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[소아과 케이스] 폐렴 케이스 평가A좋아요

< 문헌 고찰 >Dx : Pneumonia1. 정 의대부분 전염성은 없으며 폐렴은 감염성 감염균에 의해 발생되는 폐포와 말초기도의 염증과정이다. 원인균에 따라 분류된다. 세균은 소동물에서 폐렴의 가장 흔한 원인이다.발병인자로는 이전의 호흡기손상 (바이러스감염, 만성적인 기관지장해). 쇠약, 면역계결핍(cushing disease에 의한), 성장 호르몬 부족, 당뇨병, 구개열이나 거대식도증 같은 구조적 결함, 섬모 무운동증 같은 기능적 장해, 섬모기능부전을 유발하는 선천적인 장애등이 있다. 선천적 섬모기능 장애로 점액수송에 장해가 일어나 만성비염, 부비동염, 기관지염, 세균성 폐렴이 일어날 수 있다. 병원성 감염(nosocomias)은 흔히 원인이 되기도 한다. 감염 위험성이 높은경우는 고령, 신생아, 이병중인 경우, 만성 쇠약성 질환, 감염, 면역 업압제 투여, 선택적인 항생제 요법등이나, 부적절한 혈관이나 요관 카테터 침착에 의한 세균 감염으로 하부 호흡기 감염이 일어날 수 있다. 세균성 폐렴은 여러 가지 폐렴의 합병증으로 나타난다.2. 위험인자- 신생아와 유아- 폐렴은 대개 큰아이들 보다 미숙아, 신생아, 영아에서 더 많이 발생하고, 비위생적인 환경이나 과밀 환경 속에서 생활할때, 홍역등의 전염성 질환이 돌고 있을 때, 영양 상태가 나쁜 어린이, 호흡기 기형이나 심장 질환이 있을 때 잘 생긴다.3. 병태생리 / 원인① 세균은 구강인두 내용물의 흡입을 통해 폐로 들어간다. 또한 감염된 환자로부터 호흡기 분비물을 흡입하거나 혈류를 통해, 수술이나 손상으로 직접 폐로 들어간다.② 세균성 폐렴환자는 숙주의 방어능력을 약화시키는 선행질환이 있다 ; 폐렴은 저항력이 저하되어 있는 개인의 내인성 정상균주로부터 발생하거나 구강인두 분비물을 흡입하여 일어난다.- 부신피질호르몬제제 치료를 받거나 면역억제제 치료를 받는 면역기능이 저하된 환자나 암 환자들, 화학요법이나 방사선치료를 받는 암환자들, 기관이식을 받은 환자, 알코올 중독, 정맥주사에 의한 약물 남용자, 후천성 면역성 폐렴, 과민성 폐렴 등이 있다.4. 증 상- 고열(38.9도)과 오한- 호흡이 짧아짐- 호흡이 빨라짐- 복통- 입술과 손톱이 파래짐- 피로- 가슴의 통증이 호흡시 더욱 악화됨- 기침할때 피가 섞인 가래가 나옴- 기침(종종, productive), 발열, tachypnea, dispnea, 비루등이 임상증상으로 나타난다. 진행성이고 중증인 경우, 식욕 부진, 의기소침, 허약, 탈수등이 나타난다. 중증인 경우 정호흡성, 청색증성이나 구강호흡, 유연, 흥분상태가 나타난다. 괴저성 폐렴인 경우 심 한 악취가 입에서 난다.- 청진시 잡음은 감염부위에 따라 미세하거나 거칠며, 주로 폐복측면에서 감지된다. coarse crackle은 bubbling 이나 gurgling 소리이고, 반면 fine crackle은 cellophane-type 소리이다. 때로rhonchi가 들리는데 이는 분비물 침착으로 기도가 좁 아졌음을 나타낸다. silent area 는 삼출물이 찬 폐엽이나 막힌 기관지 부위이다. 단지 폐포 수포음 만이 세균성 폐렴시 들리는 경우가 있다.5. 진단법세균성 폐렴의 진단은 병력 청취, 환축의 호흡유형 관찰같은 외부검사, 세균성 폐렴의 존재를 확인하기위한 흉부 X-선 촬영, CBC, trinstracheal aspiration cytology, 세균배양과 감수성 검사, 동맥 혈압가스 분석등에 의해 이루어진다. WBC증가와 핵 좌방이동이 종종 관찰 된다. 