 주입하여 내막에 닿도록 한다. 또 다른 방법으로 개흉술 시 심외막에 전극도관을 부탁하고, 전원은 대상자의 신체 밖에 두어 인공심박동기를 통해 응급 시에 수축자극을 전달하게 한다. 일시적 인공박동기의 전원은 대상자의 허리나 팔 옆에 안전하게 두고 전극도관이 당겨지지 않도록 주의해야 한다.3.인공심박동기의 유형* 체외 인공심박동기(Exte용된다. 영구 심박동기는 전기를 전달할 수 있는 줄을 쇄골밑의 정맥을 통해 심방이나 심실에 넣고, 전기를 발생시킬 수 있는 기계를 쇄골 밑의 피하에 위치시키고 줄을 연결하면 된다. 박동기 종류는 환자가 가진 부정맥의 종류에 따라 심방과 심실 한군데만 전극을 줄을 넣고 박동기 작용을 하게 하거나 심방과 심실 모두에서 박동기 작용을 하는 것들이 있다. 전지는 영구적이기 못하여 6~7년마다 바꿔줘야 한다. (Stokes-Adams Syndrome: 불완전한 방실차단으로 갑자기 무의식 상태 발현)2.전원으로부터 전달되는 전기적 자극의 형태에 따른 분류 * 요구형/수요형 인공심박동기(demand pacing) 환자의 심박동수가 박동기에 미리 지시해 놓은 수보다 적을 때에만 심장에 전기적 자극을 전달하여 심장수축을 일으킨다. 따라서 심장이 정상속도로 수축하고 있는 동안은 인공심박동기는 대기상태에 있다. 주로 사용되는 유형이다. * 고정형 인공심박동기(fixed rate pacing) 환자의 심박동수와는 무관하게 독립적으로 심박동기에 지시해 놓은 횟수대로 심장에 자극을 전달한다. 따라서 환자의 동방결절에서 나오는 심장수축 자극과 인공심박동기의 자극이 경쟁적으로 심장수축을 초래하여 부정맥을 유발할 수 있다. 최근에는 거의 사용되지 않는다.3.전극도관위치 삽입에 따른 분류 *심내막형(경정맥형) 인공 심박동기 (endocardial pacing, 전극도관이 심내막에 위치) 정맥을 통해 인공심박동기의 전극도관을 삽입하는 방법으로 응급상황에서 심장을 뛰게 하는 가장 흔한 수단이다. 정맥(상완정맥, 대퇴정맥, 경정맥, 쇄골하 정맥)을 통해 전극이 심내막에 바로 접촉하도록 우심방이나 우심실에 도달하게 된다. * 심외막형 인공심박동기 (epicardial pacing, 전극도관이 심외막 위치) 흉부를 절개하여 심장을 노출시킨 뒤 전극 도관을 심장벽에 직접 부착하거나 흉벽을 절개하지 않고 바늘을 이용하여 흉벽을 통해 심장벽에 부착시킨다.1. 조율(pacing) 기능 심박동기 본연의 기능이sensing) 기능 환자가 서맥성 부정맥을 가지고 있더라도 자발 율동이 전혀 없는 경우는 드물기 때문에 모든 심박동기에 자발 율동을 감지하는 감지 기능이 부여되어 있다. 자발 율동의 감지는 조율을 위해 전기 자극을 방출한 후에 조율 시 사용한 전극선이나 감지만을 위해 넣어진 전극선을 통해 이루어진다. 감지 이상은 심장의 자발 율동뿐만 아니라 신체 근육 활동이나 피부 접촉 등에 의해 생기는 전류나 신체 주변에 떠다니는 전자파와 같은 잡음 신호(noise signal)를 감지하여 심장의 자발 율동으로 간주해버리는 과민 감지(oversensing)와 자발 율동이 나왔는데도 감지하지 못하여 자발 율동이 없는 것으로 간주해버리는 과둔 감지(undersensing)가 있다. 이와 같은 감지 이상을 방지하기 위해서는 잡음 신호와 진짜 신호를 정확히 구별할 수 있도록 심박동기의 감지도(sensitivity)를 잘 설정해주어야 한다. 감지도는 조율 전기선을 통해 감지되는 자발 율동의 크기(sensing threshold)보다 낮게 설정해야 하므로 자발 율동이 크게 감지될 수록 잡음 신호의 감지를 피할 수 있게 감지도를 설정할 수 있어 유리하다.