만성 폐쇄성 폐질환[ Chronic Obstructive Pulmonary Disease ]< 문헌고찰 >1. 정의만성호흡부전증은 대부분 만성 폐질환 즉 만성폐쇄성폐질환(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)을 말하며 원인에 관계없이 장기간 기침, 담(sputum) 분비 및 호흡곤란을 호소하게 되는데 이 상태를 흔히 만성 폐질환이라고 하고 이 가운데에서 만성 기관지염, 폐기종 (pulmonary emphysema) 및 기관지천식(bronchial asthma)은 원인, 증상 및 치료에 있어서 근본적으로 구분하기 어렵기 때문에 통칭해서 COPD라고 부르고 있다.2. 발생현황우리나라에는 COPD 환자가 어느 정도 있는지 정확하게 알 수 없으나 미국 성인의 경우 유병률이 약 4% 정도 되고 년간 약 25,000명 정도가 이 질환으로 사망한다고 한다. 우리나 라에서는 COPD에 의한 사망률은 높지 않으나 장래에는 평균 수명의 연장으로 인한 노인 환자의 증가로 COPD 환자가 점점 늘어날 전망이다.3. 원인COPD의 원인으로서 가장 큰 문제가 되고 있는 것이 흡연이며 흡연을 장기간 계속하면 섬모운동의 억제, 기관지의 수축, 비만세포의 기능장애 등 신체의 방어기능이 약화되고 antiprotease의 기능도 감소되어 점점 COPD로 진행된다. 비흡연자의 경우에는 나이가 한 살 더 많아짐에 따라서 FEV1이 대략 20-25 ml씩 감소되나 흡연자의 경우에는 대략 40-45 ml씩 감소되므로 흡연자가 비흡연자에 비해서 FEV1이 감소하는 비율이 약 두배 정도 더 높은 편이다또한 호흡기 증상이 나타나는 빈도와 흡연기간 사이에도 밀접한 관계가 있어서 30년 이상 흡연한 경우에는 70% 이상에서 호흡기 증상이 나타난 다. 따라서 흡연기간이 길수록 COPD가 발생할 확률이 높다고 볼 수 있으며 그 외에 COPD를 초래하는 원인으로는 대기 오염 그 가운데에서도 질소 나 유황의 산화물질이 심하며 만성 감염증 (특히 우리나라의 경우 폐결핵에 의한 혼미해져 혼수상태에 빠지기도 한다. 기도가 폐쇄되면 청진상 천명음(whezzing)이 들리며 심한 경우에는 호흡음이 들리지 않을 수도 있다.COPD의 진단 시에는 자세한 병력과 진찰소견이 중요하며 그외에 흉부 X - 선 사진, 폐 기능검사 및 심전도 등이 도움이 된다. 특히 흡연자인 경우 에는 1 - 2년마다 폐기능검사 를 받아보아야 하며 비흡연자도 3 - 4년에 한번씩 폐기능검사를 받아보도록 권장하고 있 다.5. 치료COPD는 완전하게 치료한다는 것보다는 증상을 호전시켜 일상생활의 활동범위를 넓혀주 고 최소한도로 일할 수 있는 여건을 마련해주며 질환의 진행을 막아주는 것이 무엇보다도 중요하다. 따라서 COPD의 치료는 환자의 생존력을 높여주거나 또는 폐기능을 호전시킨다 는 치료개념과는 다소 차이가 있다고 볼 수 있다.COPD의 치료효과는 기도폐쇄의 정도와 환자의 신체여건에 따라서 영향을 받으며 치료의 성패는 여러가지 치료법을 동원하여 얼마나 착실하게 치료목표에 도달하느냐에 달려있다.1) 수분공급과 전해질 교정COPD가 있는 노인환자는 흔히 심부전증을 동반하는 경우가 많으며 이때 치료목적으로 사용하는 이뇨제와 뇌의 기질적 변화에 따른 갈증현상(thirst mechanism)의 장애 등에 의 해서 체내의 수분이 부족한 상태에 놓여 있는 경우가 많기 때문에 호흡기도는 건조하고 분비물은 농축되기 쉽다.따라서 노인환자에서는 COPD와 심부전증의 균형있는 치료가 바람직하며 말초의 부종이 없는 한 이뇨제는 사용하지 않는 것이 좋다. 일반적으로 물은 하루에 3,000 ml 정도 마시 도록 권장하고 있으며 이뇨제의 사용으로 저칼륨혈증과 감산증성(hypochloremic) 대사성 알카리증이 초래될 수 있고 또한 심부정맥이 나타날 수도 있으므로 전해질은 균형있게 유 지되어야 한다.2) 기관지 청결수분을 충분하게 공급하고 가습기를 사용하여 흡기의 습도를 높여주면 기관분비물의 점 도가 낮아져서 배출이 쉬어진다. 