초기에는 정상 백혈구수와 감별계수가 나타날 수 있다. 연속적인 가스혈액 분석으로 X-Ray, 청진, 혈액검사로 병변이 관찰되기 전에 폐의 기능 변화를 감지할 수 있다. 환기-환류 장애에 의한 첫번째 변화는 초기의 약한 PH 저하에 이어 동맥분압(PaO2)이 감소하고 궁극적으로 동맥분압의 상승이 있다.흉부 X-선 촬영으로 폐렴이 의심되는 환축에서 database를 제공한다. 환축이 심한 호흡부전이 있으면 주의가 필요하다. 만약 환축의 호흡부전으로 스트레스가 걱정되면 lateral view나 lateral과 do환경을 청결하게 유지하는 것이 중요·열이날때 거즈나 수건에 ‘미지근한 물’을 적셔서 피부를 골고루 문질러 주어 열을 발산 시켜 열을 내리게 하는 물찜질 방법이 도움이 됨·기침이 멎지 않아 괴로운 듯 할 때는 아기를 곧추세워 안고 등을 쓸어줌·숨쉬기 힘들어하는 경우 윗몸을 일으킨 자세에서 쿠션을 등뒤에 받쳐 주거나 엄마 가슴에 반쯤 기대게 해 줌·가래가 너무 많거나 배출을 못해 힘들어 할 때는 소아과 전문의로부터 가래를 쉽게 배출시킬 수 있는 자세나 손바닥을 컵 모양으로 오므리거나 고무컵 등으로 두들겨 주는 방법을 배워 적용·6-7세이상의 가래를 뱉어낼 수 있는 아이들에게는 숨을 최대로 들이마셨다가 일시에 빠르게 내뱉게 함으로써 작은 기관지에 있던 가래를 큰 기관지 쪽으로 밀려올라오게 하여 밖으로 내보내기 쉬운 상태로 만들어 줌·항생제를 투여 받을 수 있음(penicillinG,cefazolin,nafcillin,EM)·증상이 경미할 때는 acetaminophen(해열 진통제)을 사용할 수 있다세포검사와 그람 염색을 토대로 항생제 처치를 실시한다. 호흡기에서 주로 분리되는 세균은 E-Coli, Klebsiella, Pasteurella, Pseudomonas, Bordetella, Streptococcus등이 있다. 감수성 검사가 없을 때는 그람 음성에 주로 작용하는 광범위 항생제가 선호된다. Klebsiella를 제외한 일반적인 호흡기 세균에는 Trimethoprim-sulfonamide 제제가 유효하다. 만약 Klebsiella가 확실하거나 존재가 의심되면 Cephalosporin과 Trimwthoprim-sulfonamide를 복합투여한다. Osidase rest는 배양 24시간 후에 가능하고 이 검사 방법이 Klebsiella진단에 도움이 된다. ( Klebsiella-oxidase(-), Pasteurella, seudomonas-oxidase(+)). 만약 그람(+) 구균이면Sephalospori ns, Trimethoprim - sulfonamide 부가적인 효과를 제공할 수 있다.④ 효율적인 기도청결 제공 - 호흡기도로부터 분비물을 제거하고 액화시키는 흉부 물리요 법과 습도요법을 병용함으로써 분비물을 제거할 수 있다. 초음파 분무기는 큰 입자의 낮 은 습도를 생산할 수 있어 작은 입자를 생산하는 습도텐트보다 더 하부기도까지 도달할 수 있게 된다. 타진, 진동, 체위 배액은 보통 4∼6시간마다 수행한다. 부모들에게 타진과 체위배액을 할 수 있도록 가르쳐서 아동의 치료에 참여할 기회를 주어야 하며 아동이 퇴 원하기 전에 적어도 한 번은 처치절차에 대해 시범을 보일 수 있어야 한다.체온조절 체온 상승은 가까이서 감시되어야 하며 경련예방을 위해 조절되어야 한다. 해 열제, 수액, 찬습도 환경이 열감소를 위해 제공된다. 