Endocrine DiseaseThyroid disease & Adrenal insufficienc[1] Thyroid disease1. 갑상선갑상선은 후두의 전면에서 갑상연골 하방에 위치하며 날개를 편 나비의 모습과 비슷한 형태이다. 나비의 날개에 해당되는 부분이 각각 우엽과 좌엽이고, 이 두 엽을 연결하는 부위를 협부라고 한다. 우엽과 좌엽은 인두의 바깥 벽에까지 접착되어 있다.인체에서 가장 큰 내분비선으로 청소년기까지 나이에 따라 증가하나 노인이 되면 감소하게 된다.갑상선의 좌우측엽에는 각각 한 개씩의 후두신경이 분포하며 또한 좌우측엽에 각 2개씩 부갑상선이 위치하여 혈중 칼슘치를 적절한 수준으로 유지한다.갑상선이 분비하는 호르몬은 티록신이며, 다량의 요오드를 함유한다. 인체에 있는 요오드의 3/5이 갑상선에 함유되어 있다고 한다.2. 갑상선 호르몬의 작용(1) 갑상선 호르몬A. 구성갑상선 호르몬은 소포 내의 콜로이드 속에 함유되어 있는 티록신과 트리요도티로닌이라고 생각되는 티록신으로서 대표된다. 티록신은 약 65%의 요오드를 함유하는 일종의 아미노산으로, 체내를 순환하고 있는 것은 거의가 이것이다.B. 저장 형태 및 순환 형태콜로이드 내에서는 티로글로불린 형태로 저장되고 필요에 따라 혈액 속으로 방출된다. 혈액 속에서 티록신은 혈청단백질, 특히 알부민과 결합하여 전신을 돌고 있다.C. 갑상선 호르몬의 조절갑상선 호르몬은 뇌하수체 전엽에서 분비된 갑상선자극 호르몬(TSH)이 갑상선에 도달하여 생성, 분비된다. 그리고 갑상선자극 호르몬은 혈액 속의 갑상선 호르몬의 농도에 따라 조절되는데, 농도의 저하에 따라 시상하부에서 특수한 물질이 뇌하수체 전엽에 도달하여 갑상선자극 호르몬이 분비되는 것이지만, 일정한 농도 이상이 될 때에는 분비가 억제된다. 이를 갑상선 호르몬의 feedback mechanism이라 한다.시상하부에서 TRH(thyrotropin-releasing H.) 분비ant.pituitary 에서 TSH(thyrotropin-stimulating 갑상선 기능 저하증을 들 수 있다.(1) 갑상선 기능항진증(Hyperthyroidism)갑상선 기능 항진증이란 갑상선 호르몬이 혈액 내로 과다 방출되어 일어나는 증상을 가진 모든 질환의 총칭하는 용어로서 Graves 병, 갑상선 결절, 갑상선염등의 원인에 의해 나타날 수 있다.A. 원인1. Grave's dz - 갑상선 전체가 과기능상태로 갑상선호르몬을 많이 생산2. 중독성 단일 갑상선 결절 및 중독성 다결절성 갑상선종 - 갑상선내 adenoma3. toxic multinodular goiter - 갑상선이 커져 swelling4. 갑상선염 - 갑상선내에 저장된 갑상선호르몬이 과다분비5. 갑상선호르몬의 과잉복용, 요오드가 많이 포함된 일부 약제(아미오다론, 루골 용액 등)B. 증상갑상선 기능항진증은 모든 연령층에서 다 나타나지만, 특히 20세에서 50세사이의 여자에게서 호발된다. 갑상선호르몬이 과다하게 분비되면 체력소모가 심해지고 쉽게 피로를 느끼게 되고, 식욕이 왕성해서 많은 음식물을 섭취함에도 불구하고 계속적인 체중의 감소가 가장 특징적인 증상이다. 또 더위를 참기 힘들고, 땀이 많이 나며, 가슴이 두근거리고 가벼운 운동에도 호흡이 곤란하게 된다. 노인에게서는 부정맥이 나타날 수도 있다.신경이 많이 예민해져서 사소한 일에도 자주 흥분하고 화를 잘 내며 집중이 잘 되지않고 불안감이 높아진다. 대변횟수가 늘어나고 변이 묽어지며 심하면 설사를 하게되고 머리카락이 빠지고 손톱이 갈라질 수도 있다.또한 팔다리의 힘이 빠지고 손이 떨리며, 남자는 다리에 마비가 나타나기도 하고여자의 경우 월경이 불순해지고 월경량이 줄 수 있다. 그레이브스병인 경우 갑상선은 전반적으로 커지며, 눈이 커지고 안구가 돌출하는 안구 돌출증이 동반된다.C. 