♣ 환자 사정도구 ♣환자 이름 :조 ○ ○ ,여 입원일: 2005년 3월 9일수술전 진단명:Stomach Ca. body예정 수술명: Subtotal, Gastrectomy (Body)수술 시행일: 2005년 3월 15일주증상: Epigastric pain (2~3년전 시작되어 올해 최고 심해짐,1년전부터 po med.하다 stop.)과거력: 10년전 HTN Dx.받고 po.med 중임20-30년 전 관절염 있다는 말 듣고 po.med하다가 1년전 epigastric pain으로 po.med 하다 stop후 steroid ingection 시행받음. steroid ingection 시행받음.활력징후 : 110/70 - 72 - 18 - 36℃마취관련1.HiBP/ DM / Pulmonary Tbc/ Hepatis : +/ - / - / -2.마취기왕력: (+) 1년 전 백내장 양안 OP3.키 :144cm. 몸무게:63.4kg4.흔들리는 이: zea5.마취방법: G/A( Endotracheal )6.Post - OP Pain Control ; IV pain control, Epidural pain control수술 전 투약: triaxone 1.0g iv혈액예약: P/RBC, FFP병동출발시간: am 7시 15분수술사무실도착시간: am 7시 20분집도의 도착시간: am 8시20분수술시간: 4시간 20분♣ 문헌고찰 ♣Gastric Cancer1.위암이란?위암은 위가 시작되는 분문부에서 십이지장으로 이행되면서 끝나는 유문부사이 어느 곳에서든 발생할 수 있다. 위의 점막 세포에서 발생한 암세포는 점막-->점막하층-->근육층-->장막층을 따라서 깊이 파고들고 심하면 위벽을 뚫고 주위에 있는 다른 장기까지 침범하게 된다. 조기위암은 암이 위의 점막층 또는 점막하층에만 국한되어 있는 경우를 말하며 점막하층을 지나 근육층 이상을 뚫고 들어갔을 경우는 진행위암이라고 한다.2.위암의 원인위암의 정확한 원인은 밝혀지지 않았지만 위암 발생을 높이는 위험 요인의 식품으로는 염장 또는 부분이다.반수 정도의 환자에서는 위암이 상당히 진행될 때까지 아무런 증상이 없는 수가 있다.위암의 증상으로는 상복부 불쾌감, 동통 등이 있고, 식사 후 소화 불량, 식후 팽만감, 식욕 부진 등이 있을 수 있으나 이러한 증상 또한 급.만성 위염이나 십이지장.위궤양의 증세 등 우리나라 사람들에 흔한 질환의 증상과 유사하다.상복부 통증 및 불쾌감은 약 85%의 위암 환자에서 나타날 수 있다. 위암이 아주 커져서 위의 운동이 장애를 받거나 위에서 음식물이 내려가는 통로가 방해를 받을 때는 소화불량이나 식사후 팽만감, 트림, 식욕 감퇴 및 가슴앓이 등이 나타날 수 있다.4.위암의 진행위암의 진행은 위벽을 따라 직접 퍼지거나, 림프 조직 또는 혈액을 따라 전이될 수 있다. 위벽을 뚫고 나와 암세포가 떨어져 나와 다른 장기에 전이될 수도 있다. 위암이 매우 진행되어 커지게 되면 상복부에 딱딱한 덩어리로 만져지거나 위가 막혀 음식이 못 내려가게 되므로 음식을 조금만 먹어도 배가 부르고, 구토가 나게 되며, 체중 감소, 빈혈, 권태감 등 전신 증상이 나타나게 된다.암 부위에서 출혈이 심한 경우 피를 토하거나 하혈을 할 수도 있다. 암이 다른 부위로 전이되면 목 아래 쇄골상와 림프절 전이, 간비대, 복수 등이 나타날 수 있다. 이 정도의 상태가 되면 안타깝게도 치료 결과는 아주 나쁘게 되며, 이와 같이 전이된 환자들은 수술 후 되는 경우가 많다. 위의 증상들이 지속되면 일단 전문의의 검진을 받는 것이 필요하다.위암의 진행은 위벽을 따라 직접 퍼지거나, 림프 조직 또는 혈액을 따라 전이될 수 있다. 위벽을 뚫고 나와 암세포가 떨어져 나와 다른 장기에 전이될 수도 있다. 위암이 매우 진행되어 커지게 되면 상복부에 딱딱한 덩어리로 만져지거나 위가 막혀 음식이 못 내려가게 되므로 음식을 조금만 먹어도 배가 부르고, 구토가 나게 되며, 체중 감소, 빈혈, 권태감 등 전신 증상이 나타나게 된다.5.