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[신경외과 진단]신경외과(뇌출혈)케이스 스터디 평가A좋아요

3. 사례보고서 양식(case study form)1) 일반정보성 별하 O O연 령만 47 세입 원 일2005. 5. 7.조 사 일2005. 11. 15.입원기간193 일째간호기간__6__ 일진 단 명입원당시 - Spontaneous ICH현재 - Lt. hemiplegia발병 기전외상 고혈압 spontaneous ∨의식 상태alert__V____ drowsy_____ stuporous_____ semicoma______ coma_____GCS총 14-15점motorresponse총 _6_ 점Eyeopening총 _4_ 점verbalresponse4-5점동공반응(크기/반응)좌 동공반사(+) 우 동공반사(+)수술 여부예 ∨ 아니오수술명 및수술 날짜수술일수술명1차2004. 5. 8.Craniectomy & Hematoma evacuation2차2004. 10. 7.CranioplastyTracheostomy여부예 아니오 V식이형태tube feeding self feeding V spoon feeding연하곤란 정도없음.실금 ∨ catheter self voiding배뇨상태배변상태문제없음결혼 여부1) 미혼 ____ 2) 기혼 __∨__ 3) 별거/이혼 ____ 4) 사별 ____교육정도1) 무학 ____ 2) 초등학교 재학 또는 졸업 ____ 3) 중학교 재학 혹은 졸업 _V__4) 고등학교 재학 혹은 졸업 ___ 5) 대학교이상 재학 혹은 졸업 ____생활 거주지대도시 ______ 중소도시 __V____ 농촌 ______ 어촌 ______가까운 종합병원까지 걸리는 시간은? __40분_____체 중1) 정상 ___∨___ 2) 비만 ________ 3) 과체중 _______ 4) 저체중 ______신 장_____174________ Cm체중_____70____Kg2) 병력● 진단명 : 입원당시 - Spontaneous ICH현재 - Lt. hemiplegia● 주증상(chief complaints): 입원시 - mental decrese현재 - Lt. hemiple 의료기관을 갔었습니까? 그렇다면 환자가 본 병원에 오기까지 거친 치료기관을 순 서대로 기록① 종합병원(단국대)● 증상이 발생하고 첫 병원에 가기로 결정하기까지 걸린 시간은? 40 분 정도4) 질병기술 (원인, 병리, 증상, 진단, 치료)? 뇌내출혈 (intracerebral hemorrhage, ICH)1. 정의- 뇌실질내에 일어나는 출혈을 말하며 뇌출혈에는 뇌동맥류, 뇌동정맥기형이나 혈관종, 뇌종양, 출혈성 소인, 두부외상 등의 출혈 원인이 확실할 것과, 고혈압을 기반으로 하는 고혈압성 뇌출혈(hypertensive ICH), 확실한 원인이나 기초 질환이 불분명한 특발성 뇌출혈(spontaneous ICH) 등이 있다.출혈부위에 따라 기저핵출혈, 시상출혈, 대뇌출혈, 소뇌출혈, 뇌교 및 연수 출혈 등이 있으며 기저핵출혈이 가장 빈번하게 일어난다.2. 원인① 외상, 고혈압, 미소동맥류(microaneurysm)의 파열과 동정맥 기형 등의 혈관기형④ 혈액학적 장애 및 출혈성 장애들 (예, 백혈병, 혈소판 감소증, 혈우병, 파종성 혈관내 응고)⑤ 뇌종양의 출혈 - 악성 신경교종과 흑색종, 융모암에 의한 전이성 뇌종양이 출혈을 잘 일으킴⑥ 항응고제 요법3. 병태생리출혈 자체는 2-3시간에서 수 시간 이내에 정지한다. 출혈된 양이 큰 경우는 바로 brain herniation을 일으켜서 사망하게 된다. 그러나 출혈이 극소량으로 정지된다면 두개강내압을 그다지 올리지 않고도 자연히 흡수된다. 또한 혈종이 중등도인 경우는 뇌압은 상승시키지만 바로 brain herniation을 일으키지는 않는다. 만약 서서히 뇌부종이 증가하여 더욱 뇌압이 증가하게 되면 brain herniation을 일으키게 된다.소뇌출혈의 경우는 중뇌수도(cerebral aqueduct)와 제4뇌실의 폐쇄를 잘 일으켜서 두개내압을 급속히 항진시키고 brain herniation을 빠른 시간 안에 일으키게 된다.피각(putamen)이나 시상(thalamus)의 출혈은 가끔 측뇌실로 터져 들어가 CSF순 고혈압, 두부손상의 병력과 각각의 임상증상을 보고 출혈 부위를 짐작.? 전산화 단층 촬영(CT) - 터진 위치, 기간, 출혈 범위와 그에 따른 뇌의 부종이나 밀린 정도, 뇌실의 막힘 정도를 알아냄? 자기공명영상(MRI)? 뇌혈관 조영술(cerebral angiography) - 동맥류의 크기, 모양, 위치를 정확히 알아냄? 뇌초음파 촬영술 - 뇌의 정중선 구조의 위치와 크기를 파악. 뇌부종이나 경막하출혈 및 경막외출혈로 인한 뇌구조물의 이동을 관찰? 요추천자? X-선 촬영6. 치료* 보존적 치료(일반적인 약물을 사용한 증상 치료)ⅰ) 초기에는 제일 문제되는 것이 혈압의 심한 변화에 의한 재출혈이므로 환자는 침상에서 조용히 절대안정을 취해야 되며, 두통이나 구토 등에 대한 증상 치료를 한다.ⅱ) 혈압안정제와 진통제, 진정제 등으로 환자를 절대 안정시킨다.