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의식사정 (신경계 환자 또는 의식저하 환자)

의식사정I. Glasgow coma scale(GCS)로 사정한다.1. 손을 씻는다.2. 이름표와 호명 또는 팔찌로 환자를 확인한다.3. 목적과 방법을 설명한다.4. 의식이 있는 경우 시간, 장소, 사람에 대한 지남력을 사정한다.① 시간 : 년/월/일, 계절, 최근 휴일 등을 물어본다.예) “올해가 몇 년 도에요?”, “지금이 몇 월이에요?”② 장소 : 현재 장소, 시, 도 등을 물어본다.예) “ 여기가 어디에요? ”③ 사람 : 가족, 의료진 등을 가리키고 누군지 물어본다.예) “ 이 사람이 누구에요? ”5. 의식이 없는 경우 지시어를 제시한다.6. 여전히 반응이 없으면 어깨를 두드린다.7. 그래도 반응이 없으면 통증 자극을 준다.☞ painful stimuli 방법a. Trapezius squeeze : 2.5~5cm 정도로 muscle을 잡고 집어서 비튼다.b. Supraorbital pressure (두부손상 시 피함): 엄지손가락으로 orbital rim에 압력을 줘서 문지른다.(검사자의 손톱이 길면 상처를 낼 수 있으므로 주의)c. Sternum rub : 잦은 rub은 피부손상과 멍을 유발할 수 있다.d. 사지내측 : 상지는 팔 안쪽, 다리는 허벅지 안쪽에 자극을 준다. 자극을 받는 피부에 abrasion, ecchymosis, hematoma 등의 피부손상이 일어날 수 있으므로 coagulopathy가 있을 경우 주의 깊은 피부사정이 필요하다.e. Nail bed pressure : 손, 발톱의 반달부위를 연필의 평평한 면으로 압력을 가해 누른 다. 발톱의 경우에는 spinal reflex가 나타날 수 있어 추천되지 않으며 손, 발톱 손상이 일어날 수 있다. 특히 당뇨나 coagulopathy가 있는 환자에게서는 피해야 한다.☞ 자극 제공 순서 : 청각자극 (정상적인 목소리 → 큰 목소리나 다른 목소리)→ 촉각자극 ( 약한 touch → painful stimuli )☞ 통증 자극 ( Painful stimuli ) 방법: Central pain을 우선적으로 선택하고 그 다음으로 Peripheral pain을 사용한다.a. Central pain : Trapezius, Supraorbital, Sternum 부위에 통증을 주는 것b. Peripheral pain : 사지 안쪽, 손톱 등에 통증을 주는 것◈ GCS : eye opening / verbal response / motor responseA. Eye opening (4단계)eye openingscore개안반응사정방법spontaneously4자연적으로 눈 뜸스스로 눈을 뜰 수 있는지 확인to verbal stimuli3음성에 눈 뜸소리에 눈을 뜰 수 있는지 확인to pain2통증자극에 눈 뜸통증자극 시 눈을 뜰 수 있는지 확인none1전혀 눈 안뜸자극에 눈을 전혀 뜰 수 없음을 확인* 각막반사 (corneal reflex : CN V+VII)눈을 깜빡이지 않으면서 눈이 떠져있는 경우 eye opening의 정확한 사정을 위해 각막 반사를 사정한다→ 부드러운 솜으로 각막을 자극하여 안륜근(orbicularis oculi)의 수축 반응을 확인한다→ 정상반응 : 안륜근이 수축한다→ 간호기록 : corneal reflex 있음/없음 으로 기록한다- eye opening 하고 있고 corneal reflex가 있는 경우엔 GCS eye opening 4점- eye opening 하고 있으나 corneal reflex가 없는 겨우엔 GCS eye opening 1점B. Verbal response (5단계)Best Verbal ResponseScore구두반응Oriented(oriented and converses normally)5시간, 장소, 사람에 대한 지남력 있음Confused(disoriented and converses)4혼미 속에서 반응하며 질문에 적절한대답을 