또한 기관지확장제를 흡입기(inhaler)를 통하여 흡입시키 며 기침을상을 호전시키나 전형적인 COPD환자에서는 10-20% 정도 폐기 능을 향상시킬 뿐이다.기관지확장제를 투여한 후에 측정한 FEV1이 15% 이상 증가하면 기관지확장제에 의한 치료효과를 기대할 수 있는 상태이므로 장기치료를 시작하며 설령 기관지확장제에 대한 반응이 뚜렷하지 않을지라도 theophylline을 장기간에 걸쳐서 투여하면 임상적으로 증상이 호전될 수도 있다.1 항콜린성작용약물(Anticholinergic agents)기도의 평활근에 존재하는 muscarin receptor를 차단하여 기도확장 효과를 나타내는 항 콜린성작용 약물은 교감신경흥분약물에 비해서 효과의 발현은 느리지만 지속시간이 긴 편이며 만성폐쇄성 폐질환 환자에서 우선적으로 선택되는 약물이다.Ipratropium bromidea 2 - 6 puff(18 mcg/puff)씩 1일 4회 투여b 투여후 30 - 90분후에 최대 효과가 나타나고 4 - 6시간동안 효과가 지속된다.c 간헐적으로 투여하는 것보다는 규칙적으로 투여하는 것이 더욱 효과적이며 2d 흥분제와 함께 투여할 때 효과가 더욱 상승한다.e 부작용 ; 구강건조감, 기침2 교감신경흥분제(Sympathomimetic agents)기관지평활근에 주로 분포되어 있는 2수용체에 선택적으로 작용하여 기관지확장효과를 나타내는 동시에 기관지의 과민성을 줄이고 점액섬모의 운동을 촉진한다.Metaproterenol, terbutarine, albuterol(속효성 2흥분제)Salmeterol, formoterol(지속성 2흥분제)a 투여후 수분내에 약효가 나타나고 4 - 5시간 효과가 지속된다.b 경구 및 정맥투여도 가능하지만 흡입제가 더 편리하다.c 흡입제는 metered - dose inhaler(MDI)를 이용하여 1회 2 puff씩 1일 4회 투여d 부작용 ; 저칼륨혈증, 근육경련, 불안감, 빈맥, 조기심실박동 등3 Methylxanthine 유도체Theophylline과 aminophylline(theophylline ethylenediamin하여 발생하므로 혈중 농도를 8 - 12 mcg/ml 로 유지하는 것이 바람직하다.. Theophylline과 beta2- 수용체를 자극하는 효과가 있는 분무 기관지 확장제를 함께 사용하는 경우에는 상승효과가 있으므로 유의하여야 하며 특히 노인환자에게는 ephedrine계 약제의 투 여를 삼가하는 것이 좋은데 그 이유는 전립선비대(prostate hypertrophy)가 있는 환 자에서 소변장애를 일으키고 부정맥과 불면증을 유발하는 경우가 있기 때문이다.5) Steroid 투여대개 FEV1이 1 L 이하이면 steroid의 투여를 고려해볼 수 있으며 steroid가 천식성기관 지염이나 만성기관지염 환자에서는 극적인 치료 효과를 나타내나 노인환자에서는 합당한 이유가 있더라도 일률적 으로 투여하지 않는 것이 좋다. Eosinophilia나 담에서 eosinophil 이 많이 검출될 때에도 steroid의 투여를 시도할 수 있다.Prednisone1 0.5 - 1.0 mg/kg(30 - 40 mg)을 아침에 한번 투여하고 이것을 2주일간 계속한다.2 증상이 좋아지면 증상이 유지되는 최소 용량까지 서서히 감량한다.3 증상이 좋아지지 않으면 감량하면서 중단한다.4 흡입 steroid 제제는 경구용보다 훨씬 안전하지만 천식과는 달리 COPD환자에서는 효과가 적다.6) 점액용해제COPD 환자의 객담은 그 양이 많고 진해서 제대로 배출되지 않으면 폐감염을 유발하고 폐손상을 더욱 악화시킨다. 