심박동기의 조율 방식은 5개의 문자로 표시하도록 한 국제적으로 통일된 규약(NASPE/BPEG Pacemaker Code)이 있지만 실제로는 5개의 문자 대신 3개 또는 4개의 문자로 표시하고 있다. (V: Ventricle, A: Atrium, D:Dual, O: 해당사항 없음) 첫번째 문자는 심장 수축 자극이 시작되는 부위를 의미 (심방: A, 심실: V, 심방+심실: D), 둘째 글자는 심장의 고유 수축을 감지하는 부위를 의미 (심방: A, 심실: V, 심방+심실: D), 세 번째 글자는 심장의 반응 형태를 의미 I (Inhibited) : 환자 고유의 심장수축을 감지하면, 인공 심박동기는 전기적 자극을 억제하여 자극을 내보내지 않음.) T(Trigged) : 환자 고유의 심장 수축을 감지함과 동시에 수축이 잘 일어나게 도움 R(, Artrial sesnsing, Inhibited by atrial event) 전극선이 우심방에 위치하여 심방을 감지하고 조율한다. 심방의 박동을 감지하 였다가 설정된 박동수 보다 본인의 심방의 박동수가 빠를 경우에는 조율을 하지 않고 설정된 박동수 보다 느린 경우에 조율한다. -적응증 : 동기능부전증 (방실차단이 없는 경우)6. 인공심박동기의 형태DDD형 Dual chamber pacing, Dual chamber sensing, Dual functioning 박동기 유도가 심방과 심실 각각 한개씩 두개가 삽입되어 심방과 심실 모두를 감지하고 조율 심장과 비슷하게 심방 심실을 순차적으로 조율하는 방법 심방과 심실 조율 사이의 간극을 조절하는 방실간격을 설정하여, 감지된 심방의 박동에 따라 적당기간 후에 심실을 조율하게 된다. - 적응증 : 완전방실차단, 동기능부전증 VDD ( Ventricular pacing Dual chamber sensing Dual chamber function : inhibited and triggered) DDD 형과 유사하나 심방에 대한 조율을 하지 않는 것이 차이점이다. 심방에 대해서는 감지만 하여 심실을 조율하게 된다. 심방수축후 환자 본인의 심실 박동이 감지되지 않으면 심실을 조율하게 되고 본인의 심실 박동이 감지되면 박동기는 inhibition 기능을 한다. - 적응증 : 완전방실차단(동율동이 정상인 경우)AAI pacing인공심박동기는 어떻게 시술하는가? 시술전 8시간 금식 하여야 하므로 당뇨병이 있는 사람은 저혈당에 주의해야 한다. x-ray를 투시하면서 검사를 해야하므로 여러 장비가 많은 방에 x-ray 기계에 부착된 침대에 눞게된다. 시술동안 전신마취는 하지 않고 박동기를 집어넣을 위치를 소독하고 소독포 로 덮는다. 박동기가 들어갈 자리에만 국소마취를 하여 시행한다. 시술자와 서로 대화하면서 시술을 할 수 있고 불안하면 안정제 투여를 요구하는 것도 좋은 방법일 수 있다. 쇄골 밑을 5~6 cm 정도 절개 후 피동기 삽입 후 가능한 기대치에 대한 설명 3) 정서적 지지 4) 수동적 운동방법을 시범8.간호관리인공 심박동기 시술 후 간호 1.간호기록지 서술: 인공심박동기 삽입 부위, 유형, 심박수, 출혈, 혈종, 감염 등을 사정 및 기술 2.심박수, 활력증상 측정 및 기록 3.하루 정도는 전기줄의 고정을 위해 시술된 쪽의 팔을 가급적 사용하지 않는 것이 좋다. 지혈을 위해 시술한 부위에 모래주머니를 얹어 도움을 얻을 수 있다. 4.항생제를 어느 정도 사용하고 감염의 증거가 보이지 않으면 퇴원하게 되고 일주 일 정도 후 실밥을 제거하게 된다. 시술 한 자리의 통증이나 불편감은 환자에 따라 다르지만 1~2개월이면 호전된다. 5.심박동기는 피부 밑에 위치하고 있지만 그 자리에 특수한 기계를 갖다 대면 외 부에서 여러 기능을 조작할 수 있다. 6.심장내에 넣어둔 전기줄이 안정될려면 2개월 정도 소요되므로 그 후에 박동기를 점검하여 환자에게 적절하면서 전지를 오래쓸 수 있도록 조정하게 된다. 