하지 못함Words (inappropriate words)3조직화되지 못하고 문장을 이루어 말하지 못함Sounds (incomprehensible sounds)2신음소리, 웅얼거리는 소리같이 이해할 수 없는 소리를 냄Non (no response)1전혀 언어반응 없음- 시간, 장소, 사람에 대한 지남력이 명료하며 5점- 문장단위로 말할 수 있으면서 시간이나 장소, 사람에 대한 지남력이 없고 상황에 대한 인식(insight)이 없으면 4점- 단어로 말하면 3점- 알아들을 수 없는 소리나 자극이 있을 때 소리를 내면 2점단, motor aphasia 있어 소리는 내나 말을 할 수 없거나 의식 저하로 통증반응에 소리 를 내는 경우도 2점- 통증반응에도 아무런 소리를 내지 않으면 1점- E-tube 나 T-cannular 삽입 환자의 경우는 E 또는 T 로 기록C. Motor response (6단계)Best Motor ResponseScore운동반응Obey commands6지시대로 움직임Localized to pain5통증자극에 의도적인 움직임을 보임통증자극을 적극적으로 뿌리치거나 제거하려 함Flexion withdrawal4통증자극에 비의도적인 움직임을 보임통증을 가하면 통증부위 위로부터 멀리 몸을 피하려는 움직임을 보임Abnormal Flexion3제피질경직자세(Decorticate response)손목 굴곡, 전박의 회내, 어깨의 내회전,손의 내전, 상지굴곡, 족저 굴곡 자세를 보임Abnormal Extension2제뇌자세(Decerebrate response)손목 굴곡, 전박의 회내, 어깨의 내회전,손의 내전, 상지신전, 족저 굴곡 반응No response1운동반응 없음- 지시대로 따르면 6점예) “가위 해보세요”, “오른손으로 코 만져보세요”, Facial obey commands예) Facial obey cmmands : 여러 차례 눈을 감았다 떠보게 한다든지, ‘아,에,이,오,우’ 입 모양이나 소리를 따라하게 하여 제대로 이해하고 정확히 이행할 수 있는지 사정- 지시에 따르지 않으면 자극(pain)을 준다.▶자극제공 순서 : 청각자극(정상적인 목소리 →큰 목소리나 다른 목소리) → 촉각자극 (약한 touch → painful stimuli) → 통증자극(central pain → peripheral pain)- 자극을 뿌리치거나 제거하려고 하면 5점- 자극을 피하려고 하거나 자극에 굴절반응을 보이면 4점- 자극에 비정상적인 굴절반응 보이면 3점- 자극에 신전반응을 보이면 2점- 사지 motor response가 다를 수 있으나 이때 가장 좋은 motor response의 점수를 줌II. 의식수준(Level of consciousness) 사정한다.Alert(명료)자발적으로 눈을 뜨고 명령에 적절한 반응을 한다. 시간, 장소, 사람에 대한 지남력이 있다.Confused(혼돈)시간이나 장소, 사람에 대한 disorientation을 보이고 기면이나 흥분상태에 있으며, 감각자극에 대해 잘못된 판단을 하고 주의집중 기간이 단축된다. Agitation, restlessness, irritability가 있을 수 있다.Drowsy(기면)작은 자극에 눈을 뜨나 바로 수면상태에 빠진다. 자발적인 운동과 언어가 가능하며 명령에 적절한 반응을 한다. 시간이나 장소, 사람에 대한 orientation이 있지만 반응하는 시간이 느리다.Stupor(혼미)자발적인 운동은 존재하나 명령에 적절한 반응을 하지 않고 통증자극에 회피반응을 보인다.Semicoma(반혼수)자발적인 운동이 없고, 통증 자극에 대해 반사적인 굴곡, 혹은 신전반사를 보인다.Coma(혼수)자발적인 운동이나 통증에 대한 반응이 없다. 심부건 반사나 각막반사, 대광반사가 소실된다.III. 동공반사(pupillary response)를 사정한다.1. 손을 씻는다.2. 펜라이트를 준비한다.3. 양안에 불빛을 비췄을 때 불빛 반응으로 동공이 줄어들기 전의 동공크기를 확인한다.4. 동공의 좌우 대칭성(isocoria)을 확인한다.

