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척수 공동증(Syringomyelia) 평가B괜찮아요

척수 공동증(Syringomyelia)1. 척수 공동증(Syringomyelia)1)정의(syringomyelia)? 척수의 만성 진행성 변성 질환으로 정의? 임상적으로는 상완 근위축증과 해리성 감각소실이 특징적? 병리학적으로는 척수 중앙에 공동으로 생기는 것? 척수 공동증 환자의 약 90%에서 제1형 Chiari 기형을 가지고 있음? 소수에서는 척수내 종양 혹은 척수의 외상성 괴사가 공동주위나 속에서 발견되기도 함? 척수내에 낭성 공동(cystic cavity)이 형성되는 병변으로 central canal이 침범되어 척수 수종(hydromyelia) 형태를 취하거나 척수자체에 공동화(syrinx)를 형성하여 척수 공동증 형태로 나타남※호발부위: lower cervical segments에 자주 발생하여 위쪽으로 뇌간에 연장되어 연수 공동증 (syringobulia)이 되거나 filum terminale)에까지 확장가능: 아래로는 흉부, 요부에까지 퍼져서 생김2)발생기전?척수 공동증(syringomyelia)의 정확한 발병 원인은 알려지지 않았지만 몇가지 이론이 있음※Gardner가 제안한 “수역동학적 가설(hydrodynamic theory)"-두개-척수 기형에 따라 제 4뇌실로부터 cisrena magna쪽으로 뇌척수액 유출이 방해를 받게 됨 → 뇌척수액압은 중심관을 통해서 전달 → 압박받는 이하의 부위의 중심관 (central canal)을 확장중심관이 열려있지 않은 환자에서도 척수 공동증이 발생하는 사실을 설명하기 어려움?누공(syrinx) 자체는 어떤 병변에 따른 이차적 산물이라기보다는 선천적 결함일 것으로 생각됨 → 척수 공동증?후천적으로 발생하는 척수공동증은 척수내 괴사와 흡수에 의해 누공(syrinx)이 생성될 것으로 설명3)임상적 특징? 가족력으로 발생하는 경우는 드물며 증상은 대개 성인 때 시작되며 남녀 똑같이 발생? 발병은 대개 서서히 시작되면 과정은 불규칙적으로 진행? 일단 병이 확인된 후에도 몇 년 동안 같은 상태로 남아있는 경우도 있으며 대개는 5-10 년 내에 간헐적으로 진행하여 휠체어에 의지하게 됨①감각 장애(sensory distuebance)?통각(pain) 및 온도(temperature) 감각은 소실되며 위치 (position)감각은 보존되는 소위 해리성 감각소실(dissociated sensory loss) 형태를 보여 ‘cape' 분포 양상? 팔의 촉각이 손상받았다면 관절 위치 및 진동감각도 손상받는 경향? 하지에서는 하지 근위부 및 복부 근처까지 통각 및 온도감이 일부 소실되기도 하나 더욱 빈번하게는 posterior cloumn 병변을 가르키는 진동 및 위치 감각의 소실이 동반되며 이것은 실조증의 기초가 됨? 동측 C8, T1, T2의 intermediolateral cell column의 침범으로 Horner 증후군이 생길 수 있음②atrophy 및 weakness? 손의 작은 근육들의 위약과 위축이 흔하며, 많은 경우에 후측만증(Scoliosis)이 더해지고 약 1/4에서 경부-후두기형(짧은 목, 머리와 목의 괴상한 자세, 경추의 융합이나 소실)이 있을 수 있음③brain stem sign? 동반된 Arnold-Chiari 기형이 뇌간 및 소뇌증상 또는 징후를 나타낼 수 있음④수두증(hydrocephalus)? 약 25%의 환자에서 수두증이 동반4)검사?MRI 검사법이 가장 민감도가 높음: MRI 검사를 통해 쉽게 공동(syrinx) 및 Arnold-Chiari 기형이 발견되며, 척수내 종양을 감별 진단할 수 있음?MRI 감사가 용이하지 않으면 Myelogaphy를 실시할수 있음:척수강 조영술에서 척수가 확장된 소견이 관찰되며, Arnold-Chiari 기형이 동반된 경우 supine에서 소뇌 편도가 foramen magnum 아래까지 하향되어 있는 소견? 그 외 척수강 조영술이 있지만 현재 거의 이용되지 않는다.☆CASE☆?왼쪽 그림에서 spinal cord에 syrinx가 보인다.(흉추상부와 경추부위)-거의 T6까지?오른쪽 그림에서 spinal hemangioblastoma로 보이는 것이 T10-11정도의 부위에서 관찰 됨5)치료?수술을 통하여 제한적 효과를 얻을 수 있음. Arnold-Chiari 기형의 동반 유무에 따라 수 술의 형태가 결정됨①Arnold-Chiari 기형이 있을 경우? foramen magnum의 posterior rim 및 C1 posterior arch를 제거하여 depression하면 약 30%에서 long tract 병변 및 뇌간 기능이 호전되며, 그 외 40%에서 병의 진행을 예방 할 수 있다.:hind brain 부위의 압력을 줄여주기 때문에 호전②Arnold-Chiari 기형을 동반하고 있지 않거나 위의 수술 후에도 병변이 지속되는 경우? 공동 절개술(syringotomy)-공동(syrinx)을 튜브를 통해 주위 뇌척수액 공간으로 배액시키 거나 syringo-peritoneal shunt을 시행-1/3환자에서 계속 병이 악화-syringo-peritoneal shunt가 이론적으로 가장 타당? 종말끝 절개술(filum terminale division)-일부 환자에서 공동이나 열린 중심관이 수질 원추부(conus medullaris)까지 내려감: 이 경우 filum terminale을 열고 공동을 배액시킴-비교적 안전한 시술이나 중심관이 이 위치까지 열려있는지 확 신할 수 없으며, 유용성은 아직 미확인된 상태(시행 잘 안함)