점액용해제는 점액중에 긴 고리(chain)로 연결되어 있는 mucoprotein을 짧게 잘라서 쉽게 이동할 수 있도록 하고 또한 점도를 낮추는 성질을 가 지고 있는 약제들이다.Acetylcysteine(Mucomyst, Nucomyt)1 점액중의 disulfide bonds를 파괴하여 점도를 낮추는 작용이 있다.2 10 % 용액 1 - 3 ml를 1일 3 - 4회 단독 또는 다른 약제와 혼합하여 기관지내로 직접 주입하거나 분무흡입하는데 최대 용량은 1회 10 % 용액10 ml이다.3 부작호흡운동 에 대한 부담도 가중된다.따라서 횡격막의 활용을 증대시키기 위해서 횡격막호흡을 하도록 하며 입술오므리고 숨 쉬기(pursed - lip breathing)로 기도가 조기에 폐쇄되는 것을 예방할 수 있다.< CASE STUDY >대상자 : 이 O O ( 86세, 여자 )1. 간호 정보 조사입원일 : 2004년 11월 4일 11:45진단명 : COPD입원상태 : 입원경로- 응급실입원방법- 눕는 차체중- 측정 불가 신장- 150cm 정도사회적 상태 : 직업- 무종교- 불교교육정도- /입원동기 및 과거병력: 10월 22일부터 dispnea(+), C/S(+/+), 가슴답답한 감(+)00의료원 11일동안 adm Tx 했으나 Sx 호전 없어 보호자 원하여 11월 2일 dischagegn 11월 4일 ER통해 adm.PHX) 10년전 천식(+) ■ LMC adm7-8년전 대상포진(+) ■ 00병원 adm최근 투약 상태 : /가족병력 : 없음알레르기 : 없음신체적 상태 : 호흡기 문제- 있음 ( 호흡곤란 + , 기침 + , 가래 + )동통- 있음 ( 부위: chest , 정도: 둔함 )마비 및 쇠약- 없음명백한 기형- 없음시력장애- 없음청력장애- 없음의식 및 정서장애 : 지남력(시간, 장소, 사람)- 있음의식상태- 명료의사소통- 원만함정서장애- 안정습관 : 대변- 변비소변- 횟수 7-8회수면상태- 수면시간 7시간 정도음주, 흡연- /2. 진단검사1) Blood Gas Report (ABGA)목적: 폐가 산소를 얼마나 잘 전달하고 세포 대사로부터 생긴 탄산가스를 어느 정도 제 거하는가를 보여준다.{pH(7.35-7.45)PCO2(35-45mHg)PO2(80-100mHg)HCO3 act(22-26mmd/l)O2 SAT(95-100%)11월 5일7.527 H39.170.4 L31.7 H95.711월 6일7.514 H35.873.7 L28.2 H96.111월 8일7.515 H33.0 L104.0 H26.198.311월 12일7.503 H34.4 L100.6 H26.5 H9
1. 구조와 기능1) 두개내 접형골의 터어키 안장내에 위치, 시상하부와 연결, 완두콩만한 크기의 작은 샘2) 뇌하수체샘 (세포의 성질에 따른 분류)1 샘뇌하수체 = 전엽- 전엽, 샘세포로 이루어져 있고 뇌하수체샘의 70%를 차지- 결절부, 샘세포이며 전엽의 확장된 형태이나 기능은 없다.- 중간부분 혹은 pars intermedia, 전엽과 후엽사이에 비교적 혈관이 없는 퇴화된 부 위2 신경뇌하수체 = 후엽- 후엽 or 신경부, 실제로 줄기(stalk)를 통해 뇌신경이 연결, 샘의 20% 차지3) 분비조절 기전 : 중추 신경계에서 자료를 수집한 시상하부가 호르몬 방출인자를 뇌하수 체 전엽으로 보내서 그곳을 자극하면 자극 호르몬이 한 가지 또는 그 이상 분비되고 이 호르몬은 표적샘을 자극함으로써 조절된다.2. 전엽의 장애1) 뇌하수체 기능 항진증- 원인 : 분비종양 (양성선종 많다.)