사례연구보고서: 위 이형성증을 배경으로 한 위 선암Ⅰ. 서론1. 연구의 필요성 및 목적위 내시경검사가 활성화되면서부터 위조직검사를 시행해 보면서 양성과 악성의 구분이 어려운 병변의 존재가 있음을 알게 되었다.이러한 병변이 후에 암으로 발전될 가능성이 많아 빨리 제거해주는 것이 좋다.이 환자의 경우도 아무런 증상없이 내시경검사로 위에 이형성증을 발견했고 병리 검사 후 위이형성증이 배경이 된 위 선암으로 진단되었다.우리 병동에 다른 병 때문에 입원했으나 내시경검사 후 이런 이형성증을 발견하고 점막절제술을 하는 환자가 많았다.그래서 위 이형성증에 대해 연구필요성을 느끼고 위 선암과의 관계와 이를 제거하는 점막절제술에 대해 공부하고자 한다.Ⅱ. 본론1.문헌고찰1)해부, 생리 및 병리(1) 위의 구조- 식도와 위가 접촉하는 곳을 본문(cardia), 본문에서 상부를 향해 둥근 천장 모양으로 불룩한 부분을 위저(fundus), 아래의 넓은 부분을 위체(body)라고 한다.위가 십이지장과 이어지는 부분을 유문(pylorus)라 하고 유문에는 유문괄약근(pyloric shincter)이 있어 음식물이 십이지장으로 배출되는 것을 조절한다.위의 좌측 하부에 있는 커다란 측면을 대만이라고 하고 위의 우상부에 있는 짧은 측면을 소만이라고 하는데 소만이 위체와 유문부분과 경계에서 구부러지는 곳을 각절흔(angular notch)라 하며 암과 궤양 호발부위이다.- 위벽은 점막, 점막하조직, 근층, 장막으로 이루어진다.점막층은 많은 주름으로 내용물이 많아지고 위가 불룩해졌을 때 주름이 소실되며, 위선(gastric gland)를 가지고 있다. 위선의 위저선의 주세포는 펩시노겐을 분비, 점액경세포는 점액을 분비하고 벽세포는 염산을 분비한다.(2) 위 이형성증(dysplasia)위 이형성증에 대한 용어는 학자마다 혼동되어서 사용하고 있는 실정이다.위선종 adenoma, Ⅲ형 폴립(융기의 기시부는 잘록해 있으나 경이 없는 것), 이형성증, 편평폴립 등의 용어가 있다.1편평선종가장 흔한 2cm렵다.- 위선종은 일부에서는 암으로 이행될 수 있으며(0.3%), 2cm 이상 큰 선종에서는 23. 4%에서 암이 공존한다는 보고도 있다.(3) 위 선암(adennocacinoma)위암의 90%는 선암이다. 위선암은 다시 두 군으로 나눌 수 있는데, 미만형(diffuse type)은 세포의 점착력이 없으므로 개별적인 세포들이 침윤하여 명확한 종괴의 형성없이 위벽의 비후를 유발하고, 장형(intestinal type)은 점착력이 있는 종양세포들이 특징적인 선양의 관상구조를 형성한다. 미만형 위암은 젊은층에 호발하며, 분문부를 포함한 위의 전장에 걸쳐서 발생하므로 위벽의 신전도가 감소되며 그 예후 또한 훨씬 나쁘다. 장형의 위암은 흔히 궤양을 형성하며, 위의 전정부와 소만부에 주로 발생하며 장기간 동안의 전암병변이 선행하는 경우가 빈번하다. 미만형 위암의 발생율은 전세계적으로 비슷하지만, 장형의 위암은 고위험지역에서 압도적으로 많이 발생하고, 위암의 발생이 감소하고 있는 지역에서는 흔하지 않다.그러므로 이 두 유형에는 서로 다른 원인인자가 작용할 것이라고 생각된다.미국의 경우 위암의 약 50%가 원위부, 약 20%는 소만부, 25%는 분문부에서 발생하고 3∼5%만이 대만에서 발생하며 10%이상이 위의 전장을 침범하는 것으로 알려져 있다.2) 원인- 훈제, 소금으로 간한 음식 속에 있는 고농도의 질산염의 장기간 섭취가 고위험도 관련 있는 것으로 밝혀졌다. 