● 호흡기계 ●▶비효율적 호흡 Tx ?교육적 간호① 기도 개방 유지② 호흡치료. 흡입. 흉부. 물리요법. 기관지경 세척③ 기계호흡 및 보조기구 사용④ 기관삽관 빛 기관지 절개관 삽입⑤ 수분섭취 및 보조기구 기습화1>호흡양상의 원인. 합병증. 치료의 종류에 대해 설명?원인 : 분비물 출적, 이물질 종양. 경련에 의한 기도 협착?합병증 : 침하성 폐렴. 무기폐2>비효율적인 호흡양상의 증상?증후 설명?증상 : 호흡량. 호흡음 감소. 빈호흡. 호흡시 보조근육사용 등3>호흡양상의 변화와 호흡치료에 대해 설명4> 보조호흡근 사용?횡격막 호흡 : 깊게 숨을 들여마시고 내쉬고.?저항성 호흡 : 깊이 숨을 들어마신후 간호사의 손을 밀어내려는 듯이 내호흡.?심호흡 후 잠깐동안 참는 호흡 : 깊이 들여마시고 3~5초 참고난 후 내호흡.?입술오므리고하는 호흡 : 숨을 깊게 들여 마시고 입술 오므리고 복부 근육 수축시키면서 내호흡. COPD 환자가 사용5>기침에 대해 설명◎ 기침에 영향을 미치는 요인 ◎① 체위 : 좌위②통증 : 기침전에 진통제 사용. 기침시 베개 손으로 지지③ 구강건조 : 얼음 조작 또는 물로 함수◎ 기침의 종류 ◎? 다단계 기침 : 깊이 숨을 들여마신후 폐에 전혀 공기가 남아 있지 않다고 느낄 때 까지 여러번 기침? Huff 기침 : 숨을 깊게 들여마신 후 입을 벌리고 호기성 “허허”를 계속 여러번 반복한 후 기침을 하는 방법6>흡인에 대해 설명한다.?정의 : 기관 내에 축적된 분비물을 도관을 삽입하여 빼내는 방법?목적 : 기침으로 분비물 제거 할 수 없거나, 기침으로 검사를 위한 분비물을 얻을수 없을 때. 객담 검사물을 얻기위하여 실시한다.▷분비물 배출을 위한 흉부 물리요법◁1. 흉부물리요법?이완운동. 호흡운동. 체위배액 진동을 이용하여 흉막내에 있는 분비물을 제거?목적 : 분비물 축적으로 인한 기도폐쇄를 예방하기 위한 호흡근 강화?사용 : 흉막 수술. 상복부 수술에서 페 합병증 (무기폐예방을 위해 사용)① 이완운동 : 앙와위나 태아의 자세 취함② 호흡운동 : 입을 오므리고 숨을 내쉬는 복식호흡을 한다.->호흡 횟수를 줄이고 호기가 완전히 끝날 수 있도록 호기주기를 연장시키는 역할을 한다.③ 체위배액 : 일정시간동안 중력 받는 특정한 체위를 취한 상태에서 심호흡을 하고. 체위에 의한 중력. 빠른 흉부타진과 진동. 고주파 초음파를 이용하여 폐내에 축적된 분비물을 기관으로 밀어내는 방법?금기증 : 식사직후, 뇌압상승, 고혈압, 식도수술후. 척추, 목 손상 심한 즉막삼출?방법 : 최소한 30분동안 체위 유지?실시시기 : 식사 전, 분무용 기관지 확장제 Tx 후 즉시 실시.④ 흉부타진 및 진동?percussion : 손을 공처럼 오므린 후 통증이 생기지 않을 정도로 흉벽을 순서대호 두두리는 방법?Vibration : 환자 숨을 내쉬는 동안 간호사의 손을 대상자의 흉벽 위에 놓고 손을 떠는 동작을 하면서 가볍게 누르는 것을 말함.▶ 습화 Tx① 습화치료?대상자에게 수승지 연무의 형태로 습기를 더해주는 방법?목적 : 폐 내의 분비물 묶게 하고 산소공급 할때 이산화탄소를 습화시킨다.?상부기도에서 흡입가스를 슴화, 기온, 여과, 시키는데 공기가 폐포에 도달하면 체온과 같은 37℃로 가온→기도의 습도가 낮으면 점액과 분비물의 점도가 증가되어 점막섬모의 청결작용에 장애가 발생.1. 가습기 ?기포 형성 가습기 - 저유량 이산화탄소 공급에 습기 첨가할EO 사용?폭포형 가습기 - 육안으로 보이지 않는 대량의 수증기와 작은 연무 임자 배출.?열과 습기 교환기 - 환기 경치관 회로 연에 기포고무와 종이로 된 여과기를 가짐2. 