수액요법의 이론과 실제1. 서론(1) 개요(2) 목적2. 수액요법의 이론(1) 체내 총 수분과 삼투압(2) Gibbs-Donnan effect(3) Starling forces3. 수액요법의 실제(1) 수액요법의 목적(2) 체액량의 유지(3) 유지 수액요법(4) 실제 접근 방법4. 수액제의 종류 및 특성(1) 포도당 용액(2) 등장성 및 저장성 식염수(3) 고장성 식염수 용액(4) 링거 및 유산 링거 용액(5) 포타슘 용액(6) 교질 용액5. 예제(1) 수액요법의 이론(2) 유지 수액요법6. 결론7. 참고문헌1. 서론(1) 개요경구 섭취가 불량하거나 할 수 없는 경우, 체액량 유지와 결핍되거나 부족한 전해질이나 수분의 보충 그리고 매일 필요한 생리적인 요구량의 수분 및 전해질 공급을 위하여 임상에서는 흔히 경정맥 수액요법을 시행한다.체내의 수분은 크게 세포내액 부분과 세포외액 부분으로 나눌 수 있으며, 이 중 세포외액 부분은 다시 간질액과 혈관내액인 혈장으로 나누어진다. 투여된 수액이 이와 같은 3가지의 다른 수분 구획(fluid compartment) 사이에서 어떠한 효과를 미치는지는, 수분과 전해질의 항상성(homeostasis)에 대한 이해가 선행되지 않는다면, 정확한 이해를 하기 어렵다.(2) 목적수액요법과 전해질 균형에 대하여는 여전히 정확한 이해와 적절한 임상적 적용이 미흡하다. 이에 본 시간에는 전체적인 이해를 돕기 위해 먼저 각기 다른 3가지의 수분 구획 내에서 수분과 전해질의 항상성에 대한 이론적인 배경을 알아본 후, 각 수액제재별 특성을 고려한 예제를 중심으로 실제 경정맥 수액요법의 목적과 단계를 알아보고자 한다.2. 수액요법의 이론(1) 체내 총 수분과 삼투압1) 개요체내 총 수분량(total body water, TBW)은 정상성인에서 남성의 경우 체중의 약 60%를 차지하게 되며, 여성은 체중의 약 50%를 차지하게 된다. 나이가 들어감에 따라 5-10% 가량 감소하는 경향을 보인다. 이는 지방(adipose tissue)조직이 10%이가량의 매우 소량의 부분이 단백(주로 albumin)에 의해 결정되며, 이를 Colloid osmotic pressure(COP) 또는 oncotic pressure 라 부르게 된다. COP는 수치로 보면 매우 미미하게 생각될 수 있으나, 단백은 endothelial cell layer를 자유롭게 통과하지 못하므로 모세혈관에서의 수액교환에 있어서는 매우 중요한 역할을 하고 있다.(2) Gibbs-Donnan effect1) 개요COP를 결정하는데 있어, 단백은 그 자체로써의 효과는 없다. 단백은 음전하를 띠므로 양이온(Na+)을 끌어당기고, 음이온(Cl-, HCO3-)을 밀어낸다. Na+이 단백 주위를 둘러싸면 새로운 group이 형성되게 되고 이로 인하여 새로운 equilibrium이 형성되게 된다. 양이온, 음이온과 단백의 결합은 concentration gradient와 voltage gradient의 두 가지 요소에 의하여 결정된다.이러한 균형은 다음의 법칙을 만족하게 되는데,- electroneutrality on both sides- equilibrium of electrochemical potential on both sides, generated by the diffusional ions, according to the following formula[cations] plasma x [anions] plasma = [cations] interstitium x [anions] interstitium2) 실례예를 들어 Albumin이 10 negative charge을 띤다고 가정하면, 정상 pH인 7.4에서 1개의 albumin molecule은 17 negative charge를 띄게 되어, 소수의 albumin molecule이 새로운 균형을 유발한다. 이를 Donnan effect 또는 Gibbs-Donnan effect라 한다. 언급한 바와 같이 혈장내 평균 COP는 28 mmHg이고 이 중 21 mmHg는 albumin에 의해서(이 중 4리 식염 용액보다 나은 점이 없다(3) 유지 수액요법1) 개요질병의 경과, 치료를 위하여 금식을 하는 경우에도 매일 1일 요구되는 양을 보충하고, 그 외 경비위관을 통한 배액 (nasogastric drainage), 구토, 발한, 설사 등이 있으면 그 구성 성분에 따라 추가로 보충하여야 한다. 여기서는 매일 기본적으로 요구되는 최소한의 양을 제시하고자 한다.2) 수분과 전해질매일 체중 1 kg 당 30ml의 수분이 필요하다 (1일 2,000 ml). 발열이 있는 때에는 체온이 1℃ 증가할 때마다 10-15 %의 수분을 추가로 공급하여야 한다. 1일 100-150 mEq의 소디움 (6-9g NaCl)이 필요하고, 발열과 발한이 심할 때는 발한 양만큼 수분에 추가로 소디움을 공급한다 (isotonic saline으로 1/3 양을 dextrose in water로 2/3양을 공급한다.) 1일 60-80 mEq의 포타슘(4.5-6g KCl)이 필요하며, 발열과 발한이 심한 때는 발한 양만큼 4mEq씩 추가로 필요하다.3) 포도당금식으로 공복상태가 지속되면, 체중 kg 당 1-1.2의 체단백이 분해되어 소실된다. 1일 100-50g 이상의 포도당 (340-510kcal)을 공급함으로써 체단백 소실을 절반 이하로 줄일 수 있다. 