1. 서론담도계(biliary system)는 담낭(gallbladder), 담관(bile ducts) 그리고 담낭관(cystic duct)으로 구성되어 있다. 담낭관(담낭으로부터)은 간관(hepatic duct)과 합해져 총담관(common bile duct)을 형성한다. 담도계의 기능은 담낭에서 십이지장내로 담즙을 운반한다. 이러한 담낭을 절제하게 되면 평상시의 생활에 많은 영향을 미칠 수 있다. 또한 담낭이 급성으로 어떤 문제를 나타낼 경우에는 수술이 필수적일 수도 있다.수술 후 사망율은 0.1%-0.6%에 불과하며 사망의 원인은 심근경색이나 뇌졸증등 심혈관 질환인 경우가 대부분이다. 그러나 담낭 절제술 후 합병증은 경한 합병증까지 합하여서 5-20%나 나타날 수 있다. 합병증의 종류로는 창상 감염, 무기폐, 요저류, 출혈, 복강내 농양, 담즙누출, 담도 손상, 장손상 등이 있다. 그리고 수술 후 경과로는 담낭의 기능이 있었던 경우 담낭이 절제되면 담즙의 총량이 감소하고 담즙 농축 및 저장의 기능이 없어져서 담즙의 위 역류현상과 속쓰림, 흡수장애, 설사 등이 수술 후 일정기간동안 있을 수 있다. 그러므로 담낭절제를 한 대상자에게는 섬세한 주의가 요구된다.2. 담낭염◆ 담낭염의 정의담낭은 서양 배 보양으로 생긴 기관으로, 간의 아래 앞쪽에 위치하며 장막, 근육, 점막으로 구성되어 있다. 정상적 조건하에서도 크기가 증가할 수 있지만 보통 50㎖의 정도이다. 담낭은 부교감신경과 교감신경의 지배를 받는다. 담낭관은 담낭을 간관 및 총담관과 연결시켜 준다. 담낭의 주요 기능은 담즙 저장 및 농축으로, 담즙은 간에서 형성되고 간관으로 배출되며 좌, 우 간관이 합쳐진 총담관을 통해서 담낭으로 들어가고 일부는 십이지장으로 배출된다. 담낭이나 간으로부터의 담즙배출은 콜레시스토키닌(cholecystokinin,CCK)에 의해 조절된다. 담즙은 장에서 분비되는 리파아제(lipase)의 지방유화작용을 도와서 지방소화를 촉진하며 지방, 지용성 비타민(A,D,E,K), 콜레스테롤에 심한 통증이 나타나며 때로는 우상복부 통증과 함께 오른쪽 어깨 죽지까지 통증이 뻗치면서 환자가 뒹굴 정도로 그 통증이 매우 강하게 나타난다. 짧게는 수분 내지 30분, 길게는 몇 시간씩 통증이 지속된다. 이때의 통증은 일정시간동안 계속 강하게 지속되는 것이 특징이며 열이나 압통의 동반은 없고 가끔 구토를 수반하는 수도 있다. 통증이 없을 때는 언제 아팠던가 할 정도로 멀쩡하며 통증의 발작을 미리 예견할 수는 없으나 가끔 과식이나 지방이 많은 음식을 섭취하였을 때 나타나기도 하므로 음식물 섭취에 주의해야 한다.3) 급성 비결석성 담낭염급성 비결석성 담낭염은 담석의 폐쇄작용과 무관하게 발생되는 담낭염으로, 급성 담낭염 중 약 4-8%로 증간하는 추세이다. 비결석성 담낭염은 심한 외상, 화상, 수술, 지연된 출산 후 산욕기와 세균성 래혈증, 심혈관질환, 결핵, 육종증 등과 관련하여 발생되기도 한다. 질병의 진행 과정에 있어서 괴사와 천공의 발병률이 조금 더 높다는 것을 제외하고는 결석성 담낭염과 큰 차이는 없다.◆ 원인담석에 의한 담관의 폐색은 급성담낭염의 일반적인 원인이다. 그러나나 대상자의 5-10%는 비결석성 담낭염으로, 수술시 담관을 폐쇄시키는 담석은 발견되지 않는다. 급성 담낭염의 주요 예방 가능한 위험 요인은 좌식 생활 습관과 비만이다. 대상자의 활동 정도를 증가시키고 저지방식이를 한다면 담낭염의 위험 요인이적어질 수 있다.