Degenerative disorders of the spineTerms Spondylosis Spondylolysis Spondylolisthesis Anterolisthesis Retrolisthesis Osteophytes Spinal stenosisSpondylosis Spondylos “vertebra” in Greek Spinal osteoarthritis A general term for arthritic breakdown of the inter- vertebral joints and spinal discsSpondylolysis Lysis “Loosening” in Greek Fracture of the i nter- articular portion of the vertebral bone, between the upper and lower facet joints Pars interarticularisSpondylolysis Scotty dog signSpondylolisthesis Olisthesis “slipping and falling” in Greek Displacement of a vertebral body relative to the vertebral body beneath it Anterolisthesis Anterior displacement of the upper bone Restrolisthesis Posterior displacement of the upper boneSpondylolisthesisOsteophytes Phyton “outgrowth” in Greek Bony spurs Form on regions of apposition between adjacent vertebrae because of chronic degenerationSpinal stenosis Congenital or acquired narrowing of the spinal canal Ligamentum flavum Aging-related causes Spinal tumor Spine injury AchondroplasiaCervical spondylotic myelopathy 5–10% of pts with symptomatic spondylosis Progressive degenerative process Affecting the cervical vertebra and discs Leads to Narrowing of the central spinal canal Compressing the cervical spinal cord Producing a syndrome of spinal cord dysfunctionCSM-Imaging Both MRI and CT Quantitative assessment of spinal stenosis CT provides better images of bone and other calcified tissues MRI is considered the test of choice Superior in providing intramedullary detail of spinal cord pathology Useful to exclude other potential causes of cervical myelopathyCSM-Cervical MRI Anterior-posterior diameter Considered probable if less than 10mm considered unlikely if diameter exceeds 16mm Spondylotic cord compression One or more levels 1/3-1/2 of patients have multilevel disease More severe neurologic deficits and a worse prognosisCSM-Cervical MRI Disease severity Multilevel disease Canal area Signal abnormality within the cord Hypointensity on T1WI may be a more reliable than hyperintensity on T2WICSM-Cervical MRICSM-Cervical MRICSM-Cervical MRI High incidence of MRI abnormalities in asymptomatic older individuals Frank cord compression in 4 percent of patients over 64 years Careful clinical correlation between imaging and clinical features is necessary to diagnose CSM{nameOfApplication=Show}