분무요법 : 분무기 이용하여 기계 내에 수분함량을 증가?기체 분무기 - 작은 입자를 만들어 기계속에 분사시키는 것. 분무장치 가열 시켜야 함.?초음파 분부기 - 음파를 물표면에 집중시켜 분무를 만듬, 진동빈도에 따라 수분암자의 크기를 변화시킬수 있음.?대형 분무기 - 액체 저장주머니의 크기가 크므로 지속적 또는 오랫동안 수분을 공급하고자 할 때.?소형분무기 - 약물을 연무 형태로 만들어 기관, 기관지. 폐포 내까지 흡입되게 하는 방법.- 약물이 함유된 불산화탄소가스를 분무로 방출하는 압축 여과장치- MDI 사용방법 : 심호흡을 크게 하고 → 약분부 → 1......10까지 참는다 → 호기 →자연스레 호흡?단순 분무요법 - 증류수, 등장성식염수를 분무시켜 호흡기도에 공급하는 방법?약물 분부요법 - 약물을 분무상태로 만들어 기관지에 공급하는 방법( 기관지 확장제, 점액용해제 사용 )☆기관지 확장제 (교감신경제제) - 기관지 평활근 이완☆점액용해제 - 점도를 낮추는 약물▶ 분무요법의 간호사의 역할1. 조작기술을 교육, 기술이 익숙해 질 때 까지 연습시킨다.2. 약물을 구강을 통해 천천히 흡입.3. 기관지 확장제 사용 전?후 최고 호기 유출 비율체크4. 치료 직후 또는 중에 부정맥 나타나면 즉시 의사에게 보고.5. 기침 장려하여 객담 배출지지, 도와주며 분비물의 양, 색, 기록.▶산소 요법1.> 산소요법 : 이산화탄소 탱크에 저장된 이산화탄소를 여러 가지 방법으로 대상자에게 공급하는 방법.( 저산소 형증 Tx : 흡지의 이산화탄소를 증가시켜 폐포내의 PO2를 상승시키는 것)① 고유량체계 : 대상자가 흡입하는 무든 가스를 공급하는 것.- 정확한 흡기의 이산화탄소농도를 공급하기 위해 흡입기의 유량이 대상자의 최대 흡입 유량 보다 많아야 한다.② 저장주머니 체계 : 대상자가 흡기하는 공기흐름이 유출 미터기를 초과할 때 흡입할수 있도록 가스의 양을 간직하도록 만든 이산화탄소 체크.③ 저유량 체계 : 대상자가 요구하는 공기유통의 일부만을 공급하는 것으로 흡입하는 산소농도를 100% 산소와 실내 공기(21% O2)사이에 있도록 하기 위하여 실내공기를 같이 흡입하게 하여 흡입산소유량이 대상자의 최대 흡입유량보다 적도록 변형시킨 방법이다.- 비강캐뉼라 : COPD에게 CO2 저류를 최소화하면서 저농도 O2를 공급하기 위해 고안된 방법으로 가장 흔히 사용.- 단순마스크 : 저장주머니 없는 마스크. 입과 코에 맞게되어있고 호기때 나온공기가 옆에 있는 구명으로 나가게 되어있다.- 비재호흡 마스크 : 부분 재호흡 마스크 개량한 것 O2는 흡기시 저장주머니로부터 오고 호흡공기는 호기구멍을 통해 배출된다.- 재호흡 마스크 : CO2 흡착제를 가진 폐쇄성 회로를 통해 되어있으므로 마취제 투여시만 사용.- Ventri mask : COPD 환자에게 CO2 저류를 최소화 하면서 저농도의 O2 공급위해 사용.?장점 : 일정한 저농도의 O2 공급, 재호흡 방지, O2 농도를 일정하게 함로 부주의로 너무 많은 양의 O2 가 공급되는 위험을 예방할수 있다.?단점 : 말하거나 음식을 먹거나 O2 보충이 필요한 모든 대상자의 초기치료에 이상적.- 산소텐트 : 어린이 에게 50% O2 줄 때, 온도와 습도를 조절할 때◎ 산소요법의 합병증 ◎1. 산소독성 : 고농도의 산소흡입으로 폐포모세 혈관의 투과성이 증가되고 간질과 폐포부종, 수종증 폐포내 출혈, 흡수성 무기폐 pco2 정체 (미숙아 - 망막질환 : 실명)① 50% 이상의 O2를 24시간 이상 흡입하면 폐조직 손상이나 산소중독 일르킴.② Sx : 기침. 안절부절 못함. 기면. vomiting, 가슴 조여드는듯한 느낌.③ 흡수성 무기폐 : 고농도의 O2를 흡입할 때 폐포가 허탈상태에 빠짐.④ 수정체 후면 섬유화 : 조산아에게서 고농도의 O2를 흡입할 때 PO2 증가로 인해 발생2. 호흡기 점막의 효과감소 : 건조한 공기로 인해 호흡기 점막섬모의 청결작용 감소, 분비물 건조,