◆증상대부분 오른쪽 윗배가 아픈데, 아파서 데굴데굴 구를 정도의 산통(疝痛)은 2/3 정도의 환자만 경험하고 노인은 상대적으로 증상을 덜 느낀다. 숨쉴 때에 따라서 아픈 정도가 달라지고 밥을 먹으면 더 심해지는 경향이 있다. 열이 나고 식욕이 없어지고 욕지기가 나고 토하기도 하며 황달이 오기도 한다. 그리고 상당수 환자는 그전에도 이미 비슷한 증상을 여러 번 경험하다. 이와 같은 염증이 심해지면 쓸개에고름이 많아지고 때로는 구멍이 뚫릴 수도 있다. 균이 온몸에 퍼지는 패혈증이 될 수도 있으므로 이때에는 치료를 서둘러야 한다.◆ 진단자유천공시는 25%의 사망률을 보이지만, 부분천공때는 조기수술요법으로 잘 치유된다.◆ 담낭염의 합병증1) 축농과 수종(Empyema and hydrops)담낭내 축농은 지속적인 담낭관의 폐쇄로 정체된 담즙에 농형성 세균이 중복 감염되어 급성 담낭염이 진행됨으로써 발생하며, 임상 양상은 고열, 심한 우상복부 동통과 백혈구증다증, 긜고 종종 허탈을 동반한다. 담낭의 수종(hydrops) 또는 점액수종(mucocele)은 대개 커다란 단독 담석에 의한 담낭관의 지속적인 폐쇄로 유발 될 수 있다. 폐쇄된 담낭 내강은 점막 상피세포에서 생성되는 투명한 삼출액(수종)이나, 점액(점액수종)에 의해 오랜기간에 걸쳐 점진적으로 팽만된다.2) 괴저와 천공(Gangrene and perforation)담낭괴저는 담낭벽의 허혈(ischemia)과 부분적 또는 전체적 조직괴사로 초래된다. 개방성 천공(free perforation)은 비교적 드물게 발생하나 발생시에는 약 30% 이상의 사망률을 보인다. 이러한 환자들은 팽만된 담낭이 감압되면서, 우상복부 동통이 갑자기 일시적인 호전을 경험할 수 있으나 후에 전반적인 복막염 징후가 나타난다.3) 누공형성 및 담석성 장폐쇄(Fistula formation and gallstone ileus)담낭 주위 장기내로의 누공은 염증과 유착이 형성되면서 발생한다. 십이지장내로의 누공이 가장 흔하며, 다음으로는 대장의 간만곡부, 위나 공장, 복벽 그리고 신우 순으로 발생한다. 담석성 장폐쇄는 커다란 담석이 장관을 통과하면서 발생하는 기계적 장폐쇄를 의미한다. 이 경우 담석은 보통 담낭장관루를 통하여 십이지장으로 들어간다.◆ 주로 쓰이는 약물1) 약물의 상품명 : Ursaㄱ) 약물의 화학명(성분명) : Ursodeoxycholic acidㄴ) 약물의 용량 : 100mg정 : 1. 담즙분비 부전으로 오는 간질환, 담도(담관, 담낭) 계질환, 만성 간질환의 간기능개선, 고지혈증, 담석증, 소장 절제 후유증 및 염증성 소장질환 소화불량200mg정 : 담석증인에게 나타나 는것이 보편적이나 어린이나 청소년 사춘기 소년에게도 나 타난다.? 43세 여성원 인? 담석이 생겨 담관이 막히므로인해 박테리아에 감염되어 염 증이 생긴다. 세균은 대부분E.coli, Klebsiella이고 이들은십이지장 역출이나 혈행성으로전파한 것이다.? 담석으로 인해 담관의 폐쇄증 상? 배의 오른쪽 윗부분에 경련성통증이 느껴진다.? 통증은 가슴, 등위쪽, 오른쪽어깨에서도 느껴질 수 있다.? 상복부 쪽이 땅기는 듯한 느낌을 가진다.? 오심, 구토, 황달, 소양증, 배설물 색이 옅다.? epigastric pain? vomiting? mild 하게 RUQ 누르면 pain진 단? 