위암의 진단위암 진단의 필수적인 방법으로 방사선투시검사와 위내시경검사가 있다. 조영제(바륨)하여 필요에 따라 복부초음파 또는 CT 촬영을 시행한다.많은 사람들이 위내시경은 고통이 많다고 생각하나 이제는 기계의 발달로 내시경이 많이 가늘어져 그 고통이 많이 줄어들었으며, 위내시경 검사 덕분에 위암 조기발견이 가능하다.음식을 토하거나, 출혈하거나, 빈혈이 심하거나, 체중감소가 있거나, 음식을 넘기기 어렵거나, 배에서 덩어리가 만져질 때는 암이 상당히 진행되어 있는 수가 많고, 치료를 해도 예후가 나쁘게 된다.6.위암의 치료위암의 치료 방법으로는 항암 화학 요법, 면역 요법, 방사선치료, 수술등이 있으나 완치를 기대할 수 있는 유일한 방법은 수술이다. 위암 수술의 기본 여건은 수술이 안전하고 근치적이어야 하며 수술 후 신체적 기능을 보존하고 유지함으로써 삶의 질을 향상시키는데 있다. 근치적 절제라 함은 위암 병소를 포함한 충분한 위의 절제 및 주변 림프절 절제술을 포함하는 것이다. 그러므로 세 가지의 요건을 적절히 조화시키기 위해서는 외과의사의 풍부한 지식과 경험에 바탕을 둔 냉철한 판단력과 적절한 수술시기가 요망된다. 최근에는 점막에 국한되고 크기가 작은 조기위암을 치료하기 위해 내시경 점막 절제 술이나 복강경 수술등을 시도하고 있다.위암의 수술은 절제 범위에 따라 75~80%의 위를 절제하는 위아전절제술, 위를 남기지 않는 위전절제술, 침범한 주위 장기를 함께 절제하는 병합 절제술 등으로 분류하며, 수술 목적에 따라서는 치유를 목적으로 하는 근치적 수술과 위암에 의한 합병증 (출혈, 폐쇄, 천공)을 경감시키기 위한 고식적 수술로 분류한다.조기 위암의 경우 대부분 근치적 위절제술만 필요하다. 그러나 조기 위암에서도 림프절 전이가 있는 경우에는 재발의 위험이 있어 경우에 따라서는 병합 치료를 시행하기도 한다. 진행 위암의 경우에는 근치적 수술 후 재발의 빈도가 높아 항암화학요법을 시행하게 되는데 이 경우 경험 있는 의사와 충분히 의논하여 결정해야 한다.최근에는 조기위암환자 중 아주 초기 병변에 대하여는 특히 근치적 수술에 따른 전신 위험이 높은 환자에서는omy ♣1. Definition만성위염, 십이지장 궤양, 미주신경 절단술 후에 지속되는 만성 위궤양, 위암인 경우에 행하는 수술로써 보통 위의 50~80% 정도를 절제해 내는 수술이다. 절제 후 남은 위와 Duodenum or Jeunum과 문합하는 Gastroduodenostomy (BillrothⅠ) Gastrojejunostomy(BillrothⅡ)를 시행한다.2. Indication : Stomach cancer3. Position : Supine position4. 준비물품① Drape : GS 01 Drape② Set & ExtraMajor set, Omni ret, Balfour ret, Harrington ret, tube clamp, Baby Babcock③ Suture MaterialWhite silk #3* 4ea, White silk #5* 4ea(긴실 2개, 짧은실 2개), nylon 2/0* 3ea,Mersilk 3/0(CO13D 45cm)* 3ea, vicryl1* 2eaBilluth Ⅰ = prolene 2/0(round)Billuth Ⅱ = prolene 2/0(round), vicryl3/0* 2ea* Auto sutureCDH 29(요즘엔 EEA 28-anvil clamp도 같이), TLC 10(catilage의 색은 green 4.8),TA 60(4.8)④ 기타 : Basin, Bowl, Mayo tray, L/H, forcep, Lapa tape* 2ea, OS tape *3ea, S-T, #10 blade, #15 blade, #20 blade 각각 1개씩, bovie, X-ray Guaze* 1ea, needle counter, Tip cleaner, J/P 200* 1ea, GB4* 1ea, 메디폼(10*20)PRN)surgi-loop(portal vein tagging 위해서 준비)⑤ Foley : kidney, OR 소공, Silastic foley cath (남 16Fr, 여 14Fr), urometer, 10pe 2개로 incision site 감싸고 omni와 balfour를 걸어준다.