진 단확진을 위해 두세 가지 생화학적 갑상선 기능 검사(갑상선호르몬, 갑상선자극호르몬 등)와 경우에 따라 갑상선 스캔, 24시간 방사선요오드 섭취율, 갑상선 자극항체 검사, 갑상선에 대한 자가항체 검사 등도 이용될 수 있다.D. 치료치료의에 대해 신체를 방어하는 역할을 하나, 그레이브스병과 같은 자가면역질환에서는 면역계가 자기 신체의 일부를 공격하게 되고 그레이브스병 환자의 혈청 내에는 갑상선 자극항체(Throid stimulating antibody, TSAb)라고 하는 갑상선자극호르몬 수용체에 대한 자가항체가 존재.* 면역계의 질환은 유전될 수 있다* 남성에 비해 여성에게서 약 5배 정도 많이 나타난다.* 다른 자가면역질환, 예를 들어 하시모토 갑상선염, 당뇨병, 관절염, 백반증과 같은 질병과 연관되어 같이 나타나기도 한다.* thyroid gland의 diffuse hyrerplasia로 Hyperthyroidism의 증상3. Goiter* thyroid gland가 커진 것* 분류- toxic/nontoxic : TH분비하느냐에 따라, 분비하면 toxic- diffuse/multinodular : 초기에 diffuse, 커지면서 말기에 multinodular- endemic(지역성)/sporadic(산발성) : 지역성의 예로,내륙지방에서는 김, 미역 같은 요오드 함유식품을 섭취 못함요오드가 없어서 TH합성을 못함TH없으므로 만들라고 명령thyroid gland가 커짐* 임상적 특징- 여자가 8배 정도 많음- swelling에 따른 외관상 문제- 압박성의 증상 : 기도 폐쇄, 연하곤란, 울혈* Hyperthyroidism - toxic goiterHypothyroidism - nontoxic goiter* multinodular goiter는 거의 Hyperthyroidism로 넘어감4. Thyroditis* 원인 : viral. 자가면역* 종류- nonspecific lymphocytic thyroditisHashimoto's thyroiditis (Hypothyroidism)자가면역 갑상선염중년, 여성에게 흔함gland의 diffuse enlargement- subaute(granulomatous) thyroditisde Quervain's thyroditisviral30-50세, 여는 중요한 원료부족. 요오드의 섭취가 많아도 일시적으로 갑상선 기능 저하증이 나타나는데 이러한 경우는 요오드의 섭취를 정상적인 수준으로 줄여주면 대개는 회복.C.구분① 크레티닌 병* 유아에게* 원인- 치료되지 애은 엄마의 Hypothyroidism- 유적적인 효소 결함 : 효소가 정상적으로 합성하지 못함* 임상적 특징- 부은 얼굴(putty face)- 커지고 튀어나온 혀- 불룩한 배- 신체적 정신적 발달 지연② 점액부종 (Myxedema)* 성인에게* 원인- thyroid gland의 외과적 절제- Hashimoto's thyroiditis* 임상적 특징- 신체적 정신적 활동이 점점 느려짐- 혀가 커짐- 거칠고 건조한 피부- 부은 얼굴- 추위에 민감, 저체원의 혼수 상태- 목이 쉼D. 증상목 앞 부분 즉, 갑상선이 커지기도 하고 때로는 누르면 통증이 오기도 한다. 추위를 잘 타게 되며 땀이 잘 나지 않고 피부는 건조하고 창백하며, 누렇게 된다. 또 쉽게 피로하고 의욕도 없고 정신집중이 잘 안 되며 기억력이 감퇴한다. 얼굴과 손발이 붓고 식욕이 없어 잘 먹지 않는데도 몸이 부으며 체중이 증가된다. 또한 목소리가 쉬며 말이 느려지고 위장관운동이 저하되어 먹은 것이 잘 내려가지 않고 심하면 변비가 생긴다. 팔다리가 저리고 쑤시며 근육이 단단해 지고 근육통이 나타나기도 한다. 여성의 경우 흔히 월경 양이 증가한다. 갑상선 기능 저하증에서 나타나는 부종은 손가락으로 눌러도 들어가는 자리가 생기지 않는 것이 특징이다. 하시모토 갑상선 염이 있는 경우는 갑상선이 전체적으로 커진다. 