의/약학| 2014.11.08| 5페이지| 1,000원| 조회(638)

의식, 신경계, 의식사정, GCS, Motor

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정신질환 DSM-IV TR 진단기준

1. 불안장애1) 공황장애(panic disorder)다음 증상 중 적어도 4개 이상 나타나야 한다. 4개 미만일 경우 제한적 증상발작임.1. 심계항진, 가슴이 심하게 두근거림 혹은 심장박동이 빨라짐2. 땀3. 몸의 떨림 또는 흔들거림4. 숨이 막히는 또는 숨이 답답한 느낌5. 질식감6. 흉통 또는 흉부 불쾌감7. 오심 또는 복부 불쾌감8. 현기증, 비틀거리는 느낌, 어지럼증이나 기절할 것 같은 느낌9. 비현실감 또는 이인증10. 통제력을 잃거나 미칠 것 같은 두려움11. 죽을 것 같은 두려움12. 지각이상(둔하거나 따끔거리는 느낌)13. 오한 또는 열감2) 범불안장애 (generalized anxiety disorder)증상은 적어도 6개월 이상 지속되어야 하고, 사회적, 직업적 혹은 다른 중요한 기능의 영역에서 임상적으로 중대한 고통이나 손상이 발생되어야 한다.1. 개인이 조절하기 힘든 많은 사건에 대한 과다한 불안과 걱정2. 안절부절이나 긴장 또는 벼랑에 선 느낌3. 쉽게 피곤해짐4. 집중이 어렵거나 마음이 빈 것 같음5. 과민반응6. 근육긴장7. 수면장애 (잠들기 어렵거나 잠을 유지하기 힘듦, 또는 끝없는 수면에 대한 만족감 부족)3) 공황장애의 병력이 없는 광장공포증 진단기준A. 광장공포증은 공황과 유사한 증상이 발생하는 것에 대한 두려움과 관련되어 있다.광장공포증은 갑작스럽게 어찌할 수 없는 난처한 증상이 생길 경우 탈출이 어렵거나 (또는 난처한)도움은 받을 수 없는 장소나 상황에 있게 되는 것에 대한 두려움이 있 다. 예를 들면 어지러움, 실신, 이인증, 비현실감, 방광이나 장관 조절의 상실, 구토, 심장질환 등이다. 이런 두려움의 결과로 여행을 제한하게 되고 집을 멀리 떠날 때는 동반자가 필요하다. 그렇지 않으면 심한 불안에도 불구하고 광장공포증 상황을 견뎌 내기도 한다. 전현적인 상황은 집 밖에 혼자 있는 것, 군중 속에 혼자 있거나 줄을 서 있는 다리 위에 있는 것, 버스나 기차, 차로 여행하는 것 등이다.B. 광장공포증은 공황장애의 기준에 서대로 배열하기, 확인하기)이나 정신적인 행위(기도하기, 숫자 세기, 단어를 조용하게 반복하기)2. 이 행동이나 정신적인 행위는 고통을 줄이거나 두려운 사건이나 상황을 방지하는데 목적이 있다. 그러나 이 행동과 정신적인 행위는 중화시키거나 막기 위해 고안된 실제적 방법과는 관련이 없거나 그에 비해 명백히 과도하다.B. 이 장애의 경과 중 어느 시점에, 개인은 강박사고나 강박행동이 과도하거나 불합리하 다는 것을 아고 있다.(아동의 경우는 적용되지 않는다.)C. 강박적인 사고나 행동은 현저한 고통을 주고 시간을 소모하거나(하루 1시간 이상), 개인의 정상적 일상생활, 직업적(홀은 학문적) 기능, 일상적 사회생활과 관계에 명백 한 장애를 준다.D. 또 다른 축1의 장애가 존재하는 경우 강박사고나 강박행동의 내용은 그것에 제한되 어 있지 않다.(예 : 섭식장애에서 보이는 음식에 대한 몰두, 발모관의 머리카락 뽑기, 신체변형장애의 외모에 대한 관심, 건강염려증에서 병에 대한 집착, 성도착증에서 성적 충동과 성적 환상에 집착, 주요우울 증에서 죄책감에 대한 반추).E. 이 장애는 물질(약물남용, 투약)의 직접적인 생리학적 영행에 의한 것이 아니다.7) 외상 후 스트레스 장애 진단기준A. 개인은 다음 2가지가 존재하는 외상적 상황에 노출되었다.1. 개인은 실제적 죽음이나 위협을 느낀 사건이나 심한 부상, 자신과 타인의 신체적 통합성에 대한 위협을 경험, 목격하거나 직접 직면한 적이 있다.2. 개인의 반응은 강한 두려움, 무력감, 혹은 공포를 포함한다.(주: 아동은 안절부절 하거나 혼란스러운 행동을 나타낼 수도 있다.)B. 외상적 사건은 계속해서 다음 중 하나(또는 그 이상)로 재경험 된다.1. 연상, 사고나 지각을 포함하는 사건에 대한 반복되고 침습적인 고통스러운 회상(주 : 아동의 경우 외상의 주제나 측면들이 표현되는 반복적인 놀이를 하기도 한다)2. 그 일에 대해 반복되는 고통스러운 꿈을 꾼다.(주: 아동의 경우 인식할 수 있는 내용은 없지만 공포스러운 꿈을 꾸기도 한적 평가나 안심에도 불구하고 지속된다.C. A기준의 믿음은 망상적 수준(망상장애 신체형처럼)은 아니고 외모(신체변형장애처럼) 에만 국한된 것도 아니다.D. 집착은 사회적, 직업적, 그 외 중요한 기능영역에서 임상적으로 심한 고통이나 손상 을 일으킨다,E. 장애의 기간은 적어도 6개월 이다.F. 집착은 범불안장애, 강박장애, 공황장애, 주요우울장애, 분리불안 또는 다른 신체형 장애로는 잘 설명되지 않는다.4) 전환 장애 진단기준A. 신경학적 혹은 기타 일반적 의학적 상태를 암시하는 수의 운동이나 감각기능에 영향 을 주는 1가지 이상의 증상이나 결함B. 심리적인 요인이 증상 또는 결함과 연관되어 있다고 판단되는데 그 이유는 갈등이나 다른 스트레스 요인이 증상과 장애의 시작이나 악화에 선행하기 때문이다.C. 이 증상과 결함은 의도적으로 만든 것이거나 꾀병을 부리는 것이 아니다.