의/약학| 2007.07.17| 5페이지| 1,500원| 조회(1,282)

척추, (척수 공동증, Syringomyelia, 하지직거상 검사, 척수)

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자궁 경부암 (cervical cancer)

Cervical Cancer1.역학과 위험인자1)역학? 평균 발병 나이 52.2세? Bimodal peak : 35~39세, 60~64세2)위험 인자? young age at first intercourse ( small cell carcinoma(poorly differentiated squamous cell carcinoma > small cell anaplastic carcinoma)? infiltration of parametrial tissue와 pelvic lymph node metastasis가 예후와 관계 있음②Adenocarcinoma? 최근에 20대, 30대 여성에서 증가하는 추세? adenocarcinoma in situ가 invasive adenocarcinoma의 전구 병변으로 생각되어지며 두개 모두가 동시에 나타날 수도 있음③Sarcoma? cervix에서 가장 중요한 sarcoma는 embyonal rhabdomyosarcoma로 이것은 children과 young adult에서 생김④Malignant Melanoma? cervix에 생기는 경우는 드뭄⑤Metastatic cancer? endometrial cancer과 vagina cancer로 인해 전이되는 경우가 가장 많으며 후자의 경우는 드뭄? endometrial cancer의 경우 3가지 경로를 통해서 전이됨:direct extension from the endometrium, submucosal involvement by lymph vascular extension, multifocal disease2)invasive lesion의 Colposcopic finding※Colposcopic finding that suggest invasion①Abnormal blood vessel? looped, branching, reticular②Irregular surface contour with loss of surface epithelium? cervix에 HPV papillary growth와 혼동되는 경우가 때때로 있으므로 이 경우는 all papillary cervical growth에 biopsy를 시행하여야 함③color tone change? increasing vasculrity, surface epithelial necrosis, 때때로 production of keratin이 있을 수 있음? squamous epithelium이 pink라기 보다는 yellow-orange4.Cevical cancer의 Stage1)Clinical Stage2)Extended clinical stage? Lymphangiography, CT, ultrasonography, MRI 등이 clinical stage를 향상 시키려는 노력의 일환 으로 사용되고 있음? 결과의 해석이 다양하고 아직까지 FIGO stage에 assign 되지 않은 상태? 치료 방침을 결정할 때 유용하게 사용될 수 있음3)Surgical stage※Patterns of Spread①Direct invasion into the cervical stroma, corpus, vagina, parametrium②Lymphatic metastasis③blood-borne metastasis④intraperitoneal implantation5.치료1)외과적 치료환자의 선택? 외과적 수술 단독으로는 StageⅠ과 Ⅱa까지만 적용 가능? 젊은 여성에서 난소의 기능을 보존하고자 할 경우? 감염된 점막하 자궁 근종이 있을 시에 일차적 치료로 수술방법을 채택? 공존하는 자궁 부속기의 염증성 질환이 있을 때 RT시 기존 자궁 부속기의 염증이 재발 급성화하는 것을 피하기 위해치료 방법①Ⅰa1 - 외과적 요법으로 근막외 자궁 절제술②Ⅰa2 - 자궁 경부 실질의 침윤 깊이가 3mm이하이고 림프셜관 파급이 없고 침윤 범위가 광범하지 않 을 때는 Ⅰa1과 동일한 치료법③advancedⅠa2 - Ⅰb 침윤성 암에 준하여 치료④Ⅰb, Ⅱa - 자궁 경부암 근치술 및 양측 골반 림프절 절제술만을 시행※Surgical management of early invasive cancer of the cervix※Stage Ⅰa13~5mm invasionType Ⅱ hysterectomy with pelvic lymphadenopathyStage Ⅰb>5mm invasionType Ⅲ hysterectomy with pelvic lymphadenopathy시술 방법? 자궁 및 질의 상부 1/3~1/2, 자궁 천골 인대와 자궁 방광인대 및 양측 자궁방결합조직을 암의 진행 정도에 따라 제거? 