방사선 검사시 담낭의 기종이보이면 담낭염을 시사하는 것이다.? RUQ pain이 심하지 않다면 위내시경을 같이 하여pepticulcer를 R/O 하는 것이 좋다.? Pancreatitis를 확인하기 위해back pain이 있는지, 술을 많이 마시지는 않았는지,amylase수치는 어떤지 확인한 다.? mild 하게 RUQ 누르면 pain? GB stone? R/O cholecystitis? 수면 내시경 - chr. gastrictsantrum에 hematin 관찰? 2~3회/주 소주 반병치 료? 일반용법 : 담낭 절제술을실시한다.? 약물 요법 : 발작이 일어나는동안 스스로 판단 하여 진통제를 복 용하지 말 것. 통증을 감소시키기 위해 Narcotic와같은 진통제 사용을 지시받을수 있다.? 통증 시 Dexa. 1AAvil 1A injec.? 통증 시 valentac injec.(PRN)? cholcystectomy예 후? 생존율은 나이, 수술 전 임상증상의 심한 정도, 수술전 입 원기관과 반비례한다.? 재발이 일반적이다.? 대부분의 경우 병원 치료를 하 고, 합병증으로 진전되지 않으면 1~4일 내에 증상이 저절로사라짐.? op.후 회복 중? 천천히 움직이며 운동도 하심.합 병 증? 담낭 파열과 복막염? 담낭에 농양이 생긴다.? 심장 발작으로 오진될수 있다.? 합병증은 가지고 있denied).지난 5년간 주 2~3회씩 소주반병을 먹어 alcoholic liver disease (hepatitis)를 가지고있으며 2004년 4월 10일 저녁부터상복부 복통이 발전해서ER을 통해 adm.? 병원 도착시 상태 : B.P:150/100 T:36 P:70 R:20epigastric pain을 호소하며 활동이 자유롭지 못했다.? 병원도착 후부터 현재까지 경과 : 4월 11일에 입원하여 4월 20일 cholecystec-tomy 한 후, 현재는 침상안정 중이다.? 유전성 질환 : 무 ? 알레르기 질환 : 무? 통증 - 부위 : 상복부- 빈도 : 항상- 지속시간 : 오래아픔? 가족의 질환 : 무 ?성격 : 낙천적인 성격 소유 ?스트레스 정도 : 무? 가족력 : 특별사항없음? 간호력 : 박00는 남편과 자녀와 함께 살며 현재 하는 일은 없고 학력은 대졸이다. 종교는 무교이며 흡연은 하지 않지만 음주는 자주한다.(지난 5년간주 2~3회씩 소주 반병)? 최근투약상태 : 노바스크정(1일 1회 투여) - 혈압약겔마(1일 1회 투여) - 제산제,항궤양용제Histal(1일 3번 투여)Avil/IVDexa/IM? 신체검진 : 신장 - 151㎝, 체중 - 60㎏, BP-120/90㎜Hg, P-76회/minBT-36.5℃, R-20/min? 사지 : 피부색깔은 정상이며 부종,호흡기 장애는 없다. 시력은 좋은편이며(R:1.0,L-0.9) 청력장애, 신경근육 마비 없다.? Lab 검사< 면역혈청 검사 >검 사결 과정 상HBsAgNegativeNegativeHBsAbNegativeNegativeVDRLNon-reactiveNon-reactive< 일반 혈액, 응고 검사 >검 사결 과정 상 치단 위4/144/184/20RBC4.134.394.474.2~6.110³/mm³WBC4.834.99.015.2~12.410³/mm³MCV87.889.38.7580~99flMCH29.529.129.827~31pgMCHC33.632.534.032~36%Hb??13.112~16g/dLHct3아하