(인위성 장애나 꾀병처럼)D. 증상이나 결함이 적절한 검사 후에도, 일반적 의학적 상태나 물질에 의한 직접적영향 또는 문화적으로 연관된 행동이나 경험으로 완전히 설명되지 못한다.E. 증상이나 결함은 사회적, 직업적, 그 외 중요한 기능영역에서 임상적으로 심한 고통 이나 손상을 일으키거나 의학적 평가를 정당화한다.F. 증상이나 결함은 통증이나 성기능장애에 국한된 것이 아니고 신체화 장애 때만 생기 는 것이 아니며, 다른 정신장애로 잘 설명되지 않는다.증상이나 결함의 특징적 유형 : 운동계 증상이나 결함을 동반 // 감각계 증상이나 결 함을 동반 // 경련이나 발작을 동반 // 혼합된 양상5) 신체변형장애 진단기준A. 외모에 상상의 결함이 있다고 집착, 만약 약간의 신체적 기형이 있더라도 환자의집착 정도가 과도하다.B. 집착은 사회적, 직업적 또는 다른 중요한 기능에 임상적으로 유의한 고통과 손상을 일으킨다.C. 집착은 다른 정신장애(예 : 신경성 식욕부진증에서 몸의 형태와 크기에 대한 불만족) 들로 잘 설명되지 않는다.6) 해리성 기억상실A. 중요한 개인적 정보를 회상하는 능력을 상실한 것으로 활동이나 대인관계를 현저히 손상시킬 만큼 기분장애 가 심각하므로 자해나 타해를 예방하기 위하여 입원이 필요하다. 또한 정신병적 양상 이 있다.D. 증상은 물질(예 : 남용약물, 치료약물 또는 다른 치료)또는 일반적 의학적 상태(예 : 갑상선기능항진증)때문이 아니다.4. 인격장애1) 인격장애A. 내적 경험과 행동의 지속적인 패턴이 개인이 속한 문화에서 기대되는 것으로부터다음 중 2개 이상의 영역에서 현저하게 편향되어 있음.1. 인지 (자신·타인·사건을 지각하고 해석하는 방법)2. 정동정도(감정반응의 범위·강도·가변성·적절성)3. 대인관계기능4. 충동조절B. 지속적인 패턴이 개인·사회 상황의 광범위한 범위에 걸쳐서 경직되어 있고 전반적으 로 나타남C. 임상적으로 유의한 곤란 or 사회·직업·기타 중요한 기능분야에서의 손상 유발D. 패턴이 안정적이고 오랫동안 있어왔으며, 최소한 청소년기 or 초기성인기부터 시작되 었음E. 지속적인 패턴이 기타 정신장애의 양상이나 결과로는 더 잘 설명되지 않음F. 지속적인 패턴은 물질·일반적 의학적 상태 때문이 아니다2) A군 인격장애: 이상하거나 괴상한 행동(1) 편집성 인격장애 진단기준타인의 동기를 악의적으로 해석하는 등 타인에 대한 광범위한 불신과 의심이 성인기 초기에 시작되어 다양한 상황에서 나타나며, 다음 중 4개 이상의 항목을 충족한다.1. 충분한 근거 없이 타인이 자신을 착취하고 해를 주고 속인다고 의심한다.2. 친구나 동료의 성실성이나 신용에 대해 부당한 의심에 집착한다.3. 정보가 지신에게 악의적으로 사용될 것이라는 근거 없는 두려움 때문에 터놓고이야기하기를 꺼린다.4. 사소한 말이나 사건 속에서 자신의 품위를 손상시키려 하거나 위협적인 숨은의도를 해석한다.5. 끊임없이 원한을 품는다(예를 들면, 모욕, 상해, 경멸을 용서하지 않는다.)6. 타인에게는 그렇게 보이지 않지만, 자신의 인격이나 명성이 공격당했다고 느끼면, 즉시 화를 내거나 반격한다.7. 배우자나 성 파트너의 정절을 근거 없이 반복적으로 의심한다.(2) 분 상황에서 나타난다. 다음 중 5개 이상의 항목을 포함한다.1. 자신의 중요성에 대한 과장된 지각(예 : 자신의 성취와 재능을 과장함, 뒷받침 할 만한 성취도 없으면서 최고로 인정되기를 기대함)2. 끝없는 성공, 권력, 탁월함, 아름다움, 이상적 사랑 등에 대한 공상에 자주 빠진다.3. 자신이 특별하고 독특하다고 믿고, 특별한 계층이나 상류층 사람들만이 자신을 이해 할 수 있고, 또한 그런 사람(혹은 기관)들과만 어울려야 한다고 믿는다.4. 과도한 찬사를 요구한다.5. 특권의식이 있다(예: 특별한 대우를 받을만한 이유가 없는데도 특별대우나 복종을 바라는 불합리한 기대)6. 대인관계가 착취적이다.(예 : 자신의 목적을 달성하기 위해 타인을 이용한다.)7. 공감능력이 결여되어 타인의 욕구나 감정을 인정하거나 확인하려 하지 않는다.8. 자주 타인을 질투하거나 타인이 자신을 질투한다고 믿는다.9. 거만하고 방자한 행동이나 태도를 보인다.4) C군 인격장애: 불안하거나 두려워하는 행동(1) 회피성 인격장애 진단기준부정적 평가에 대한 과민반응, 부적절감, 사회활동의 제한 등이 성인기 초기에 시작되어 여러 상황에서 나타난다. 다음 중 4개 이상의 항목을 충족한다.1. 비난, 꾸중, 거절이 두려워 대인관계가 요구되는 직업 활동을 회피한다.2. 호감을 주고 있다는 확신이 서지 않으면 상대방과의 만남을 피한다.3. 창피와 조롱을 당할까 두려워 친밀한 관계를 제한한다.4. 사회적 상황에서 비난이나 버림을 받을 것이라는 생각에 사로잡혀 있다.5. 자신이 부적절하다고 느끼므로 새로운 사람과 만날 때 위축된다.6. 스스로를 사회적으로 무능하고 열등하며, 매력이 없다고 생각한다.7. 쩔쩔매는 모습을 들킬까봐 새로운 일이나 활동을 시작하기를 꺼린다.(2) 의존성 인격장애 진단기준보호받고 싶어하는 광범위한 지나친 요구탓에 복종적이되고 상대방에게 매달리며, 헤어짐을 두려워하는 증상이 성인기 초기에 시작되고 여러 상황에서 나타난다. 다음 중 5개 이상의 항목을 충족한다.1. 타인의 많은 충고와취한다.