ⅲ) 뇌압상승으로 뇌가 압박을 받고 뇌부종이 발생하는 것을 막기 위한 약물을 사용한다* 수술적 치료ⅰ) 개두술(craniotomy)- 전신마취 후에 머리뼈를 크게 열고 뇌막을 절개한 후 뇌의 병변(혈종, 종양, 이물 등)을 제거하는 수술이다.- 교통사고 후에 발생한 급성 경막외혈종, 급성 경막하혈종, 양이 많은 뇌실질내 출혈ⅱ) 감압성 두개골 절제술(decompressive craniectomy)- 두개골을 부분 절제함- 주로 경막외 출혈 시 시행ⅲ) 뇌동맥류 제거술- 목적: 뇌동맥류를 제거하여 차후 재출혈의 가능성을 방지하는 것- 두개골을 절개하고 뇌동맥류를 직접 찾아내어 뇌동맥류클립(clip)이라는 기구를 이용하여 뇌동맥류의 목(neck)을 결찰하는 방법ⅳ) 혈관내 치료(vascular intervention)- 혈관 조영술을 할 때처럼 카테터를 동맥 속에 넣고 그 끝으로 금속 코일이나 기타 여러 특수 물질을 넣어서 동맥류를 막아주는 방법.- 장점: 성공적으로 잘 되면 머리를 열고 수술을 하지 않아도 된다.ⅴ) 뇌실외 배액술(extraventricular drainage)- 뇌실내출혈이나 혈압으로 인한 뇌출곡시켜 첨족이 되는 것을 예방한다.?욕창을 예방하기 위해서 이불은 푹신하고 깨끗한 것을 덮고, 옷의 구김살에 조심한다. 천골부?배부 등에 베개를 대고, 알코올로 마사지하여 욕창을 예방한다.?수일 후부터는 마비된 팔과 다리에 가벼운 마사지를 시작하여 타동적 ?자동적으로 운동을 시킨다. 손가락운동은 장래의 생활에 중대한 영향을 가지게 되므로 중요하다. 침대 위에 일어나 앉게 하는 시기 등도 증세에 따라 가급적 빨리 하는 편이 좋다.?뇌출혈은 발작 직후 절대 안정을 요하며 눕혀 둔다.⑤? 구토가 있으면 토한 것을 흡인하지 않도록 머리를 조금 옆으로 향하게 한다.⑥? 음부?항문을 청결하게 하고, 보온에 충분히 유의한다.⑦? 변통에도 주의하고 필요하면 관장한다.⑧? 발작 후 48시간 이상 음식의 섭취가 불가능한 때는 수액을 정맥으로 주입한다.⑨? 여러 날 계속해서 음식을 섭취하지 못한 때는 튜브를 코로부터 위(胃) 속에 넣고 유동식을 넣어 준다.관절가동범위 사정 (마비된 왼쪽 부위 사정, 오른쪽 ROM 모두 가능)관절 가동 범위(ROM)경추정상치환자의 ROM범위손목정상치환자의 ROM범위굴곡0～45굴곡0～8030신전0～45신전0～7030측굴곡0～45척골편위0～30-45회전0～60요골편위0～20흉추모지굴곡0～80M-P굴곡0～50-60신전0～30I-P굴곡0～80-90회전0～45외전0～50-55측굴곡0～40어깨수지굴곡0～170-18070M-P굴곡0～90신전0～45-6010M-P과신전0～15외전0～170-18070PIP굴곡0～110수평외전0～40DIP굴곡0～80수평내전0～130외전0～25-30내회전0～70-9010외회전0～9010팔꿈치와 전박고관절굴곡0～135-15040굴곡0～120-12530회외0～80-9030신전0～20-300회내0～80-9030외전0～40-4510발목과 발내전0～35-4010족저 굴곡0～40-45내회전0～4510족배 굴곡0～15-20외회전0～4520내반0～35-40슬관절외반0～20굴곡0～135-14090◎ Glasgow Coma Scale관찰 사항반 응점수sent in upper or lower①Present in both27. SensoryNormal0Mild to moderate sensory loss①severe to total sensery loss28. Best LanguageNo aphasia?Mild to moderate aphasia1Severe aphasia2Mute, global aphasia39. DysarthriaNormal articulation0Mild to moderate dysarthria①Near unintelligibleor worse210. Extinction & inattentionNo abnormality?감각 혹은 개인적 무관심과 소멸과 무관심1중증 반쪽 무관심2Total9◆ 기능적 독립상태운동기능완전히도움필요최대한도움 필요중정도도움필요최소의도움필요감독만필요중정도독립완전독립1. 식사하기V2. 몸단장 하기(머리빗기, 세수, 양치 등)V3. 목욕하기∨4. 상의 입기V5. 하의 입기∨6. 화장실 이용∨7. 소변보기V8. 대변하기∨9. 침대로 이동∨10. 화장실 이동∨11. 통목용이나 샤워하기 위해 이동∨12. 평지걷기나 바퀴의자 이용해 이동∨13. 계단 오르기∨14. 이해하기V15. 표현하기V16. 사회활동∨17. 문제 해결V18. 기억 하기V5) 임상소견-임상검사종류정상치단위11/14비고일반생화학검사creatinine0.7~1.2mg/dl0.90증가 : 급,만성 신부전, 암, SLE, CHF, 신혈류량 감소, 신사구체 여과치 감소감소 : 근영양실조, 간장애, 요붕증.Total calcium8.1~10.4mg/dl9.8Glucose55~115mg/dl11.9BUN6.0~20.0mg/dl14.8증가 : 고단백, 탈수, 신장애, 패혈증, 당뇨.감소 : 심한 간손상, 저단백식이, 영양실조, IV포도당수액AST4~37IU/L10증가 : 간경변, 활동성 간염, 간괴사, 영양결핍ALT4~41IU/L14간염치료화과를 평가할 경우 시행sodium136~145mEq/L142증가 : 중증당뇨환자고CRP