그 후는 6개월에 한번 정도로 기계 점검을 하면 된다. 7.생활하면서 심계항진이나 호흡곤란이 발생되면 의사를 찾는 것이 좋다.인공 심박동기 시술 중이나 후 합병증은? 1.감염(infection): 가장 많고 중요한 합병증이다. 만약 감염이 발생되면 박동기 전체를 제거해야 하는 경우도 있다. 2.혈흉(hemothorax): 전기줄을 넣기 위해 쇄골하 정맥을 천자시 혈관 손상으로 인한 출혈이 늑막강 에로 생기는 경우 3.기흉(pneumothorax): 천자시 폐가 손상되어 공기가 늑막강에 고이게 되는 경우 4.혈관 손상(perforation of a blood vessel) 5.부정맥(arrhythmia) 6.심장 천공(perforation) 7.쇽(shock) 8.전극 도관의 위치 이탈, 파손9. Complication체내에 삽입되어 심실빈맥과 심실세동 같은 빠르고 불안정한 심장의 리듬 발생시 자동으로 감지 후 치료하는 기기 심실빈맥이나 심실세동에 의해 돌연사에서 생존한 환자 환자의 생명을 위}
항응고 요법*목 차I. 서 론II. 본 론III. 결 론*I. 서 론항응고제는 정맥 및 동맥의 혈전과 색전증을 치료하거나 예방하기 위해 사용되며 최근에는 급성관상동맥 증후군 환자와 관상동맥 중재시술이 늘어남에 따라 그 중요성이 커지고 있다. 또한 심방세동 환자의 유병율이 증가하고 심부전 환자가 늘어남에 따라 이들에서 뇌졸증과 전신 색전증을 예방하는 것이 중요한 문제로 부각되고 있다. 고령인구 증가 및 순환기 질환의 증가로 인하여 항응고제의 사용은 앞으로도 계속 증가할 것이다. 좋은 효과를 나타내는 약인만큼 그 부작용 또한 간과할 수 없을 것이다. 항응고제의 종류 및 적응증, 부작용에 대해 체계적으로 알아보고 환자 care 및 교육에 도움이 될 수 있는 기회가 되고자 한다.*1II. 본 론항응고 요법이란 ? 정상인에서 몸에 상처를 받아 출혈이 생기게 되면 신체 밖으로 나온 혈액은 응고되어 액체가 아닌 굳어진 덩어리로 되는 것을 볼 수 있다. 이처럼 정상인에 있어서 혈액은 몸 밖으로 나온다든가 혈관 내에 이물 질이 있게 되면 굳어지는 성질을 가지고 있다. 혈액의 이러한 응고 성질은 사람의 몸이 상처를 입었을 때 과도한 출혈 을 막기 위해서 정상인이면 누구나 가지고 있는 일종의 자기 방어기전 이다. 그런데 어떤 특수 질병 상태에 있는 사람은 혈액이 가지고 있는 응고성질 때문에 몸속에서 혈액이 응고되어 혈전이 만들어짐으로써 전신 순환을 통해 중요한 장기(뇌, 관상동맥)로 가는 동맥을 막으면 생 명을 위협하는 심각한 문제를 일으킬 수 있다. 이러한 환자에게서는 신체의 정상적인 혈액응고 성질을 억제할 수 있 는 치료(항응고 요법)가 필요하며 이러한 경우에 사용되는 약제를 항응고제라고 한다.*II. 본 론*2. 지혈기전 1) 국소적 혈관수축 : 혈소판에서 유리된 세로토닌과 같은 혈관 수축 물질에 의해 손상된 혈관 부위를 중심으로 혈관 수축하여 손상된 혈관의 구멍이 좁아진다. 2) 일시적 지혈 : 혈관 내피세포의 파괴로 교원섬유가 노출되고 혈소판 과 결합하여 혈소판에서 세로색전증 - 뇌경색, 심근경색, 심장으로 가는 혈관의 폐색 등의 위험한 질환으로 이어지기 때문이다.II. 본 론*심장 내 혈전증 심근 경색 환자, 심부전 환자에서 좌심실의 운동이 크게 저하되면서 혈액이 정체되어 좌심실 내 혈전이 생길 수 있다. 심장 안에 혈전이 생기게 되면 혈전이 소실 될 때 항응고 치료가 필수적이다. 심방세동 심방에서 혈류가 소용돌이를 일으키며 정체되므로 혈전 발생의 위험이 높고, 특히 좌심방에서 발생한 혈전은 폐를 거치지 않고 바로 대동맥을 통해 나가게 되므로 뇌로 가는 혈관 일부를 막는 뇌색전증을 유발할 수 있어 항응고 치료가 필요하다.II. 