황석영 ♣ 작가 소개1943년 1월 4일 만주 신경(新京)에서 출생하고, 8?15광복 후 귀국, 동국대학교 철학과를 졸업하였다. 경복고등학교 재학 시에 《입석부근(立石附近)》으로 《사상계》의 신인문학상에 입선하였으나 문단에 복귀하기는 1970년에 《탑(塔)》이 조선일보에 당선되면서였다. 초기의 작품에서는 탐미주의적 경향을 보였는데, 이런 면에서 그는 문장이 유려하고 기술적으로 우수하다는 것 외에 동세대의 다른 작가와 구별되는 것은 아니었다.그의 참모습이 드러난 것은 《창작과 비평》에 중편 《객지(客地)》(1971)가 발표되면서부터이다. 《객지》에 와서 비로소 탐미주의적 예술지상주의 경향이 청산 극복되고, 굳건한 리얼리즘에 바탕을 둔 민중적(民衆的) 차원에서의 현실 파악이라는 입장이 그에 대신하게 되었다.특히 그가 즐겨 다루는 노동과 생산의 문제, 부와 빈곤의 문제 따위가 한국문학에서는 거의 낯선 것으로써 새로운 가능성을 보여주었다는 점에서도 매우 주목된다. 그는 이러한 문제들을 여러 작품을 통하여 구현시켰는데, 구체적 성과물로서 《아우를 위하여》(1972)를 시작으로 해서, 《한씨연대기(韓氏年代記)》(1972)는 심화 과정에서의 역사에 대한 통찰과 고발이며, 《삼포 가는 길》(1973)은 이에 얽힌 훈훈한 인정의 확인으로 대표되는 작품이다.그밖의 작품으로는 《줄자》(1971), 《적수(敵手)》(1972), 《낙타눈깔》(1972), 《노을의 빛》(1973), 《돼지의 꿈》(1973), 《장사의 꿈》(1974), 《북망, 멀고도 고적한 곳》(1975), 《산국(山菊)》(1975), 《난장》(1977), 《가객》(1978), 《장산곶매》(1979), 《어둠의 자식들》(1980), 《장길산》(1984) 등 여러 편이 있다.♣ 소설의 이해와 감상1. 이 소설의 제목인 “삼포 가는 길”의 의미는 무엇인가?눈에 보이는 곳이든 눈에 보이지 않는 정신적인 곳이든 사람이라는 존재는 다시 돌아갈 수 있는 든든한 고향을 필요로 한다. 고향이라는 단어가 우리에게 유독 특별한 의미로 다가오는 의미도 그 때문이 아닌가 한다. “삼포”라는 곳은 소설 속에서만 존재하는 가상의 지명이며 정씨의 마음속 깊은 곳에 자리잡고 있는 따스하고 포근한 이미지를 가진 고향이다. 이처럼 “삼포”가 상징하는 바는 유랑하는 사람들의 마음속에 존재하는 영원한 고향이라고 할 수 있다. 또한 여기서의 “길”은 사람이 살아가는 인생을 의미한다. 즉 이 제목의 의미는 정처 없는 떠돌이 삶에서 벗어나 따스하고 포근한 마음의 고향으로 돌아가 정착하고 싶은 주인공들의 인생을 뜻한다고 할 수 있겠다.2. 등장 인물을 분석해 보자.- 노영달 : 공사판을 찾아 돌아다니는, 나이는 30살 정도인 노동자이다. 처음 만나는 사람들에게 말을 친절하게 하는 편은 아니다. “잘 만났는데 백화 아가씨, 찬샘에서 뺑소니치는 길이구만.”라며 백화에게 말하는 것에서 알 수 있다. 그의 말투는 거칠고 무뚝뚝하지만 그는 다른 사람들을 위해 따뜻한 배려를 할 줄 아는 인물이다. 떠돌이 생활을 하면서 인간적인 정을 그리워하지만 자신의 능력 없음을 알고 백화와 함께 떠나지는 못한다. 영달은 정씨와 비교하여 현실주의자적인 모습을 보인다. 자신도 백화를 좋아하지만 같이 떠나지 못하는 모습과 삼포가 개발된 것을 보고 공사판 일이 생겨서 좋아하는 모습에서 알 수 있다.- 정씨 : 그는 감옥에서 나와 자신의 고향인 삼포로 찾아가고 있는데 찾아갈 고향이 있다는 것을 희망으로 삼아 살아가고 있다. 처음에 영달에게 타관 사람이라며 삼포에서 눌러 살 수 없을 것이라고 말한 것으로 보아 고향이 있음에 대한 자긍심이 조금 지나쳐 배타적 태도를 보이는 것을 알 수 있다. 그러나 시간이 지날수록 인간적인 면모를 보이기도 한다. 또한 그는 이상주의자적인 모습을 보이는데 그것은 감옥에서 지내면서 변화하고 있는 현실세계를 느끼지 못해서일 수도 있고 감옥에서의 힘든 생활을 극복하기 위해 이상주의적 사고를 해서 그런 면을 보이게 되었을 수도 있다.- 점례 : 술집에서 도망친 작부이다. 점례 또한 세상의 풍파에 시달리다보니 말투가 거칠지만 속마음씨는 따뜻하다. 자신을 술집에 넘기겠다는 영달 앞에서 강한 척을 하지만 사실 속마음은 여린 여자이다. 인간적인 정에 굶주렸던 점례는 자신에게 따뜻한 배려를 해주는 영달을 좋아해서 같이 고향으로 가고 싶어하지만 그럴 수 없게 되자 자신이 가지고 있는 전부인 본명을 알려준다.3. 영달은 자신의 이름을 밝혔지만 정씨는 이름을 밝히지 않았고, 또 작품의 후반부에서 백화는 자신의 본명을 밝히고 떠나갔다. 이 소설 속에서 이러한 행위의 의미는 무엇인가?