그러나 방사성 요드로 치료 받은 후에는 갑상선이 위축되어 만져지지 않는다.E. 치료치료를 하지 않거나 늦어지는 경우 핏속의 콜레스테롤이 증가되어 동맥경화를 일으키고 이에 따라 심장질환이 나타날 수도 있으므로 반드시 치료하여야 한다.갑상선 기능 저하증의 치료는 부족한 갑상선호르몬을 보충하는 것이므로 치료는 간단하다. 그러나 대부분의 경우 한번 발생하면 영구적이어서 평생 갑상선 호르몬제를 복용하게마취액에 함유된 에피네프린의 양을 제한한다.치과치료 도중 갑자기 갑상선 기능항진증의 증상이 나타날 경우, 즉 갑작스런 고열, 자극성 섬망, 빈맥, 고혈압, 구토, 설사등이 수술이나 패혈과 관계되어 나타날 경우 치료를 중단하고 남은 치료에 대해서는 연기를 해야한다. 심한 경우 환자는 극심한 치매 증상을 보이므로 주의를 기울어야 한다.③ 갑상선 질환이 치료된 환자갑상성 기능 항진증이 치료가 완료된 환자의 경우에는 일반적인 처치가 가능하며 외과적 처치또한 가능하다.(2) 갑상선 기능 저하증 (Hypothyroidism)갑상성 기능 저하증 환자의 경우 외상, 외과시술, 감염과 같은 스트레스에 노출될 경우 심한 갑상선 기능저하성 혼수(coma)에 빠질 우려가 있다. 그러나 심장의 합병증만 없으면 타이록신으로 조절중인 환자의 치과치료는 문제 없다.적절한 의학적 치료를 받고 있다면 치과 관리에 있어서 부정교합과 설비대증이 있는 경우를 제외하고는 특별한 문제가 없다. 치료되지 않은 갑상선 기능 저하증 환자는narcotics, barbiturate 및 진정제에 매우 민감하다.[2] Adrenal insufficiency1. 부신부신은 신상체라고도 하며 신장과는 구조와 기능이 전혀 다르다.부신의 구조는 수질과 그것을 들러싼 피질로 이루어져 있으며 생명 유지에 중요한 역할을 하는 내분비선이다. 좌측은 반월형, 우측은 편평한 삼각형으로 너비 4∼5cm, 높이 2∼3cm, 중량 7∼8g이다. 좌측이 우측보다 다소 높게 위치해 있고 크기도 약간 크다.절단면에서는 색조가 다른 내측의 수질과 외측의 피질이 구별되며, 이 둘은 발생적, 기능적, 구조적으로 다르다. 수질은 외배엽성인 교감 신경절 원시세포에서 발생하고, 피질은 중배엽성인 체강상피에서 발생한 것이다.2. 부신호르몬(1) 부신피질 호르몬A. 전해질 코르티코이드(Mineralocorticoid)알도스테론이라고도 하며 혈액 내의 전해질 농도를 조절하는 역할을 하는 호르몬이다.B. 당질코르티코이드(Glucocorticoid)혈액 내의 다.
Mucoskeletal problems : Reumatoid arthritis & Degenerative joint Dz.류마티스 관절염Ⅰ. 류마티스 관절염류마티스 관절염은 활막에 발생하는 만성 염증이다. 다양한 활액관절에 이환된 만성 퇴행성 관절염이 이 질환의 특징적인 소견이다. 이 질환의 중요성은 IgM 항체가 존재하는데 이를 류마티스성 요소라 한다.전신 합병증으로 권태, 빈혈, 폐결절, 심장 병소가 있다. 류마티스성 관절염 환자의 15%는 안구건조, 양측성 이하선 팽대등의 소견을 보이는데 이를 Sjogren 증후군이라 한다.A. 질환의 기전류마티스 관절염은 관절을 싸고 있는 얇은 막 ( 활막 ) 에 염증이 생기는 만성 염증성 질환이다. 활막은 관절액을 분비하고 관절에서 생기는 노폐물을 흡수하여 처분하는 얇은 막이다.1) 질환의 임상적 진행과정활막(synovial membrane)의 염증이 관절막과 인대(ligament),건(tendon)으로 퍼짐관절연골의 점차적인 파괴로 관절 간격이 좁아지고 관절막과 인대의 장력소실염증이 뼈로 침범하여 뼈의 부분적 침식관절기능의 소실2) 질환의 병리학적 기전① 미세혈관의 손상 후활막 세포 증식, 단핵구 세포와 T림프구 침윤활막은 거대세포, 더 많은 림프구로 침윤증식은 활막이 둥글게 되고 혈관 형성이 될 때 까지 계속② 혈장성 영향활막내의 RF형성과 IgM-IgG복합체의 형성, 보체 활성화혈관 투과성을 증진, 면역 복합체의 포식활동을 증가복합체는 연골내에서 기질의 거대분자의 변화를 일으킨다.