의/약학| 2012.05.26| 20페이지| 1,500원| 조회(3,016)

청소년, 정신분열증, 불안, ADHD, DSM, 섭식장애, 인격, 공황장애, 기분

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Encephalitis-뇌염

CARE ROUNDEncephalitisAcute infection inflammation of the brainCauses of encephalitis(1)Viral : common -HSV -EBV -influenza -mumpsCauses of encephalitis(2)Bacterial and other -primary: bacterial meningitis spreading directly to the brain -secondary: complication of a current infectious dz.Symptoms of encephalitisCommon -Headache -Fever -N/V -Confusion -Photophobia -Stiffness of the neck, back, limbs -IrritabiltiySevere -Seizure -Muscle weakness -Paralysis -Memory loss -Sudden impaired judgment -Poor responsivenessDiagnosis of encephalitisOnset: fever, HA, confusion, sometimes Sz. Neurological exam CSF study : spinal tapping ※반드시 brain CT 찍어 mass lesion의 유무 확인 후 시행하기!!! CT scan MRI DNA study (PCR) EEGEncephalitis : CSF studyNormalViralBacterialPressure70~180mmH2O▲▲ ▲ ▲Colorcolorlesscolorless농성혼탁Leukocyte0~5mm3few1000mm3주요세포소림프구lymphocytespolycytesProtein15~45mg/dl▲▲ ▲Glucose50~75mg/dlNormal▼ ▼Chloride120~130mmol/LNormal▼ ▼Imaging of encephalitisEncephalitis : EEGTreatment of encephalitisSymptomatic Tx. Antiviral agent: acyclovir(2~3wks) Corticosteroid: swelling, inflammation Anticonvulsant: Seizure Sedatives: irritability or restlessness Supportive Tx.간호과정Brief History29세/남 Prev. healthy 09.11.4 fever, myalgia, HA /s N/V ☞AMC 내원, tamiflu복용 후 호전 09.11.8 Seizure(+) - 서울의료원 방문, brain CT, CSF study 09.11.9 GTC Seizure(+) ☞VPA 800mg loading, drowsy mentality로 ER 내원 ER GTC Sz- DPH loading, ativan 2mg IV stat. 입원일: 11/10~현재 전동일: 11/23 154WDiagnostic test(1): MRDiagnostic test(2):CSF studyDiagnostic test(2):PCR(CSF)Diagnostic test상 특이소견 없지만 URI Sx.후 Sz발생- R/O) viral encephalitis모두 negativeProgression(1)Seizure (입원시부터 continuous EEG monitoring 시작) -11/11 Sz 4회 ☞ VPA loading -11/12 Sz 3회 ☞ ativan 2mg q8hr -11/13 Sz 3회 ☞ PHB 100mg q12hr -11/15 NCSz 1회 ☞ ativan D/C Azotemia -11/17 GFR 50, FENa=1, Muscle enzyme↑ ☞ U/O q1hr, hydration, zovirax tid- bid발작, 발작위험성조직관류변화 : 신장Progression(3)Skin -11/13 thrombophlebitis ☞ PICC insertion both arm bulla ☞ mepilex Dx. -11/19 skin rash ☞ observation 의식수준 -입원당시 drowsy, verbal output :sound, 1 step obey command(+) -acting out : 11/10~11/20 -visual auditory hallucination발생 :11/19~11/21 -11/19 confuse(time disorientation), verbal response 좋아짐동/정맥주입로관리 피부통함성장애: 피부병변의식수준의 변화 조직관류변화:뇌 비효율적 대응 감각지각장애:환각간호진단입/퇴실 관리 신체손상위험성 피부통합성:부동,욕창 발작위험성 발작 의식수준의 변화 피부통합성:피부병변동/정맥 주입로 관리 비효율적 대응 