의/약학| 2005.11.22| 18페이지| 1,500원| 조회(1,385)

신경외과, 신경외과 진단, 뇌출혈 케이스, 재활의학과 진단, 편마비 진단

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[모성 간호학]산부인과(제왕절개) 케이스 스터디 평가B괜찮아요

【 Case Study 】1. 간호력(1) 일반적 특성? 이름 : 김 OO? 나이 : 26세? 진단명 : 34+4 placenta previa marmails? 수술명 : c/sec? 입원기간 : 10월 20일 ~ 10월 29일? 간호제공기간 : 10월 24일~10월 29일? 사정일 : 10월 25일? 입원동기 : 상기 26세 산모는 개인병원에서 산전진찰을 받던 중 정기검진에서 전치태반의 얘기를 듣고 안정을 취하던 중 Vaginal spotting 있어 다니던 병원의 권유받아 본원 응급실을 경유해서 입원함.? 직업 : 주부? 교육 : 대졸? 종교 : 불교? 결혼기간 : 2002년에 결혼.(3년째)? 가족형태 : 핵가족(분가해서 살고 있음)? 가족수 : 산모, 남편? 남편 - 나이: 30세 ? 직업: 회사원 ? 교육: 대졸 ? 종교: 불교? 부부관계: 매우 좋음. 시어머니께서 금술이 좋다고 말해주었음.? 생활정도: 중 (평범하게 살고 있다고 산모가 말해주었음)? 가족계획 - 희망자녀수: 2명현재 자녀수: 1명 (제왕절개로 한 명의 여아출산)피임경험: 없음. (앞으로도 할 계획 없음)(2) 월경력? 초경 : 초등학교 6학년 겨울방학.? 간격 : 28일? 기간 : 3일? 양 : 적은 편임.? 증상 : 생리시작 전에 가슴이 뭉치고 커짐을 느낌? 마지막 월경일 : 2005년 2월 20일? 분만 예정일 : 2005년 11월 27일(3) 산과력? ① TPAL 방식 : 0-0-ⅰ-0 ② GPLDA 방식: 2-1-0-0-1? 과거 분만유형 : 해당 안됨? 수유계획 : 모유수유 6개월 이상 할 것임. 산모는 모유수유에 대한 의지가 강했으며, 지금도 수유실에 가서 모유수유를 하고 있음.? 모유수유기간 : 6개월 이상으로 예정. (젖이 나오는 기간 동안은 꾸준히 할 것이라고 말함)(4) 과거병력? 과거병력에서 특별한 문제점 : none? 사고 및 상해 경험 : none? 임신 및 출산에 영향을 미치는 질병은 앓은 적은 : none? 알러지 유무 : none? 수술경험 : 맹장수술 빈혈MCHM: 27~33F: 26~32pg31.7MCHC32~36g/dl32.9PLT130~400×103/mm3230암 외상 만성백혈병 다혈구혈증, 류마티스관절염, 심장병, 만성췌장염, 경화증, 결핵RDW-SDfl52.3적혈구 분포 면적RDW-CV%14.9MPV7.4~10.4fl9.9평균 혈소판량PDW15.5~17.5%11.3 (↓)혈소판의 광범위한 분포P-LCRfl23.5-3) 사용약물약품명효능투약방법부작용금기Ritodrine HCl조산방지제D5W 1L와 혼합하여 8gtt/min혈당증가,심계항진,진전,구역,구토,두통,신경과민,홍반임신기간 20주전이나 더 이상의 임신이 태아나 임부에 해롭다고 판단될 경우, 질의 혈액이 많이 손실될 경우, 심질환이 있는 임부Dexamethasonecorticosteroid6mg IM 12mgHPA axis suppression, iatrogenic Cushing's syndrome, glucocorticoid sffect, mineralocorticoid effect, immunosupression?Venoplant항삼출제,소염제,각종 수술후 종창 예방, 외상후 종창5DS 1L와 혼합하여 30gtt식욕부진, 구역, 구토?Cefotiam2세대 cephalosporin계 항균제1.0g IVS q 8hrs(AST:N)과민반응,hematologic effect,신독성,오심,구토,설사,복통,소화?Methlyergonovine maleate자궁수축 및 지혈1A를 IM으로 q 8hrs구역,두통,고혈압,이명,부정맥?Pentastarch혈장중량제1B를 IVS로 over 6hrs출혈,두통,설사,불면증,발열,지각이상,여드름,현기증,비출혈,심박수증가Hydroxyethly starch에 과민증, 중증 출혈장애, 울혈성 심부전,신부전, 급성 뇌경색 환자.Proamine아미노산 영양 수액제1B를 IV로q day??Isepamicin sulfateaminoglycoside계항생제1A를 IM으로 q 12hrs과민반응,쇼크,Vit.k dificiency, 신독부위아파하며 걸어다님수술부위아파하며 걸어다님수술부위아파하며걸어다님-많이 호전됨.V/S - 혈압130/80110/70130/80130/80100/60맥박7580727870호흡202020202020체온36.536.536.236.536.3자궁저부높이측정불가2FB3FB3FB3FB4FB자궁수축조이는느낌조이는느낌조이는느낌조이는느낌조이는느낌조이는느낌질출혈조금있었으나 사라짐.없음없음없음없음없음오로붉은색선홍색선홍색이나 거의없음.선홍색이나 거의없음.선홍색이나 거의없음.선홍색이나 거의없음.수술부위동통측정불가8~10/103/103/103/102/10수술부위LST섭취량25004250배설량17003050배뇨1700305010회배변0001유방울혈및유방동통없음없음경함경함경함경함정서적상태지치고힘듬.통증에대한불안.조금 밝아짐.잘 웃고 양호함.잘 웃고 양호함.잘 웃고 양호함.산후운동부동부동부동/걷기걷기걷기걷기모아관계없음.없음.모유수유로 관계유지모유수유로 관계유지모유수유로 관계유지모유수유로 관계유지?투약및처치식사NPONPONPO-SOW보식(LD->SD)보식보식교육내용?투약및처치*수술직후- 1. Check v/s 15mins(X4) till v/s stabilized -> q 1hr(x2) ->q 6hr c HOF, V/B q 4hrs2. BR3. NPO4. Keep foley cath & urine bag - check I/O q 4hrs5. keep sand bag in situ for 24hrs -> Apply abd. binder in situ6. keep elastic stocking7. Fluid) W5DWB 1L -> W5DW 1L mix IV with 30gtt/minInj.) WFONT 1a IVs q 8hrsWMERG 1a IM q 8hrs*수술후 제 1일- 1. Check v/s q 6 hr c HOF, VB q 4hrs2. NPO (IF G/O(+); s.o.w → LD → SD3. WA4. Keep foley cath & urine bag- check I/O q 4hrs5.려고 하지 않는다. (10/25)-통증으로 인해 화장실을 갈때를 제외하고는 움직이지 않는다. (10/25)-통증척도 (10점만점)10/2410/25통증척도108-PCA 유지 (10/24)-PCA 두통과 어지러움 호소로 잠시 중단 (10/25) ⇒ 오후에 다시 유지 (10/25)▷ 5DW 80ml + Burphen 10mg + Zofran 24mg + Tarasyn 240mg⇒ Total 100mg10/2410/25PCA횟수10번누름낮엔 누르지 못했으며, 오후에는 5번 누름♀ 목표1. 산모는 5월 27일 통증의 경감으로 통증척도 5이하라고 말한다.간호계획간호중재이론적 근거평가1. 통증의 유무를 사정한다.1. 통증을 10점 척도로 사정하였다. (10/25-27)-10/25 : 7점10/26 : 5점10/27 : 3점1. 통증의 특성과 강도를 파악하여 적절한 통증의 완화법을 적용할수 있다.(간호중재,서울대학교편,p224)1. 산모는 10월 27일 통증척도가 3이라고 말하였다.2. 수술부위를 복대로 지지해준다.2. 복대의 역할을 설명해주었고, 복대를 착용함을 관찰하였다. (10/25-27)2. 복대를 사용하는 것은 외과적 절개 부위를 지지하여 움직일 때 통증을 경감시켜 주고 상처 치유도 증진시킨다.3. 편안한 체위를 취하도록 도와준다.3 체위변경을 도와주어 산모에게 편안한 체위를 취하도록 해주었다. (10/26)3. 편안한 체위를 취함으로써 통증을 감소시킬수 있다. (간호진단과 계획,서울대학교편,p322)4. 통증시 PCA의 사용방법에 대하여 교육하고 그 효과를 사정한다.4. PCA 사용방법에 대해서 교육하고 효과를 사정하였다.- 통증이 있을시 단추를 누르면 일정한 용량의 진통제가 나오므로 통증을 줄일 수 있다고 설명하였다. (10/25)4. PCA는 허용범위 안에서 환자로 하여금 진통제의 양과 시간을 스스로 조절하게 하여 통증을 감소시킨다. (가정간호의 이론과 실제,수문사,p342)5. 자궁퇴축에 따른 산후통이 있음을 설명한다.5. 절개부위의 통증과 함께 자궁 퇴축 소변량으로 확인할 수 있었다. (10/25)6. 배액이 잘 되지 않으면 분비물이 고여 감염을 일으킬 수 있다.(간호진단과 계획,서울대학교편,p322)7. 기동력과 운동력을 증가시킨다.7. 산모에게 조기이상을 설명하였고, 같이 병동을 걸었다.(10/26)7. 감염의 기회를 줄일 수 있도록 면역력을 기른다. (간호진단과 계획,서울대학교편,p322)8. 감염여부를 관찰하기 위해 필요한 임상검사 결과를 관찰한다.8. 임상검사를 하지 않아서 관찰할 수 없었다.8. 감염시 백혈구수 및 적혈구 침강속도 및 배양검사상 양성을 나타낸다. (간호진단과 계획, 서울대학교병원편,p52)#3. 통증과 관련된 기동성 장애 (10/25)♀ 주관적 자료1. “ 어지러워....” (10/25)2. “ 못 일어나겠어요.. 화장실 가기가 너무 힘드네요..” (10/25)3. “ 걸어야 하는데.. 아기 수유하러가야 하는데..” (10/25)♀ 객관적 자료1. 05/10/24 제왕절개수술 (10/24)2. 보행여부 (5/24-26)수술 전수술 후보행여부보행가능보행 불가능3. 10/25 Hb: 9.7g/dl (정상치: 13~17g/dl)4. 10/25 Hct: 29.5 (정상치: 36~52)5. 활동정도 : BR (10/24-25)6. 산모는 보행시 힘듬 호소 (10/25)7. 산모는 화장실을 갈때를 제외하고는 기동자체를 시도하려 하지 않음 (10/25)8. 약간의 체위변경에도 통증호소 (10/25)9. 10점 만점 통증척도 10→8점 (10/24-25)♀ 목표1. 산모는 10월 26일 활동을 조금씩 증가하여 보행할 수 있다.♀ 간호과정간호계획간호중재이론적 근거평가1. 산모의 기동성 양상을 사정한다.1. 산모는 통증으로 인해 움직임을 보이지 않았다. (10/25)1.환자의 활동계획은 개인별 능력을 고려해야 한다. (서문자외(2004),성인간호학4,수문사,p2150)1. 산모는 10월 26일 활동이 증가하여, 일상생활에 지장을 받지 않을 정도의 보행이 가능했다.2. 산모의 통증의 위치, 강도, 특성)