○ 신장의 구조와 기능 ○▷신장의 위치- 신장은 정상적으로 적갈색을 띤 강낭콩모양이며크기는 개인에 따라 다르나 평균적으로 길이는11cm 두께는 2.5cm 폭은 5cm이다.한쪽 신장의 무게는 평균 150g 이며 체중의 약4%에 해당한다. 신장은 후복강내에 위치하며 척추의양 측면에 하나씩 위치하고 있다. 근육층은 신장의후표면을 둘러싸고 있고 복부장기가 신장의 전표면을에워싸고 있으며 복막 근막과 신장주위 지방층에의해 보호되고 지지된다. 신장의 위치는 고정되어있지 않고 자세에 따라 다소 달라 질 수 있다.누운 자세의 신장은 제 12 흉추와 제 3요추사이에있으며 서있는 자세에서는 장골능의 꼭대기까지 내려온다. 왼쪽신장은 췌장의 미부와결장의 비장 만골부 근접해 있으며 정상적으로 오른쪽 신장보다 약간 길고 좁다오른쪽 신장은 우측 상복 부에 있는 간의 위치 때문에 왼쪽 보다 약간 더 아래쪽에 있다.▷신장의 구조- 신장의 외측면은 볼록한 반면에 내측면은 오목하여 신장문 이라고 하며 이곳으로 요관,혈로, 림프관 및 신경등이 통과한다. 요관은 신장내로 들어가 누두형으로 팽대되었는데이곳은 신우(renal pelvis)라하며 이것이 둘로 나뉘어 강하 대신배가 되고 대신배는 다시여러 개로 나뉘어 소신배가 된다. 신장의 종단면을 보면 외측의 적갈색으로 보이는 피질과 내측의 적색으로 보이는 수질로 뚜렷하게 구분된다.수질은 약 8~18개(평균 14개)의 삼각형 신 피라미드로되어있는데 이 피라미드의 기저 부는 피질을 향해 있고.장점은 유두로서 소신배에 도출되어있다. 피질은 피라미드의기저부를 덮고 유두부는 신우 쪽으로 돌출되어 있다.신주로 불리는 피질 조직은 수질 깊숙이 들어가 피라미드를분리시키고 이 신주를 통과하여 피질과 수질에 혈관이분포하여 공급된다. 신장은 기능적 단위이며 또한 구조상의단위인 신원(nephron)으로 구성되어 있으며 한쪽의 신장에약 100~125만개의 신원이 있다. 신원은 신소체와 근위세뇨관(proximal tubule),헨레씨고리(Henle's loop), 원위 세뇨관(체를 통과한 물질들은 세뇨관 세포를 통하여 직접 혈액으로부터 세뇨관강 내로 분비시키는 세뇨관 분비과정이 체내의 수용물을 효과적으로 배설하고있다. 혈청 칼륨 수준과 신장의 산. 염기 균형을 조절하기 위해 칼륨(K)과 수소(H+)이온이세뇨관으로 분비된다. 소변은 주로 수분, NA+, K+, 염화물, 요소, 크레아티닌, 요산으로구성된다. 하루에 생성되는 소변 량은 정상적으로 약 1500mL이지만 배설되는 용질의 양에 따라 달라질 수 있다.▷체액과 전해질 균형?체액과 삼투질 농도 조절- 체액의 삼투질 농도는 300mOsm/kg H2O로 유지되고 있는데, 이는 신장에서 수분배설량이 적절히 조절되어 체액의 삼투질 농도가 변하는 것을 방지하고 있기 때문이다.?체내 Na+함량 의 조절-사구체여과율의 변화:염분섭취↑⇒세포의 외액량 ↑⇒심박출량↑⇒동맥압↑⇒사구체 모세혈관압↑⇒사구체 여과율↑⇒Na+ 배설↑그러나 사구체 여과율의 조절은 Na+균형에 크게 기여하지 않는다.-세뇨관의 Na+ 재흡수의 변화:세뇨관의 Na+ 재흡수를 조절하는 것이 Na+ 균형조절의 효율적인 방법이다. 