주요 골반 림프절 즉 요관 림프절, 폐쇄림프절, 내장 골반 림프절, 외장골반 림프절 제거외과적 치료의 장점? 자궁에서의 재발이 없다? 젊은 여성층에서 여성의 난소를 보존함? 암의 파급정도를 정확히 알 수 있음 (예후 예측에 유용)? 방사선에 잘 치료되지 않는 암을 제거할 수 있음? 방사선 조사로 인한 후기 합병증을 피할 수 있음? 정상 장기의 불필요한 방사선 조사를 피할 수 있음Radical hysterectomy의 complication①acute : blood loss, ureterovaginal fistula, vesicovaginal fistula, pulmonary embolus, small bowel obstruction, febrile morbidity②subacute : bladder dysfunction, lymphocyte formation③chronic : bladder hypotonia, atonyPostoperation survival factor? status of the lymph node? size of the tumor? involvement of parametrial tissue? Depth of invasion? presence or absence of lymph-vascular space invasion수술 후 방사선 치료를 추가해야 하는 경우①metastatic to pelvic lymph node②invasion of paracervical tissue③deep cervical invasion④positive surgical margin수술후 생존율? stage1b이하인 경우 : 85~90%? stage2a : 75%2)방사선 치료? 모든 stage에 이용할 수 있음? Cisplatin이 방사선 감작제로 병행 치료시 단독치료보다 좋은 성적을 보임? 방사선 치료후 3개월 이내 종괴의 크기가 감소되지 않고 커지는 경우에는 외과적 치료 고려? 미세 침윤암의 치료에는 4000~5000cGy조사? 임상증상 있으면 6000cGy? 합병증 : perforation, fever, nausea, frequency, hematuria, hematochezia만성 합병증 : proctosigmoiditis, fistular, stricture? CCRT : cisplatin과 함께 RT하면 단독치료보다 치료효과 좋음※Surgery VS Radiation for stage Ⅰb, Ⅱa cancer of cervix※SurgeryRadiationsurvival85%85%serious complicationurologic fistula 1%-2%interstinal and urinary strictures and fistula 1.4-5.3%vaginainitially shortened, but may lengthen with regular intercoursefibrosis and possible stenosis, particularly in postmenopausal patientovarycan be conserveddestroyedchronic effectbladder atony in 3%radiation fibrosis of bowel and bladder in 6-8%applicabilitybest candidates are younger than 65 years of ageall patients are potential candidatessurgical mortality1%1%3)Concurrent chemoradiation①Adjuvant concurrent chemoradiation: stage Ⅰa2,Ⅰb,Ⅱa에서 radical hysterectomy 후 high risk factor(+)인 경우②Primary concurrent chemoradiation: stage Ⅱb-Ⅳ③Cisplatin-based concurrent chemoradiation4)neoadjuvant chemotherapy? Ⅱb이상의 환자에서 수술 가능하게 해서 수술하기도 함? LN 전이율 낮춤? 재발률 낮춤, 5년 생존율 올림6.Recurrent Cervical cancer1)진단? 골반 직장의 bimanual examination으로 골반벽의 비대칭, 결절 등으로 의심? 요로 폐쇄? 하지부종, 좌골통? 가장 흔한 증상은 무증상2)치료? 치료원칙 : 초기 치료방법과 recurrence한 위치가 중요①surgery 이후 재발한 경우 -> radiation therapy②radiation 치료 후 재발한 경우 -> surgical treatment 고려③chemotherapy는 위 두 방법으로 curable를 기대하기 힘들 때 palliative 목적①외과적 치료? 국소적 절제술: 폐나 간에 단일 전이 병소에 대해 해부학적인 접근이 가능한 경우 고려? 골반 내용 적출술(total pelvic exenteration)

의/약학| 2007.07.17| 8페이지| 1,500원| 조회(427)

자궁, 자궁암, Cervical cancer, (자궁 경부암, 경부)