염증매개체의 형성은 protease와 프로스타글라딘의 의 형성을 유발하고 염증성반응은 연골과 뼈와 인대를 파괴하고 교원모세포를 활성화시켜 섬유화를 유발한다.B. 원인① 유전학적인 원인이환된 환자에서 HLA-DR4의 증가된 경향을 보임항체의 존재가 류마토이드 인자의 레벨과 관계있음② 자가면혁적 요소이물질에 대한 방어역할로 면역계가 알 수 없는 이유로 자신의 몸을 공격한다.IgM항원은 5개의 IgG와 결합할 능력이 있으며 활막 감염증의 원인감소와 osteaphyte의 형성, condyle 편평화, glenoid fossa 침식· 하악지의 후방부가 짧아져 후방부 조기접촉과 antegonial notch를 나타냄.2) 관절외 증상류마티스 관절염의 증상이 관절뿐만 아니라 폐, 신장, 혈관, 신경계와 같은 신체 내부 장기에서도 염증이 나타날 수 있다. 류마티스 관절염이 심할 때는 입맛이 없어지고 체중이 줄며, 열이 나기도 하고 온몸이 쑤시기도 하며 기운이 없게 되는 전신증상이 나타나기도 한다.① 약간의 열, 피로, 권태, 허약, 림프절 병변② 25%의 환자에서 피부에 피하 노듈을 보인다노듈은 압력 떠문에 관절 주위 표면에서 나타난다.손바닥의 erythema, vascularitis, bruisability③ RA 환자의 40%에서 심장주위의 병변을 가지고 있다쇠약하게 하는 증상들을 유발, 심장 주위 부종, 전도 이상.④ 류마토이드 흉곽 질환흔하지만 많이 진행되고 내부의 섬유화가 이어나지 않는 한 증상이 없다.⑤ 중추신경계으로 퍼지는 것이 흔하지만 말초신경의 병변도 흔하다.이 부위는 관절조직 주위의 부종에 의해 유발 말초신경의 이환 ( ex. carpal tunnel system의 이환 ) 이환된 신경으로의 혈류 공급은 또한 제한된다.⑥ 쉐그렌 증후군환자들의 눈은 건조하고 각막염과 망막염을 일으키게 된다.다발성 우식과 진행된 치주염 또한 나타나게 된다.⑦ 중성구의 감소, RA, 비장비대가 림프절 병변과 관련하여 나타나고, Felty증후군에서도 그람 양성 박테리아와 관련하여 다발성 관절 파괴가 나타나지만 심각한 중성구 감소와 관련되지는 않는다. 비장의 비대에 이차적으로 중성구감소가 나타나고 중성구의 면역관련 파괴가 나타난다D. 류마티스 관절염 환자의 활동성 평가류마티스 관절염환자에서 환자의 임상적, 실험실 소견적, 기능적으로 환자의 활동성 평가가 필요한데, 이것으로 질병의 진행과 치료의 대한 반응 평가에 필요하게된다.1) 임상적 활동성 평가 :① 압통 및 부종이 있는 관절 수② 관절의 움직임 범위 측정(r5∼50000 cell/ L 이며 주로 neutrophil 상태이다.2) 방사선학적 소견① 단순 엑스선 검사·초기: 관절 주위 뼈의 투과상 증가, 주위 연조직의 부종·질병기간이 경과됨에 따라 2-5년사이에 뼈의 변화가 관찰·관절종창, 연부조직 비대, 골미란, 관절강의 협소, 관절간 골유합② 방사성 동위원소 뼈 스캔 ( 골주사검사)·초기 뼈의 변화가 없는 시기에 관절염에 이환된 관절을 좀 더 예민하게 반영 하며 질병의 활성도를 결정③ 초음파검사· 무릎이나 고관절, 어깨 관절의 관절 삼출액과 힘줄의 손상을 진단④ CT & MRI·단순 방사선 검사에서 관찰되지 않는 부위를 보고자 할 때⑤ 골농도검사·류마티스 관절염 환자들은 거의 대부분에서 골다공증을 가지고 있으므로 반드 시 골다공증에 대한 검사가 필요Ⅱ. 류마티스 관절염의 치료류마티스 관절염의 일반적인 치료 원칙은 이 질병이 만성 관절염에 의한 관절통증과 관절의 변형, 기능의 소실을 유발하므로 통증과 염증을 억제하고 관절의 기능소실을 최소화하여 정상 생활로 복귀하는데 치료의 목표를 두고 있다.