금식이 4-8일간 지속되면 반드시 케톤산증이나 체단백 소실을 막기 위하여 고농도의 포도당용액을 사용해야 하는데, 이때는 말초 정맥의 혈전이나 정맥염을 피하기 위하여 중심 정맥을 사용하고, 고혈당증, 당의 요배설을 줄이기 위하여 포도당 4g당 1 unit의 regular insulin을 공급한다. 또한, 고농도 포도당액을 끊은 후에도 5-10% 포도당액을 지속적으로 정주하거나 경구 투여를 하여 이차적인 저혈당 (reactive hypoglycemia)을 예방하여야 한다.4) 기타장기적인 금식이 불가피할 때에는 magnesium은 1일 8-20mEq(1-3g MgSO4)이 필요하며, 단백은 40g/day (5% amino acids in 5% D/따라 2:1의 비율로 ICF와 ECF에 균일하게 분포 하게되어 혈관내 체액량 유지(volume replacement) 목적으로는 적절하지 않으며, 이러한 목적으로는 사용하여서도 안될 것이다.② 수분 공급증류수를 직접 투여하면 적혈구가 파괴되는 용혈 현상이 나타나므로, 당을 추가하여 등장성이나 고장성 용액을 만들어 사용한다. 이때 함유된 포도당은 체내에서 대사되어 1 g 당 0.6ml의 수분을 생성하므로, 만일 1 liter의10% dextrose를 주입하면 1,060 ml의 수분을 공급한 셈이 된다.③ 칼로리 공급과 체단백의 분해 억제1 g의 포도당에는 4.1 Kcal이 함유되어 있고 1일 100-150g의 포도당 공급은 체단백 분해를 억제한다. 체단백 분해를 억제하여, 신장으로 배설된 노폐물의 양과 케톤산의 생성을 억제한다.2) 용액의 종류- Dextrose in water (D/W): 5, 10, 20, 50%- Fructose in water: 10%3) 수분 결핍량의 계산수분 결핍은 임상적으로 고나트륨 혈증이나 헤마토크릿 (Hct)의 상승으로 나타난다. 이는 총수분량 (total body water: TBW)과 그 당시의 삼투질농도(osmolality: Osm)의 곱(체내 총삼투질량)이 일정한 원리를 이용하여 아래와 같이 계산할 수 있다.4) 투여 경로와 속도경정맥으로만 사용하고 경피적 투여는 하지 않아야 한다. 포도당액은 pH가 4-5이므로 정맥 천자 부위를 3일에 한 번은 바꿔 주어야 정맥염을 예방할 수 있다. 포도당액은 시간 당 0.5g/kg 이하의 속도로 주입하여야 요당이 검출되지 않으며 이에 따른 삼투성 이뇨에 의한 수분 손실이 없다(10%인 경우 3 시간). 5% D/W나 10% fructose는 2배의 속도로 정주가 가능(666 ml/hr하다. 너무 빠른 속도로 포도당을 주면 일시적인 hyperinsulinism을 초래하여 쇄약감, 발한, 의식 및 지남력 장애, 저혈압 등이 발생할 수도 있다. 20% 및 50% 포도당액은 탄수화물이 필요할 calcium도 첨가되어 있다. 대사성 산증이 있는 때에 사용할 수 있다. 하지만, 대사성 산증이 있을 때 이러한 buffer effect에 대해서는 명맥한 장점이 증명된 적은 없다. 또한, calcium이 첨가되어 있기에, 특정 약물과 결합하여 bioavailability를 약화시킬 수 있으며, 수혈을 할 경우 calcium이 clotting 과정을 활성화시켜 혈전 생성을 자극할 수 있어 주의가 요구된다.(5) 포타슘 용액1) 생리적 특성 및 적응증대개 KCl의 형태로 1 ml 당 2-4 mEq의 형태로 사용된다. hypokalemia의 치료에 사용되며, 다른 기본 수액제에 혼합하여 사용한다. 유지 수액 요법이 아닌 긴급한 hypokalemia의 치료 시에는, 당분이 세포로 유입될 때 potassium도 끌고 들어가기 때문에 당용액에 첨가하여서는 안되고, 식염수를 사용하는 것이 좋다.2) 투여방법 및 속도potassium을 공급하는 수액 내의 potassium 농도는 80 mEq/L이하로 하여 1시간에 20 mEq 정도 (급한 경우에는 40 mEq 까지도 가능)를 공급하며, 1일 80-120 mEq 이내를 공급한다. 반드시 이 경우 혈청 potassium 및 ionizes calcium의 측정과 심전도의 감시가 필요하다(6) 교질 용액1) 생리적 특성 및 적응증교질 용액(Colloidal solutions)은 모두 혈관내에 국한하여 삼투질 농도를 올려 간질(interstitium)로부터 수분을 끌어들이며, 이에 따라 체액량을 증가시킨다.2) 용액의 종류① 전혈뚜렷한 급격한 500 ml 이상의 출혈이 있을 때 사용하며, 간염의 전파, 수혈반응, 급성 폐부 종, 저칼슘 혈증 등 수혈에 따르는 문제가 발생한다. 혈액을 이용하지 못할 때에는 혈액 손실양의 2.5배를 등장성 식염수나 lactated Ringer's solution과 같은 용액으로 보충한다. 단, 혈액 손실양이 1,000 ml를 초과하면 추가로 plasma 또는 다른 colloid solution을 투)