질산염은 미생물에 의해서 발암물질인 아질산염으로 전환되는 것으로 생각되는데 이러한 미생물들은 사회경제적수준이 낮은 계층에서 흔히 소비하는 부분적으로 부패된 음식의 섭취를 통해 외부에서 유입될 수 있으며 헬리코박터 파이로리와 같은 미생물은 위산도의 소실 또는 감소의 결과로 내인적으로 나타날 수 있다.- 위축성 위염이나 만성 미란성 위염등이 있는 경우 내시경 검사를 주기적으로 추적관찰하면 위점막이 장형의 세포들로 치환되는 것을 발견할 수 있는데, 이러한 장상치화생은 세포의 이형성을 초래하고 결국에는 악성종양으로 발생 치료* 위 점막절제술(1) 위 점막 절제술 방법1 병변 주위 점막하층에 생리식염수 또는 생리식염수-에피네프린 혼합용액을 주입(보통 3∼4cc)해서 융기시킨 후 올가미를 걸어 전류를 통해서 떼어내는 방법인 Strip Biopsy는 내시경적 점막절제술(이하 EMR)의 한 방법이다. 이 방법으로는 융기성이 아닌 편평성 또는 함몰성 병변의 절제가 가능하고 3 cm정도 크기도 절제가 가능하며 carcinoid와 같은 점막하종양도 제거할 수 있다. 생리식염수 주입은 천공과 출혈을 줄이는 효과를 나타낸다.2 고주파 전류를 이용한 침형 칼날로 병변의 가장자리로부터 5~10mm정도 떨어진 외곽 주위를 통전하여 절제범위를 표시한 후 고장액 식염수와 에피네프린 혼합용액 30cc를 병변 아래에 주입하여 점막층을 점막하층으로부터 충분히 분리시키고 고주파칼로 표시해 둔 부위를 절개하여 병변부위를 떼어내는 방법도 있는데 절제부위를 미리 표시함으로서 좀더 정확한 절제가 가능하다는 장점이 있지만 고주파칼에 의해 천공의 위험도가 높은 단점이 있다.3 생리식염수나 생리식염수-에피네프린 혼합용액을 주입한 후 고무밴드결찰법을 이용해서 용종 모양으로 결찰하여 용종절제술을 하듯이 절제하는 EMR 방법이 있는데 이는 고무밴드로 인해 절제시 출혈이 적다는 장점이 있지만 잘못 결찰된 경우 교정이 안되며 병변 크기가 큰 경우에는 분할 절제를 해야 하는 단점이 있다.4 올가미를 내부에 고정할 수 있는 특수한 캡을 내시경에 장착해서 생리식염수나 생리식염수-에피네프린 혼합용액으로 융기시킨 병변을 음압으로 흡인한 후 올가미를 조여 고주파 전류로 절제하는 방법도 있는데 특수 캡이나 고무밴드결찰법을 이용한 EMR 방법은 2채널 내시경 없이 시행이 가능하다는 장점이 있다.(2) 주의사항1 올가미를 씌울 때는 장내 공기를 빼는 것이 유리하고 올가미를 조인 상태에서 1~2분 정도 기다려서 혈류를 차단시킨 후 절제를 위한 전류를 통한다.2 식도나 대장의 EMR에는 절개(cutting)파만을 사용하거나 절개파와 응고(coagu 붓는 듯한 느낌을 준다고 설명하고, 침을 삼켜서는 안된다고 설명한다.- 심스체위를 취하게 하고 옆에 곡반을 둬 침이 흘러내리게 하도록 한다.(2) 내시경적 점막절제술 후 간호- 활력징후를 자주 측정한다.- 검사 중 안정제를 사용했다면 최소 12시간 동안 운전 하지 말도록 교육한다.- 구개반사가 돌아올 때까지 금식한다.- 목의 자극이나 쉰목소리 완화위해 마취성 인후 함당정제나 생리식염수로 함수하도록 한다.- 출혈, 발열, 연하곤란 등의 천공 증상이 나타나는지 사정한다.- 퇴원 후에도 1주일까지는 출혈이 발생할 수 있으니 음주나 흡연, 심한 운동이나 과로 또는 장거리 여행은 삼간다.- 약 1개월이 지나야 위에 발생한 궤양이 완전히 치유되므로 그 기간 동안은 약을 잘 복용하여야 한다.2. 간호과정 적용1) 간호사정가. 