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[의학]colorectal cancer

colorectal cancerColorectal Cancer는 장 lumen을 둘러싸는 epithelial cells에서 발생하며(a Simple Glandular Columnar Epithelium -> Colorectal Adenocarcinoma), 98%가 adenocarcinoma이고 대부분이 adenomatous polyps으로부터 시작된 것이다.1. 원인/위험인자1)대장암과 관련된 유전자 이상(1)tumor suppressor gene의 lossAPC gene (가장 초기에 작용), DCC gene, p53 gene, nm23(2)oncogene activationk-ras (proto-oncogene), c-myc overexpression2)위험 인자Harrion's TABLE 77-4 .Risk Factors for the Development of Colorectal CancerDiet: Animal fatHereditary syndromes (autosomal dominant inheritance)??Polyposis coli??Nonpolyposis syndrome (Lynch syndrome)Inflammatory bowel diseaseStreptococcus bovis bacteremiaUreterosigmoidostomy? Tobacco use2. 역학 및 분포1)역학국내 암중 발생율 4위50세 이후 주로 발생증가 추세 (우측 대장암은 증가, 직장암은 감소 추세)2)분포sigmoid colon(25%)cecum & ascending colon(25%)rectum(20%)transverse colon(15%)rectosigmoid junction(10%)descending colon(5%)3)원격전이: 간(m/c), 폐...3.임상양상1) Rt. colon cancerpalpable massanemia: chr. insidious blood loss -> fecal occult blood, anemia(IDA)dyspepsia(obs.증상이나 배변 습관 변화는 無), general weakness, Wt. loss2) Lt. colon cancerrectal bleeding -> hematocheziaconstipation -> intestinal obstructionbowel habit change식후 abdominal cramping pain3) rectosigmoidrectal bleeding대변 굵기 감소, 배변 습관 변화, tenesmus, urgency4.진단P/E: mass, ascites, hepatomegaly, lymphadenopathyDREstool occult blood test바륨 enema (fungating, annular contriction-apple core, scirrhuos type)proctoscopy, anoscopycolonoscopy or sigmoidoscopy (Bx.까지 가능)CT, US : location 뿐 아니라 침범, 전이 정도까지 알 수 있다.LFT, PFT, bone scan, CEA5.병기 및 예후StageDukesTNM병리소견5YSR(%)AIT1N0M0Mucosa 와 submucosa에 국한>90B1IT2N0M0Muscularis 침범85B2IIT3-4N0M0Serosa 침범75C1IIITxN1M0Regional LN 침범 (1-3개)60C2IIITxN2M0Regional LN 4개이상 침범35DIVTxNxM1원격전이 (liver, lung 등)5T0: No evidence Tis: Carcinoma in situ(above muscularis mucosa)T1: Invasion of submucosaT2: Invasion of muscularis propriaT3: Invasion of sunserosa or nonperitonealized pericolic fatT4: Invasion of contiguous structuresL0: none evidentL1: 1-3 pericolic nodesL2: 4 or more pericolic nodesL3; any node along named vesselM0: none evidentM1: evidence of distant metastasis6. 치료1) surgical resection (TOC)전이에 관계 없이 수술이 원칙임"no touch isolation" technique으로 절제 후 primary anastomosis 시행closed anastomosis장관 내로 항암제를 irrigation한 후 암부위를 절제(혈행성 전파 방지)iodized cat-gut으로 suture생리 식염수를 통한 철저한 세척, 관장암발생부위에 따른 절제-ascending colon : Rt. hemicolectomy-transverse colon : extended Rt. hemicolectomy-splenic flexure : segmental colectomy-descending colon : Lt. hemicolectomy-sigmoid colon : segmental colectomy-upper rectum : lower ant. resection (LAR)-mid rectum : Mile`s abdominoperineal resection or LAR-low rectum :Mile`s abdominoperineal resection, transanal resectionpalliative op. (생존률 향상는 불가능하지만 삶의 질을 높이기 위해 시행)resection anastomosiscolostomyelectro-cauterization2)Cx of surgery(1)massive bleeding, Obstruction, perforation -> emergency op.(2)massive bleeding시는 bowel cleansing effect3)rectal ca. 수술 종류(1)AbdominoPerineal Resection (APR, Mile's procedure)①complete excision of the rectum and anus, permanent closure of the perineal rafe and creation of end colostomy②anal sphincter를 sacrificing 하는 radical Op.③7-8cm with in anal verge 시(2)Low anterior resection①anal verge로부터 12cm 이상 떨어진 cancer②tumor on sigmoid colon, particularly near the peritoneal reflexion③removal of the sigmoid colon and proximal rectum with anastomosis④anal sphincter를 preserving 하는 Op.(3)Local Excision①mobile tumor②직경 4cm 미만③장벽의 40% 이내 침범④Anal verge에서 6cm 이내⑤T1 or T2 에 국한⑥well or moderate differentiated⑦no vascular or lymphatic invasion⑧술전 US or MRI에서 림프절 침범 증거 없을 경우4) adjuvant Tx.(1) colon cancer① stage I : 5YSR가 높으므로 필요없다.② stage II : 통계적인 이득 없다.③ stage III : post op. CTx (5-FU + leucovorin(or levamisole) 병합요법 )④ stage IV :-irinotecan or oxaliplatin을 위의 요법에 추가시 치료 반응과 생존율을 향상-isolated liver metastasis는 수술하면 도움됨 ->수술 불가능하면 간동맥 으로 항암제 투여(5-FUdR, 5-FU)-lung metastasis도 마찬가지로 primary site가 cure되면 resection가능(2) rectal cancerstage II, III는 수술 후 pelvic RTx. + CTx.(5-FU + leucovorin)survival 연장되고, local recurrence&meta.도 감소large, unresectable tumor 에서는 preOp. RTx가 종양의 크기를 줄여 수술을 하는데 도움을 준다.5)수술 후 F/Ucolonoscopy를 postop. 6~12개월 이내에 시행, 그 후엔 3~5년 마다 시행Hx. & P/E, fecal occult blood, LFT, CEA - 3~5년 동안 3~6개월마다7. 예방(1) primary prevention - NCI diet guidelinelow fat diet, high fiber diet, 야채와 과일 섭취?비만 방지, 적절한 음주 습관, 금연, 규칙적인 운동chemopreventive agent (aspirin, NSAID, folic acid, calcium, vitamin, hormone replacement therapy)(2) secondary prevention - monitoringprecancerous lesion의 조기 발견과 제거수술 가능한 암 초기에 조기 진단, 수술 시행regular screening ( DRE, fecal occult blood, flexible sigmoidoscopy, CEA)※ 미국 암학회 추천한 보통 위험군의 screening test① 40세부터 매년 직장 수지 검사② 50세부터 매년 대변 잠혈 반응 검사③ 50세부터 3~5년마다 S상 결장경 검사, 10년 마다 전대장내시경 검사참고문헌Sabiston textbook of surgery, sixteenth edition,Principle of surgery Schwartz, international edition해리슨 내과학 16판