I. 서론연구의 필요성 및 목적세계에는 2300만명이나 되는 사람이 울혈성 심부전을 앓고 있고, 연간 200만명의 새로운 환자가 증가하고 있는 상황이다. 치료 방법으로는 심장 이식밖에 없었지만, 의학의 진보에 의해 약물치료 등 관리방법의 발달로 발병 후 생존기간이 늘어났다.울혈성 심부전과 같은 심장질환은 심장 기능의 이상으로 인해 전신적인 증상이 장기간에 걸쳐 나타나므로 질환 관리에 대한 환자 및 가족들의 지식을 배양하고 이를 수행하도록 격려하여 환자의 생명을 연장시키고 보다 안락한 삶을 영위할 수 있도록 도울 수 있다. 그러므로 이 환자의 간호사례 연구를 통하여 환자의 안위를 도모하고 나아가 심장기능과 울혈성 심부전에 관한 지식을 얻고자 본 연구를 시도하였다.Ⅱ. 본론1. 심장의 기본구조와 생리심장은 끊임없이 박동하여 혈액을 온몸으로 순환시키는 순환계와 혈관계의 중심장기이다. 심장은 1분간 72회 정도의 박동을 하고 1회 70㏄ 정도의 혈액을 내보내어 일분당 5ℓ 이상, 하루에 약 7,000ℓ 이상의 혈액을 분출한다. 흉강 안에 종격중부에 있는 추체형의 유강장기(hollow organ)로서 2겹의 심막으로 싸여 좌우 양폐의 사이와 횡격막 위에 비스듬히 누운 형태로 있다. 2/3가 정중선 왼쪽에 있으며 크기는 길이 약 12~14㎝, 넓은 곳의 폭은 8~9㎝, 두께는 약 6㎝이며, 무게 300g 정도이다. 우상후방에 넓은 곳을 심저(base of heart)라 하고 제2늑간 높이에 있으며 대혈관이 심장으로 출입하는 곳이다. 좌하방에 뽀족한 부분을 심첨(apex of heart)이라 부르고 좌측 제5늑간에서 유두선보다 약간 안쪽에 있다. 이 두 부분을 잇는 긴 축을 심축(axis cordis)이라고 한다.심장 내강은 2개의 방(atrium)과 2개의 실(ventricle)로 이루어져 있으며 방과 실은 하나씩 좌우로 나뉘어져 있다. 심실중격(interventricular septum)은 좌심실과 우심실을 나누고, 심방중격(interatrial septum)은 좌심방습도의 갑작스런 상승도 심부전을 초래한다.③ 심근의 병변으로 인한 심실의 펌프기능 장애- 심근의 병변으로는 허혈성 심질환, 고혈압, 심부정맥, 전도장애 등을 들 수 있다. 또 너무 빠르거나 느린 심장 박동은 심근 자체의 혈액 공급에 영향을 준다. 심외막과 심낭강 내의 액체저류를 가져오는 심장압전은 심장에 압박을 가함으로써 심박출량이 줄어들고 정맥압이 상승되어 울혈성 심부전증을 초래하게 된다. 만성 울혈성 심부전증은 기질적 심질환 환자의 50~60%에서 발생된다.④ 심장의 기능적 보상기전 및 대상부전- 보상기전심부전이 발생되면 심장은 신체조직의 활동에 필요한 혈액을 충분히 공급할 수 없게 된다. 또한 심실내의 잔류혈액의 증가로 압력이 상승되어 전신 정맥압이 상승되며 기타 장기들의 울혈증이 연쇄적으로 진행된다. 그러므로 심장은 보유능력을 총동원하여 자체의 힘을 보강함으로써 조직의 대사요구를 충족시키게 되는데 이런 기전을 보상기전 혹은 대상기전(cardiac compensatory mecanism)이라고 한다.(1) 빈맥(tachycardia): 심박출량이 감소되면 이를 보충하기 위하여 심근의 수축력과 심박수가 증가한다.(2) 심실확대: 심근의 수축력을 증강시키기 위하여 이완말기에 심근섬유의 길이가 더 늘어나고 심방(심실)의 용적과 압력이 과잉 증대되는 상태를 말한다. 그러나 이것은 어느 한계가 되면 오히려 제한을 받게된다. 확대된 심장은 평상시보다 더 많은 산소를 요구하게 되므로 심장에 과부담을 초래하여 결국 심근의 저산소혈증으로 수축력이 감소된다.