처음 발병 후 1-3년 내에 관절이 손상되는 경우가 많기 때문에 조기에 적절한 치료를 해야 한다는 것이다.① 약물요법② 일반 보존적 요법③ 환자 질병에 관한교육④ 수술적 요법A. 일반적 보존적 요법① 석고 부목 고정질환이 매우 심하거나 특별한 합병증이 발생한 경우과관절의 동통완화와 염증의 치료② 관절 운동 시행치료 중 발생될 수 있는 관절 기능 감소와 관절 구축을 예방하기 위한 것이다. 관절 가동범위 운동, 가벼운 체조와 걷기, 수영③ 물리치료( 열치료나 전기치료 )통증 완화④ 적절한 영양공급, 휴식·관절의 급성 관절염이 있을 때는, 우선 휴식, 심한 운동은 오히려 좋지 않다.·반면 장기간 전혀 운동을 하지 않으면 관절의 강직과 근육의 위축이 동반되어 운동능력이 감소하게 되므로 적절한 운동이 필요하다.·관절이 붓고 통증이 심한 급성기에는 휴식의 시간을 늘리고, 병의 경과가 호전되는 데 따라서 운동량을 늘려 나가야 한다.B. 약확한 복용과 함께 정기적인 추적검사가 필요하다.항류마티스 약제에는 항 말라리아 제재(antimalarial drug), 설파살라진(sulfasalazine), 금제재(Gold compounds), 페니실라민(penicillamine), 면역 억제제 (메소트렉세이트(MTX), 이뮤란(Immuran) 등)가 있다.1996년 ACR(American College Of Rheumatology)에 의한 항류마티스 약제 (DMARDs) 사용시기 기준은 아래와 같다.적절한 비스테로이드성 소염제(NSAIDs)의 치료에도ㄱ) 계속되는 관절통,ㄴ) 중대한 조조강직 및 피로,ㄷ) 활동성 활막염,ㄹ) 지속적인 ESR 또는 CRP의 수치 상승시환자는 진단 후 3개월 이내 사용하여야 한다.치료를 받지 않던 환자가 관절 이학적검사상 또는 방사선 검사상 관절손상이 관찰되거나, 지속적인 활막염 있으면, 즉시 투여하여야한다.4) 항 사이토카인 치료요법① 효과항 류마티스 약제에 반응하지 않는 심한 경우의 환자에 사용종양 괴사인자-알파 (TNF-a) 억제제TNF-a : 염증을 유도하는 물질로 류마티스 관절염의 질병 발생과 진행에 중요한 역할을 하는 사이토카인 이라는 물질의 한 종류이다.② 종류·수용성 종양괴사인자 수용체(etanercept)·종양괴사인자 단일클론 항체(infliximab)③ 단점·매우 고가·부작용으로 감염의 위험성이나 종양 발생에 대한 우려C. 조혈모세포 이식류마티스 관절염을 포함한 자가면역질환의 조혈모세포이식은 1995년부터 유럽을 중심으로 시도 되어 시행한 환자의 약 2/3에서 조혈모세포이식 후 질병이 호전 또는 안정화 된 것으로 보고되고 있다.관절파괴가 진행되지 않았으며 기존의 류마티스 면역억제 치료에 반응하지 않는 류마티스 관절염환자에서 고용량 면역억제및 이에 따른 조혈모세포이식은 새로운 치료대안으로 자리잡을 것으로 기대된다.D. 수술적 치료 ( 내과적 약물요법이 효과 없을 때 )1) 수술의 목적① 통증 완화② 기능의 개선③ 변형된 관절의 모양 교정2) 종류① 활액막절제술적으로 발생하는 출혈경향, 감염이나, 부신기능억제와 같은 부작용이 문제점을 유발할수도 있기에 술전에 혈소판의 기능을 정상으로 돌려야 한다.4) 환자는 제한된 운동으로 인해 구강위생의 유지가 어려울 수 있다.칫솔의 손잡이를 약간 변형시켜 환자가 잡기 쉽도록 만들어 준다.5) 휠체어를 사용하는 환자에서는 치료를 취해 접근하기가 어려울 수도 있고 아침에는 관절이 더 뻣뻣해지기 때문에 치료약속은 오후로 하는 것이 좋다.G. 치과 술전 관리류마티스 관절염에서는 많은 joint에서 관절의 손상을 야기한다. 또한 다양한 전신적 증상을 나타나게 된다. 이는 심혈관계를 포함하여, 호흡계 그리고 침샘부분을 포함한 여러부분이 포함되게 된다.류마티스 관절염 환자에서는 특히 경추의 불안정성을 주의하여야한다. 