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호흡 곤란, 기침

1.호흡곤란1)정의?비정상적으로 불유쾌한 호흡운동의 인지- 호흡곤란은 용어의 일반 의미상 아픈 것은 아니지만 통증에서처럼 감각을 지각하고 그 지각에 대한 반응을 포함ex)'충분한 공기를 마실 수 없다‘, ’공기가 밑으로 내려가지 않는다‘, ’숨이 막히는 느 낌이나 흉부압박감이나 흉부피곤감‘, ’질식감‘2)호흡곤란의 기전☞호흡곤란은 호흡작업이 과도할 때 언제나 발생- 흉벽이나 폐의 탄성이 감소하거나 또는 기도 저항이 증가되는 경우에 일정 용적의 변화를 위해 호흡근육이 더 많은 힘을 내야 함- 활동정도에 비해 환기가 과도할 경우에도 호흡작업은 증가함- 호흡운동이 증가되는 경우에 호흡곤란이 발생?호흡 중에 근육이 생성하는 힘이 최대 힘 생성능력의 어느 정도에 근접하게 되면 기계적 자극이 신경자극으로 전환하기 때문에 호흡곤란이 발생하게 됨☞호흡 곤란을 일으키는 수용체- 미주신경을 통한 흉강내 수용체- 호흡근, 흉벽뿐만 아니라 다른 골격근과 관절등에서 유래한 구심성 체신경들- 뇌, 대동맥과 경동맥 소체, 순환기계 다른 부위에 있는 화학수용체- 고위중추(대뇌 피질)- 횡격막 신경에 있는 구심성 섬유3)감별진단① acute- 성인과 소아에서 원인이 다름-소아:upper-airway infection(epiglotitis, laryngitis, acute laryngotracheobronchitis) 가 주요 원인성인: 소아보다 원인이 다양함. acute left ventricular failure, thromboembolic event, pneumonia, spontaneous pneumothorax이 주요원인이며 그 다음으로 chronic bronchitis, asthma로 인한 기도 청소율 저하로 인한 호흡곤란이 있음②chronic(and Progressive) Dyspnea-운동시 호흡곤란으로 오는 COPD, chronic congestive heart failure, 반복되는 심한 호 흡곤란의 주요원인은 asthma(cough, wheezing을 동반), 그 외에도 bronchopulmonary aspergillosis를 들 수 있다.① 폐쇄성기도질환-흉강외 기도에서부터 폐말초 부위의 작은 기도까지 어느 부위에도 기류폐쇄가 있을 수 있음?흉강 외 대기도 폐쇄- 음식물 또는 이물의 흡인이나 성문의 혈관 부종에서처럼 급성으로 발생가능- 진단: 목격자의 증언이나 상황증언은 흡인을 의심알레르기 병력과 산재한 구진은 성문의 부종을 의심- 종양 또는 기관 절개술이나 장기간의 기관내 삽관 후에는 섬유성 협착이 일어날 수 있음→ 급성이든 만성이든 주증상은 호흡곤란이고 특징적인 징후는 천음과 흡기시 쇄골상 와부 가 안쪽으로 견인되는 것이다.?흉강 내 기도의 폐쇄- 급성 간헐적으로 발생할 수 있고 만성으로 있을 수 있으며 호흡기 감염에 의해 악화된다.- 천명을 동반한 급성 간헐적 폐쇄 → 천식- 가래를 동반하는 만성기침, 호기 연장, 거친 통음(rhonchus) → 만성 기관지염, 기관지 확장증호기 연장, 거친 통음(rhonchus)은 만성 기관지염에서는 폐 전체에서 들리나 기관지 확장 증에서는 국소적으로 들림- 폐기종은 여러 해 동안 노작성 호흡곤란이 있다가 휴식상태의 호흡곤란으로 진행②미만성 실질성 폐질환 - 급성폐렴에서부터 sarcoidosis, 진폐증등 만성질환까지 포함- 진단: 병력, 이학적 소견, 방사선 사진의 이상 소견- 환자들은 대개 호흡이 빠르고 동맥혈 산소와 이산화탄소 분압이 정상보다 낮음- 운동을 하면 동맥 산소분압이 더 낮아짐- 폐용적들은 감소하고 폐는 경직되어 있음③폐혈관 폐색성 질환- 재발성 폐색전증에서는 안정시 반복적인 호흡곤란이 일어날 수 있음- 진단: 하지나 골반의 정맥염과 같은 색전의 원인이 되는 질환이 있으며 진단에 도움- 동맥혈 가스는 비정상적이지만 폐용적들은 정상이거나 아주 약간 비정상일 수 있음④흉벽이나 호흡근 질환들- 진단: 신체 검사상 심한 척추후만증(kyphosis), 누두흉(ectus exeavatum), 또는 강직성 척추염과 같은 흉벽질환을 진단할 수 있음- 세가지 기형모두가 호흡곤란을 동반할 수 있지만 심한 척추후만증에서만 만성 폐성심과 호흡부전을 일으킬 수 있을 환기장애가 정례적으로 관찰됨- 호흡근 약화나 마비 모두 호흡부전과 호흡곤란을 초래할 수 있지만 대부분은 신경학적 또 는 근육질환에 의한 징후나 증상들이 다른 장기에서 더욱 더 뚜렷하게 나타나는 경우가 흔함⑤심장질환- 심장질환 환자에서의 노작성 호흡곤란은 모세혈관압 상승이 제일 흔한 원인인데 폐모세혈 관압 상승은 좌심실 기능장애, 좌심실 유순도 감소, 승모판 협착증이 원인일 수 있다.