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신생아 황달

Disease review1. 신생아 황달(Neonatal Jaundice)신생아 황달은 신생아기에 가장 흔히 볼 수 있는 질환이지만 대부분 양성의 결과를 나타낸다. 그러나 심한 간접 황달을 치료하지 않는 경우 신경계의 손상을 초래할 수 있으며, 직접 포합 황달도 심각한 질환을 일으킬 수 있다. 생후 첫 주내에 만삭아의 약 60%, 미숙아의 약 80%에서 관찰된다.빌리루빈의 생성은 세망 내피 세포에서 수명이 다한 늙은 혈색소로부터 heme oxygenase, biliverdin reductase 등의 효소에 의해 생성된다. 불포합, 비극성, 지용성인 간접 빌리루빈은 혈청 알부민과 결합하여 간으로 운반된다. 간세포 소포 내에서 uridine diphosphoglucuronic acid(UDP) glucuronyl transferase에 의하여 포합되어 극성이며 수용성인 직접 빌리루빈으로 변환된 후에 담도를 거쳐 장으로 배설된다. 포합 빌리루빈은 신경독성은 없으나, 불포합 빌리루빈은 신생아에게 신경 독성을 일으킬 수 있다.2. 원인신생아기는 태아에서 성인으로 이행하는 과도기에 있어 여러 가지 원인에 의해서 고빌리루빈혈증이 발생한다. 신생아 간접 고빌리루빈혈증의 원인을 기전에 따라 분류하면 다음과 같다.①간에서 대사될 빌리루빈의 양이 증가시키는 요인 (용혈, 빈혈...)②transferase효소의 작용을 감소시키는 요인 (저산소증, 감염...)③transferase효소와 경쟁적 관계에 있는 요인(배설에 glucuronic acid conjugation이 필요한 약물)④transferase효소의 결핍이나 간세포에서 빌리루빈 섭취의 감소를 일으키는 요인(유전적 결함, 미숙아)간접 빌리루빈은 알부민과 결합되어 간으로 이동되고 간에서 포합 작용이 일어나 직접 빌리루빈으로 바뀐다. 이동 중 혈액 내에서 간접 빌리루빈과 알부민의 결합이 방해받으면 bbb를 통과하는 간접 빌리루빈이 증가되어 핵황달의 위험도가 높아진다. 알부민과 결합된 간접 빌리루빈은 분자량이 커서 일반적으로 b 미숙아, 고삼투압, 감염 등은 bbb나 신경세포막의 빌리루빈에 대한 투과도를 증가시켜 핵황달의 위험을 증가시킨다.혈청 빌리루빈치는 조기 경구 영양 시 감소되지만 모유 영양과 탈수 때에는 증가한다. 태변에 함유된 1mg/dL의 빌리루빈은 장내 beta-glucuronidase에 의하여 탈 포합된 후 장간순환을 통해 흡수되어 황달을 악화시킨다.3. 증상출생 시부터 나타날 수 있다. 얼굴에서 시작하여 빌리루빈 수치가 증가함에 따라 복부, 발까지 진행된다. 황달의 정도는 경피용 활달 측정기를 사용하거나 피부를 눌러 보아 얼굴에만 나타나면 5mg/dL, 복부 중앙까지 나타나면 12mg/dL, 발바닥까지 나타나면 20mg/dL로 추정할 수 있으나 혈중치를 대신할 정도로 신뢰할 수는 없다.혈청 빌리루빈 검사는 복부 중앙부까지 황달이 진행되어있는 경우, 비 생리적 황달임을 시사하는 증상이 있는 경우에만 시행한다. 간접 빌리루빈의 침착으로 인한 황달은 밝은 황색이나 오렌지색이지만, 직접 빌리루빈이 증가하는 폐쇄 황달은 녹색이나 진흙색 같이 어두운 빛깔이 섞인 황색을 띠어 색으로 감별하기도 한다. 환아는 기면 상태에 빠지거나 잘 먹지 않을 수 있으나, 핵황달의 증세는 황달 발생 첫날에 나타나는 경우는 드물다.4. 