조직관류변화:뇌 조직관류변화:신장 감각지각장애:환각 출혈입/퇴실 관리입실과 동시에 inactiveP 과거병력을 사정한다 중환자실 생활 안내 및 면회에 대해 교육한다S 입원함A 간호 계획에 대해 설명함 간호 요구를 사정함 중환자실 생활 안내 및 면회에 대해 교육함E 전동 감신체손상 위험성11/10 ~11/23P 신체 억제대를 사용한다 침대 바퀴를 잠근다 움직임을 제한한다S 침대 밖으로 나오려고 함 Irritable behavior 관찰됨 Obey commend 안됨 Irritable behavior 관찰되지 않음 억제대 제거를 원함A 2시간마다 억제대 적용부위의 피부, 순환상태를 확인함 억제대 적용 필요성을 설명함 억제대를 적용함 억제대를 제거함E 억제대 적용 부위 피부손상, 순환장애 없음 신체적 손상 없음피부통합성 장애:부동,욕창11/10 ~11/23P 욕창을 사정한다 체위를 변경한다 피부 간호를 시행한다S 부동 상태임A 2시간마다 체위를 변경함 공기 침요를 사용 중임 공기 침요를 적용함 등 마사지 시행함 욕창을 사정함 피부를 사정함 부종을 사정함E 욕창 없음 피부 자극 없음 피부색 정상임 부종 없음피부통합성 장애 : 피부병변11/13 ~11/23P 피부병변을 사정, 관리한다 드레싱 상태를 사정, 시행하고 관리한다S 가피 있음 드레싱 유지함 수포있음 피부 병변 있음A 드레싱 적용 중임 드레싱 부위를 사정함 드레싱을 시행함 수포 aspiration함E 드레싱 유지함 Oozing 없음 분비물 없음발작 위험성11/10~11/11P IV를 미리 확보하고 설압자를 미리 준비한다 혈액내의 약물 수준을 확인한다 항 경련제 및 진정제를 투약한다 침대 옆에 산소기와 흡인기를 미리 준비한다S 발작의 과거력 있음A 발작의 과거력을 사정함 자극 최소화 함 침대를 낮은 높이로 유지함 침상 난간을 올림E 이상 행동 없음발작11/11~activeP 발작동안 양상을 관찰한다 항경련제와 진정제를 투약한다 발작유무를 사정한다S 뇌파 모니터링 중임 발작의 과거력 있음 발작 유사 증상 있음 발작 있음A 발작 유무를 사정함 발작을 관찰함 발작동안 환자를 자극하지 않음 진정제를 투약함 산소를 적용함E 발작이 멈춤 뇌파상 suppression 지속됨 발작 없음 발작 유사 증상 없음의식 수준의 변화11/11 ~11/20P 매 2시간마다 신경게를 측정하고 의식 수준을 사정한다 매 2시간마다 활력징후를 측정, 기록한다 필요시에는 시간, 사람, 장소를 확인시킨다S Obey command됨 기면(drowsy)상태임 부르는 소리에 눈 뜸A 동공 빛 반사를 사정함 동공의 크기를 사정함 동공의 대칭성을 사정함 의식 수준을 사정함 의식 수준의 변화를 사정함E 동공 빛 반사 prompt함 동공의 크기가 isocoric함 의식 수준의 변화없음조직관류 변화 : 뇌11/17 ~11/23P 의식을 사정한다 침대의 머리 부분을 상승시킨다S Obey command됨 동공 빛 반사 prompt함 동공의 크기가 isocoric함A 의식 수준을 사정함 Glasgow coma scale로 사정함 동공 빛 반사를 사정함 동공의 크기를 사정함 동공의 대칭성을 사정함 의식수준 변화를 사정함E Motor weakness 없음 Drowsy함조직관류 변화 : 신장11/17~11/18 11/9inactiveP 섭취량과 배설량을 측정한다S 시간당 소변량 감소함 유치 도뇨관 유지중임A 시간당 소변량 측정함 시간당 소변량 확인함 수액의 속도를 변경함E 유치 도뇨관을 통해 배뇨중임 전신 부종 없음 시간당 소변량 증가함동/정맥 주입로 관리11/13~activeP 동/정맥 주입로의 개방성을 확인한다 동/정맥 주입로의 위치를 확인한다 동/정맥 주입로의 상태를 사정한다 동/정맥 삽입 부위를 드레싱한다S 말초삽입형 중심정맥관 삽입부위 깨끗함 말초삽입형 중심정맥관유지중임A 생리식염수 관류함 중심정맥관 삽입 부위 드레싱함 중심정맥관 사용 가능함을 확인함E 말초삽입형 중심정맥관 삽입부위 깨끗함 말초삽입형 중심정맥관 유지중임 말초삽입형 중심정맥관 혈액 역류됨비효율적 대응11/17~11/22P 처방된 약물을 투여하고, 그 효과를 관찰한다 안전하고 조용한 환경을 제공한다 정서상태를 사정한다 필요시 지시대로 환자를 억제하고 격리한다S 침대 밖으로 나오려고 함 억제대 적용중임 울고 있음A 도움을 요청함 진정제를 투약함 안정감을 느끼게 함 정서적 지지를 제공함 안정시킴 억제대를 제공함E 감정을 표현함 공격적인 언어를 사용함 공격적인 행위를 보임 불안 있음감각지각장애 : 환각11/19~11/21P 안전한 환경을 제공한다 현실감을 부여하고 현실에 대한 적응을 돕는다 환각의 징후를 관찰한다S 환각 있음A 상황을 이해하고 있는지를 확인함 정서적 지지를 제공함 진정하도록 함 현실을 인식할 수 있도록 격려함 진정제를 투약함E 감각 변화 호소 없음 이상행동 없음출혈11/21 ~11/22P 출혈 증상에 대해 설명한다 침상 안정을 격려한다S 출혈 있음A Bosmin 거즈 packing함E 출혈없음 침상 안정 중임감사합니다♥{nameOfApplication=Show}

의/약학| 2010.01.17| 33페이지| 2,000원| 조회(629)