-기전: 폐혈관상의 정수압증가는 간질내로 체액의 누출을 일으킴 → 폐의 유순도를 감소시 키고 폐의 juxtacapillary 수용체를 자극시킴 → juxtacapillary 수용체는 reflex vagal afferent activity를 증가시켜 medullary respiratory neurons을 활성화 시켜 호흡수를 증가시킨다.폐모세혈관압 상승의 지속 → 폐정맥 고혈압으로 작은 모세혈관 비후와 혈관 주 변 세포와 섬유조직의 유순도를 감소시킴, 간질강내 혈관, 기도, 증가된 액체들로 인해 소기도 내강을 좁게하여 기도 저항을 증가시킴 → 유순도 감소와 기도저항의 증가는 호흡작업을 증가시킨다.※누운자세에서 중력의 변화로 인해서 폐정맥과 모세혈관압이 상승하여 폐울혈이 심해져 호흡곤란이 심해진다.※야간 호흡곤란을 심부전에 의한 호흡곤란과의 감별-만성 기관지염: 점액 과분비로 인해 몇시간 정도 수면중에 분비물이 축적되어서 호흡곤란 과 천명을 유발, 기침과 객담배출로 호전-천식: 기도폐쇄의 정도가 일교차성 변이를 보임, 새벽 2시-4시 사이에 가장 심해서 환자가 질식감, 심한 호흡곤란, 천명으로 잠에서 깰 정도로 심해짐, 기관확장제 흡입으로 증상은 호전2.기침의 감별진단?기침(cough)은 폭발적으로 일어나는 호기반응으로 기관-기관지의 분비물이나 이물을 청 소해 주는 호흡기의 정상적인 방어기전 역할을 함1)기전숨을 들여 마신 후 성대문을 폐쇄하고 횡격막을 이완 → 호흡근을 수축 → 흉곽내 양압의 상승으로 인하여 기관을 협착 → 기관 협착과 함께 기도와 대기압과의 압력 차이가 현저해짐 → 성대문이 열리면 기관을 통하여 급격한 기류 속도의 증가가 일어남 : 점액과 이물을 제거하는 데 도움을 줌2)원인- 흡인(흡연, 매연, 먼지, 증기)에 의하여 또는 흡인(상기도 분비물, 위내용물, 이물질)에 의하여 기관-기관지로 들어오는 여러 가지 종류의 자극제 때문에 기침이 발생함- 기도의 염증, 협착, 침윤 혹은 압박을 초래하는 어떠한 기도 질환도 기침과 연관될 수 있 음바이러스성 기관지염: 기도염증은 전형적인 급성 증상이 소실된 후에도 장기간 지속될 수 있고 수주까지 기침이 계속될 수 있음백일해(whooping cough)감염: 지속성 기침의 원인, 진단은 임상적으로 행함천식: 기침의 가장 흔한 원인이며 호흡곤란과 천명을 동반함종양: 기관지암 또는 carcinoid tumor등 기관지 벽을 침윤하는 종양은 흔히 기침을 동반함기도침윤: 기관지내 sarcoidosis와 결핵에서의 granuloma에 의해 기침 유발기도압박: 림프절, 종격동 종양, 대동맥류와 같은 외인성 종괴에 의해 초래폐실질질환: 간질성 폐질환, 폐렴과 폐농양이 기침을 유발할 수 있음울혈성 심부전증: 폐간질성 및 기관지 주위의 부종의 결과로 기침을 유발약물: ACEI를 복용한 15-20%의 사람에게서 일어날 수 있음3)감별진단①기간에 따라-급성기침(3주 이내): 상기도 감염증(ex.감기, 급성 세균성 부비동염,백일해), 폐렴, 폐색전증, 울혈성 심부전-만성기침(3주 이상): 흡연자에서는 COPD,기관지 암의 가능성을 시사: 흉부 X-선 정상소견이며 ACEI를 복용하지 않은 비흡연자에게 가장 흔한 만성기침의 원인 은 postnasal drip, 천식, 위식도 역류질환이다.②검사방법에 따라일반적 진찰소견- 심부전증, 원발성 비폐종양, 후천성 면역 결핍증후군(AIDS)등의 폐외 원인 감별- oropharynx 검진은 구인두에 점액 또는 발적을 보이면 postnasal drip을 암시