감별진단황달은 발생 시기에 따라 감별 진단할 수 있다. 황달이 출생 시 또는 첫 24시간 내에 나타나는 경우에는 특히 주의를 기울여야 하는데, 태아 적혈모구증, 두혈종 같은 잠혈, 패혈증, 세포 거대 포합병, 풍진, 선천 톡소플라즈마증 등에 의해서 나타난다.용혈에 의한 황달은 시간당 혈청 빌리루빈이 0.5mg/dL 이상 증가하거나 빈혈, 창백, 망상 적혈구 증가, 간비 비대, 가족력이 있는 경우를 의심해야 한다. 자궁 내 수혈을 받은 환아에서 생긴 황달은 직접 빌리루빈치가 높을 수 있다. 생후 2~3일에 나타나는 황달은 대부분 생리적 황달이지만 다른 신생아 고빌리루빈혈증인 경우도 있다. 조기 발현 모유 황달이나 가족 비용혈 황달은 생후 2일이나 3일에 처음 나타난다.천 용혈 빈혈, 기타 용혈 빈혈 등이다. 생후 1개월간 지속되는 황달의 원인은 신생아 용혈 질환 후에 나타나는 농축 담즙 증후군, TPN, 간염 세포 거대 포합병, 매독, 톡소플라즈마증, 가족 비용혈 황달, 선천 담도 형성 저하증, 드물게 갑상샘 저하증이 있다. 만삭아에서 증상이 없고 위험도가 낮은 경한 황달이 나타나면 혈청 총 빌리루빈치를 측정하면서 관찰할 수도 있다. 황달이 심하게 나타나거나 증상이 있는 경우에는 재태기간이나 황달 발현 시기에 관계없이 직접, 간접 빌리루빈치, 혈색소, 망상 적혈구 수, 혈액형, coombs 검사, 말초 혈액 도말검사가 반드시 필요하다. 용혈에 의한 황달인 경우에는 간접 빌리루빈과 망상 적혈구가 증가하고 말초혈액 검사 상 적혈구 파괴소견이 나타나며, 이 때 혈액형의 부적합이 없다면 비면역적 용혈을 고려해야 한다. 직접빌리루빈이 증가된 경우에는 간염, 담즙 정체, 선천대사 이상, 낭성 섬유증, 패혈증 등의 가능성이 있다.1)생리적 황달→간접 빌리루빈 수치가 증가하여 발생→생후 2일에서 4일사이에 최고치(5~6mg/dl), 5일에서 7일 사이에 2mg/dl로 감소→원인: 생존일이 짧은 태아 적혈구 때문에 생기는 빌리루빈 생성 증가와 간에서 빌리루빈 포합의 일과성 제한 등이 복합되어 발생→황달의 원인을 반드시 찾아야 하는 경우①생후 24~36시간 내에 나타나는 경우②혈청 빌리루빈이 24시간 내에 5mg/dl 이상 증가하는 경우③혈청 빌리루빈이 만삭아의 경우 위험인자가 동반되지 않은 상태에서 12mg/dl 이상이며 미숙아에서는 10mg/dl~14mg/dl 이상인 경우④황달이 생후 10~14일 이상 지속되는 경우⑤생후 시간에 관계없이 직접 빌리루빈이 2mg/dl 이상인 경우2)모유황달→모유에 의한 간접 빌리루빈 수치가 상승하여 발생→2~3주째 최고치(10~30mg/dl)에 달하게 된다. 계속 모유 수유를 하여도 빌리루빈 수치는 서서히 감소하며, 3~10주 동안에는 낮은 농도에서 서서히 지속된다. 그러나 1~2일간 수유를 중단하고 분유 동반되는 경우가 있다→빌리루빈 glucuronyl transferase의 불활성화 내지는 결핍에 의한다.→불포합 빌리루빈이 증가하면 핵황달의 위험이 있다.→미숙아, 신생아 가사, 뇌실 내 출혈, 용혈, 알부민으로부터 빌리루빈을 전환시키는 약물 등을 사용한 경우, 낮은 총 빌리루빈치에서도 불포합 빌리루빈이 증가하는 경우 핵황달의 위험이 있다.4)핵황달→뇌세포에 불포합 빌리루빈이 침착되어 생기는 신경학적 증후군이다.→태아 적모구증 환아에서의 핵황달의 위험성은 혈청 빌리루빈치에 비례한다.→발생기전 : 알부민과 빌리루빈증에서 유리 빌리루빈치가 증가되고 유리 빌리루빈이 bbb를 통과하여 뇌세포 내로 확산되어 발생한다. 