특히 C1∼2에 이환되었을 경우 TMJ의 기능부전이 야기되고, 또한 개구장애가 야기되므로 진료시 꼭 확인이 필요하게된다. TMJ ankylosis 또는 Dysfuntion, Fiberoptic intubation 된 환자에서는 특히 주의가 필요하다. 이러한 환자에서는 외과의사나 anesthesiologist에게 의뢰하여 anesthesia plan을 대체하거나 spinal cord의 손상을 최소화 하도록 해야한다.골관절염Ⅰ. 골관절염이란?골관절염이란 관절을 보호하고 있는 연골의 손상 혹은 퇴행성 변화로 인해 관절을 이루는 뼈와, 인대 등에 손상이 일어나고 염증과 통증이 생기는 질환으로 퇴행성 관절염으로 불리기도 한다. 골 관절염을 앓게 되면 관절을 구성하는 여러 부분들 중에서 관절이 서로 맞대고 있는 연골이 점차적으로 닳고 주위뼈에는 골극과 같은 새로운 뼈가 자라나는 퇴행성 변화를 일으키게 됩니다. 퇴행성 관절염은 주로 체중을 많이 받는 관절, 즉 무릎(슬)관절, 엉덩이(고)관절 등에 침범하여 심한 통증과 운동장애를 나타내며, 장기간 방치할 경우에는 관절의 변형까지 초래하는 관절 질환이다.A. 골관절염의 원인1) 과거에는 단순히 노화 현상2) 실제로는 여러 가지 다양한 원인연령, 유발.
Cardiovascular problems: Coronary artery deasesI. 정의일반적으로 말하는 관상동맥질환(coronary artery disease)이란 동맥경화증(arteriosclerosis)으로 인한 관상동맥의 협착증으로 심근의 혈류공급 장애가 생기는 병변을 가르킨다. 관상동맥질환을 기술할 때는 임상적인 유의성을 감안하여 보통 우관상동맥, 좌전하행동맥, 좌회선동맥의 세가지 관상동맥계로 나누어 기술한다. 즉 이들 3 관상동맥계중 병변이 생긴 수에 따라 각각 단일, 이중, 삼중혈관병변(single, double, triple vessel disease)으로 기술한다.II. 발생빈도국내에서는 일본을 포함한 일반적인 동양국가에서와 같이 아직까지는 서구사회처럼 관상동맥질환이 빈발하고 있지는 않다.. 그러나 보다 광범위한 통계자료는 아직 나와있지 않지만 일부 연구에 의하면 우리나라에서도 최근 식이습관의 변화와 함께 관상동맥질환이 점점 증가하는 추세에 있는 것으로 보고되고 있고, 수술증례도 매년 증가하고 있다.III. 발병원인 및 위험인자1.발병원인1) 산소 공급량이 감소하는 경우a. 죽상동맥 경화증(가장 흔한 원인)b. 관상동맥 경련c. 색전증d. 심한 빈혈e. 일산화탄소혈색소(carboxyhemoglobin)2) 산소 요구량이 증가하는 경우a. 심실비대b. 대동맥 협착증c. 비후성 심근병증d. 갑상선 기능 항진증e. 스트레스2.위험인자① 흡연; 흡연자에서 관상동맥질환으로 인한 사망 위험성이 비흡연자에 비해 약 3배가량 높다.② 고지혈증 (hyperlipidemia); 콜레스테롤치와 동맥경화증 사이에는 강한 연관성이 있다. 200 mg/ml 이상의 콜레스테롤치에서는 관상동맥질환으로 인한 사망률의 증가를 볼 수 있으며 특히 250-300 mg/ml 이상에서는 뚜렷한 양상을 보인다.③ 당뇨병④ 고혈압⑤ 기 타; 비만, 운동부족, 스트레스 등이 가능한 위험인자로 지적되고 있다.IV. 병리해부소견1) 관상동맥협착의 분절성 분포; 동맥경화성 관상동맥협착은 으로 분절성 분포(segmental distribution)를 보인다. 즉 대동맥기시부로부터 보통 5cm 이내의 근위부에서 주로 병변이 생기고, 그 이하의 원위부에서는 거의 대부분 개방성을 유지하고 있다. 바로 이런 병리 소견이 협착된 부위를 건너질러 시행되는 관상동맥우회로이식술의 근간이 된다.2) 심외막(epicardial) 관상동맥의 침범; 관상동맥협착은 주로 심외막에 위치하고 있는 관상동맥에서 생기고 심내막의 작은 분지들에서는 거의 생기지 않는다.3) 관상동맥질환의 병리해부학적 예후*관상동맥의 대략의 구조;관상동맥질환의 정도와 예후는 관상동맥협착이 생긴 관상동맥의 수와 좌심실 기능에 따라 주로 좌우된다.V. 