Spine Anatomy1. Function of vertebrae2. C-Spine이는 마치 손바닥을 다소 오므리고 계란을 그 위에 얹혀 놓은 것과 같은 관절면을 가지고 있다. 그리하여 C-Spine은 lateral tilting을 제외하고서는 대부분의 운동에 자유롭다. lateral Tilating시는 약간의 Rotation을 동반한다.3. T-spine이는 마치 커다란 기둥을 두 손바닥으로 기대며 기둥의 좌우로 움직이는 것과 같다. Flexion과 Extension은 제한되나 Rotation에 있어서는 자유롭다.4. L-spine이는 마치 상대방과 악수하고 있는 모습을 상상하라. 손을 느슨하게 잡고 위아래로 흔드는 모습을 생각하라. L-spine은 flexion과 extension에 자유롭다.5. Sacroiliac JointS-I Joint의 관절구조는 서로 맞물려 움직이지 않도록 고정되어 있는 듯이 보인다. 그리하여 과거에는 이는 움직이지 않는 관절로 생각되었다. 그러나 일단 운동을 시작하면서 관절의 사이가 벌어지게 되고 이로 인해 약 2cm 내외의 운동이 시작된다.이러한 천장관절의 운동을 제한하는 주 원인이 Multifidus muscle의 단축이다.6. Occiput –Axis ArticulationOcciput와 atlas 사이에는 disc 가 없이 마치 관절면 위에 Skull이 얹혀진 것과 같은 구조이다. 실질적인 관절운동은 Occiput와 Axis사이에서 일어나며 Atlas는 Occiput 아래에 끼워진 와샤와 같은 역할을 한다. Axis의 odontoid process는 atlas의 transverse Ligament에 의해 고정되어 이를 축으로 atlas와 axis, 아니 Occiput와 axis의 운동이 이루어 진다. HYPERLINK "http://www.bartleby.com/107/73.html" l "i306" 이름에 대하여: 다음의 사항은 암기를 위한 것입니다.semispinalis muscle : Transverse Process에서 기시하여 Spinous Process를 향하여 정지함.splenius muscle: Spinous Process에서 기시하여 Transverse Process에 정지함.longissimus: Transverse Process에서 기시하여 Transverse Process에 정지함.Iliocostalis: Rib에서 기시하여 Rib에서 정지함.Spinalis ; Spinous Process에서 기시하여 spinous Process에 정지함.단 Pelvis에서의 기원과 Occiput에의 정지는 예외Neck Extensor---Capitus MuscleCapitus muscle이란 cervix에서 기시하여 Occiput에 정지하는 근육을 말한다.이는 대부분 C4에서 T4 혹은 T5의 articular process나 Transverse process에서 기시하여 Occiput에 정지한다.Neck Extensor---Cervicis Muscle이는 대부분 T1에서 T5 혹은 T6에서 기시하여 Cervix (C2에서 C5,6)에 정지한다.Back Erector MuscleQuadratus LumborumOrigin: Inferior border of 12th ribInsertion: Apices of transverse processes of L1-4, iliolumbar ligament and posterior third of iliac crestNerve: Anterior primary rami (T12-L3)Iliocostalis lumborumOrigin: common tendinous origin: (same for all lower erector spinae)sacrumiliac crestspinous processes of lower thoracic & most lumbar vertebraeInsertion: lower border of angles of ribs (5)6-12Nerve: dorsal rami of spinal nervesIliocostalis thoracisOrigin: upper border of ribs 6-12 (medial to I. lumborum's insertion.)Insertion: lower border of angles of ribs 1-6 (sometimes transverse process of C7)Nerve: dorsal rami of spinal nervesLongissimus thoracisOrigin: common tendinous origin: (same for all lower erector spinae)sacrumiliac crestspinous processes of lower thoracic & most lumbar vertebraeInsertion:transverse processes of all thoracic vertebraeall ribs between tubercles and anglestransverse processes of upper lumbar vertebraeNerve: dorsal rami of spinal nervesSpinalis thoracisOrigin: common