④ Richardson도 견인하고 transverse colon과 stomach 사이에 연결되어 있는 omentum을 transverse colon 가까이로 Rt. angle , mezem, bovie로 dissection한다. 이 때 Lt gastroepiploic vessel을 ligation 한다.(남는 부위 #5 -> #3 순으로 double tie, 나가는 부분 #5 tie 한다.)⑤ Pyloric vein - duodenum 2.5~3cm 정도에서 ligation 한다.Rt gastroepiploic vessel도 Lt 쪽처럼 double tie, #5 tie 시행 한다.⑥ OS tape과 tube clamp로 stomach을 잡는다. 그 후 duodenum을 kocher와 allen으로 clamping한 후 #10 mess로 cut한다(duodenum 안은 contamination -> betadin으로 닦는다.)OS tape으로 감싼 부분 #5 silk 2개로 tie 한다.⊙ 2가지 문합술Billuth Ⅰ⑦ lesser curvature 쪽의 gastrohepatic ligament를 따라 hepatic artery에서 나오는 Rt gastric artery를 #5로 ligation하고 celiac Axis에서 나오는 Lt gastric artery, vein ligation 해준다┌ Rt angle -> #5 silk tie -> mersilk 3/0 suture tie 한다.└ Rt angle -> mezem으로 cut -> #5 silk tie한다. - specimen 쪽⑧ Stomach의 body 부분을 baby babcock으로 자를 부위 표시하고 kocher와 allen으로 잡고 bovie로 cut 한다.⑨ 다시 baby babcock으로 잡고 소만 쪽은 TLC 10으로 auto suture 한다.⑩ specimen이 나오면 kidney에 받아 둔다.⑪ D주기)
♣ 콘돔과 페미돔 ♣1. 콘돔이란?성교 시 남성용 피임·성병예방을 위해 사용되는 고무제품 이다.남성의 음경(陰莖)에 씌우도록 되어 있으며, 두께는 0.02㎜로 얇고 자루모양이다.앞끝부분보다 밑둥을 홀쭉하게 한 것, 조루방지용으로 앞부분은 두껍게 한 것, 미끄럼방지를 위하여 까슬까슬한 부분을 한 것, 착색이나 젤리(피임용이 아닌)를 곁들인 것 등 여러 가지이다. 피임 외에 트리코모나스 질염이나 칸디다 질염 등의 감염예방에도 유용하다.콘돔은 18세기에 영국 의사 콘턴이 만들었다는 설도 있으나 16∼17세기 무렵부터 사용된 기록이 있으며, 매독예방이 목적이었다. 리넨제의 것이나 피시스킨이라 하는 동물의 맹장이나 방광, 물고기의 부레를 이용한 것이었는데, 라텍스 고무제의 것은 19세기에 만들어졌으며, 스킨이나 색이라 하였다. 피임 실패율은 7.5∼28.3％이다.2. 콘돔의 사용법1. 콘돔의 목적은 피임이지만 윤활액, 향기나 색 등을 첨가한 다양한 제품이 있으므로 연령 과 상황에 따라 적당한 콘돔을 선택한다.2. 새 콘돔을 사용하되 탈락방지를 위해 굴곡 처리된 형태를 이용하거나 적당한 사이즈를 선택한다.3. 콘돔의 말려있는 부위(정액 받이)가 외부로 올라오게 한후, 엄지와 집게손가락으로 콘돔 의 꼭지부분을 눌러 공기가 빠져나가게 한다.4. 성기가 발기 되서 단단해지면 콘돔을 아래쪽으로 살며시 훑어내려 끝까지 끼운다.5. 성교 후 발기된 상태에서 콘돔을 벗겨낸다.3. 콘돔 사용 시 주의해야 할 점.? 반드시 삽입 전에 끼워야 하고, 사정 후에는 음경이 빨리 축소되기 때문에 음경과 콘돔과 의 사이에 틈이 생겨 정액이 누출되기 쉬우므로 발기하는 타이밍이 알맞아야 한다.? 