정상인에서Na+ 섭취량이 변화되는 경우에는 알도스테론 분비조절에 의해 Na+ 균형이 유지된다.●만성 신부전(Chronic Renal Failure)●▷정의- 만성 신부전이란 신장이 체내 환경을 더 이상 적절히 유지하지 못하고, 신기능이 정상으로 회복되는 것이 불가능한 것을 말한다. 즉 급성 신손상 후에 신 기능을 다시 회복할 수 있는 신장의 능력에 비하여 보다 지속적인 신손상은 종종 비가역적이고 점진적인 신원의 감소를 일으킨다. 일반적으로 사구체 여과율(GFR)이 정상의 30%이하로 저하되고, 고질소 혈증(혈청크레아티닌>1.4mg/dL)이 3개월 이상 계속되면 진단을 확정한다. 임상적으로 수분, 전해질, 산염기평형의 이상, 빈혈, 골대사이상등이 나타나고, 말기신부전에 달하면 요독증징후를 나타낸다. 요독증이라는 용어는 심한 신장 기능의 손실에서 유래하는 임상적 증후군으로 적용되는 용어이다.▷원인- 현재 우리나라이상의 정도를확인 하는 검사로 신기능의 가장 중요한 지표이다. 크레아티닌 청소율은 사구체여과율과 동일하다. 검사를 위해 혈청과 소변의 크레아티닌 수치, 소변량을 측정해야한다. 크레아티닌 청소율이 분당 10mL이하로 감소하면 심각한 신 손상을 초래한다.?소변검사: 신부전이 진행됨에 따라 소변량이 감소하기 때문에 다른 검사만큼 많은 정보를 주지 못한다.?신장의 형태학적 검사: KUB, DIP, 복부 초음파로 신장의 크기, 모양, 위치를 확인한다. 흔히 신부전이 진행하여 만성화될수록 위축된 신장을 가지고 있다. 폐쇄 가능성을 평가하기 위해 초음파나 CT를 처방할 수 있다. 조영제는 신독성의 가능성이 있으므로 CT는 필요한 경우에 조영제를 사용하지 않고 검사하며, 이 때문에 복부 초음파를 처방하게 된다.만성 신부전의 일반적인 특징은 초음파나 신우 조영술상에 나타나는 신장의 크기가 감소되어있다. 신장크기의 감소가없을 시에는 신장생검이 진단을 위해 필요할 수도 있다.▷임상 증상?신부전의 단계①제 1기 : 신 예비력(renal reserve)의 저하CFR이 정상의 35~50%까지 감소한 시기이며, 체내에 항상성이 유지되어 대부분 증상이나 혈액검사에서 이상소견이 발견되지 않으며, 환자에서도 특별한 증상이 없을 수도 있다.②제 2기 : 신기능 부전(renal insufficiency)GFR이 20~35%까지 감소하면 질소 혈증이 나타나며 경한 빈형이 발견된다. 간혹 야뇨, 다뇨 및 피로를 나타내며 요 농축력의 저하가 확인되지만 일상생활에 지장은 없다.③제 3기 : 현성 신부전(overt renal failure)GFR이 15~20% 이하로 감소하면 보상 부전에 빠져 고질소 혈증, 산증, 고인산 혈증 저칼슘혈증, 빈혈, 등이 나타난다.④제 4기 : 요독증(uremia) 혹은 말기 신 질환(end stage of renal disease:ESRD)GFR이 10% 미만인 이 단계는 환자가 식욕부진, 오심, 호흡곤란등의 각 장기에 요독증에 의한 임상증상이 나타난다.☆만성신부전(CRF석요법이 있다.보존요법의 치료 목표는 잔여신기능을 유지하고 신장기능악화를 방지하는데 있으며, 식이요법과 약물요법이 있다. 투석요법은 환자의 임상증상에 근거하여 투석 시작 시점을 너무지연시키지 말아야 한다.?증상에 따른 치료: 일반적으로 초기에는 특별한 자각증상이 없으므로 보존요법과 교육을 실시하게 된다.신장기능 저하의 진행속도가 빠른 경우에는 요독증 징후에 대해 주의깊게 관찰해야 한다.신기능의 지표가 되는 임상검사소견을 정기적으로 실시하고, 그 결과에 따른 적절하고신속한 관리가 중요하다.① 신부전의 진행속도를 평가한다.