미지근한 물로 스폰지 목욕을 시킬 수도 있다. 찬습도는 기도를 습화시키고 해열감소에 도움이 되나 오한은 피해야 한다. Acetaminophen(tylenol)은 열 조절과 편안함을 제공하기 위해 처방된다.⑤ 적절한 수분 공급 - 간호사는 고 열, 빈호흡으로 인한 수분소실, 호흡곤란으로 인한 수 분섭취부족에 의해 초래되는 탈수에 대해 사정하여야 한다. 섭취량과 배설량, 소변의 비 중, 수화상태에 대한 사정이 지속되어야 한다. 요비중의 상승은 탈수를 의미한다. 경구 로 수분섭취를 격려하나 섭취량이 부족할 때는 정맥수액요법을 실시한다. 특히 영아는 수유 동안의 호흡곤란 때문에 적절한 섭취량을 유지하는 것이 어렵다.⑥ 적절한 가족대처 증진 - 간호사는 질병으로 인해 부모들이 경험하는 스트레스에 대해 반응하여야 한다. 산소, 습도, 흉부 물리요법, 정맥수액요법과 항생제에 대한 아동을 안 아 주는데 방해가 될 때 부모에게 고통을 준다. 아동의 모든 처치 동안 적절히 조작하는 방법, 지지방법등을 부모들에게 보여주어야 한다.입원 동안 아동과 부모간이 접촉을 할 수 있었으면 퇴원후 가정에서 아동을 돌볼 준비가 된 느낌을 가질 것이다. 퇴원전에 간호사는 해열제, 항생제의 투여법과 부작용, 타진, 체위배액, 호흡장 자기중심적이란 이기주의와는 다르나 타인의 입장에 서서 생각할 수 있는 능력이 아직 부족하므로 사건과 사물을 해석하지만 일반적 속성의 입장에서가 아니라 자신과 관련해서 해석하는 사고를 의미한다.대상자는 타인의 말을 잘 이해하였나 아직 타인의 입장을 고려하지 못하는 부분이 많았다.자신의 뜻대로 되지 않으면 울고 고집부리는 모습이 많았다.평가 - 대상자의 정신적 발달은 정상적이다.2. 치료 및 경과1) 질병과 관련된 환자 상태 변화* 2003년 10월 6일11:30 - 상세 불명의 pneumonia Dx 하에 admission. ( v/s 36.5 - 128 - 26 )12:00 - chest PA ( 단순촬영 ), CBC, urine culture.14:30 - BT 38.5℃ checked.16:00 - BT 37.4℃ checked.( ANTI : ZITHROMAX, UNASYN )* 2003년 10월 7일5:00 - 밤새 기침 많이 함.8:30 - BT 37.9℃ checked ( 새벽, 아침까지 fever sing )10:00 - vomiting 1회* 2003년 10월 8일11:00 - v/s 36.3 - 124 - 3013:00 - vomiting 1회15:00 - 간간이 그렁거림 남아있음.mycoplasma가 positive나오면서 최종진단명 mycoplasma pneumonia로 나옴( ANTI :KLARICID로 anti 교환 , UNASYN )* 2003년 10월 9일11:00 - v/s 36.5 - 128 - 3012:00 - 기침 많이 나아짐.15:00 - 특별한 fever sing, coughing sing 없이 잘 놀았음.* 2003년 10월 10일08:00 - 밤에 기침 많이 함.12:00 퇴원2) 진단을 위한 검사① CBC ( 03.10.6 )검사결과정상치임상적 의의증가감소RBC4.34 (↓)M:4.6~6.2×10/dlF:4.2~5.4×10/dl심한설사, 탈수, 급성약중독, 폐섬유증, 다혈구혈증, 이차성 다혈구혈증빈혈, 골수기능부전,/㎗

의/약학| 2003.11.09| 17페이지| 1,000원| 조회(1,110)

레포트, 폐렴, 케이스, 소아과, 실습