자신의 이름을 밝히는 행위는 상대방을 신뢰한다는 것을 알리고 자기 자신에 대한 자신감의 표현하는 행위라고 할 수 있다. 이 소설에 나오는 주인공들은 모두 갈 곳이 없다는, 그리고 어두운 과거를 가지고 있다는 공통점이 있다. 주인공 영달은 그나마 나은 생활을 하고 있었지만 나머지 주인공들의 과거는 남들에게 차마 말하고 싶지 않은 과거였을 것이다. 그렇기 때문에 자신들의 본명을 밝히는 일을 꺼려했던 것이다. 따라서 주인공들의 이러한 행위는 주인공 자신들의 어두운 과거와 갈 곳 없는 자의 심리적 안정감 부재에 따른 자신감 상실을 상징적으로 나타내는 것이라 할 수 있다. 또한 마지막에 백화가 자신의 본명을 밝히고 떠난 것은 동질감에서 오는 자신에 대한 미약한 자신감과 신뢰감의 표현이라고 할 수 있다.4. 교과서 307쪽 16-17번째 줄에 나오는 “그는 집으로 가는 중이었고, 영달이는 또 다른 곳으로 달아나는 길 위에 서 있었기 때문이다.”라는 문장이 의미하는 바는 무엇인가?이것은 정씨의 대화이다. 정씨가 고향을 찾아가는 행위를 표현한 부분은 “집으로 가는 중”이라는 현재진행형태의 동적인 느낌을 주는 반면 영달이가 도망을 치는 부분은 “서 있었다”에서 알 수 있듯이 정적인 느낌을 주고 있다. 겉으로 보기에 영달이와 정씨는 똑같이 길을 따라 걷고 있다. 그러나 정씨는 고향이라는 목적지를 향해서 나아가고 있기 때문에 그에게 길이란 것은 단순한 여정로가 아닌 고향에 갈 수 있게 하는 매개물이다. 길을 따라 걷는 정씨의 마음이 들떠 있기 때문에 그러한 정씨의 마음을 동적인 느낌의 술어를 씀으로써 더 효과적으로 나타내고 있다. 반면 영달은 도망가는 처지이기 때문에 목적지가 없고 그에게 특정한 길은 의미가 없다. 만화에서 방황하는 주인공을 여러 갈래 갈라진 길의 가운데에 서 있는 모습으로 표현하는데 영달이의 모습도 이와 비슷하다고 할 수 있다. 또한 뚜렷이 어디로 가는 것이 아니기 때문에 길을 걸어도 결국은 걷지 않고 서 있는 것과 같다고 표현한 것으로 볼 수 있다.5. 이 소설의 배경은 무엇인가?① 시간적 배경 : 이 소설의 시간적 배경은 겨울이다. ‘겨울’은 차갑고 절망적인 이미지를 주며, 이러한 이미지는 이 소설 전체의 분위기를 형성하고 있다. 또한 이 소설은 시작에서 끝까지 시간의 흐름에 따라 배경이 점차 어두워지는 형식을 취하고 있다. ‘밝아 오는 아침 햇볕 아래~` 로 시작한 소설이 ‘기차는 눈발이 날리는 어두운 들판을 향해서 달려갔다.’ 로 끝나게 된다. 이것은 일종의 복선이라고 볼 수 있다. 마음의 안식처이자 이상향으로 여겨졌던 삼포가 산업화로 예전의 모습을 잃은 것을 정씨가 알게 되는 부정적 결말을 암시하기 때문이다.② 공간적 배경 : ‘헐벗은 들판’, ‘가지만 남은 나무들’, ‘대빗자루를 거꾸로 박아 놓은 듯한 앙상한 포플라들’, ‘황량한 들판’, ‘마른 갈대밭이 헝클어진 채~’, ‘주위는 누런 색안경을 통해서 내다본 것처럼 뿌옇게 보였다’. 이것들은 이 소설에서 배경을 묘사한 부분인데, 하나같이 건조하고 생동감이 느껴지지 않는 표현들이다. 이러한 배경 묘사를 통해 소설의 분위기가 효과적으로 형성되고 있다.③ 시대적 배경 : 이 소설은 산업화가 한참 진행되는 시기를 배경으로 삼고 있다. 발표 시기와 내용으로 미루어보아 1970년대 초라고 볼 수 있다. 이러한 시대적 배경은 이 소설 전체를 이루는 근간이 된다고 볼 수 있다. 인물, 사건, 배경 모두 시대적 상황과 연관되어 있다. 급속한 산업화 속에서 정처를 찾지 못하고 소외된 인물들이 우연히 동행을 하게 되나 결국 그들은 안식처를 찾지 못하며 앞날 또한 불투명하다.* 1970년대 초라면 태어나지도 않았을 때라 짐작하는 것에 한계가 있어 인터넷으로 자료를 조사하였다.『 1970년대는 1960년대부터 추진되어 온 경제 개발이 본 궤도에 올라 우리나라가 근대 공업국으로서의 위치를 확 고하게 다진 시대이다. 물론 근대화는 경제 발전과 소득 수준의 증대라는 긍정적인 결과를 가져왔지만, 부정적인 결과도 적지 않게 초래한 것이 사실이다. 그 대표적인 예로 농어촌의 해체와 그로 인한 농어민의 고향 상실, 노동 자로의 변화 등을 꼽을 수 있다. 그 밖에도 인구의 도시 집중, 공해 문제, 빈부 격차 등 여러 가지 문제점이 발생 하기도 하였다.많은 사람들이 을 두고, 본격적인 도시화와 산업화가 시작된 1970년대의 사회적 상황을 상징적으 로 묘사한 우수한 작품이라고 평가하는 것은 바로 이와 같은 1970년 사회의 어두운 면을 사실적으로 그려 내었기 때문이라고 할 수 있다.이 작품에서 농어촌의 해체 과정은 정씨의 고향인 삼포가 근대화라는 미명 아래 불도저에 떠밀려서 관광지로 변 해 가는 모습을 통해 드러나며, 농어민의 고향 상실은 뿌리를 내릴 곳을 찾지 못하고 유랑만 거듭하는 백화, 정 씨, 영달 세 사람 모두의 삶을 통해 표현된다. 