-신부전의 진행속도는 환자마다, 원인질환에 따라 다양하다.② 혈압을 조절한다.-고혈압은 만성신부전 환자의 85~90%에서 나타난다. 고혈압은 심장 및 중추신경계 합병증뿐만아니라 신부전의 진행에도 중요한 작용을 하므로 적극적 조절하여 130/80~120/70mmhg미만으로 유지하도록한다. 식사에는 염분제한과 적절한 이뇨제 및 항고혈압제제의 사용이 필요하다③ 단백뇨를 줄이도록 권장한다-신장질환 발현시 단백뇨가 심할수록 만성 신부전으로 진행할 가능성이 높으며 또한 진행속도가 빠르다. 단백섭취를 제한하여, 신부전 진행 지연효과를 기대 할 수 있도록 신부전 초기부터 저단백 식이가 적합하다. 단백섭취를 너무 제한하면 영양 결핍에 빠질 수 있으므로 주기적으로 혈청 알부민을 측정하여 영양상태를 평가한다 (0.6g/kg/day)만성 신부전의 증상신체조직원인증상/징후평가기준조혈계적혈구조혈 호르몬의 감소적혈구 수명 단축출혈로 인한 실혈경한혈소판 감소증혈소팡의 활동력 감소빈혈백혈구 증가증혈소판 기능 손상혈소판 감소증헤마토크리트헤모글로빈혈소판 수멍든부위, 토혈, 혈변등이나타남.심혈관계체액과다REnin-angiotensin 기전체액과다, 빈혈, 만성고혈압연조직의 석회화심낭 내 요독성 독소심외막에 섬유소 형성고혈량증고혈압빈백부정맥심부전심낭염활력징후체중심전도심음전해질 모니터,통증사정호흡관계대사성 산증에 대한 보상작용요독성 독소요독성 폐수분과다Kussmaul 호흡요독성 악취,, 탈수증등에 의해 쉽게 고 칼륨혈증이 나타난다.칼륨이 많이 함유된 음식인 생야채와 과일등을 제한하는 식이요법을 시행한다. 칼륨제제와 칼륨정체를 유발하는 이뇨제 등의 약물이 들어가고 있는지를 확인한다. 칼륨이온 교환수지(kalimate 15~30g/일)의 경구투여를 하거나 경구투여가 불가능한 경우에는 관장을 실시하거나 투석한다.⑥ 빈혈을 교정한다.- 만성신부전에는 보통 빈혈이 동반되며, 헤마토크리트는 16~22% 정도이다. (정상인 45%) 빈혈의 원인은 신장에서 조혈호르몬인 에리스로포이에틴 생산저하가 원인이며, 일반적으로 혈청크레아티닌 3.0mg/dL 이상이 되면 나타나고, 신장기능저하와 함께 진행된다.심한 빈혈, 급격한 빈혈의 진행, 소구성 빈혈을 나타낸 경우에는 위장관 출혈여부를 확인하기위해 상부 소화관 검사를 시행한다. 철, 총철결합능(TIBC), 저장철 수준을 측정하여 철결핍이 있으면 철분 제제를 투여한다. 경구용 철분제제는 취침천에 투여한다.에리스로포이에틴 제제를 투여하어 적혈구 생성을 자극한다. 치료와 효과로 헤마토크리트 수치가 상승하고 수혈의 요구가 감소되며 활동능력이 증가하게 된다.⑦ 대사성 산증.- HCO₃- 15mEq/L 이하에서는 중탄산 나트륨(3.0g/일)을 투여한다⑧ 신독성을 유발할 가능성이 있는 약물에 대한 노출을 피한다.- 대부분 약물은 신장을 통해 배설된다. 따라서 신부전 환자에서는 이들 약물에 대한 용량 및 투여간격을 조절할필요가 있다.비스테로이드성항염증제(NSAID), 혹은 aminoglycoside 항생제와 같이 신독성을 유발할가능성이 높은 약물은 피한다.⑨ 적절한 환자교육과 정신 사회적 지지를 제공한다.- 환자가 만성 신부전에 대한 인식을 올바르게 갖도록 교육하여 환자의 순응도를 높이고,근거없는 민간요법에 집착하지 않도록 한다. 또한 환자와 그 가족에게 꾸준한 정서적 격려와 지지를 제공하는 것이 중요하며 앞으로 시행해야 할 신 대체 요법에 잘 적응할 수 있는 기초가 된다.『참고 문헌』- 임상간호의 핵심Ⅱ(한우리) - 성인 이
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