또는 가사나 고장성(hyperosmolality)으로 인한 bbb 손상 후에도 빌리루빈에 대한 투과가 증가하여 발생 (출생 후에는 bbb 성숙으로 인한 위험성 감소)→건강한 만삭아나 용혈이 없는 경우라면 혈청 빌리루빈 수치가 25mg/dl 미만에서는핵황달은 거의 발생하지 않는다. (환아가 미숙할수록 핵황달이 발생할 가능성은 커짐)5. 증상핵황달의 증상은 보통 만삭아에서는 생후 2~5일째, 미숙아에서는 늦게 생후 7일째에 나타나기도 하지만, 빌리루빈의 혈중 농도가 상승하면 신생아기의 어느 시점에도 나타날 수 있다. 초기 징후는 패혈증, 가사, 저혈당증, 뇌출혈과 같은 습성 전신 질환과 구별이 잘 안 되지만, 기면, 식욕부진, Moro반사 소실 등이 일반적으로 나타나는 초기 징후이다. 차츰 진행되면 심각하게 병색을 띠게 되며, 건반사의 감소와 호흡곤란으로 허탈 상태가 된다. 그 후에는 활모양 강직, 숫구멍 팽창, 얼굴 및 사지 연축, 찢어지는 높은 울음소리 등이 나타난다. 더 진행되면 전신 경련과 경축이 나타나고, 주먹을 쥔 채로 팔을 내회전한 상태로 뻣뻣하게 신전시킨 자세를 취한다. 이 때 늦은 시기의 핵황달에서는 오히려 경직은 드물게 나타난다. 심한 신경학적 징후를 보이는 신생아들은 사망하는 경우가 많다. 생존자들은 심각한 손상을 입었음에도 불구하고 회련을 동반한 양측 무도 무정위운동, 추체외로 징후, 경련, 기능저하, 구음 장애성 언어, 고주파 청각 상실, 사시, 안구의 상향운동 능력 장애등이 나타난다. 약하게 핵황달이 발생한 환아에서는 경미한 신경근 협조 불능, 부분적 난청 또는 경미한 뇌기능 장애 등이 단독이나 또는 복합적으로 나타나며, 이러한 문제는 아이가 취학할 땎K지 분분명한 경우도 있다.6. 치료치료의 목표는 원인에 관계없이 핵황달의 위험이 있는 혈중 간접 빌리루빈 농도에 도달하지 못하도록 예방하는 것이다. 광선요법과 이것으로 실패할 경우 교환 수혈을 시행하여 최대 총 혈청 빌리루빈치를 유지한다. 광선 치료를 시작하는 명확한 기준은 없지만 관성 치료 효과가 나타나는 데에는 6~12시간이 필요하므로 교환 수혈의 적응증이 되는 빌리루빈치보다 낮은 수치에서 광선 치료를 시작해야 한다.1)광선 치료가시광선을 쬐면 혈중의 간접 빌리루빈이 감소한다. 빌리루빈은 파장이 420~470mm의 청색 빛을 가장 많이 흡수하며 흰색 녹색 빛 등도 빌리루빈치를 감소시키는데 효과적이다. 피부의 빌리루빈은 빛에너지를 흡수하여 독성이 있는 불포합 4Z, 15Z빌리루빈을 광이성화시켜 이성체인 4Z, 15E빌리루빈으로 변형시킨다. 이는 바로 담즙을 통해 배설된다.광선치료는 용혈 황달이나 비용혈 황달이 동반된 만삭아와 저체중 출생아에서 교환수혈의 필요성을 감소시킨다. 교환 수혈의 적응증이 되는 경우에는 광선치료가 교환 수혈의 대신이 될 수는 없다. 극소 저체중 출생아에서 1~3일간 광선 치료를 하면 혈청 빌리루빈치는 광선 치료를 하지 않은 대조군의 반 정도로 떨어진다. 용혈이 동반되지 않은 미숙아에서 혈청 빌리루빈은 12~24시간의 광선치료 후 1~3mg/dL 정도 감소한다. 광선치료 효과는 빛에너지의 파장, 광원과 환아 사이의 거리, 노출된 피부 면적 등은 물론 용혈 속도나 인체 내 빌리루빈의 대사 및 배설에 따라 다르다. 피부색에 따른 광선치료 효과차이는 없다. 광선치료는 지속적으로 해주며 피부 노출을 극대화시키기 위해 환아있다.