그리고 농어민의 노동자화는 시골 출신인 영달과 정씨가 막노동자 가 되어 전국의 공사판을 떠도는 데서 표출되고 있다.말하자면, 영달과 정씨는 근대화가 진행되면서 생겨난 농촌 출신 막노동자의 전형이다.한편 아무것도 가진 것이 없기 때문에 하층민으로서 비참한 삶을 살아갈 수밖에 없는 그들의 처지는 근대화로 인 해 더욱 악화된 빈부 격차를 보여주는 좋은 예이다. 이에 덧붙여 이 작품은 당시의 사회를 이끌어가던 중요한 힘 의 하나인 민중의 튼튼한 연대의식을 보여 주고 있다는 점에서도 1970년대적인 전형성을 띠고 있다고 할 것이 다.』 - 에서 인용
Fever FUO (Fever of unknown origin)학습목표불명열의 정의, 분류 2. 전형적인 불명열의 가장 흔한 3가지 원인 각 원인별 흔한 질병 3. 진단에 필요한 여러 검사 과정 4. 불명열의 경험적 치료발 열중심체온(core body temperature)이 normal daily variation 이상으로 올라간 것 정상 체온은 37-38℃ 하루 종일 0.6℃의 차이를 보임 보통 오전에 가장 낮고 오후 4시-6시 가장 높음발열 기전외인성 발열인자(exogenous pyrogen) 독소, 미생물의 합성물, 미생물 자체 cytokines라 불리는 내인성(endogenous) 발열 인자 분비 내인성 발열인자 interleukin-1, interferon, tumor necrosis factor interleukin-6, interleukin-11 외인성 발열인자에 대한 반응으로 macrophage에서 분비 뇌하수체에서 prostaglandin합성 증가 정상 중심체온의 set point 높임Infection, toxins, injury, inflammation, immunological responseMonocytes,neutrophils, lymphocytes, endothelium, glial cells, mesangium, mesenchymal cellsPyrogenic cytokines: IL-1, TNF, IFN gp 130 receptor ligands (IL-6, IL-11, LIF, CNTF, OncM)Prostaglandin E2HypothalamusHypothalamic thermoregulatory centerElevated set pointPeripheral heat responses (conservation/production)Fever불명열의 고전적 정의1961년 Petersdorf, Beeson (1) 38.3℃ 이상의 발열 (2) 지속기간이 3주 이상 (3) 입원하여 1주 이상의 검사 원인을 밝히지 못하는 경우 Experience with 100 patients prospective study from 1952 to 1957 at Yale Universityexclude healthy people with slightly exceeded the normal range acute self-limited illness disorder readily identifiable after brief evaluation새로운 정의 (Durack, Street-1994)감염, 악성종양양 염증성 질환, 약열결핵, 약열 호즈킨씨 림프종항문주위감염 아스페르질루스증 칸디다증패혈성 혈전정맥염 부비동염, 약열 C. difficile 장염그 외의 3주 이상 발열 환자HIV 양성호중구 수 ≤500 /㎣입원시 감염이 없던 사람3 일 또는 외래방문(3회)3일 또는 외래진료(4주)3일3 일HIV 관련고전적호중구 감소증원내 불명열성인의 고전적 불명열 원인불명열의 원인200건 넘음 감염(1/3)이 가장 흔하고 종양, 류마치스성 질환의 순서 원인 중 약 반수는 7가지 상황 tuberculosis, endocarditis, lymphoma, solid tumors adult Still's disease, vasculitis familiar rheumatologic ailments (e.g., SLE, Sjögren's disease) 나머지 대부분은 잘 알려진 질환 복부 농양, 비뇨기 감염, 약제열, 염증성장질환, 폐 색전6개월 이상 지속되는 FUO의 원인No cause determined ( 19% ) Miscellaneous ( 13% ) Factitious ( 9% ) Granulomatous hepatitis ( 8% ) Neoplasm ( 7% ) Still's disease ( 6% ) Infection ( 6% ) Collagen-vascular disease ( 4% ) Familial Mediterranean fever( 3% ) No