CSF, 신경과, 뇌척수액, 뇌염, encephalitis

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뇌막염-case study 평가A+최고예요

Meningitis종류Viral meningitis enterovirus, HSV type 2, VZV, mumps virus, HIV Tb meningitis Bacterial meningitis 신생아 – E. coli, Klebsiella 소아 – haemophilus influenza, streptococcus.pneumonia, neisseria.meningitidius 성인 –streptococcus.pneumonia, neisseria.meningitidius병리Meninges 구조 Dura meter Arachnoid Pia meter병리Blood stream 통한 전파 (ex. URI, enterities 등) Brain 인접 구조로부터 직접 전파 (ex. Otitis media, sinusitis 등) 뇌혈관 침범, 뇌경색, 뇌신경 손상, 수두증 유발증상두통 고열 수막염 증상 : Neck stiffness Kerning sign Photophobia Sz 피부 발진 (meningococcal meningitis) 의식 장애, 뇌신경 증상진단↓↓↓↓±50-75Glu mg/dlADA 6기타농성,혼탁투명-smoky투명투명외관10-400-55-15정상Pro mg/dlWBC (주요세포)압력 cmH2O↑↑1000 (다형핵구)↑↑↑bacterial↑↑200-500 (림프구)↑↑Tb↑↑↑ (림프구)↑ViralCSF 검사진단CT, MRI PPD X-ray치료Antibiotics : Empirical therapy (3세대 cephalosporin계+vancomycin) Anti-viral drug (acyclovir) Anti-Tb drug Corticosteroids EVD or V-P shunt박OO case - meningoencephalitis병력 및 경과 M/25 , PHx(-), FHx(-), autism(+) 09.4.10 diarrhea, myalgia, fever 4.12 headache, N/V – 입원. Kerning sign(-),neck stiffness(+) 4.13 alert- confusion. Zovirax, mannitol 시작. SIADH (Na 129) 4.14 aggressive behavior. fever. Tb medi 시작. 4.16 dexa추가 4.20 drowsy, partially 1 step obey command nystagmus-∵IICP , lower motor – G2박OO case병력 및 경과 4.21 ICU 입실. Intubation+vent care. ileus-rectal tube, bladder dysfunction-foley cath 4.22 MR spine - arachnoiditis 의식↓-mannitol,dexa증량 Asp.pneumonia –tazocin. 4.23 Tb medi PO- avelox,SM (∵ileus) 4.24 mexo추가박OO caseCSF기타ADAGlu mg/dlPro mg/dlWBC압력 cmH2O날짜55 (120)84.616244/2512.948 (122)13421 (L 74%)424/20HZV (+)1.960 (103)88.2100 (L 81%)284/13박OO caseMR brain (4.20) T1 EN박OO caseMR spine (4.22) T1 EN박OO caseX-ray abdomen4.23 4.27박OO case투약 Anti viral drug Anti Tb drug ICP control drug Antibiotics GI drug DVT prophylactic drug HTN drug Nebulizer Pain killer TPN#1자가 호흡 약화와 관련된 가스 교환 장애S : Drowsy mental state ABGA결과 respiratory acidosis P : 호흡 양상을 확인한다. 심호흡을 격려한다. 산소요법을 시행한다. 자가 호흡이 약할 때 인공 호흡기를 사용한다. E : ABGA 결과 호전. (PaCO2 60대- 40대)#1신경학적 변화와 관련된 위장장애S : 식사를 잘 못하겠어요. X-ray상 ileus소견. P : 장음을 청진한다. L-tube, R-tube 통해 배액한다. 금식한다. 복부 마사지한다. 장운동 촉진제를 투여한다. E : X-ray 상 ileus 감소하였다.#1침습적 처치와 관련된 감염 위험성S : 침습적 기구를 사용하는 상태임. (E-tube, Foley, vent) Intubation 시행 시 시간지체. P : 활력징후를 측정한다. 감염의 증상과 징후를 관찰한다. (혈액검사 등) 침습적 처치 시 asceptic technic 시행. 감염 발생시 균 배양검사 및 적절한 항균제 사용. E : #2 감염의 증상 발현(CRP↑,Fever,HR ↑ - 항균제)#1신경학적 변화와 관련된 운동장애S : 하지 위약 소견. P : Motor power를 체크한다. ROM 운동 시행한다. 보호자에게 ROM운동 필요성,방법 교육한다. E : 관절 구축이 없다.#1운동능력저하와 관련된 피부 손상 위험성S : 하지 위약 소견. Braden scale 12-15점 P : 2시간마다 체위 변경. 공기 침요 적용. 욕창 발생 위험도 사정. 옷이나 시트가 구겨지거나 젖어있지 않도록 유지. E : 욕창 없다.#2 통증S : 머리, 배 아프다. P : NRS 통증 사정한다. 활력징후 사정한다. 통증 발생 부위 냉,온 요법이나 마사지를 시행한다. 조용하고 편안한 환경제공한다. 필요시 진통제를 사용한다. E : 극심한 통증 호소 없다.#2 신경학적 변화 및 기관삽관과 관련 된 비효율적 의사소통S : Drowsy mental. Intubation state. P : 불편사항이 있는지 구체적으로 자주 질문한다. 필담이 가능한지 확인한다. 간단한 의사소통 수단을 개발한다. (눈 깜박임 횟수 등) 인공 기도 제거 시 대화 가능함을 설명한다. E : 의사소통이 원활하지 않다.#3 끈적한 객담과 관련된 비효율적 기도 청결S : Ambu bagging시 저항감 있음. E-tube 끝에 가래가 코팅되어 있음. 기침 못함. P : 인공호흡기 통해 가습된 공기를 제공한다. Suction을 자주 시행한다. 객담을 묽게 하는 약물을 사용한다. E : #4 E-tube change.그 밖의 간호 진단체액 불균형 위험성 불안 신체 손상 위험성 비효율적인 대응 (보호자){nameOfApplication=Show}

의/약학| 2010.01.17| 24페이지| 2,000원| 조회(577)

뇌막염, meningitis, 세균성뇌막염, 바이러스성뇌막염, 결핵성뇌막염, me..