의/약학| 2007.01.05| 5페이지| 1,000원| 조회(605)

colorectal cancer, 대변 굵기, colorecta

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[의학]급성담낭염

Acute Cholecystitis*급성담낭염의 정의담낭의 급성 염증으로 대개 담석에 의한 담낭관 폐쇄 후에 발생하며 염증 반응은 담낭내압 상승과 팽창에 의한 기계적 염증과 담즙내 lysolecithin 및 다른 국소조직인자에 의한 화학적 염증, 그리고 세균에 의한 염증에 기인한다1. 발생기전 및 Etiology주로 담석 등에 의한 담즙의 정체, 2차적인 세균감염 및 담낭의 허혈에 의하며, 90%에서 담석증을 동반하고 담낭관의 폐쇄로 인한 담즙산염, cholesterol, lysolecithin 의 농축으로 염증을 유발한다. 심한 외상, 화상 또는 최근 대수술을 받은 전신상태가 불량한 성인 남성에 호발한다.1) 담석등에 의한 mechanical inflammationintraluminal pr↑ -> distention -> ischemia2) chemical inflammationphospholipase가 lecithin에 작용하여 lysolecithin이 분비되도록 함.3) bacterial inflammation역할비율이 50-85%정도됨. 주요세균) E.coli, Kelbsiella spp. group Dstreptococcus, Staphylococcus spp. Clostridium spp.2. 증상 및 진단방법대부분 우상복부복통을 호소하며 환자의 약 2/3에서 담도산통 병력이 있으나 노인층에서는 증세가 미비하거나 없을 수도 있다. 이외에 식욕부진, 오심, 구토를 보이며 합병증이 없는 한 고열은 있으나 오한을 보이지는 않는다. 이학적 검사상 우상복부압통이나 Murphy 증후, 특히 심호흡시 우상복부통증을 보이고 약 20%에서 미약한 황달을 나타낸다.Sx) RUQ pain with epigastric pain ( steady pain, severe pain )Rt. scapular or back radiation painfatty food intolerance, flatulence, postprandial fullness is common but not specific findings.A/N/V 동반RUQ mass (10%)P/E) Murphy sign, leukocytosis, fever : commonTenderness : RUQ, epigastriummuscle guarding, rebound tenderness : not so common but existbowel sound decrease, mild jaundiceLab) CBC : WBC increase (12000~14000)LFT : serum bilirubin mild elevation(