의/약학| 2007.10.07| 5페이지| 1,000원| 조회(995)

신경계, 황달, 미숙아, 신생아 황달, 간접황달

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infantile asthma

disease review : Infantile asthma(소아 천식)천식은 표적 기관이 기관지인 알레르기 질환이다. 임상적으로는 기도 염증에 의해 발생한 기관지 폐쇄를 특징으로 하고 있다.전형적인 알레르기 현상인 부종, 과다 분비와 평활근 수축이 모두 나타나며, 임상적으로는 기침, 가래와 기도 폐쇄에 의한 호흡 곤란의 증상을 나타낸다. 이러한 증상들은 만성 염증에 의해 지속 또는 반복하면서 장기간에 걸쳐 나타나고, 기도 개형(airway remodeling)을 일으키면서 기도 폐쇄의 증상이 더욱 쉽게 심하게 나타나며 때로는 비가역적 폐기능의 저하까지 진행된다.? 기도의 만성 염증성 질환? 다양한 자극에 의한 기도 과민반응에 의한 반복되는 천명, 호흡곤란, 마른기침 등의 증상? 가역적인 기도 경련 및 협착 현상? 많은 세포와 매개체들이 천식 병인에 중요한 역할을 한다.소아천식은 성인의 천식과 많은 차이가 있으므로 따로 구별해야 하는 부분이 많은데 보통 소아천식이라고 하면 사춘기가 끝날 때까지를 말한다.▶ 역학초등학생의 유병율은 1995년 7.7%에서 2000년 9.1%로 늘었고, 중학생의 유병율도 1995년 2.7%에서 2000년 5.3%로 늘어났다. 또한 0세~15세의 천식 사망률은 2001년 33%, 2002년 36%, 2003년 19%, 2004년 20%로 나타났다.이는 서구화된 주거 환경의 변화, 모유 수유의 감소 등의 식습관의 변화, 대기 오염 및 환경 위생의 변화 등과 밀접한 관계가 있다.천식은 어느 연령에서든지 발병할 수 있지만 약 80% 이상이 6세 이전에 처음 나타나며 약 30%는 1세 이전에 발병한다.▶ 원인모든 알레르기에서와 마찬가지로 유전적인 소인과 환경적인 요인이 긴밀한 연관성을 가지고 복합적으로 관여하고 있다.천식의 발생과 증상 발현에 관여하는 환경 요인에는 알레르겐, 호흡기 감염과 환경 오염 물질을 들 수 있는데 이들 모두 알레르기의 발생과 증상의 발현에도 관여한다.? 알레르겐: 모든 종류의 알레르겐이 천식 증상을 일으킬 수 있지만, 집먼지 진드기와 애완동물의 분비물과 같이 입자가 작아 기도에 도달할 수 있고, 자주 지속적으로 접촉을 할 수 있는 실내 항원들이 주종을 이루고 있다.? 대기 환경: 대기 오염 물질도 기도 상피에 손상을 주어 알레르기의 발생을 용이하게 할 뿐 아니라 증상을 유발시킬 수 있다. 차고 건고한 공기나 저기압, 자극적인 냄새도 강력한 증상 유발 인자이다.? 감염: 대표적인 예로서 RSV와 Rhinovirus가 있으며, 아데노바이러스, 인플루엔자 바이러스, Mycoplasma균 등의 호흡기 감염을 일으키는 미생물들도 천식 증상을 유발하는 요인으로 거론되고 있다. Rhinovirus와 RSV는 증상 유발 뿐 아니라 천식 발생에도 관여하는 것으로 생각하고 있다.▶ 임상 소견기도 점막의 부종에 의한 기침과 천명, 점액의 과다 분비에 의한 가래와 기침, 평활근의 수축에 의한 호흡곤란이 천식의 전형적인 임상 증상이다. 다른 알레르기에서와 마찬가지로 유전적 영향을 많이 받아 특정인에게 증상이 나타나며, 과민성의 형성으로 이러한 증상들이 자주 반복하여 나타나고, 염증과 기도 개형으로 증상이 만성적인 경과를 밟는다.