의/약학| 2005.11.22| 18페이지| 1,500원| 조회(1,104)

제왕절개, 산부인과, 모성진단, 전치태반

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[성인간호학]내과간호진단(당뇨,신부전,고혈압)

◈ 사례보고서 양식 (case study form) ◈1. 일반정보실습병동 : 21W ?환자이름 : 조 O O ?나 이 : 72?성 별 : F ?입 원 일 : 2005/05/13/14:00 ?퇴 원 일 : 2005/05/31/11:30?진 단 명 : DM, HTN, CRF?수 술 명/ 수술 날짜 : 없음?환자를 간호한 기간 : 2005/05/24 - 2005/05/31?교 육 1)무학_V_ 2)초등학교 재학 또는 졸업___ 3)중학교 재학 혹은 졸업___4)고등학교 재학 혹은 졸업___ 5)대학교이상 재학 혹은 졸업___?결혼여부 1)미혼____ 2) 기혼_V__ 3) 별거/이혼____ 4) 사별____?직 업 : 무?기호, 습관 1) 술 ____X_________ 2) 담배 _______X________?생활수준 1) 상 2) 중 3) 하 X?발병이전 건강상태 1) 매우좋다 2) 좋 다3) 보통이다 4) 나쁘다 X?발병이후 현재까지의 치료방법1) 안 정 V 2) 식 이 V 3) 수 술 4) 체중조절5) 투 약 V 6) 운 동 7) 금 연 8) 방사선치료9) 항암제 10) 고식적치료 11) 기 타2. 병력?주증상(chief complaints)-입원당시 : Lower extremity 저린감, 마비감, tingling sensation-2005/5/24 : 오심, 구토, 전신허약, 전신통증?현병력(present illness)-입원당시: 상기환자는 20여년전 DM, HTN을 진단받고 po medi 중 CRF로 진행되어 2004/3/18 CAPD cath. insertion 후 CAPD 중인 분으로 내원 2일전부터 발가락의 저린감, 마비감, tingling sense 발생 (Lt > Rt)하여 opd 경유하여 입원.-2005/5/24: 상기환자는 5/13일에 입원하여 매일 하루에 4번 CAPD하고 있으며, 발가락의 통증치료를 위해 통증의학과에서 통증치료를 받고 5/16 근전도 검사를 하여 peripheral polyneuropathy의 진단받고, 오심, 구토증상터 대량의 수분을 끌어들이기 때문이다. 어린이에게는 야뇨증이 당뇨병을 발견하는 실마리가 되기도 한다.② 구갈(다음)- 환자가 호소하는 증세는 목마름이 제일 많고, 입이 마르고 끈적거린다는 사람도 있다. 원인은 다뇨로 인한 탈수와 고혈당에 의한 혈액의 삼투압 상승 때문이다. 이같은 체내의 정보는 뇌의 시상하부에 있는 갈중추라는 세포군에 전달되어서 갈증을 느끼고 물이 먹고 싶어지게 되는 것이다. 이 때 물은 많이 마셔도 상관이 없다. 그러나 주스나 콜라, 우유 등의 에너지원이 들어 있는 것을 마시는 것은 좋지 않다.③ 다식- 다식(多食)은 다뇨, 다음과 함께 당뇨병의 3대 증세의 하나로 들고 있다. 그러나 실제로는 식욕의 항진을 호소하는 사람은 적으며, 무의식중에 많이 먹는 듯하다. 다식의 원인은 인슐린작용의 불충분으로 인하여 체내에서 에너지원인 당질의 이용이 낮아지고, 또 소변 속에 대량의 당을 잃기 때문에 몸이 기아상태를 느끼기 때문일 것이다. 눈에 띄게 악화된 당뇨병에서는 도리어 식욕이 낮아지며 이어서 당뇨병성 혼수로 진행되는 일이 있다.④ 체중감소- 당뇨병의 악화와 함께 급속한 체중감소가 나타난다. 식욕은 있어서 충분히 먹는데 몸이 마른다고 호소하는 사람 가운데 자주 당뇨병이 발견된다. 당뇨병은 인슐린 부족으로 인해 먹은 것이 에너지원으로 완전하게 이용되지 않고, 일부가 포도당으로 소변에 섞여 배출되기 때문에 에너지원 부족이 되어 버린다. 그것을 보충하기 위해 체내에 저장되어 있는 지방이나 단백질에서 포도당이 만들어지지만 이것도 인슐린 부족으로 충분히 이용되지 않다. 이렇듯 체내에 저장된 지방이나 단백질이 줄어들기 때문에 야위는 것이다. 또 다뇨로 인해 몸의수분이 줄어 탈수상태가 되는 것도 체중이 감소되는 한 원인이다.⑤ 전신권태- 인슐린 부족으로 인해 당질이 원활하게 이용되지 않는 점과 탈수, 소변으로 나가는 당(미네랄의 상실 등에 따르는 증세이다. 체력의 저하, 탈력감, 피로, 무기력, 식후의 나른함, 졸음 등을 느낍니다. 충분한 수면을 취해도 피로가 인 경우에는 소변에 알부민이 전혀 나오지 않다.) 이때에는 신장기능에 다른 이상은 보이지 않지요. 그러나 이것을 그대로 방치하면 단백질이 소변으로 나오는 양이 점차 늘고 신장의 기능이 갈수록 떨어지게 된다. 그리고 결국에는 만성 신부전의 상태가 되어 정기적으로 혈액투석을 하거나 신장이식수술을 받아야 하는 상태가 되기도 한다.이러한 신장 합병증은 인슐린의존형 당뇨병의 경우에는 20% - 40% 정도에서, 인슐린비의존형 당뇨병의 경우에는 10% - 20% 정도에서 나타난다.평소에 혈당을 잘 조절하면 신장에 합병증이 나타나는 것을 막을 수 있고 소변에 단백질이 조금 나오는 상태에서라도 혈당을 잘 조절하고, 신장기능이 나빠진 결과로 나타나는 고혈압을 잘 치료하면서 단백질 섭취를 적당량으로 유지한다면 신장의 기능이 빠르게 나빠지는 것을 막을 수 있다.⑦ 동맥경화이러한 동맥경화증은 당뇨병이 없는 경우에도 청년기 이후로 나이가 들면서 차차 심해지긴 하지만 당뇨병이 있는 경우에는 심해지는 속도가 아주 빠르다. 