의/약학| 2007.07.17| 8페이지| 1,500원| 조회(1,212)

기침, Dyspnea, (호흡곤란, cough, 호흡)

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shock 환자의 처치

SHOCK 환자의 응급처치?모든 형태의 shock 환자의 기저 문제점은 불충분한 조직관류와 산소와 대사기질 전달과 세포 요구량 사이의 불균형이다. 가능한 한 최대한 빨리 저관류의 발생을 인지하여 적극 적인 소생술과 기저 원인의 교정을 개시하는 것이 중요!?shoock 상태의 환자는 집중 치료실에서 치료를 요하며 생리적 상태의 주의깊고 지속적인 평가가 필요하며 유치관을 통한 동맥압, 맥박과 호흡수의 연속적인 측정이 필요. 요량을 추적하기 위해 Foley관의 삽입을 해야하며 정신상태를 자주 평가해야함!1. 저혈량쇽 (hypovolemic shock)?초기 소생법은 지속되는 손실을 조절하기 위한 중재술과 더불어 순환 혈액 용적의 급속한 재팽창을 필요로 함?용적회복 : 등장성 생리 식염수나 Ringer's lactate와 같은 균형된 염기수의 빠른 정맥 투 여 → 10-30분간 2-3L 를 정주하면 대개 정상적인 혈역학 지표들을 회복: 지속적인 혈역학적 불안정은 shock이 회복되지 않았거나 심각한 진행중인 혈 액이나 용적의 손실을 의미?지속적인 혈액 손실과 함께 Hb 농도가 10g/dL 이하로 떨어졌을 때 수혈을 시작?심각하거나 지연성의 저혈량이 있는 경우 dopamine, dobutamine으로 근수축력의 지지가 혈액 용적의 회복을 시킨다.?심한 패혈증에서 혈액 용적이 재충만되고 있는 동안 일시적으로 norepinephrine을 사용 할 수 있음?보조적인 산소투여를 시행하며 동맥 산소농도를 유지하기 위해서 기도삽관술을 시행할 수 도 있음2. 외상성 쇽(traumatic shock)?외상성 저혈량 후 수축기 혈압을 90mmHg 이상으로 유지시키지 못하면 사망률이 50%에 이름. 치료는 즉상 시행?심하게 손상받은 환자의 초기 치료는 소생의 ABC 에의 주의를 요함-A: 기도확보 B: 적절한 호흡 C: 적절한 혈액 용적?출혈의 제거, 골절의 조기 안정화, 사멸하거나 오염된 조직의 제거, 혈정의 제거로 인해 모두 조기 손상의 염증반응을 감소시키며 속발하는 장기손상을 최소화시킴3. 내인성 심인성쇽(intrinsic cardiogenic shock)? 모든 형태의 cardiogenic shock에 대해서 PAC(pulmonary artery catheter; swan-ganz catherter)에 이해 제공되는 정보에 따라 전 부하, 후부하, 수축력은 조정?15-20mmHg 의 폐동맥 쇄기압이 초기목표?dopamine, norepinephrine 은 지속적인 저혈압 발생시 유용한 심근 수축과 혈관 수축 작용을 가지고 있음?동맥압이 회복되었을 때 심근 수축성과 혈관 이완작용을 가지고 있는 dobutamine를 사용?폐 울혈이 있는 경우에는 furosemide의 정맥 주입으로 반응을 보일 수 있음?위의 치료가 효과가 없는 경우 대동맥 내 풍선 역박동기, 응급 심근 재관류술, 해부학적 심장 결함의 교정, 심실 보조기의 유치와 심장 이식을 고려4. 신경인성 쇽(neurogenic shock)?치료는 상대적인 저혈량과 혈관 운동 긴장의 손실에 대한 동시적인 접근?정상 혈역학을 유지하기 위해 많은 양의 수액?출혈이 일단 배제되고 나면 혈관 저항을 증가시키기 위해 norepinephrine이 필요5. 저부신성 쇽(hypoadrenal shock)?혈역학적으로 불안정한 환자에서 dexamethasone 4mg을 정맥 투여?부신 기능 저하증이 진단되면 hydrocortisone 100mg 을 6-8시간마다 투여6. 패혈성 쇽(septic shock)? 패혈증이 의심되는 환자는 충분한 경험을 가진 의료진에 의해 신속한 조치가 필요감염부위에 대한 처치, 혈역학과 호흡기에 대한 치료, 침범한 미생물에 대한 제거가 필 요?혈액 및 배양을 위한 검체를 채취한 즉시 항균제를 투여?초기에 투여하는 항균제는 특정 감염 부위의 원인균을 추정하여 선택?배양 결과가 확인되지 않은 상태에서는 반드시 GRAM(+), GRAM(-)에 모두 효과적인 항 균제를 사용하여야 함?사용하고자 항균제는 반드시 최대용량으로 정맥 투여(신기능 저하환자는 적절한 용량만)?배양결과가 확인되면 적어도 일주일은 항균제 치료를 지속, 치료기간은 전적으로 감염 장 소, 수술적 처치의 적절성, 기저 질환, 동정된 균의 항균제 내성 등을 고려하여 결정?감염의 원인이 되는 국소 부위 제거 혹은 배농은 필수적인 치료?유치 정맥 카테터가 장착되어 있다면 이를 제거하여야 하며, 카테터의 끝을 잘라 혈액 한 천배지에 굴려 정량적 배양을 실시하며 새로운 카테터를 다른 곳에 삽입?Foley 카테터나 배액 카테터는 교환?neutropenia 환자에서는 피부의 압통이나 발적이 있는지 특히 항문 주위를 관찰?욕창이 있는 환자에서는 필요하다면 MRI 를 이용하여 골반내, 혹은 다른 연부 조직에 농 이 있는지 확인이 필요?요로 감염에 의한 중증 패혈증 환자에서는 초음파나 CT를 시행하여 요관 폐색, 신주위 농양, 신농양의 가능성을 배제하여야 함?혈액 저하가 동반된 경우 정맥내로 수액을 1-2시간에 걸쳐 1-2L의 속도로 공급?폐부종을 피하기 위해 폐모세혈관쐐기압이 10-12cmH20정도, 중심정맥10-20cmH20 가 되도록 유지, 소변량은 최소한 시간당 30mL이상으로 유지되도록 지속적으로 수액 공급, 필요하다면 furosemide를 사용 - 1/3환자에서는 수액 공급만으로 혈압저하 및 조직관류 개선이 됨?동맥 혈압이 60mmHg(수축기 혈압90mmHg이상)이상, cardiogenic index 3(L/min)/m2 이상으로 유지되면 이상적인 수액 공급 치료?저산소증, 고탄산혈증, 호흡 근육 부전이 진행되면 인공 호흡기를 장착?bicarbonate는 중증 대사성 산증(동맥 pH