fever* ( 27% )진단적 접근특별한 순서도(algorithm) 없음 발열의 양상, 상대적 서맥, 백혈구의 숫자나 분포 - 진단을 결정적으로 시사하거나 확실히 배제 못함 단지 주의 깊은 조사 여러 질환에 대한 자세한 지식 만이 진단을 하는데 도움을 줌 불명열은 희귀한 질환보다는 잘 알고 있는 질환의 흔하지 않은 양상병력 청취술이나 약물복용 직업적 노출 애완용 동물 여행 가족의 질환 과거의 질환(외과적, 내과적 병력)신체 검진진단에 이르는 임상소견은 많고 다양 진단에 열쇄가 되는 소견은 주의 깊은 진찰로 발견 특별히 관심 있게 보아야 할 부위 모든 피부와 구강점막, 림프절(특히 경부) 눈(결막, 공막, 전반부 구조물, 안저) 손톱밑, 심혈관계, 흉부, 복부, 근골격계, 신경계임상 양상특정한 임상양상 감별 진단의 범위를 좁히는 것은 논리적 대부분 열의 높이, 양상, 지속시간은 질병에 무관 특이한 발열양상(예, 3일열, P. vivax) - 드물다 다른 병과 구분되는 발열 (예, Pel-Ebstein fever in lymphoma) - 늘 발생하지는 않음진단적 검사병력과 신체 검진 - 의심되는 것에 초점 무작정 하는 검사 - 적절한 결과를 얻지 못하는 경우가 많음 - 지양한다단계적인 검사(1) 1단계 - screening tests 혈액 검사, 요 검사, 화학검사, 흉부 X선 배양 검사, 혈청 단백질 분석 항핵항체 검사, 류마토이드 인자, 갑상선 기능검사 (2) 2단계 - CT, 초음파 등 영상기법 (3) 3단계 비침습적 수기 : Gallium scan, Indium scan 침습적 수기 (생검) : 림프절, 피부, 골수, 간 (4) 4단계 (개복술)Minimun diagnostic evaluation to qualify as FUOComprehensive history Repeated physical examination Complete blood count Routine blood chemistry Urinalysis Chest radiography ESR Antinuclear antibodies Rheumatoid factor Angiotensin converting enzyme Routine blood culture(X3) while not receiving antibiotics CMV IgM antibodies or virus detection in blood Heterophile antibody test in children and young adults Tuberculin skin test CT of abdomen or radionuclide scan HIV antibodies or virus detection assay Further evaluation of any abnormalities detected by above진단적 접근원인을 찾는 것은 상당히 힘든 작업 - 일으키는 원인이 매우 많고 - 유용한 진단적 algorithm이 없으며 - 진단에 도움이 될만한 검사를 거의 모두 시행한 상태 반복적인 환자의 면담과 신체 검진 임상병리 검사와 영상학적 검사를 재검토 가능한 모든 약제는 끊고 시기를 놓치면 종종 단서를 놓치게 됨 - 지체 없이 진단에 필요한 조직을 얻는 검사모든 합리적 진단적 접근 실패환자의 상태 안정 다른 조사를 시행하는 것 보다 환자를 주의 깊게 관찰하는 것이 더 나음 발열을 일으키는 5-15%의 원인은 찾지 못하며 대부분이 치료 없이 해열 나중에 심각한 질병을 일으키는 경우는 드물다 조사가 늦어져 사망을 일으키는 병 복부 농양(특히 비장농양), 속립성 결핵 파종성 진균감염, 반복적인 폐 색전증치료적 접근경험적 약물 투여 - 고도의 주의를 요하며 - 철저한 조사를 대신해서는 안 됨 환자상태가 안정된 상황 일상적인 치료적 시도를 하지는 않음 - 위해요소 약제를 장기간 투여의 잘못된 결정 가능 - 치료 약제가 질병에 특이하지 못함 - 치료에 대한 발열의 반응이 예측 불가능경험적 치료 군호중구 감소증 환자 경험적 광범위 항생제의 사용이 반드시 이루어져야 함 매우 심각한 상태 환자 의 건강상태가 계속 나빠지면 경험적인 치료가 바람직{nameOfApplication=Show}