당뇨병이 있으면 혈당이 높은 것 자체가 동맥경화를 심하게 하는 이유가 되기 때문이기도 하지만 인슐린비의존형 당뇨병에서 흔히 나타나는 인슐린과다 현상과 고지혈증 역시 동맥경화증을 심하게 하는 원인이 된다. 뿐만 아니라 당뇨병이 있는 분들에게 흔히 나타나는 고혈압이나 비만증도 동맥경화증을 더욱 심하게 하는 요인이 된다.당뇨병이 있는 분이 동맥경화증이 심해지는 것을 막으려면 우선 혈당조절을 잘 해야하지만 그외에도 체중조절, 혈압조절, 금연, 고지혈증의 치료에도 소홀히 할 수 없다.(6) 당뇨병의 진단- 당뇨병의 대부분을 차지하는 인슐린비의존형 당뇨병은 한 가지 검사만으로 진단할 수 없다. 보통 처음에 요당의 유무를 확인하고, 만일 양성이라면 포도당 부하시혐을 하여 혈당을 측정한 다음, 인슐린의 혈중농도를 보고 결정한다. 인슐린의존형 당뇨병일 경우에는 처음부터 혈당이 놓고, 당뇨병 특유의 어떤 증세가 있으므로 이같은 절차를 밟지 않아도 진단이 된다.① 요당검사- 소변 속의 당장애가 없다. 연구에 의하면 나트륨 1일 1,600 mg (식염 4.0g)에서 2,000mg(식염 5.8g)정도만 섭취하면 수축기 혈압을 9-15, 확장기 혈압을 7-16정도를 떨어뜨릴수 있다고 한다.한국인의 1일 평균 염분 섭취량은 20g정도나 되며 이는 서양과 일본의 2-3배정도 많은 양이다. 감압효과를 기대하기 위해서는 최소한 1일 7g이하로 염분을 제한 해야 한다. 이정도가 밥맛을 잃지 않는 범위에서 최소한의 한도 일 것이다. 아시다시피 염분이 많은 음식은 간장, 된장, 고추장, 김치, 소금절임, 어물 등이며 이런 조미료및 식품사용에 주의 하여야 한다.② 체중조절 - 정상체중을 초과한 만큼 비례해서 혈압이 높다.③ 음주제한 - 과음시 혈압이 올라가며 약물치료효과도 떨어진다.고혈압환자는 알콜 섭취량을 하루 알콜30cc (소주 1/3병, 맥주 1.5병, 양주 2잔)이하로 줄이도 록 한다.④ 적절한 운동ㄱ. 점차적으로 운동량을 늘려나간다.(주 3~5회로 하루에 30분~60분씩 꾸준히)ㄴ. 체중감소 효과가 있고 스트레스 해소에 좋다.ㄷ. 걷기, 수영, 자전거타기 등 이 좋다.무거운 것을 들어올리는 것과 같은 운동(역기나 밀기, 당기기 등 )은 혈압을 오히려 올릴 수 있다.⑤ 금연- 흡연은 고혈압 환자에게 매우 위험한다. 니코틴은 혈관을 수축시켜 혈압을 올리고, 심박동수를 빠르게 하며, 동맥경화를 촉진한다. 흡연하는 고혈압 환자는 허혈성 심장 질환의 발생율이 6배 이상 높습니다. 반드시 금연해야 한다.⑥ 스트레스 감소- 이완요법, 명상 등 교감신경억제효과⑦ 고칼륨식이 - 칼륨은 나트륨과 길항 작용을 하므로 혈압을 낮추는데 도 움이 됨(바나나, 토마토, 오렌지, 포도, 감자) ,야채( 근대, 쑥갓, 표고 버섯, 마늘, 시금치), 콩류, 팥,녹두,전지분유, 곳감, 건포도 등⑧ 정기적 혈압측정 중요⑨ 커피제한 -카페인은 교감신경계를 자극하여 혈압을 올린다.(5) 고혈압의 합병증- 고혈압을 치료하지 않고 방치한 채로 수년이 지나면 신체의 여러부분에 손상이온다. 심장발작식 __없음_________?지루하게 느끼는가? 아니오 _V__, 예 ___?현재의 수면 상에 문제가 있는가? 아니오 ___, 예 _V__수면시작의 어려움 _V__,수면후의 피로감 V__,숙면을 못함 __V_수면장애6. 인지 지각 양상Nsg. Diagnosis?안위 통증/불편감 유 V 무빈도 지속적 지속시간 5분관련요인 깨어있을때통증부위 다리(발) 양상 스타킹을 싣고 있는 느낌악화요인 걸을시 완화요인 쉬고있을 때현재 통증관리 참는다. 진통제를 놓아 달라고 한다.현재의 간호관리 진통제를 놓아줌?슬픔의 정도는? 없다 ___, 보통 _V__, 심하다 ___?불안감의 정도는? 없다 _V__, 보통 ___, 심하다 ___?공포감의 정도는? 없다 _V__, 보통 ___, 심하다 ___?과도한 흥분상태가 있는가? 아니오 _V__, 예 ___?후회감이 있는가? 아니오 _V__, 예 ____?죄의식의 표현이 있는가? 아니오 _V__, 예 ___?질병으로 인한 손상을 수용하는가? 아니오 ___, 예 __V_정서상태 : 최근 스트레스 사건 아파서 병원에 온 것불안, 공포, 상실, 비판의 표현 없음감각/지각 : 안경 O 보청기 X 기타통증슬픔불안공포적응장애7.자아개념양상Nsg. Diagnosis?신체상에 변화가 있는가? 아니오 _V__, 예 ___?자신의 신체를 보거나 만지려 하는가? 예 ___, 아니오_V_____?신체부분을 감추거나 과도하게 내보이는가?아니오 V 예?치료과정에서 나타난 신체의 변화에 대해 어떻게 생각하는가?당연하게 생각한다 _V__, 받아들이기 힘들다 ___?치료효과에 대한 기대는?완치될 것이다 ___, 기다려 보아야 한다 _V__,힘들 것 같다 ___?현 상황에서 자신이 통제할 수 있는 정도는?많다 , 보통이다_V__, 적다___?자기 생애에 대한 희망극히 희망적이다 ___, 보통이다 _V__, 극히 절망적이다 ___?죽음이나 장애에 대한 공포를 수용하는가?예 _V__, 아니오 ___?건강 문제가 생겼을 때 의료진의 도움을 청하는가?예 _V__, 아니오 ___/26)

의/약학| 2005.11.23| 32페이지| 1,500원| 조회(2,726)

CRF, 고혈압, 신부전, 내과진단, 당뇨진단

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[아동 간호학]소아과 간호과정(열성경련) 평가A+최고예요