(3) 심실비대: 계속적인 심실의 확장과 심근섬유의 과잉신장으로 심근섬유의 직경이 굵어지고 심방과 심실의 벽이 두꺼워지므로서 심장자체의 무게가 증대되는 상태를 말한다. 결과적으로 비대된 심장은 정상 심장에 비하여 훨씬 많은 일을 하게 되어 자체의 산소요구량이 더욱 증가하기 때문에 능력의 한계점에 이르게 된다. 즉 비대된 심장은 관상동맥의 혈액 공급력을 훨씬 넘기 때문에 결과적으로 저산소혈증 상태를 초래하게 되며 점차 심배가 일어나서 신체 하부에 있던 부종이 흡수되어 순환혈량이 증가되고 심한 폐 울혈을 일으킴으로써 발생된다.④ 주기성 호흡(cheyne-stokes respiration): 체인 스톡 호흡이라고 하는 것으로 과호흡과 무호흡이 주기적으로 교대되는 호흡곤란 양상을 말한다. 주로 임종 직전에 나타난다. 울혈성 심부전에서의 주기성 호흡의 발생기전은 폐순환과 중추신경계와의 순환시간의 지연으로 호흡중추에 영향을 줌으로서 일어난다.⑤ 폐수종: 심한 폐울혈로 인해 확장된 폐와 기관지의 모세혈관이 수분을 간질조직과 폐포 내로 누출시킴으로써 발생된다. 심한 불안, 빈호흡, 호흡곤란, 거품과 혈액이 섞인 객담을 배출하게 된다.⑥ 기침과 혈담: 기침은 좌심부전으로 인한 폐울혈로 많은 양의 부종액이 기관지 내에 고여서 폐 점막을 자극하기 때문에 일어난다. 울혈된 폐 모세혈관이 파열되면 피 섞인 객담을 볼 수 있다.⑦ 신기능 저하, 부종, 체중증가: 좌심부전으로 인한 심박출량의 감소로 신동맥압이 하강되고 사구체 여과 기능이 저하되어 소변량이 감소된다. 순환혈액량 감소는 신세뇨관에서의 나트륨과 수분의 재흡수를 증가시키고, 이는 부종을 초래하여 체중이 증가된다. 소변량은 심부전의 정도를 나타내는 중요한 지표이다.⑧ 뇌의 저산소증: 좌심부전으로 인한 심한 심박출량의 감소는 뇌의 산소함량을 현저히 저하시켜 대상자는 흥분과 불안정, 집중력 약화 등을 보이게 된다.⑨ 피로와 전신쇠약: 심박출량의 감소와 정맥울혈로 인한 순환시간의 지연으로 조직에서 의 대사산물을 빨리 제거하지 못함으로써 쉽게 피로를 느낀다.- 우심부전의 증상 -① 간비대, 복통: 정맥 울혈로 간이 비대되면 우측 상복부에 압통을 호소한다. 심한 울혈 상태에서는 간의 소엽이 울혈되어 무산소 상태로 되며 무산소증이 오랫동안 계속되면 간소엽 조직이 손상되어 섬유화되고 경화된다.② 소화기계 증상: 간의 울혈로 문맥압이 상승되면 위, 장, 췌장, 비장, 식도 등의 소화기관의 정맥울혈로 인해 식욕감퇴, 오심, 소화장애, 복부팽만 등이 오고 심하경계의 norepinephrine의 작용을 차단하여 심근의 작업량을 감소시키고 치명적인 부정맥으로부터 보호한다.② Metoprolol(Lopressor) 또는 Metoprolol CR 또는 XL(Toprol XL)이 주로 사용된다.③ Carvedilol은 비선택적 β, α 차단제로서 약물이 투여되는 2~3주 동안 전신 피로감이 증가될 수 있다.(6) 식이① 염분제한② 수분제한: 염분식이와 이뇨제의 사용이 적절한 이뇨효과를 나타내면 보통 수분은 제한할 필요가 없다. 심한 심부전 환자의 경우 1일 1,000㎖ 이하로 수분 제한해야 하고 중증의 심부전 환자의 경우 1일 500㎖로 수분 제한하고 I&O을 정확하게 측정해야 하며 수분공급은 24시간 소변 배설량의 이하로 공급한다.③ 단백질 섭취(7) 심장이식6) 예후심부전의 예후는 일차적으로 기저 심질환의 성질과 치료 가능한 유발인자의 존재 유무에 좌우된다. 