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[소아과] 소아과 완벽 체크리스트 평가A좋아요

< check list{>1. 투약< 중요한 사항 >1. 간호사는 아동이 약을 먹을 것이라는 기대를 하고 있음을 나타내고 이런 간호사의 아동으로 하여금 약 복용이 필요적이라는 것을 알게 한다.2. 약에 대한 설명은 아동이 이해할 수 있는 수준이어야 한다.3. 맛이 쓴 약에는 과일 향의 즙이나 시럽, 청량음료 등을 소량 섞어 복용한다.4. 복용을 거부하더라도 주사로 환아를 위협하지 않는다.5. 약을 환아가 규칙적으로 먹는 음식(예: 우유) 또는 많은 양의 음식과 섞어 주지 않는다.6. 간호사는 투여하는 약의 용량, 금기증, 부작용 등에 대{{해 알고 있어야 한다.7. 아동이 한 질문에 정직하게 대답한다. 이 약은 맛이 별로 좋지 않지만 네가 약을 먹으면 곧 주스를 줄 테니 잠시만 참아라. 또는 잠깐동안 아플 건데 모기가 무는 것처럼 그냥 따끔하단다.8. 특별한 처방이 없는 한 식사시간에 투약하는 것은 금한다.9. 근육내 주사시 주사기에 0.2ml 정도의 공기를 집어넣음으로써 약물을 모두 주사하고 주사기를 뺄 때 약물이 피하지방에 축적되는 것을 예방한다.< 용량의 계산 >1. 처방된 약의 용량을 결정하는 요소가 무엇인지를 알아야 한다.1 약물의 작용, 흡수, 해독, 배출은 아동의 성숙도와 신진대사율과 관련이 있다.2 신생아와 미숙아의 요구량은 감소한다. 왜냐하면,a 해독효소의 부족 또는 부재b 신장기능의 저하c 혈액뇌간문(blood-brain barrier)과 단백질 결합능력의 변화3 아동이 평균에 비해 크거나 작을 수 있으므로 나이에 의한 약 용량 계산은 만족스럽지 못할 때가 있다.4 체중에 기초한 약 용량 계산은 한계가 있다.2. 부적절한 처방에 대해 주의해야 한다.- 체표면적(body surface area, BSA): 소아에서 용량을 계산하는 가장 정확한 방법1 m2 표면적 × 1m2 당 용량 = 아동용량2 아동의 체표면적/성인의 체표면적 × 성인용량 = 아동용량3 아동의 m2표면적 / 1.75 × 성인 용량 = 아동용량- Clark's Rule아동의 체중과 약의 특성, 근육의 양과 전반적인 상태, 치료기간동안 시행 할 주사의 빈도, 투약의 형태, 주사부위를 오염시키거나 주사를 방해하는 요인, 아동이 주사에 적합한 체위를 취할 수 있는 여부등에 따라 결정된다.너무 어리지 않은 아동이나 청소년은 별 문제점이 없으나 근육이 작고 덜 발달된 영아는 선택할 부위가 적다. 때로는 한 부위로 안전하게 투여될 수 있는 용액의 양을 사정하는 것이 어렵다. 보통 6개월 이후의 영아나 어린아동의 경우 한 부위로 투여할 수 있는 용량은 1ml이다. 주사 시에는 충분히 큰 근육을 선택해야 한고 중요신경과 혈관이 잇는 부위는 피한다. 영아의 경우 가장 많이 선택되는 부위는 외측 넓은 근이다.◎ 근육주사 시 일반적 고려사항1 약물을 용기에서 주사기로 뺀 후 주사기에 0.2~0.3ml의 공기를 넣어 주사바늘 내에 약물이 남아 있지 않게 하여 주사부위에 누출되는 것을 방지한다. ☞ air-bubble technique2 1ml이하의 약물주사시에는 정확성을 기하기 위해 작은 주사기(1cc용 주사기)를 사용한다. ☞ tuberculin 주사기3 주사부위를 소독하고 건조시킨다.4 해부학적인 주사부위를 확인하고 주사 후 주사부위를 기록한다.5 바늘을 찌른 후 혈관천자 여부를 확인하기 위해 흡인하고, 혈관천자 시 바늘을 빼고 약물을 버리고 다시 시작한다.6 주사 후 주사부위를 마사지한다. 