어린 소아는 호흡에 관여하는 평활근, 흉곽과 횡격막의 구조가 미숙하여 기도 폐쇄가 더욱 심하게 나타나 무기폐 또는 폐기종이 자주 동반되고, 약물 치료에 대한 반응도 성인에 비해 미약하다. '숨쉬기 답답하다(shortness of breath)' , ‘숨이 찬다(chest tightness)'는 표현을 하기도 하고 흉통을 호소하기도 한다. 기도 폐쇄가 심하면 청진기의 도움 없이도 천명 소리를 들을 수 있다.폐쇠가 아주 심한 경우는 천명이 들리지 않고 오히려 빠른 호흡, 코를 벌렁거림(alar nasi flaring), 흉곽 함몰, 호흡근의 사용과 청색증 등의 호흡 부전 증상들을 관찰할 수 있다.야간에 증상이 더욱 잘 나타나서 수면 장애로 피로감을 호소하기도 한다.▶ 진단어리면 어릴 수록 잦은 호흡기 감염과 선천적인 문제와 위식도 역류와 같은 알레르기 외적 문제로 인해 천식과 유사한 증상을 나타내는 경우가 많고 진단법과 치료법도 연령에 따라 할 수 있는 방법에 제한이 있다.만 2세까지는 피부 시험이 가능하지만 매우 제한적이고, 혈액 검사에 대한 의존도가 높고 천식 유발 검사와 폐기능 검사는 불가능하다.? 감별 질환1) 감염 질환: 천명 기관지염을 일으키는 감염RSV, Rhinovirus, Parainfluenza virus, Influenza virus, Adenovirus, Mycoplasma pneumoiae2) 위식도 역류와 잘못된 수유 방법3) 선천성 문제: 기도 연화증, laryngeal web, 선천 폐기종, vascular ring, 섬모 운동 장애,면역 결핍증 등? Acute bronchiolitis(급성 세기관지염)와의 감별1) 천식의 가족력2) 재발(>2회)3) 선행 감염이 없는 급작스러운 발병4) 말초혈액 호산구 수 증가5) β2 agonist에 대한 호전 반응▶ 치료천식은 만성적인 병변을 가지면서 급성 증상이 반복하여 나타나는 질환이기 때문에 천식의 치료는 급성 증상의 치료와 장기적인 관리를 함께 해주어야 한다.? 급성 증상의 치료① PEFR OR FEV1 < 40%humidified O2 supply(저산소증)에피네프린 1:1000 solution 또는 흡입제(β2-agonist)aminophylline 5mg/kg를 15분에 걸체 서서히 정주steroid iv② PEFR OR FEV1 >60%흡입제(β2-agonist)? 장기적 관리중증도임상소견유지치료빈도증상야간발작PEFR예측치일중변동율흡입용스테로이드대체/추가경증간헐성? 주1회간헐적발작30%중간용량아래한가지로 대체1) 흡입용 스테로이드와 서방형 데오필린 또는 지속성 β2 agonist, 류코트리엔 수용체 길항제2) 중간 용량 흡입용 스테로이드와 서방형 데오필린또는 지속성 β2 agonist,또는 류코트리엔 수용체 길항제3) 고용량 흡입용 스테로이드 단독 사용중증지속성매일지속적운동장애자주?60%>30%고용량다음 중 한 가지 이상 추가1) 서방형 데오필린2) 지속성 β2 agonist3) 류코트리엔 수용체 길항제▶ 예후? COPD 같은 다른 Airway dz.와는 달리 진행하지 않는다.? 증상의 호전과 악화를 반복하는 것이 특징? 20%는 자연치유, 40% 정도는 나이가 듦에 따라 호전된다.? 가정에서의 경과 관찰- 폐기능 측정: 최대호기유속- 증상의 악화여부- 증상 악화로 인해 사용한 약물의 사용 횟수? 치료에도 불구하고 호흡부전이 지속될 때의 원인- pneumothorax, pulmonary embolism, smoking, infection▶ 성인의 천식과 다른 점소아의 호흡기는 성인보다 가래가 많이 생기게 되고, 허파꽈리가 작아서 산소 교환능력이 낮으며 성인보다 호흡근육이 미숙해서 심한 호흡곤란이 오고 약물에도 효과가 적다.