tendinous origin: (same for all lower erector spinae)sacrumiliac crestspinous processes of lower thoracic & most lumbar vertebraeInsertion: spinous processes T3(4)-T8(9)Nerve: dorsal rami of spinal nerves HYPERLINK "http://www.bartleby.com/107/115.html" l "i389" Transversospinal MusclesSemispinalis thoracisOrigin: transverse processes of T6-T12 vertebraeInsertion: spinous processes of upper thoracic & lower cervical vertebraeNerve: dorsal rami of spinal nervesSemispinalis cervicisSemispinalis capitusMultifidusOrigin:cervical region: from articular processes of lower cervical vertebraethoracic region: from transverse processes of all thoracic vertebraelumbar region:lower portion of dorsal sacrumPSISdeep surface of tendenous origin of erector spinaemamillary processes of all lumbar vertebraeInsertion: spinous process of all vertebrae extending from L5 - C2 (skipping 1-3 segments)Nerve: dorsal rami of spinal nervesLong rotatorsOrigin: transverse process of one vertebraInsertion: skips one vertebra to insert on the base of spinous process of vertebra aboveNerve: dorsal rami of spinal nervesShort rotatorsOrigin: transverse process of one vertebraInsertion: base of spinous process of vertebra immediately aboveNerve: dorsal rami of spinal nervesSegmental MusclesInterspinalisOrigin: spinous processes of each vertebraInsertion: to the spinous process of vertebra immediately aboveAction: extension of the vertebrae segmentsBlood: muscular branches of the aortaNerve: dorsal rami of spinal nervesIntertransversiOrigin: (A to A and B to B)cervical region:from the anterior tubercle of transverse processfrom the posterior tubercle of transverse processthoracic region: (poorly developed)lumbar region:lateral aspect of the transverse processmamillary processInsertion:cervical region:to the anterior tubercle immediately aboveto the posterior tubercle immediately abovethoracic region: (poorly developed)lumber region:lateral aspect of the transverse process immediately aboveto the accessory process on the vertebra immediately aboveAction:1.laterally flexes each respective pair of vertebrae(also eccentric muscle contraction provides stability)Blood: muscular branches of the aortaNerve: dorsal rami of spinal nerves
신경학치매I. 우리나라 치매의 역학우리나라는 2000년도 65세 이상 노인인구의 구성비가 7%를 상회함으로 이제 고령화사회(Aging society)로 접어들었고, 2022년에는 노인인구가 14%를 넘어설 것으로 예상되어 고령사회(Aged society)로 진입할 것으로 전망된다. 이와 같은 노령화 현상으로 사회적으로 여러가지 건강문제를 야기할 것으로 예상되는데 그 중 대표적인 질환이 치매이다. 우리나라에서 수행된 역학 조사에 따르면 치매 유병율은 9.5-13%로 외국에서 시행된 결과에 비하여 상당히 높은 수준이다. R