임상양상동맥경화성 관상동맥질환으로 심근허혈( myocardial ischemia)이 점점 진행되면 협심증, 심근경색증, 급사의 세가지 임상양상 중 하나로 나타난다. 이 중 협심증이 가장 흔한 증상이지만 때때로 뚜렷한 선행증상이 없이 갑자기 심근경색증이나 급사가 나타나기도 한다.협심증 (angina pectoris); 협심증이란 관상동맥협착으로 인한 심근허혈로 무산소대사가 일어난 결과로 생기는 흉통을 말한다. 협심증은 결국 하지동맥의 동맥경화증에서 나타나는 파행(claudication)과 같은 기전으로 생기는 것으로 이해하면 된다.① 안정형 협심증(stable angina)남자에서 빈발하고 운동, 식사, 감정적 스트레스 등으로 심근의 산소요구량이 많아질 때 흉통이 생 긴다. 흉통은 흉골뒤에서 격심하게 쥐어짜는 듯한 양상을 보이고, 휴식을 취하거나 니트로글리세린을 투여하면 사라진다. 다른 말로 전형적 협심증(typical angina), 고전적 협심증(classical angina), 헤베르덴의 협심증(Heberden’s angian), 노력 협심증(effort angina), 또는 폐쇄성 동맥경화증에 이차적으로 생긴다는 뜻에서 이차성 협심증(secondary angina) 등으로 다양하게 불린다.② 불안정형 협심증(unstable angina)안정형 협 심근경색증의 중간 형태로 생각한다. 불안정형 협심증이란 일반적으로 1) 최근에(2 개월내) 생긴 협심증으로 흉통이 심하거나 빈번할 때, 2)안정형 협심증 환자에서 흉통이 심해지거나, 또는 빈번해지거나 통증기간이 길어질 때, 그리고 전보다 더 적은 운동양에도 흉통이 생길 때, 3)안정시에도 흉통이 생길때의 세가지 환자군으로 정의한다. 불안정형 협심증의 발생기전으로는 갑자기 지역성 심근혈류가 감소하거나 또는 부행혈로에서의 혈전형성 등이 제기되고 있다. 지역성 심근혈류가 개선되는 경우에는 특별한 후유증 없이 회복될 수 있지만 그렇지 않은 경우에는 심근경색증 또는 사망까지 이를 수도 있다. 불안정형 협심증은 급성관부전(acute coronary insufficiency), 경색전협심증(preinfarction angina) 또는 빠른 진행경과 때문에 점강성 협심증(crescendo angina)이라고도 불린다.③ 이형 협심증(variant angina)운동이나 감정적 스트레스에 연관되지 않고 전적으로 안정시에 증상이 생기는 상태를 말한다. 불안정형 협심증에서와 같이 점점 적은 운동양에서 증상이 생기다가 결국 안정시에도 증상이 생기는 양상과는 다르다. 원인은 관상동맥의 국소적 경련(spasm)때문으로 생각한다. 경련은 정상 관상동맥에서도 생길 수 있지만 약 3/4의 환자에서는 동맥경화성 협착이 있는 관상동맥에서 생긴다. 이 경우 혈관경련은 협착부 근처에서 일어난다. 이형 협심증은 다른말로 프린즈메탈 협심증(Prinzmetal’s angina), 혈관경련성 협심증(vasosapstic angina), 와위협심증(angina decubitus) 또는 일차성 협심증이라고도 불린다.④ 기타 협심증후군 (angina syndrome)비정형 협심증(atypical angina); 다양한 의미로 사용되는 다소 애매모호한 용어이다. 관상동맥질환으로 인한 흉통의 양상이 비전형적일 때를 가르키기도 하고 또는 관상동맥질환과 관계없는 흉통을 가르키기도 한다.스틸(steal)현상에 이차적으는 협심증; 관상동정맥루나 좌측관상동맥의 폐동맥 이상기시의 경우처럼 관상동맥혈류의 누출 때문에 생기는 협심증을 말한다.무증상 허혈 (silent ischemia); 관상동맥질환 환자의 상당수(적어도 20% 이상)에서는 유의한 심근허혈이 있음에도 불구하고 협심증 증상이 없는 경우가 있다. 이러한 상태를 무증상 허혈(silent ischemia)이라고 부르는데 병변의 발견이 늦어 치명적인 결과를 초래할 수 있다.