의/약학| 2007.07.17| 5페이지| 1,000원| 조회(814)

SHOCK, (쇽, 응급 처치, 저혈량)

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유방암의 진단

1. 남성과 여성에서의 유방 종괴의 평가? 유방 검진은 여성에게는 호발하는 악성 종양이며 종종 남성에게도 발견되기 때문에 유방 의 검진은 신체 검진 중에서 필수적인 부분-내과 의사들은 남성에 대해서는 종종 유방 검진을 빠뜨림-여성에 대해서도 부인과 의사들에게 맡기는 경향? 가능한 가장 조기에 유방의 이상 소견을 발견해 내고 뚜렷한 진단적 검사를 시행하는 것 이 내과의사의 의무? 여성들은 자가 검진법을 훈련 받기를 권고되며 유방암의 진단은 신체 검진이나 screening mammography에 의해서 많은 의심스러운 유방의 병변들이 발견된다2. 촉지되는 유방의 종괴? 여성에 있어서는 자신의 유방을 매달 검진하는 것이 강력히 권고되는 바-크기가 작을 때 종괴를 발견할 가능성이 커지며, 이런 상황에서는 좀 더 국소화된 수술 을 통해서 치료가 가능함? 의사에 의한 유방의 검진은 피부의 retraction, 여타의 피부 변화를 관찰하기 쉽도록 밝 은 조명하에 시행-nipple과 areola 관찰, 유두의 분비물을 얻을 수 있도록 짜보기, 국소적 림프절 검사모든 이상 병변들은 크기를 측정-단단하고, 불규칙하고, 움직이지 않거나 고정되어 있고, 통증이 없는 병변을 띄는 경우 가 좀 더 악성을 시사하는 소견임? 신체의 검진상 악성의 가능성을 배제할 수 없으며, 유방의 지속적인 종괴가 있는 상황 에서 유방 촬영 소견상 음성이라고 해서 악성의 가능성을 배제할 수는 없음? 폐경이전의 여성에서는 신체 검진상 애매 모호하거나 악성의 의심이 존재하는 경우에 2-4주 이후에 다시 검진을 시행하며 월경 주기의 5-7일째가 유방을 검진하기에 가장 좋은 시점? 폐경 이후의 여성에게서 뚜렷하게 만져지는 종괴 또는 폐경 이전의 여성에게서 월경주기 전체에 걸쳐서 뚜렷하게 만져지는 종괴는 반드시 fine needle aspiration을 시행하여 세포 흡인을 시행하여 검사-비혈액성 액체가 흡인되고 이후 병변이 치유되었다면 낭종이라는 진단과 더불어 치료 가 함께 이루어 진 것임-지속적이고, 반복적이며, 복합적인 고형 병변이거나 혈액성 낭종일 경우는 삼중진단 기법(palpation, mammography, aspiration)을 시행할 수도 있지만 궁극적으로는 유방 촬영술과 조직검사가 필요함-낭종과 고형 병변을 감별하기 위해서는 fine needle aspiration 대신 초음파 검사를 사 용할 수 있다? 치료 결정 과정이 진행되는 과정에서 필수적인 점-위험인자의 분석은 결정 과정의 일부분이 아니다: 위험요소가 높다고 해서 치료를 하 는데 영향을 미치는 것이 아니라는 의미로 보임-세포 흡인 검사는 조직을 채취하고 분석하는 기술적 숙련도가 입증된 병원에서만 시행-삼중 음성(양성으로 느껴지는 종괴, 유방 촬영상 음성, 세침흡인검사 음성)은 악성일 가능성이 낮다고 하더라도 가능성이 zero는 아니며 대략 1%의 위음성 위험도를 의사는 인지하고 있어야 함-자기공명영상이나 초음파 영상 및 sestamibi 영상 등의 추가적 기법들이 특별한 상황 하에서는 조직 검사를 하도록 유발할 수는 있겠지만, 조직 검사의 필요성을 배제하는 데는 사용될 수 없음3. 