☆ 아동사례연구보고서 ☆◇ 일반적 정보? 이름 : 강 O O? 성별 : M? 출생일 : 2002/10/02? 입원일 : 2005/06/12/01:00? 정보제공자 : 부? 진단명 : febrile convulsion? C.C : seizure, fever (내가 관찰한 날2005/06/13 : fever)? 입원동기: 상기 32개월 된 남자환아로 내원일 3-4시경 자던중 갑자기 fever 발생하여 특별히 치료하지 않고 내원일 아침 보령 연합의원 방문하여 해열제와 기침약 처방받고 복용하던 중 보호자 실수로 3cc씩 2차례 복용한 이후 fever subside 되고 잘 놀다가 점심 때 자고 일어나면서부터 다시 fever발생. 다시 보령연합의원 방문하여 나오던 중 상기 증상 발생하여 연합읜원에서 valium IVs로 투여후 sedation 상태에서 엠블란스로 보령아산병원 transfer되고 보령아산병원에서 chilling motion과 seizure 구분되지 않는 양상보여 ativan iv 투여함. 이후 R/O meingitis , R/O febrile convulsion imp하에 본원 transfer 됨. ER통해 adm.? 입원 후 경과: 상기 32개월 된 남자 환아로 입원 후 seizure는 보이지 않고 고열이 지속되고 pupil의 이상이 보이며 6/13에 meingitis 의심되어 ESF tapping 시행함. 이 후 14일까지 mild한 fever 관찰되다가 15일 새벽에 고열 지속되어 좌약 삽입 후 열 내려가고 지금 현재 bed rest 중임.◇ 과거력― 출산력? 분만형태 : NFSD ?체중 : 3.2 kg― 과거병력? adm/op (-/-)? 2003년 11월 Chronic urticavia로 본원 피부과 opd f/u― 예방접종? DPT V 1회 V 2회 V 3회 4회 5회? 소아마비 V 1회 V 2회 V 3회 4회 5회? 홍역 V 볼거리 V 풍진? BCG V 결핵반응검사? 간염백신 V 1회 V 2회 V 3회◇ 가족력? 가족구성 : 엄마, 아빠, 여동생, pt? 간호제공자: 아빠, 할머니, 할아버지 (1세의 여동생이 있는 관계로 엄마는 직접 간호를 못하고 아빠와 할머니 할아버지 가 아이를 간호하고 있다.)? 부모자녀관계: 아빠는 늦게 아이를 낳았기에 아이에 대한 애착이 크며, 아이의 말에 전적으로 동의하고 아이가 해달라 는 것에 대해 거의 해준다.? 아빠 - 고졸, 택시기사 / 엄마 - 고졸, 가정주부?가계도? 가족질병의 유뮤 : 아빠 - B형간염 보균자seizure, febrile convulsion 없음전신상태키: 93cm몸무게: 14.1kg두위: 49cm흉위: 54cm복위: 49cm혈압: 90/60맥박: 103회호흡: 30회체온: 38.1℃대천문: 닫힘피부pinkish하며 건조하지 않고, 발진이나 병변이 보이지 않는다. 황달이나 청색증도 발견되지 않았다.머리두위는 49cm로 정상범위에 속하고 흉위가 머리둘레 보다 더 크다. 대천문과 소천문은 모두 닫혀있었으며, 얼굴과 목 부분은 대칭적이었고 두부손상은 없었다.눈, 코, 귀눈은 외커풀이고, 결막은 분홍색, 공막은 약간 푸른 흰색이었으며 붉은색의 모세 혈관이 조금 있었다. 눈에는 분비물이 보이지 않았다. 코는 양쪽모두 개방되어 있으며, 마른 분비불이 조금 있었다. 귀는 연골로 되어있어 귀를 접어보자 접힘을 확인할 수 있었다. 귀와 눈은 평행하게 위치 해 있었고 귀속에 분비물은 없었다.입/ 인후, 목입술은 선홍색을 띠었으며, 촉촉하였다. 구개열이나 병변, 냄새, 출혈, 부종은 발견되지 않았다. 목은 굴곡과 신전, 회전을 잘 하였다.흉곽호흡수, 호흡음은 정상이며 호흡시 흉부의 움직임이 대칭적이며 견축, 흉부함몰은 보이지 않는다.심장심음의 양상은 규칙적이다. 흉곽은 둥글고 barrel형이다. 심박동수는 103회/분으로 정상(70~190회/분)이고 규칙적으로 들린다.복부호흡 시 배가 아래위로 움직이고 팽만은 보이지 않았다. 촉지 했을 때도 팽만이 느껴지지 않았다.근골격계구조적 기형은 보이지 않는다.신경계isocric pupil과 prompt L/R이 있으며, 심부건 검사에서는 2+로 정상이며, neck stiftness, kerning sign, bradzinskin의 반응은 나타나지 않았으며, 바빈스킨 반사, ankle clouns 반사도 나타나지 않았다.◇ 각 계통의 조사◇ 질병의 기술1. 정의-영유아에게 열성 감염시 최초의 열 상승기에 전신경련이 일으키는 것.신경계는 정상이고, 중추신경계와 관계없는 감염으로 인한 체온상승으로 초래된다.2. 빈도-생후 6개월 이상 3세 이전의 영유아 (15세 이후는 드물다.)-가족력 50%, 남아가 2배이상 많다. 재발율 25%3. 원인-Unknown-고열(고열이 유지될때보다 체온이 갑자기 상승할 때 38.8℃ ↑)-감염(약 70%는 상기도 감염 또는 위장계 감염)4. 증상① 경련의 유형-Simple seizure : 대칭적, 전신적, 대개 15분 이내, 24시간내 1회.-Complex seizure : 15분이상, facal, 일시적 신경계 비정상 동반.② 신경학적 전혀 이상이 없었던 소아에게 발생하며 경련후에도 이상 소견 없음* 간질과 열성경련의 감별점 *열성경련간질발생연령6개월 - 3세연령에 무관발작지속시간Short (15분이내)수분 - 수시간발작의 특징항상전신성전신성 또는 국소성뇌파정상간질파 (정상인경우도)체온상승과의 관계체온상승 직후 발작체온상승 후 언제나빈도1-4회/1년불규칙. 빈도↑유전가족성 ↑±예후(7세 이후)자연소실지속5. 진단-Fever의 원인사정, 신경학적 검진-lumbar puncture - meingitis R/O 하기위해-발달력, 가족력* Risk Factor 사정-발작전에 신경학적 이상 또는 발달 이상 있던 아이-Complex seizure로 15분 이상 지속, 국소발잘 하루에 1회 1상.-가족중에 간질환자가 있거나 nonfebrile seizure의 family history 있을 때-1세 이하에 경력의 시작6. 치료, 간호① 발열에 대한 처치② 항경련제 투여- 발열 원인 규명을 위해 척수액 검사, 뇌파검사 후 재발을 막기 위한 치료에 대한 결정(developing nervous system에 대한 부작용 고려)- 둘 이상의 risk factor 가진 아동의 13%가 간질로 발전③ 부모 교육과지지- 체온조절법, 약물부작용(hyperactivity, irritability, 수면장애, 인지기능장애-주의력,기억력)④ 경련시 간호- Head down, keep airway, 경련 양상 관찰⑤ 재발가능성- 30-40%상품명기준용량투여목적가능한 부작용금기DAAP-S(Acetaminophen) 4cc p.obid소아) 1회 :10-15mg/kg/do es해열, 진통발진, 과민반응, 간독성, 혈소판감소증, 과립구감소증DAAP_S(Acetaminophen) 4cc R.GMidazolam 10mg ivinj>-수술전진통:0.07-0.08mg/kg slow iv-내시경 or 심혈관계: 2- 2.5 mg-마취유도: 0-3mgimidozobenzodiazepiner계 hypnotics용량의존적으로 호흡억제, 혈압감소, 심기능감소Ketamine 1mg iviv:1-2mg/kgim:5-10mg/kg전신마취제고혈압, 복시, 식욕부진, 구역, 서맥, 부정맥, 무호흡뇌혈관장애, 고혈압, 간질, 황달, 안압항진20% Manitol 35cc iv1일 1-4g/kg을 주입속도 100ml/3-10분, 결정이 생겼을 경우 50-60℃로 가온 후 용해하여 식힌 후 iv infusion소아) 1회 1g/kgosmetic diauretics폐부종, 전해질불균형, 구역, 복부불편감◇ 투여약물◇ 임상검사결과1. 혈액검사내용6/12비고WBC(4.0~10.0*103/mm3)12.47RBC(M:4.2~6.3*106/mm3)4.10HGB(M:13~17g/dl)11.3HCT(M:39~52%)31.5MCV(M:81~96리)70.8MCH(M:27~33pq)27.6MCHC(32~36g/dl)35.9PLT(130~400*103/mm3)163RDW-SD3.5RDW-CV12.6MDV(7.4~10.4fl)9.6PDW(15.5~17.5%)10.8P-LCR22.3Neut(3000~7000/mm3)90.2Lymph(1000~4000/mm3)4.8Mono(100~600/mm3)4.9Eosi(50~400/mm3)0.0Baso(25~100/mm3)0.1ESR22. 응급뇨 검사내용6/12비고S.G(1.005~1.030)1.010pH(4.5~8.0)6.0Albumine urine-Glucose urine-Occult urine-Urobilirubin-Nitrite urine-coloryellowTurbidityclearWBC(0~3/HPF)