공기가 유입되지 않도록 콘돔의 입구를 귀두 부분에 밀착하여 착용하여야 하며, 주름이지 지 않도록 성기가 완전히 발기된 후에 사용하여야 한다.? 드물게는 콘돔 착용 시 반지나 손톱에 의해 찢어지는 경우가 있으므로 취급에 주의하여야 한다.? 성교도중 콘돔이 찢어지거나 벗겨진 경우엔 성교를 즉시 중단하고 새로운 콘돔으로 교체 해야 한다.? 성행위를 끝내고 음경에서 빼낼 때에는 질내에 떨어뜨리지 않도록 주의해야 한다.? 천연고무 라텍스의 알레르기가 있는 사람은 알레르기 방지기능이 있는 콘돔을 사용한다.? 유효기간이 지난 콘돔을 사용하지 않는다. 일반적으로 콘돔의 유효기간은 5년이다.4. 콘돔의 장점? 피임 성공률도 대단히 높은 것으로 평가된다. 부드러운 라텍스의 재질로 만들어진 주머니 로 발기한 페니스에 씌워서 사정할 때 정자가 질내로 들어가는 것을 막는다.? 콘돔은 피임과 성병 예방을 동시에 할 수 있다는 점 외에도 수술이외의 다른 피임법에 비해 쉽고 안전하다. 구멍이나 파손 등이 없다면 거의 99% 피임률을 보장한다.5. 콘돔의 단점? 남성이 성교 시마다 사용하는데 불편하고, 남성의 성감이 둔해진다는 이유로 기피하는 경 우도 있다.? 제대로 사용치 않을 경우 피임실패율이 20%를 넘는다.? 성교의 자연스러움을 방해하기도 한다.6. 페미돔이란?페미돔은 여성의(Feminine) 콘돔(Condom)이란 뜻이다. 기존의 남성용 콘돔보다 훨씬 크고 양 끄트머리에 둥근 플라스틱 링이 달린 모양을 하고 있다.페미돔은 윤할제가 발라져 있고 체온으로 따뜻해지므로 부드럽고 편안해서 성감의 큰 차이는 없는 것으로 되어있다. 사용법에 따라 올바르게 사용한다면 임신과 접촉으로 생길 수 있는 성병 예방에도 효과가 있을 것이다.7.페미돔의 사용방법.1. 먼저 편안한 자세를 취한다.(눕거나 양 무릎을 벌려 앉거나, 의자에 한쪽 발을 올리고 선다.)2. 페미돔 봉지를 뜯고 제품을 꺼낸다.페미돔은 윤할제가 발라진 상태이며, 막힌 쪽 끝에 탄력성 있는 내환이 들어있다.3. 내환을 검지로 지지하면서 엄지와 중지로 꼭 쥐면 내환이 좁아져 삽입이 용이하게 된다.4. 다른손으로 질 입구의 접힌 피부를 펴고 꼭 쥔상태의 내환을 탐폰처럼 질내로 삽입한다.5. 콘돔 안으로 검지를 넣고 질 내부로 가능한 한 안쪽으로 밀어 넣어준다.내환이 치골(질내에 검지를 넣고 몸 앞쪽으로 구부리면 치골을 느낄 수 있음)을 지나서 놓이면 바르게 된 것이다.6. 삽입 후 콘돔의 외환과 몸체의 일부가 질 외부에 남는 것은 정상적인 것이다.7. 페미돔은 여성의 질 내부를 감싸는 것이므로 남성이 사정 직후에 성교를 중단할 필요가 없다. 제거시에는 정액을 흘리지 않도록 주의하면서 외환을 비틀어 살짝 당긴다.8.페미돔 사용 시 주의할 점? 성관계후, 페미돔 제거 시 정액이 흘러나오지 않도록 주의 하여야 한다.? 페미돔의 외환과 몸체의 일부가 질 외부에 남는 건 정상이다.9. 페미돔의 장점.? 피임실패율이 0.2%로 제대로 착용한다면 완벽에 가깝다.? 남성용 콘돔보다 파손위험이 적고 에이즈등 바이러스 침투를 억제하는데 도움을 준다.? 원료인 폴리우레탄은 이물감이 적고 삽입 후에도 평소와 차이를 느끼지 못한다.? 남성용 콘돔이 질에 삽입되면 차갑게 느껴지지만 페미돔은 열전도율이 높아 착용하지 않 은 상태에서의 느낌을 가질 수 있다.? 콘돔과 달리 성기에 밀착되는 형태가 아니고 부드러우며 성교 중 빠질 염려가 없다.? 남성용 콘돔은 성관계중이나 사정 후 성기의 크기가 줄어들었을 때 정액이 새어 나오거나 콘돔이 벗겨질 우려가 있지만 페미돔은 그럴 염려가 없으며, 남성이 사정 후에도 성교를 중단할 필요가 없다.? 모양이 자연스럽게 몸에 맞게 되므로, 질의 윤곽을 그대로 나타난다.? 여성 스스로 임신과 성병 등으로부터 자신을 보호할 수 있다.?, 높은 성감을 느낄 수 있고, 남성용 콘돔은 성기가 발기됐을 때 사용이 가능한 데 비해 페미돔은 성교 전에 삽입이 가능하다.
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