섬유화의 합병증과 근육경축은 마사지, 따뜻한 찜질로 인해 감소된다◎ 투여- 영아주사부위에는 대퇴직근, 측광근, 복측둔근이 있으며 비교적 신경과 혈관이 없는 부분이다. 영아의 대둔근과 삼각근육은 미발달되어 신경손상을 초래할 수 있다.(1) 대퇴직근1 사지의 움직임을 방지할 수 있는 안전한 자세로 눕힌다.2 2.5cm이상의 긴 바늘은 사용하지 않는 다.3 대퇴의 1/4상부외측을 사용한다.4 무릎을 향하여 아래쪽으로 45도 각도로 바늘을 삽입한다.(2) 측광근1 영아를 복와위나 양와위로 눕힌다.2 대전자로부터 측부 대퇴관절구 아래까지의 근육의 좁은 부위이다.3 바늘을 신전시킨다. 점적후 1분간 같은 체위를 유지하여 약물이 코의 점막 표면과 접촉하도록 한다.7)외용도포◎ 목적1소양증 감소와 피부를 매끄럽고 부드럽게 하기 위함이다.2국소적인 혈관수축이나 혈관 확장을 유도하기 위함이다.3피부의 분비물을 감소시키거나 증가시키며, 또는 피부의 보호막을 만들기 위함이다.4치료 혹은 감염예방을 위한 항생제 혹은 방부제를 사용하기 위함이다.피부에 사용하는 제재로는 피부를 부드럽게 하기 위한 유제, 연고, 크림 등이 있고 과잉분비를 억제시키기 위한 알코올, 또는 건조제가 있으며 발한을 억제하는 발한 억제제와 불편감을 감소하기 위한 국소유도 자극제 등이 있다.8)직장투여직장투여는 흔히 이용되지는 않으나 경구투여가 어렵거나 금기인 경우와 경구제제로 구토를 조절하지 못할 때에 이용되며 좌약의 형태로 쓰이는 약물은 해열제, 진정제, 진통제, 진토제이다.직장내 투약 시 어려운 점은 약을 주입할 때 직장팽대부가 비어있지 않으면 약이 흡수되지 않는 다는 것이다. 때론 약물이 되돌아 나오거나 분변으로 둘러싸여 잇는 경우가 잇다. 좌약을 삽입할 때는 껍집을 벗기고 장갑을 낀 손가락으로 직장 안에 좌약을 밀어 넣는다. 그 다음 좌약을 배출시키고자 하는 충동이 없어질 때까지 5~10분간 엉덩이를 들거나 테이프로 단단히 고장시킨다. 좌약을 절반으로 나눌 때는 세로로 길게 나누어야 하나 정체관장을 통해 약이 투여된다면 약물이 배출되지 않도록 소량의 용액에 희석해야 한다.9) 비위관, 구위관 혹은 위루술을 통한 투약유치영양 튜브를 갖고 있거나 위루술을 한 경우 그 경로로 경구투약 가능1 장점 : 아동을 힘들게 하지 않고 시간에 맞추어 투약이 가능한 점2 단점 : 관이 막히는 것2. 산소요법산소요법의 목표- 저산소혈증의 예방과 치료- 호흡 운동에 대한 부담의 감소- 심근 운동에 대한 부담의 감소{1)산소마스크(Oxygen mask)ㆍ산소 마스크에는 단순 마스크(simple mask), 부분 재호흡 마스크 (partial rebreathimg mask) 그리고 비재호이고 일정하며 일회 환기량이 300-700㎖, 그리고 호흡수가 분당 25회 이하인 환자에게 효과적이다. 만일 환자의 호흡양상이 불규칙적이고 깊은 호흡 또는 얕은 호흡을 하고 있을 경우에는 저유량법 보다는 고유량법으로 산소를 공급하는 것이 좋다. 코캐뉼라가 코카테터를 이용하여 산소를 분당 4L이하로 공급할 경우에는 가습이 꼭 필요하지 않다고 한다. 코카테터나 캐뉼라를 이용한 산소요법은 호흡양상이 규칙적이고 일정하며 일회환기량이 300-700㎖, 그리고 호흡수가 분당 25회 이하인 환자에게 효과적이다.5)산소텐트oxygen tent는 유아의 상체를 가둬놓은 투명한 플라스틱 장치이다. 그것은 high flow의 50%이상의 산소를 전달하는데 사용되어지지만 안정된 흡입 산소농도를 확실히 제공하지는 못한다. 