간호력(실습 병원 양식 사용→별첨), 신체검진(학교 양식 사용)머리 : 외상 없음 두통없음눈 : 시력 오른쪽0.9 왼쪽1.0 동통 없음 염증 없음안경 : 착용하지 않음귀 : 동통 없음 청력 이상없음 이명 가끔 어쩌다 경험함 분비물 없음코 : 후각 이상없음 외상 없음 폐쇄 없음 분비물 없음코피 : 어릴 때부터 흘린 적 거의 없다고 함입 : 입술, 치아, 잇몸, 혀 등에 특이한 증상이 있는지요이상없음맛에 이상을 느끼는지요이상 없음목 : 갑상선증 : 없음 갑상선 기능검사이상없음심장 및 폐 : 흉통 없음 심계항진 없음 호흡곤란없음기침 없음 객혈 없음 기좌호흡 아님부종 없음 객담 없음 오한 없음위장관계 : 가스 수술 전엔 가스가 차 있는거 같았는데 수술 후 괜찮아지셨다고 하심 오심 없음 구토 없음 불편감 없음동통 없음 토혈 없음 흑색변 없음 황달 없음치질 없음 변비 없음 설사 없음제산제 사용여부지금 현재 치료위해 사용중비뇨기계 : 배뇨장애 없음 다뇨 아님 빈뇨 아님 핍뇨 아님무뇨 아님 실금 없음신경근육계 : 기절 없음 감각장애 없음 경련없음근육통 혹은 관절통 없음 근위축없음기형없음혈액계 : 빈혈이 있었거나 혹은 치료를 받은 적이 있는지요?현 Hb수치 정상이고-{날짜검사결과4월 24일Large amount of pneumoperitoneum→mucosectomy후에 발생-stomach CT-다. 대상자의 약물 치료 현황{약명용량 및 투여방법작용적응증부작용금기Lansoprazole (Lanston)1회 30mg을 1일 1회 투여위궤양,십이지장궤양,역류성 식도염위, 십이지장궤양, 위염증상의 개선과민증, 간효소치상승Almagate(almagel-F)1일 3회 1포씩제산제위·십이지장궤양, 위염, 위산과다(속쓰림, 구역, 구토, 위통, 신트림),드물게 설사tetracycline계 항생물질 동시투여sulcralfate(Ulcermin susp)1일 1포, 1일3회(식전 1시간)제산제, 소화성 궤양 치료제변비ceftizoxime sodium(Epocelin)1일 0.5∼2g을 2∼4회 분할 정주 또는 점적 정주, 근주제 3세대 cephalosporin계 항생물질shock, 과민증, 신장애, 간효소치상승, 위막성대장염, 발열Metronidazole(Flasyl)1회 4정 돈복 또는 1정씩 1일 3회 7일간 복용항생제혐기성세균, trichomonas, amebiosis 감염증발진, 설태, 위장장애, 백혈구감소, 균교대증, 암적색뇨, 말초신경장애혈액질환, 뇌척수에 기질적 질환자, 중추신경질환, 임신초기 3개월내Dextrose(10%D/W)IV, 1L bag당류제오한, 발열, 고장액 투여시 말초 혈전성 정맥염, 급속 대량 투여시 전해질 상실저장성탈수증, 뇨붕증, 신부전Potassium chloride(KCl)inj. 1회 앰플을 수액 100ml에 희석하여 IV산화성 이뇨제K+보급제소화관 폐쇄, 궤양, 천공, 구토, 소화관 출혈, 설사대량-일시적 심전도 장애신부전, 선천성심부전,부신기능장애, 광범위한 조직손상, 소화기장애 및 협착, 심장수술후sodium chloride(NaCl)위와 동일수분, 전해질보급제,주사액의 용해, 희석액대량 -고 Na+혈증, 울혈성심부전, 부종{PethidineHCl(pethidine)1회 25∼100mg 을S FLD
![[간호] 위점막절제술을 한 위 이형성증(용종)](https://image4.happycampus.com/Production/thumbnail/2004/07/16/data2910842-0001.jpg)