급성 심근경색(acute myocardial infarction)1. 발생기전; 심근경색증은 보통 동맥경화성 협착이 있는 관상동맥에서 갑자기 혈전이 생겨 심근 혈류가 완전히 차단됨으로서 발생하게 된다. 급성 혈전(acute thrombosis)이 생기는 정확한 기전은 아직 밝혀지지 않았지만, 내막파열(intimal rupture)이 생기면서 그 곳에 혈소판과 파이브린이 침착하는 것이 가장 가능성이 큰 원인으로 생각되고 있다.2. 위험 요인1) 불안정 협심증(급성 심근경색 환자의 절반 이상에서 선행)2) 이형 협심증3) 관상동맥 질환의 위험요인들이 있는 경우3. 임상 증상1) 흉통a. 위치 : 흉골 중앙 또는 명치부위b. 성상 : 묵직함, 압박감, 꽉 조이는 느낌c. 지속 시간 : 30분 이상d. 팔, 등, 아랫턱, 목, 복부 등으로 통증이 파급e. 동반 증상 : 쇠약감, 발한, 오심, 구토, 불안f. 감별진단 : 급성 심막염, 폐색전, 급성 대동맥 박리, 늑연골염 등2) 호흡곤란, 혼미3) 15-20%는 무통성의 심근경색a. 당뇨b. 여성c. 고령d. 고혈압e. 심장 이식4.검사실 소견1) 심근경색의 경과a. 급성 단계 : 첫 수시간 ~ 7일b. 치유되는 단계 (healing) : 7 ~ 28일c. 치유된 단계 (healed) : 29일 이후-> 진단 검사시 이러한 결과를 반드시 염두에 두고 결과를 해석2) 혈청 cardiac markera. CK(MB)b. Cardiac-specific troponin T (cTnT) 와 cardiac-specific tonin I (cTnI)- 골격근에 있는 단백질과는 다른 아미노산 배열- 정상인의 혈액에서는 검출되지 않고 AMI시에 cutoff 수치보다 20배 이상 증가 (AMI 진단에 매우 유용)- cardiac troponins는 골격근 손상이 의심되거나 심근경색 부위가 작을 때 특 히 유용- cTnI는 심근경색 후 7 ~ 10일 간, cTnT는 10 ~ 14일 간 계속 증가-> 따라서 증상 발생 24 ~ 48시간 후에 찾아오는 경우 LDH 대신 cardiac troponins로 대치c. GOTd. LDH(flipped pattern, 정상에서와 반대로 LDH1>LDH2)e. 심근경색의 확진을 위해서는 입원시와 입원 후 6 ~ 9시간 뒤에 혈중 cardiac marker를 측정하고, 진단이 의심되면 입원 후 24 ~ 48시간에 다시 검사3)Cardiac imaginga. 2-D echocardiography- wall motion의 이상 (심전도상 ST segment elevation이 없어도 나타날 수 있다)- echocardiography로는 오래된 심근의 scar 또는 심한 급성 허혈의 감별은 불가능하지만 검사가 간편하므로 screening에 많이 이용- 우심실 경색, ventricular aneurysm, pericardial effusion, 좌심실 혈전 등을 보는데도 유용b. radionuclide imaging techniques- AMI가 의심되는 환자에서 유용- echocardiography 보다는 유용하지 않다 (검사하기가 까다롭고 민감도와 특 이도가 낮으므로)5.치료1)통증조절(morphine)a. 저용량(2-4mg)으로 5분 마다 정맥주사b. 근육주사하면 CK가 증가하여 위양성으로 나타난다.c. 부작용으로 정맥울혈 -> 하지를 올려준다.2) nitratea. morphine을 사용하기 전 통증을 완화. 심부전 방지b. 저혈압(수축기압이 100mmHg 이하), 우심실 경색이 의심되면 금기c. 복용중 갑작스런 저혈압이 발생할 경우 -> atropine
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[내분비] 내분비질환
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