의/약학| 2007.01.05| 3페이지| 1,000원| 조회(685)

담낭, 급성담낭염, 축농

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[의학]Meckel`s Diverticulum

Meckel's Diverticulum1. Incidence/Etiology① 전체 인구의 2%에서 발견되는 선천성 질환이다. (described by Johann Meckel in 1809)② results from incomplete closure of the omphalomesenteric, or vitelline duct③ located on the antimesenteric border of the ileum approximately 45 to 60 cm proximal to the ileocecal valve (2 feets)④ 남녀의 발생율 차이는 없고, 대부분 2세 이하의 나이에서 증상이 나타난다.⑤ Vitelline duct는 pluripotent하기 때문에 Meckel diverticulum은 heterotopic tissue를 가지고 있다. 가장 흔한 타입은 gastric mucosa (present in 50% of all Meckel's diverticula)이고, 그 다음으로 흔한 것은 Pancreatic mucosa이다. (less commonly, these diverticula may harbor colonic mucosa)2. Clinical Manifestations① Meckel's diverticulum은 대부분 증상이 없고, 검사상 우연히 발견된다.② 가장 흔한 증상은 GI bleeding으로 2세 이하에서 주로 나타난다. 원인은 gastric mucosa를 가지고 있기 때문에 발생하는 chronic acid-induced ulcer이다.③ Intestinal obstruction이 2번째로 흔한 증상으로 주로 성인에서 나타난다. 이것은 volvulus intussusception, incarceration of the diverticulum in an inguinal hernia (Littre's hernia) 등에 의해서 발생된다.④ Diverticulitis가 진행되면 perforation이 되고, peritonitis가 생길 수 있다.⑤ Neoplasm도 있을 수 있다. (rare)cf> Appendicitis와 구분이 되지 않으므로. Appendix가 임상증상보다 정상인 경우 diverticulitis를 의심해 봐야한다.3. Diagnostic Studies① Plain abdominal radiographs, CT scanning, and ultrasonography are rarely helpful.② Single most accurate diagnostic test : scintigraphy with sodium 99m Tc-pertechnetate. (taken up by the mucus-secreting cells of gastric mucosa and ectopic gastric tissue in the diverticulum)A) 소아의 경우 : sensitivity 85%, specificity 95%, accuracy 90%.B) 성인의 경우 : less accurate because of the reduced prevalence of ectopic gastric mucosa within the diverticulum.③ The sensitivity and specificity can be improved by the use of pharmacologic agents such as pentagastrin and glucagon or H 2 -receptor antagonists.④ 핵의학 검사 결과가 정상인 성인의 경우 barium study가 도움이 될 수 있다.⑤ Acute hemorrhage가 있는 경우 angiography가 도움이 될 수 있다.4. Treatment① Symptomatic Meckel diverticulum : surgical intervention with resection of the diverticulum or resection of the segment of ileum bearing the diverticulum.② Bleeding으로 인한 경우 Segmental intestinal resection이 필요하다.③ Laparoscopic diverticulectomy도 가능하다.④ 우연히 발견된 Meckel diverticulum의 경우A) 소아의 경우 치료를 한다.B) 성인의 경우 아직 논란의 여지가 있다.Soltero and Bill - 증상이 나타나는 경우는 2%이하이고 수술로 인한 부작용이 12%이상이므로 예방적 절제를 해서는 안된다.

의/약학| 2007.01.05| 2페이지| 1,000원| 조회(456)