실내공기가 텐트로 들어갈 때 언제든지 같이 들어가고 그러므로 아이의 흡입된 산소농도는 떨어진다. 만약 가습된 산소가 사용되어 진다면 그로 야기되는 습기는 환자의 관찰을 제한하게 된다. 실제적으로 텐트는 만약 30%이상의 흡입 산소 농도를 요구한다면, 만족스러운 흡입산소의 보충을 제공하지 못한다.6)Crouptent산소텐트와 똑같은 원리이고 유아용이다. 산소농도 뿐만 아니라 습도, 온도의 조정도 가능한 것이 많다.3. 검사물 수집1)소변(1) clean catch routine urinalysis나이든 아동에게는 적절한 기술을 가르칠 수 있으나 영아나 어린 아동에게는 간호사가 청결과정을 수행해야 한다. 회음부는 비누나 방부제를 적신 스폰지로 닦는데 앞에서 뒤로 한번만 닦는다. 이 방법을 적어도 두번 반복한다. 뇨수집 부위는 소변 내의 세균이 파괴되지 않도록 멸균된 물도 닦아야 하나 iodine같은 방부용액을 소량 사용하는 것은 세균 수에 영향을 주지 않는다. 요도구를 청결하게 한후 처음 소변 몇 ml정도는 배뇨를 시키고 수집한다. (중간뇨 검사물 midstream specimen) 소변을 실내 온도에 그냥 방치해 둔 것은 배양에 적합하지 못한데 세균수는 매 20~30다. 발목이나 발 정맥을 선택을 선택할 수도 있으나 당뇨병 및 순환기계 질환 환자에게는 사용될 수 없다.- 치료를 위해서 계속적인 IV가 필요한 사람( 특히 혈액누석 환자)은 검체 채취부위를 주의깊게 선택해 치료를 위한 혈관 상태를 확보해 준다.(2) arterial puncture경정맥외에 흔히 이용되는 부위는 대퇴정맥이다. 간호사는 영아르 바로 눕히고 다리를 개구리 체위처럼 하여 부위가 잘 보이도록 한다. 영아의 양 팔과 다리는 간호사의 전박과 손으로 통제를 할 수 있다. 시행 중에 영아가 배뇨를 할 수도 있으므로 천자부위만 노출시켜야 한다. 시행 후에는 천자부위를 압박하여 혈액이 스며나오지 않도록 한다.{동맥혈은 혈액가스 측정을 위해 필요하다. 동맥혈은 혈액가스 측정을 위해 필요하다. 동맥혈은 요골, 상완, 대퇴동맥의 천자나 유치동맥관의 삽입을 통해 얻는다. 동맥천자 전에 모세혈관 충혈(capillary refill)이나 요골과 척골동맥, 상완동맥의 순환을 사정하는 Allen test를 시행하여 순환이 적절한지를 알아본다. 응고되지 않은 혈액이 필요하므로 항응고제(heparin)로 처리된 수집관을 이용한다. 공기방울이 들어가서 혈액 가스 농도를 변화시키지 않도록 해야 한다. 울음이나 공포, 동요는 가스측정치에 영향을 주므로 아동을 편안하게 해야 한다. 혈액표본은 혈구세포의 대사를 감소시키기 위해 얼음으로 차갑게 유지하면서 즉시 검사실로 보낸다.1 방법-천자부위를 소독- 헤파린에 적신 주사를 20G 주사침으로 뽑은 후 주사기 속에 골고루 발리도록 하고 주사침을 23G로 바꾼다- 주사기안의 공기와 남은 헤파린을 사출시킨다.- 주사침과 주사기안의 빈 공간은 헤파린으로 채워진다.{2 주사침자입-검지로 요골동맥을 촉진하여 확인-주사침을 피부와 60도 각도가 되도록 유지하여 찔러 넣는다.- 천천히 동맥쪽으로 주사침을 밀어넣는다.3 동맥천자, 혈액 채취- 동맥 박동이 주사기로 전달되어 역류되는 것을 알 수 있다.- 동맥혈은 동맥압으로 주사기 속안에 박동성이 채워지는 심할 때

의/약학| 2003.11.09| 23페이지| 1,000원| 조회(2,019)

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