비정상적인 유방 촬영술? 선별적 유방촬영술(screening mammography)는 초기단계에서의 발견을 증진시킴으로 써 유방암에 의한 사망률을 낮추었다. 40세 이상의 여성에게는 매년 1회 유방 촬영술 을 시행하는 것이 적절함? 선별적 유방 촬영술은 신체검진에서 종괴가 만져진 후에 시행하는 진단적 촬영술과는 다 름-진단적 촬영술은 생검의 실시 이전에 유방의 나머지 부분들을 평가하는데 목표, 삼중 검사에서 곧바로 생검을 시행해야하는 상황을 배제하는데 도움을 준다.? 선별적 유방촬영술에서 처음으로 발견된 경미한 이상소견은 압박 또는 확대 촬영 (magnified view)을 통해 평가-이상 소견 : 군집되어 있는 미세한 석회화, 음영 및 새로 발견되거나 크기가 증가하는 유방섬유조직 구조의 뒤틀림-촉지되지 않는 병변들에 대해서는 낭종을 확인하거나 생검을 시행하는데 초음파가 도 움-촉지되는 병변이 없거나 세밀한 유방촬영검사 상에서 명백히 양성 소견을 시사하는 경 우에는 정기적인 추적검사가 시행 : 촉지되지 않으면서 유방 촬영검사상 의심스러운 변 변이 관찰되지 않을 경우 3-6개월 간격으로 유방 촬영을 추적관찰? 병변이 악성일 가능성이 높다면 세침 국소화 기법(needle localization technic)을 통해 피부절개를 통항 절제 생검이 시행.? 촉지되지 않는 병변이나 양성의 가능성이 높은 병변일 경우는 stereotatic biopsy(정위적 조직 생검)을 시행함 : 경제적인 측면, 진단 즉시 신속한 치료계획 수립이 장점-그러나 악성으로 진단되는 경우 변연부 음성(negative margin)을 얻기 위해 병변의 재 절제가 여전히 필요※stereotatic biopsy?stereotatic biopsy는 mammogaphy에서 이상 소견을 보이는 부분을 X-ray를 사용하고 컴퓨터를 guide로 하여 시행함. 이 조직 생검 방법은 invasive하지 않으며 병변의 정확한 위치의 조직을 얻기에 편리하며 회복되는데 까지의 시간이 짧으며 유방에 scar를 남기지 않는 장점이 있음4. 양성 유방 종괴? 5-10회의 유방 생검 중 1번 정도로 암이 진단? 폐경 전 여성에게서 종괴가 만져지는 경우 대부분 양성일 가능성이 높으며, 폐경전 여성 에게서 cyst로 보이는 종괴가 만져진다면 2-4주 뒤에 다시 검사하는 것이 바람직하다.? 폐경 후 여성에게서 종괴가 만져진다면 즉각적인 관찰이 필요함

의/약학| 2007.07.17| 4페이지| 1,000원| 조회(277)

유방암, 유방, breast cancer, (유방암의 진단, 종괴)

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