본 론류마티스성 승모판막 질환 승모판막이 좁아지고 좌심방이 커져 혈전이 잘 생긴다. 동맥 혈전증 하지에 혈액 순환이 나쁜 환자에게 하지동맥 내에 갑자기 혈전이 생길 수 있다 인조물질을 이용한 수술을 받은 경우 예 – 인조혈관을 이용한 폰탄 수술, B-T shunt ** 정맥혈은 혈류의 흐름이 빠르지 않아 인조물질과 혈액의 접촉면에 혈전 생성의 위험이 높아지므로 항응고 치료를 받아야 한다. ***II. 본 론*5. 항응고제의 종류 항응고제 직접, 간접적인 작용을 통하여 혈액이 응고되는 것을 방해하는 약물 (대표적 : 헤파린, 와파린)항혈소판제 혈소판 응집억제를 통해 심혈관과 관련된 질환을 가진 환자에게 thrombo-embolic event 진행을 예방하는 약물 (대표적 : 아스피린) 혈전용해제 혈전 용해 물질들을 활성화 시켜 생성된 혈전을 제거하는 약물 (대표적 : tPA ,urokinase, 메탈라제)II. 본 론*II. 본 론*항응고제 1) 헤파린 - 기전 : antithrombin III(효소 트롬빈을 불활성화 시키는 혈장단백질)과 결합. Thrombin 작용을 억제 이미 만들어진 clot 에는 효과가 없고 단지 새로운 clot 형성을 억제, 반감기 한시간 ~ 2시간, 단기간 치료에 주로 사용 섬유소(fibrin)응집을 방해 섬유소원(fibrinogen)이 섬유소(fibrin)로 변환을 억제 응두드러기 설사, 복통 등 - 금기 및 주의 열, 심부전, 종양, 고혈압, 간질환 환자에게 신중히 투여 출혈성 질환시 금기 가임 여성은 피임(기형유발, 태반 통과로 사산초래) - 간호 의사 처방대로 매일 같은 시간에 복용 (저녁 식사 후 or 잠자기전) antidote : Vit k PT로 모니터링 : 매일 PT/INR 검사 결과에 따라 투약 및 용량 결정 - PT(Prothrombin Time)가 1.2-1.5 이상 또는 INR (International Normalized Ratio)이 3을 넘으면 notify, 환자에 따라 target range가 다름II. 본 론*- 적용 : 정맥혈전증의 치료 및 예방 관상동맥질환, MI, 말초 동맥 색전의 치료 심혈관계 수술 시 혈전 예방 응고예방(기구 등) IV line 개방성 유지 - 간호 : 처음 투약 전 활력징후 측정 aPTT로 모니터링 (control 의 1.5-2배 유지) 매일 aPTT치에 따라 투여 용량 결정 출혈여부 관찰 – 출혈시 투약 중단 또는 용량 감소 혈압 저하, 빈맥, 코피, 잇몸 출혈, 멍, 혈변 혈뇨가 있으면 notifyII. 본 론*첫 주 1주 2회이상 검사. 복용량 결정 후 2주 ~ 1달에 1번 검사 와파린 복용 후 질환에 따라 INR 을 2.0-3.0 사이에서 조정 혈전 발생 위험도가 더 높다면 INR 을 더 높게 유지하기도 함 일반적으로 INR이 2.0이 되지 않으면 혈전생성의 위험도가 3.0이상이 되면 출혈의 위험도가 높아짐II. 본 론*출혈 여부 사정 : 잇몸 출혈, 코피, 멍, 대변, 소변, 위장관 배출물 환자 식이의 비타민 K 함유량을 조사(조리 or 건조하여도 vitk 함량은 크게 달라지지 않음) - 많이 함유된 식품 : 시금치, 상추, 파슬리, 양배추 머리 부분 등 녹황색 채소, 녹즙, 선식, 요구르트, 치즈, 마요네즈, 간, 계란 노른자, 식물성 기름, 콩 등) 아스피린, NSAID 같이 투여시 작용 증대/항정신성 약품, vitk 제제 같이 투여시 작용 감소 술, 약물에 의 뇌허혈증(TIA) 환자에서도 뇌졸증의 위험을 감소 혈소판은 새로운 효소를 합성하지 못하는 반면 혈관세포 는 가능하므로 낮은 용량의 아스피린(75-300mg)을 매일 투여할 경우 혈액응고 방지 효과와 혈액응고 촉진 효과의 균형이 바람직한 방향으로 조절될 수 있음. 2) Clopidogrel : 혈소판에 대한 ADP 의 작용을 비가역적으로 억제하 여 혈액응고를 막는다. 