BELL's palsyPathophysiologyDysfunction of the ipsilateral facial nerve By unknown cause Reactivation of HSV? Inflammation of the facial nerve Entrapment of the swollen nerve in the temporal boneClinical manifestationFacial paralysis Abrupt onset Usually unilateral Ipsilateral upper facial muscle weakness Pain behind the ear Unilateral loss of taste sensation Hyperacusis Dry eyeDifferential Diagnosis (1)Bell's palsy: “Diagnosis of exclusion” Should rule out other causes of facial palsy Stroke: cortical, or brainstem DM, HTN Tumors Cholesteatoma Acoustic neuroma Ramsay-Hunt syndrome Guillain-Barré syndrome Otitis: Acute, or chronic otitis media Sarcoidosis (Heefordt syndrome) Etc…Differential Diagnosis (2)Facial palsy: peripheral, or central? A: Central facial weakness Furrows on both sides of the forehead Close both eyes intact upper facial muscles bilaterally B: Peripheral facial weakness No furrows on the right forehead Right eye is open wider than left eye weak right upper facial muscles.Differential Diagnosis (3)Pathway of facial nerve (CN VII)Differential Diagnosis (3)Diagnostic procedures (1)Routine Lab. CBC, ESR, serum Glc level CT, MRI When stroke, multiple sclerosis, or tumors are suspected Electrodiagnostic study To assess the degree of axonal degeneration, and electrical activity of facial muscle Can predict the long-term sequelaeHouse-Brackman classification systemI : Normal Normal facial movements; No synkinesis II : Slight Mild deformity, mild synkinesis, good forehead function, slight asymmetry III: Moderate Obvious facial weakness, forehead motion present, good eye closure, asymmetry, Bell's phenomenon present IV: Moderately Obvious weakness, increasing synkinesis, no forehead motion V: Severe Very obvious facial paralysis, some tone present, cannot close eye VI : Total Complete facial paralysis, absent toneTreatmentPredinsone Shorten the recovery period and improve the functional outcome Acyclovir Alone: inferior outcome than prednisone Combination with prednisone: better outcome than with prednisone alone Surgical decompression Insufficient evidence for recommendation Should not be performed 2 weeks or more after the onsetPrognosis (1)70-80% of pt. resolve spontaneously Others may have permanent neurologic sequelae Incomplete facial motor function Dysgeusia, dysesthesia Aberrant facial nerve regeneration Facial synkinesia Crocodile tearsPrognosis (2)Poor prognostic factors Older age Hypertension Impairment of taste Complete facial paralysis Pain other than in the ear Axonal degeneration more than 90%{nameOfApplication=Show}