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NO(질소) 가스 치료법 평가A+최고예요

5분 Study 'NO gas 요법'차례1. NO 의 기능 2.NO 의 효과 3. 적응증 4. NO의 배설 5. NO 가스 전달방식 6. 부작용 7. 간호1. NO 의 기능대식 세포에 의한 질병방지 기전 장기 기억 과정(long term memory) 국소적인 혈관 수축과 이완 - 장기 순환 조절(organ circulation) 혈관 구경조절 - 혈관저항, 혈관내의 혈액량 영향2.NO 의 효과선택적 폐혈관의 이완 폐혈류의 증가환기/관류 부적합 상태 개선산소화 개선*선택적 폐혈관의 이완, 폐혈류의 증가폐포 내에서 폐포의 상피세포를 가로질러직접 폐혈관의 평활근 세포로 건너가 cGMP 농도를 증가시켜 평활근 이완시킨 후 다시 혈관으로 확산에 의해 들어가 혈색소와 반응. 혈색소는 불활성화시켜서 전신 혈관 이완을 막음.*환기/관류 부적합 상태 개선환기가 되는 폐포에 인접한 혈관에만 미세하게 선택적으로 작용.3. 적응증폐동맥 고혈압과 관련된 급성 폐질환과 급성 호흡곤란 증후군 급성 호흡 부전 폐동맥 색전증 겸상적혈구성 빈혈 폐절제술 후 폐부종 기관지 천식 패혈증산소화를 개선시키면서 폐동맥압을 감소시키는 농도는 10ppm.4. NO의 배설INO(inhaled NO)는 48시간 이내에 배설. 대부분 신장을 통해 암모니아로 배설. 소량은 구강 내 세균에 의해 질소로 변형되어 침샘을 통해 배출. 남은 질소는 장을 통해 대변으로 배설5. NO 가스 전달방식인공호흡기 사용시 -흡기회로에 지속적/흡기시 -Y관에 지속적/흡기시 -기관내 주입 -사전혼합방식 자발호흡시 -꼭 맞는 마스크와 60L/min 이상의 고유량 공급장치 필요. -호기되는 공기는 흡인 장치로 배기되어야 함.6. 부작용무반응혈소판 억제좌심실압 상승반동성 반응독성 반응* 무반응급성 호흡부전증후군 환자의 약 40%가 PaO2/FiO2 의 개선을 보이지 않으며, 20%가 폐혈관 저항이 개선되지 않는다.* 혈소판 억제출혈 시간이 지연될 수 있으며 혈소판 응집에 영향을 주기도 한다. NO gas의 용량과 관계없이 나타날 수 있다.* 좌심실압 상승좌심실 기능장애 환자에게는 40-80ppm의 고농도 NO가스가 폐혈관 저항을 낮추고 폐모세혈관압을 상승시켜 폐부종 악화시킨다.*반동성 반응반동성 저산소증과 폐고혈압 외적인 투여에 의존하게 되어 내적인 생산이 억제된다. NO의 갑작스런 중지는 반동성 반응을 일으킨다.*독성 작용메트헤모글로빈 혈증 -적혈구 내의 환원 메트헤모글로빈효소에 의해 정상Hb으로 전환되어 정상수치를 유지(2~5%). 고농도에 노출될 경우 메트헤모글로빈의 생성이 비정상적으로 증가하여 저산소증을 초래하고 청색증,두통,의식저하.부정맥 초래. -40ppm 이상에서 유의하게 나타남.*독성 작용직접 독성 - NO는 화학적 반응을 쉽게 하여 다른 부산물을 만들어내어 세포를 손상시키거나 유전적 변화를 일으킴. -산소와 결합하여 NO2를 형성한 후 물과 결합하여 질소와 질산으로 분해되어 폐조직을 손상시켜 부종 일으킴.7. 간호NO/NO2 농도 확인-NO2가 0.5ppm넘지않도록!! NO 전달 장치 확인 -NO 조절기,연결부위,조절 밸브, 가스차단 장치 환자상태평가- 흡입산소농도,산소포화도, 심박동과 심전도 리듬, 폐동맥압, 심박출량, 폐혈관 저항,폐동맥쐐기압 메트헤모글로빈 검사*참고 문헌중환자 간호/군자출판사/김금순{nameOfApplication=Show}

의/약학| 2010.01.17| 19페이지| 1,500원| 조회(2,536)

성인간호, NO, 질소가스, 호흡기치료, 폐혈류, 혈색소

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