선천성, 게실, 선천성 질환

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[의학]담낭절제술과 해부학, 담석

cholecystectomy.와 담석, 해부학과 수술법- Calot triangle : cystic duct, common hepatic duct, liver의 inf. Border에 의해 경계지어진 triangle-anatomic variationAnatomic variations in the cystic duct and hepatic ducts are common.Anomalies of the gallbladder are much less frequent than variations in ductal anatomy.- gall bladder variationAgenesis of the gallbladder is rare (200 reported cases), and duplication of the gallbladder (two separate gallbladders each with its own cystic duct) occurs in 1 of 4000 births- blood supply variationgallbladder - cystic artery (m/c single branch of the right hepatic artery).cystic artery - left hepatic, common hepatic, gastroduodenal, superior mesenteric arteries에서 origin.usually located parallel and medial to the cystic ductdivide into superficial and deep branches before entering the GB.extrahepatic biliary tree – distal : gastroduodenal, retroduodenal, and posterior superior pancreatoduodenal arteries에서 origin,proximal : right hepatic and cystic arteries에서 origin.- hepanMain variations in the confluence of the left and right hepatic ducts.A, Typical anatomy of the confluence.B, Trifurcation of left, right anterior, and right posterior hepatic ducts.C, Aberrant drainage of a right anterior (C1) or posterior (C2) sectoral hepatic duct into the common hepatic duct.D–F, Less common variations in hepatic ductal anatomy.laparoscopic cholecystectomy 수술 방법Indication – GB에 증명된 disease가 있는 symptom이 있는 사람.Contraindication – peritonitis, small bowel obstruction, coagulopathy, large diaphragmatic herniaRelative contraindication – pregnancy, cirrhosis, previous intraabdominal surgery with adhesions, acute cholecystitisGB stoneCholesterol Gallstones :Cholesterol은 비수용성이므로 bile salt-PLP-cholesterol complex 및 cholesterol-phopholipid vesicle을 형성하며 micelles에 포함된다.용해도는 cholesterol, bile salts, phospholipid의 상대적인 농도에 따라 결정된다.기전:cholesterol supersaturation in bile,crystal nucleation, andstone growth< Triangular-phase diagram with axes plotted in percent cholesterol, lecith and the bile salt sodium taurocholate. Below the solid line, cholesterol ismaintained in solution in micelles.Above the solid line, bile is supersaturated with cholesterol and precipitation ofcholesterol crystals can occur. >pigment stone : calcium과 bilirubin을 주성분으로 하는 담석① black pigment :hemolytic 상태나 간경화시 주로 생기며 감염된 담즙과의 연관성은 없고 주로 담낭 안에국한되어 있다.기전 :bilirubin의 생산량 증가unconjugated bilirubin의 농도 증가calcium 침착담석② brown pigmentcholesterol, calcium palmitate를 black pigment보다 더 함유하고 있다. 담도에서 많이 발견되고 감염된 담즙을 형성할 수 있으며 아시아에 더 많다.기전 :수용성 conjugated bilirubin unconjugated bilirubincalcium의 침착담석GB stone, acute cholecystitis, acute cholangitis, CBD stone, GB stone with CBD stone, IHD stone 등에서의 수술법GB stonecholecystectomy(TOC)roux-en-Y choledochojejunostomycholedochoduodenostomycholecystectomy의 방법retrograde cholecystectomy : calot triangle을 박리해 duct와 artery를 먼저 절단, 처리한 후 GB를 gall bladder fossa로부터 분리antegrade cholecystectomy : GB를 먼저 분리하고 artery와 duct를 처리: 대부분의 경우 retrograde cholecystectomy를 하는데 GB에 angle의 해부학적 구조가 정확히 구분되지 않을 때는 antegrade cholecystectomy를 시행한다.- acute cholecystitisearly laparoscopic cholecystectomy (24-72시간 내, TOC)late laparoscopic cholecystectomy (GB 염증을 가라앉히고 나서 6주 후): early의 경우 재입원할 필요가 없고 사망률 증가 없이 수술 유병률을 감소시킬 수 있다. Late의 경우 수술까지 기다리는 동안 재발이나 합병증이 생길 가능성이 있다.복강경 수술을 할 수 없는 경우uncontrolled coagulopathysevere COPD, CHFanatomy를 확실히 알 수 없을 때cancer가 의심될 때- acute cholangitisnonsuppurative acute cholangitis(대부분) - 대체로 항생제 치료만으로도 잘 반응12-24시간안에 반응하지 않는 15% 정도의 환자에서는 응급 담도감압이 필요suppurative acute cholangitis① 광범위 항생제와 decompression(ERCP를 이용)을 수술 전에 시행sepsis에서 회복된 후 ERCP & sphincterotomy(stone removal)를 시행(endoscopic drainage를 시행한 경우가 수술을 시행한 경우보다 사망률이 낮다② proximal perihilar obstruction – percutaneous transhepatic drainageperiampullary 이상 – endoscopic drainage- CBD stoneendoscopic sphicterotomy & stone extractionlaparoscopic CBD explorationopen CBD exploration① endoscopic stone extraction을 할 수 없는 경우:다발성, 간내담석, 담석이 클 때, duodenal diverticulum이 있거나 위절제술의 history가 있을 때② lapaoration :cystic duct를 통해 수술도중 cholangiography를 시행하여 stone이 확인되면 cystic ductotomy를 통해 foley catheter를 삽입하여 duodenum까지 넣은 뒤 balloon inflation 후 부드럽게 잡아당긴다. (실패시 wire basket 및 small flexible choledochoscope를 이용) stone이 ant. Choledochotomy를 통해 제거되는 경우 T-tube를 삽입해야 한다.open CBD exploration :soft rubber catheter를 이용하여 irrigation하고 fogarty catheter를 이용하거나 stone basket을 이용하여 담석을 빼낸다. Definite sphicter stenosis, multiple CBD stones, primary CBD stones, intrahepatic stones이면 Roux-en-Y choledochojujunostomy, transduodenal sphincteroplasty, choledochoduodenostomy를 시행한다.- IHD stoneRoux-en-Y hepaticojejunostomy간절제가 필요한 경우오랫동안 담도가 폐쇄되었거나 liver cirrhosis 및 담석으로 인해 간에 부분적 atrophy가 있을 때IHD가 국한되어 있거나 담도 협착이 있는 경우담도암이 의심될 때재발했을 때reference HYPERLINK "http://catalog.nucleusinc.com/enlargemonographimage.php?ID=11072" http://catalog.nucleusinc.com/enlargemonographimage.php?ID=11072 HYPERLINK "http://www.inhaheart.co.kr" http://www.inhaheart.co.krSabiston p. 1598-1622zollinger & zollinger Atlas of surgical oper