아스피린과 함께 투여할 때 상승작용을 나타내며 아스피린의 사용이 제한된 환자에도 사용가능, 아스피린이나 헤파린과 함께 정맥 주입하며 PCI 대기 중인 불안정 협심증 환자의 심근경색을 예방 (Ex : 플라빅스, 플래리스)II. 본 론*심근 경색과 협심증 등 혈관이 좁아진 환자들에게 스텐트나 작은 풍선으로 혈관의 부피를 확장시키는 시술을 시행한다. 그런데 스텐트나 풍선확장술을 시술한 이후에 혈전에 의해 다시 혈관이 막히거나 세포증식으로 혈관이 좁아지는 일이 일어난다. 스텐트나 풍선확장술 시술 이후에 혈관이 다시 막히는 스텐트 혈전증을 막기 위해 복용하는 약이 항혈소판제이다.II. 본 론*II. 본 론*II. 본 론*II. 본 론*3) Agrastart (아그라스타트/염산티로피반) * Mechanism of Action - 혈소판 응집의 마지막 단계는 혈소판에 결합된 당단백(GP) Ilb/IIIa 수용체에 혈장 피브리노겐이 결합하는 과정이다. - 이 과정에 길항하면 혈소판이 관여하는 혈전 생성을 막을 수 있다. - Tirofiban 은 당단백 Ilb/IIIa 수용체(혈소판 피브리노겐 수용체)의 길항제로 작용한다. - Tirofiban 은 혈소판 응집의 마지막 단계를 선택적으로 억제함으로써 혈소판 혈전으로 인한 허혈성 심질환 상태를 되돌릴 수 있다.II. 본 론** Clinical Uses 급성 관상동맥 증후군(불안정 협심증/Q-wave 성이 아니거나 ST 분절이 증가한 심근경색증)이 있는 관상 동맥 확장술 환자 치료를 위한 혈소판 응집 억제 헤파린, 아스피린과 함께 사용하여 여러 요인으로 인한 조기사망lusion/infarction (90분 이내 투여) - Acute peripheralarterial occulusion - DVT, PE, 기타 embolism 부작용 : immune reactions- hypotension, fever, bleedingII. 본 론*2) urokinase - source : renal tubular cell cultures (신장에서 생성되는 뇨 중 발견되는 단백효소) - 기전 : plasminogen 을 plasmin으로 직접 활성화시켜 plasmin 이 fibrin, fibrinogen, prothrombin, factor V, VIII 등을 파괴시킬 수 있도록 함. 항원성이 없으므로 과민반응, 저혈압 및 내성이 없어 반복투여 가능 - Acute coronary occulusion/infarction - Acute peripheralarterial occulusion - DVT, PE, 기타 embolism - occluded A-V shunt - 정맥 카테터의 potency 유지를 목적으로 사용II. 본 론*II. 본 론*3) rt-PA (recombinant tissue plasminogen activator) - 상품명 : Actylase - 정상 혈관애막에서 생성되는 혈청 단백 분해 효소 - 기전 : 자체로는 비활성 상태 thrombus 의 fibrin 에 결합하여 local fibrinolysis 를 개시하고, plasminogen 을 plasmin 으로 전환함. - rt-PA는 결합되어 있는 plasminogen 에만 선택적으로 작용 free plasminogen 에는 영향을 주지 않아 전신적 출혈을 일으키지 않는다는 장점 - AMI, acute ischemic stroke - Actue pulmonary embolism - 급성 뇌졸증의 유일하게 증명된 치료제이나 약물 사용에 있어 매우 주의, nonhemorrhagic ischemic infarction 이고, 원인이 감염이 아닌 경우에 한하여 반드시 st}