의/약학| 2005.11.23| 11페이지| 1,000원| 조회(1,972)

소아과, 열성경련, 경련진단, 열성경련 케이스

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[성인 간호학]위암 케이스 (간호진단)

◈ 사례보고서 양식 (case study form) ◈1. 일반정보?실습병동 : 31w ?환자이름 : 임 O O ?나 이 : 70세?성 별 : 남 ?입 원 일 : 2005.05.08.15:30 ?퇴 원 일 : 2005.05.20.11:00?진 단 명 : R/O AGC?수 술 명/ 수술 날짜 : Distal Gastrectomy / 2005.05.10.?환자를 간호한 기간 : 2005.05.10 ~ 2005.5.20?교 육 1)무학___ 2)초등학교 재학 또는 졸업_V__ 3)중학교 재학 혹은 졸업___4)고등학교 재학 혹은 졸업___ 5)대학교이상 재학 혹은 졸업___?결혼여부 1)미혼____ 2) 기혼__V__ 3) 별거/이혼____ 4) 사별____?직 업 : 무?기호, 습관 1) 술 _1병 / day______ 2) 담배 __1갑 / 4일________?생활수준 1) 상 2) 중 V 3) 하?발병이전 건강상태 1) 매우좋다 2) 좋 다3) 보통이다 V 4) 나쁘다?발병이후 현재까지의 치료방법1) 안 정 V 2) 식 이 V 3) 수 술 V 4) 체중조절5) 투 약 V 6) 운 동 V 7) 금 연 V 8) 방사선치료9) 항암제 10) 고식적치료 11) 기 타2. 병력?주증상(chief complaints) : wt. loss, diarrhea, melena?현병력(present illness): 상기 69세 남환 3년전 DM, HTN 으로 p.o 중인 분으로 2005. 5.3. local에서 시행한 UGIS ultrasono 상 Stomach Ca. imp 하에 more evalutation 및 operation 위해 adm.?과거병력(past history): DM / HTN / Tb / Hep (+/+/-/-)adm / op Hx (-/-)drug Hx : DM, HTN po medi 중?가족력 (family history) ( 환자와의 관계를 구체적으로 기술)고혈압 V (어머니) 당 뇨 V (형) 심질환악성종양 간질환 관절염혈액질환 정신질환 V (아버지한 과일이나 야채의 섭취가 위암의발병률을 낮추는 것으로 미루어 비타민 A와 C, 카로틴이 위암으로부터의 보호기능을 한다고도 본다. 알코올이나 카페인과 위암과의 관계는 밝혀지지 않았다. 위암은 가족력과 관계가 있다. 사회 경제적 지위가 낮을수록 발병률이 높다. 위암의 진전은 위산결핍증이나 악성빈혈과 관련이 있다. 만성위염 대상자의 10%가 15년 이내에 위암이 발병된다. H.pylori의 역할은 연구되고 있다. H.pylori의 감염만으로는 위암이 발병하지 않으며 소화성 궤양 역시 위암의 발생의 요인으로는 보지 않는다.■ 위암의 위험요인.?질산이나 질산이 함유된 훈제음식의 과다섭취?신선한 과일과 채소의 섭취 감소?다량의 질소가 함유된 토양이나 물?과다한 흡연경력?만성 위염과 위산결핍증(10%에서 15년후 암으로 진전)?40세 이후의 남성3. 증상위암은 증상이 모호한데다가 증상이 비슷한 병도 많아서 예사로 넘기기 쉽다. 위암환자 중에는 암이 상당히 진행되어 수술을 받을 수 없을 정도인데도 별 증상없이 지내왔다는 사람도 있고 반면에 조기위암인데도 토혈등 심한 증상을 보이는 경우도 있다.위에 이상이 생기면 여러가지 전신증상과 함께 그 위치에 따른 이상이 나타난다. 우선 음식물 통과 장애에 의한 증상으로 상복부통증, 복부팽만감, 구토 소화불량, 식욕감퇴 등을 들수 있다. 다음은 위암이 궤양을 형성한경우로 이 때는 속쓰림, 신트림, 위출혈 등의 증상이 있게 된다.이 때 대개의 환자는 소화제나 제산제 따위를 복용하게 된다. 약을 먹었으나 증상이 일단 완화되거나 증상이 있었다 없었다 하게 되므로 환자는 더욱 가볍게 생각해 정확한 진단을 받아 볼 생각을 안하게 되고 이러는 사이에 암세포는 증식을 하게 된다. 그리하여 우리나라 사람들의 위암은 발견시 조기위암은 적고 진행위암이 많은 것이 특징이다. 암세포가 위벽의 점막과 점막하층까지만 침범한 것이 조기위암이며 근육층 아래까지 파고든 것이 진행위암이다.조기위암은 예후가 극히 좋아 5년 생존율이 95%나 되며 특히 점막층까지만 있는색 시에도 적용된다.② 전체 위절제술(total gastrectomy)국소적인 위암의 경우에는 위의 기능을 조금이라도 유지하기 위해 부분적 위절제술이 선호되나 위암이나 Zollinger-Ellison 질환 시는 위를 완전히 제거하기도 한다. 전이가 의심될 때에는 주위의 림프절까지 모두 제거하는 근치 위 절제술을 시행한다. 이때 식도는 십이지장이나 공장과 문합된다. 또는 결장의 일부분이나 공장을 식도와 소장 사이에 연결하여 위장관을 연결시킨다.4. 신체검진신체검사시 활력증상신장 : 166.5cm, 체중 : 60.1kgBP-140/100, PR-80, RR-20, BT-36.4'의식상태Alert지남력시간, 장소, 사람 모두 있음일반적 외모체격은 외소하고 눈썹이 짙으며 속상커풀이 있고 호남형피부상태피부의 탄력성이 저하되어 있다. 그 밖의 피부와 손톱의 색은 분홍색이며, 모양도 정상이다. 머리카락은 염색을 하여 검정머리카락이다. 입술이 건조해져 있다.