의/약학| 2007.01.05| 8페이지| 1,000원| 조회(477)

담낭, 담낭절제술, 절제술

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snake bites

snake bites1. Incidence* pit vipers of the family Crotalidaecoral snake of the Elapidae familythe copperhead* poisonous snakeelliptical pupilstwo well developed fangssingle subcaudal plateslarge triangular flat head* 98%는 extremities* Rattlesnake : 뱀물린 상처로 죽음의 70%차지* copperhead에게 물린 것이 죽음까지 이르기는 힘들다.2. Biologyvenom : enzymatic complex proteins that affect all soft tissues.Neurotoxic, hemorrhagic, thrombogenic, hemolytic, cytotoxic, antifibrinolytic,anticoagulant effects: hyaluronidase – superficial lymphatic를 통해 빠르게 퍼짐3. Clinical manifestations1) Localpunture wounds or laceration and minimal painburning pain within minutes, followed by edema and erythemaecchymoses and hemorrhagic bullaelymphangitis and lymphadenopathynecrosis2) Systimicweakness, nausea, vomiting, perioral paresthesias, metallic taste, m. twitchingpulmonary edema, hypotension, and eventually shocksevere : coagulopathy within an hour, bleed from the gingivae, the bite site, venipuncture areas, and recent woundsacute renal failure : hypofibrinogenemia, thrombocytopenia, prolonged prothrombin and partial thromboplastin times, increased fibrin split products, elevated creatinine and creatine phosphokinase, proteinuria, hematuria, and anemia or hemoconcentrationcoral snake venom : neurotoxiclocal injury는 거의 없음cranial nerve dysfunction, loss of DTRrespiratory depression and paralysis over several hours4. Treatment원칙retard absorption of the venomremove as much venom as possible from the woundneutralize the venomprevent or reduce the effects of venomprevent complicationlocal treatmentfixation : 사독 확산 방지 위해 부목 고정 실시상처 당한 다리나 팔의 고정 – heart 아래는 움직이지 않도록 한다.tourniquette : 사독은 혈류를 통해 흡수되는 일이 거의 없고 림프관을 통해서만 흡수되므로 lymphatic flow만 막을 정도로 느슨하게 묶으면 된다. (상처 부위 위로 5cm)incision and suction : 아직도 논란 중이나 동물실험상 3분 이내 실시하면 효과가 좋다. 절개는 길이 1cm, 깊이 5mm정도로 “ㅡ”자로 한다excision : 교상 후 2시간 이내 실시하면 good effectcryotherapy : 오히려 국소 괴사율이 증가하므로 되도록 실시하지 않는다antivenom : 4시간 이내에 사용해야 효과적합병증의 예방항생제 및 파상풍 예방 접종 실시respiratory & renal supportreference)슈바르츠 p. 207~209Sabiston p. 364~366

의/약학| 2007.01.05| 2페이지| 1,000원| 조회(285)

biology, 뱀에게 물렸을때, snake bite, Incide

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