후자 중 하나가 발견되어 제거된다면, 즉시 생존률의 전망은 확실한 다른 어떤 유발원인 없이 발생한 심부전의 경우보다 훨씬 좋다. 후자의 경우, 생존 기간은 심부전의 정도에 따라 대개 6개월에서 4년 정도 된다. 또한 심부전의 장기적인 예후는 기저 심질환이 치료 가능할 경우 가장 좋다. 예후는 치료에 대한 반응을 관찰함으로써 가응할 수 있기도 한다. 만약 중등도의 식사 염분 제한과 소량의 이뇨제 또는 digitalis로도 임상적 호전이 있다면, 이러한 치료에 추가로 적극적인 이뇨제 치료와 혈관 확장제가 요구되는 경우보다 훨씬 예후가 좋다. 심부전의 불량한 예후와 연관된 것으로 알려진 다른 인자들로서는 운동시간이 3분 미만으로 짧은 경우, 혈청 소디움 농도가 133mEq/ℓ 미만으로 저하된 경우, 혈청 포타슘 농도가 3mEq/ℓ 미만으로 저하된 경우, 순환 심방 나트륨배설 펩타이드 그리고 노르에피네프린 농도가 증가된 경우 뿐만 아니라 Holter 심전도에서 심실의 조기수축이 빈번한 경우이다.사인은 폐나 뇌의 전색, 관상동맥 폐색, 급성 폐수종, 폐렴 등이 된다. 아마다iography상 akinesia at midventricular anteroseptal wall, relaxation abnormality)▷ 심실확대,비대.증상- 좌심부전의 증상 -① 호흡곤란② 기좌호흡③ 야간성 발작성 호흡곤란④ cheyne-stokes respiration⑤ 폐수종⑥ 기침과 혈담⑦ 신기능 저하, 부종, 체중증가⑧ 뇌의 저산소증⑨ 피로와 전신쇠약- 우심부전의 증상 -① 간비대, 복통② 소화기계 증상③ 심인성 부종④ 사지냉감, 청색증⑤ 불안과 공포▷ dyspnea▷ orthopnea▷ 피로와 전신쇠약▷ 사지냉감진단검사① 신체검진② 특징적 징후③ 흉부 X-선 소견④ 중심정맥압⑤ 폐모세관압(PCWP) 상승⑥ 맥박이상(paradoxical pulse), 정맥울혈로 인한 순환시간의 지연, 경정맥울혈, 심박출량의 감소, 신장기능 저하로 인한 소변량 감소, 단백뇨, BUN 증가⑦ 동맥혈 검사⑧ 간기능 검사⑨ 심전도(EKG)⑩ 심초음파▷ 흉부 X-선 소견: 심실확대▷ 신체검진: 약한 심음▷ ABGA : PO2-77mmHgO₂saturaition-90%▷ 심전도: 심실비대▷ 심초음파: 심실비대(increased LV cavity size)치료(1) 이뇨제(2) 양성 심근수축제Digoxin(Lanoxin), Dopamine(Intropin), Dobutamine(Dobutrex), Milrinone(Primacor), Amrinone(Inocor)(3) 혈관 이완법a. Nitrates[Nitroglycerin(Tridil), Isosorbide dinitrate(Isordil), Nitroglycerin ointment(Nitrobid)]b. Hydralazine(Apresoline)c. Prazosin(Minipress)d. Sodium nitroprusside(Nipride)e. Morphine sulfate(Duramorph)(4) 안지오텐신 전환효소 억제제Captopril(Capoten)Enalapril(Vasotec)(5) β-adrenergic 민증.
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[간호]담낭염 케이스
평가D별로예요
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