눈공막, 홍채, 결막, 안검정상, 사시없음귀외형상 기형없으며 대칭적임, 잘 안들린다고 함코맑은양상의 콧물, 기침, 가래섞인 호흡음호흡호흡음 깊이는 얇으나 규칙적임영양상태? 1일 식사량과 빈도 :현재는 NPO(금식)상태· 음식 알러지 : 음식에 대한 특별한 알러지 없음.5. 간호사정1. 건강지각-건강관리양상Nsg. Diagnosis?평소 자신의 질병예방 및 건강을 위해 수행해 온 일은?: 평소 당뇨와 고혈압으로 집에서 식이요법을 실시하였음.당뇨에 좋다는 요구르트, 토마토, 당근을 갈아서 매일 먹음.한 달에 한 번은 꼭 병원에 가서 정기검진 받고, 집에서 혈당측정을 함.적절한 영양 V___, 체중조절 _V__, 자가 검사 _V_,정기검진 _V__, 운동 _V__, 예방접종 _V__ 기타?치료에 대한 지시사항:식이요법: 이행 ___, 부분이행 ___, 불이행 _V__어려운 이유 : 지금 NPO 중이므로?운 동: 이행 ___, 부분이행 __V_, 불이행 _____어려운 이유 : 수술을 했기에 약간의 보행만 할 뿐이다.?투 약: 토 : 없음?조직 통합성 발적 건조 V손상 V 발진병변부위 타박상 V점상출혈비정상 색소침착구강점막 특수구강간호탈모증 Ostomy비출혈항문주위 궤양 치료영양장애(결핍, 과다)체액 불균형체액불균형전해질 불균형감염위험피부통합성 장애3. 배설양상Nsg. Diagnosis?배변 습관 하루에 1회정상과 다른점 없음(NPO중)횟수 점도조절 색깔?배뇨 습관배뇨의 변화 소변을 잘횟수 4회조절 가능 색깔 노락색배뇨관 없음배설량 시간당 평균 200 cc배변장애배뇨장애4. 활동-운동양상Nsg. Diagnosis?평소에 규칙적인 운동을 실시하는가?한다 _V__, 안한다 ___운동종류 ______ 운동 빈도 _____ 운동시간?기동장애: 있다 ___없다 _V__ ,있다면 그 이유는:?기능상태상지: 자주 쓰는 손 : 오른손, 마비: 좌 ___, 우 ___허약: 좌 ___, 우 ___하지: 마비: 좌 ___, 우 ___ 허약: 좌 ___, 우 ___?관절운동범위: 손목 _V____, 고관절 _V____,팔꿈치 __V__, 무릎 __V__,어깨 _V___, 발목 __V__, 목 _V___?걸음걸이(안정성) : 안정성 있게 잘 걷는다.?보조기구를 사용한다 : 아니오 _V____, 예 ___휠체어 ____, 지팡이 ___,보행연습도구 ___, 부목 ___몸무게 지탱: 완전가능 ___, 부분적으로 ___, 전혀못함 ___?기동 시 호흡곤란이 있는가? 아니오 _V__, 예 ___?기동 시 피로감이 있는가? 아니오 ___, 예 _V__건강유지장애기동성 장애활동내구성 장애비효율적 호흡양상피로Nsg. Diagnosis?자가간호 일상활동 수행자가간호 결핍의 구체적 내용(일시적/영구적)퇴원계획 아직 없음?산소 호흡곤란 없음 관련요인기좌호흡 없음 호흡수 20회규칙성 규칙적임가슴 움직임 기침가래 거의없음 (가끔) 양점도 정상 호흡음동맥혈자가간호결핍비효율적기도청결?일상생활능력점 수일상생활항 목0 점1 점2 점3 점4 점완전히 독립적장비나 기구사용이필 요타인의 감독이나 도움이필요타인의 도움과 장비,기구사용이 동시제할 수 있는 정도는?많다 , 보통이다_V__, 적다___?자기 생애에 대한 희망극히 희망적이다 _V__, 보통이다 ___, 극히 절망적이다 ___?죽음이나 장애에 대한 공포를 수용하는가?예 _V__, 아니오 ___?건강 문제가 생겼을 때 의료진의 도움을 청하는가?예 _V__, 아니오 ___?결정을 내리는데 어려움이 있는가? 예 아니오_V__?새로운 것을 시도하는데 심히 망설이는가? 예 ___ 아니오 _V__신체상 장애비효율적 대처무력감8. 역할-관계 양상Nsg. Diagnosis?의사소통 한글 해독력 V 언어장애 없음기타언어 없음 언어외의 의사소통 방법 없음?가족관계 보호자 부인직업 무 역할 할머니부부관계 원만 경제상태 중상남편직업?다른 가족이 당신의 건강문제에 대해 적절하게 반응한다고생각하는가? 예 _V__, 아니오 ___?가족이 환자의 요구에 관심을 가지는가? 예 _V__, 아니오 ___?입원동안 편안함과 안전을 위해 간호사가 해 주기를 원하는 것은?: 병의 경과를 자세히 얘기해주고, 잘 치료해주길 바람?사회적 관계 본인이 말하는 대인관계 원만다른 사람의 관찰: 말도 잘하시고 원만한 것 같다고 함직원의 관찰 : 붙임성이 좋으셔서 원만한 것 같다고 함외롭다고 말함 없음 이유비효율적의사소통 대처비효율적가족대처Nsg. Diagnosis?사회적지지친구, 친척, 자식의 방문이 잦으며 대인관게 원만하다.자식들이 경제직 지지를 해줌?사회적 상호작용: 종교의 영향으로 천주교에서 모임을 가지고 있고,과거 장사인들의 모임인 상우회를 월 1회정도 나가시고, 즐기심?가족관계: 가족에서 제일 큰 원인이시며, 의사결정의 우선권을 가지고 있으며,자주 모이진 않지만 큰 일이 있을때는 모든 가족들이 모임사회적상호작용 장애9. 성-생식 양상?성적관계(만족/불만족) 만족관련요인: 불만족하다고 생각해 본 적 없음.10. 스트레스 대처양상?현재 환자에게 스트레스를 주는 요인은?: 지금 수술을 받는 것이 가장 큰 스트레스이고 빨리 퇴원하길 원함?대처 :과거의 스트레스 대처방법 : 술로 대처함.PF)

의/약학| 2005.11.23| 26페이지| 1,500원| 조회(1,596)

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