의/약학| 2007.10.07| 5페이지| 1,000원| 조회(319)

소아천식, 천식, 식습관, 모유 수유, 주거 호나경

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empyema

Disease review-Empyema-1. EtiologyEmpyema는 neutrophil이 많은 25000/ml 이상의 WBC를 갖은 pleural fluid가 존재함으로 정의내릴 수 있다. 이 fluid는 주로 7.0이하의 낮은 pH를 띠며, 1000IU/L이상의 lactic dehydrogenase, 40mg/ml이하의 낮은 glucose level, 45mg/ml이상의 lactic level을 특징을 갖는다. 이는 주로 폐렴의 합병증으로 일어나며, Empyema fluid는 protein이 많고, complement, opsonin,이 없기 때문에 fluid 내에 감염되기가 쉽다. 더욱이 낮은 pH와 낮은 oxygen level에 의해 anaerobic bacteria 감염이 흔하다. 특히 aspirational pneumonia에서 많이 생긴다. 또 pneumonia와 관계없이 수술 후 병원감염에 의해 일어날 수 있으며(S.aureus, G(-) aerobic bacteria) tissue injury 없이 pleural effusion이 생기고 이것이 감염되었을 수 있다.수술이나 외상의 원인이 없을 때에는 blood나 thoracic, abdominal organ(pneumonia, mediastinitis, esophagitis, spinal epidural abscess, osteomyelitis, lymphnode infection, pericarditis, cholangitis, diverticulitis)등의 다양한 primary infection이 원인이 될 수 있다.2. Clinical presentationEmpyema의 clinical presentation은 전적으로 infection의 underlying cause에 달려있다. Aspirational pneumonia에 의한 것은 1~3주 후에 증상이 나타나며, 폐렴의 증상(고열, leukocytosis, dullness to percussion, 호흡음 감소)과 관련되어 나타난다.또한 pneumonitis의 치료에 실패 시 pleural infection이 밝혀지므로 진단이 느리고 대개 empyema fluid는 발견당시에 주로 purulent하다.보통 chest radiographs에서 fluid는 costophrenic angle에 주로 발견된다. CT는 loculation과 pleural disease를 확인하는데 가장 좋은 방법이며, spinal disease의 병변을 찾는 데는 MRI가 효과적이다.이러한 검사 전에 감염성이든 비감염성이든 pleural effusion을 일으킬 수 있는 모든 가능성에 대한 병력청취와 이학적 검사가 가장 중요하다.3. DiagnosisEmpyema의 진단은 오직 thoracic fluid의 특성으로만 진단을 내린다. pleural scar, 배액되지 않은 농을 지닌 loculated effusion등에 의한 것은 빠른 진단이 필요하므로, pleural fluid가 깨끗하다고 판단되지 않거나 위험성이 크지 않다면 thoracentesis를 시행해야 한다. pleural fluid는 Gram's stain, culture, parasitologic examination, fuild cell count, cytology, pH, lactic dehydrogenase, glucose측정 등을 해야 한다. 농이 있다면 배액을 해야 하며 empyema는 neutrophil이 dominant한 25000/ml 이상의 WBC 가 있는 fluid라고 밝혀져야 한다.4. ManagementEmpyema의 치료는 underlying/ primary 병소를 찾고 그것을 치료하며 배농술을 해주는 것이 기본이다. 어떤 환자들에게는 의학적 증상을 기본으로 치료를 하기도 하는데, Gram's stain과 culture에 의해 antimicrobial agent를 사용한다. empyema fluid의 배농을 좋은 방법이긴 하나 논쟁의 여지가 많다. empyema 환자의 10~20%의 환자만 필요하기 때문인데, pus가 있을 때만 사용하도록 한다. pleural fluid가 있으면서, 설명되지 않는 발열, leukocytosis, bacteremia, postoperate state patient는 thoracentesis가 routine으로 검사되는 것이 추천된다. 점도가 높은 purulent한 fluid와 낮은 pH의 fluid는 배액을 해 주어야한다. fluid가 적고 serous하면 적당한 항생제 치료로만으로도 해결이 된다. 이는 pH가 7.3을 넘을 때 사용되고, pH가 7.0이하일 때는 배농을 하며 그 사이는 3~4일 간격으로 thoracentesis를 시행해 본 후 경과를 보고 결정하게 된다.

의/약학| 2007.10.07| 2페이지| 1,000원| 조회(699)

수술, 감염, 외상, 페렴, Empyema

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