- 종양의 종류와 특성1 호산 세포종양 : 성장 호르몬과 유즙 분비 자극 호르몬을 과량 생성하는 분비종양2 호염기 세포종양 : 부신피질 자극 호르몬의 과잉 생성에서 초래된 쿠싱병3 염색 세포종양 : 뇌하수체 종양 중 가장 흔하며 약 90%를 차지, 부신피질 자극 호르 몬이나 성장 호르몬을 분비하여 뇌하수체 기능 항진증을 초래- 뇌하수체 종양의 국소 증상1 시신경의 아박으로 인한 시력 장애2 시상하부 압박으로 인한 수면, 체온 조절, 식욕 및 자율신경 기능 장애3 압박으로 인한 두통- 주요 장애1 어린이 - 거인증 / 성인 - 말단 비대증 (이마 튀어나와 있고 코크고 입술 두툼): 성장 호르몬 과잉 분비2 쿠싱병 (Cushing's disease) : 부신피질 자극 호르몬 과잉 분비(코티졸과 알도스테론의 증가)3 성기능 장애 - 생식샘 자극 호르몬 과잉 분비 : 어린이 성의 조숙- 과량의 유즙분비 자극 호르몬 : 무월경, 젖분비 과다 초래2) 뇌하수체 기능 저하증- 난쟁이증 : 선천적으로 성장 호르몬의 결핍, 뇌내종양의 증식이나 뇌막염, 뇌손상이 어렸을 때 나타난 경우3-4세 때 1년에 4cm미만으로 자랐을 때 의심- 점액수종 : 갑상샘 자극 호르몬(TSH) 결핍, 지능 발달 X- 성장애 : 성샘 자극 호르몬(LH와 FSH) 부족시 불임증, 성욕 감소, 2차 성징이 나타나 는 것 감소3. 후엽의 장애1) 요붕증- 당뇨병과 같이 과량의 소변을 배설 (8000cc 12000cc/day)- 원인 : 항이뇨 호르몬인 ADH의 결핍ADH의 기능 : 신장에서 수분의 재흡수를 돕고 세포외액의 삼투압을 조절ADH 생성 감소시 과량의 희석된 소변 배설- 원인에 따른 분류1 신경성 요붕증 : 시상하부의 문제, 뇌하수체 후엽에서 ADH 합성이나 운반 및 유리 방해2 신성요붕증 : 후천적 장애, ADH에 대한 세뇨관의 반응이 없어 수분의 재흡수가 잘 이루어지지 않는 상태, 어떤 장애나 약물이 신세뇨관을 손상시켜 올 수 있는 것3 정신성 요붕증 : 다량의 수분 섭취에 의해 다뇨가 되는 상태1 병태생리 ☆1 소변을 농축할 수 있는 능력 부족2 불충분한 ADH의 분비로 희석된 소변 다량 분비 (1일 8 12L)3 심한 갈증 다량의 수분 섭취4 비중 낮다. (보통 1.001 1.005의 수준 / 정상치 1.01 1.03)5 수분 보충이 없으면 급히 탈수 진행6 당뇨병과의 차이 : 다뇨는 있지만 소변으로 당은 배설 되지 않는다.2 사정: 증상, 징후- 요붕증의 임상증상 징후 : 다뇨와 야뇨, 계속적인 갈증이 있어 수분을 과다 섭취3 진단 검사1 다른 다뇨 상태와 구별하기 위해 수분 섭취를 금지시키고 소변의 농축 능력을 보는 검사2 소변 용량 감소하지 않고 소변삼투성도 100mosm/kg 정도를 유지하여 농축 능력에 도 거의 변화가 없어 희석된 소변을 보게 된다.당뇨의 경우 소변 용량이 급히 저하되며 농축도가 높아진다.4 간호중재* ADH 보충요법이 필요1 Vasopressin 유사물인 DDAVP(Desmopressin)- 부작용이 적고 작용 시간이 길기 때문에 유익하다.- 플라스틱 튜브를 통해 코로 투여하며 하루에 2회 투여2 Vasopressin tannate- ADH의 근육주사 형태- 36 48시간 간격으로 투여- 약물병을 따뜻하게 하여 잘 흔들어서 사용- 늦은 오후에 투여하면 최대 효과가 수변 중에 오게 된다.3 Clofibrate (혈중지방 감소제)- 시상하부의 잔여 vasopressin이 있는 요붕증 환자에게 항이뇨 효과가 있다.* 정확한 섭취량과 배설량 측정 & 소변비중과 체중 매일 측정2) ADH 분비 부적절 증후군 (SIADH)- 수분의 정체로 인한 수분 중독증이 오는 상태 : 저나트륨혈증(ADH분비가 억제되지 않아 수분정체가 오고 결국에는 혈청내 Na이 떨어져서 저나트륨 혈증과 수분중독증이 나타난다.)- 혈청내 Na이 120mEq/L 이하일 때는 중추신경계의 기능 장애 올 수 있다.1 간호사정1 식욕부진, 오심, 구토와 같은 위장계 장애2 하지의 부종 상태 확인3 수분 축적과 저나트륨혈증 : 중추신경계 기능에 영향을 주어 무기력, 두통, 적대감, 비협조 및 지남력 상실2 간호중재1 수분 섭취량 제한 (수분섭취 1일 500 600ml로 제한)2 이뇨제 투여 & 소디움 보충3 섭취량과 배설량을 체중과 함께 측정4 자주 입안을 헹구도록 하고 삼키지는 못하게 한다.5 사람, 장소, 시간에 대한 지남력 확인 (저나트륨혈증 확인)4. 뇌하수체 절제술 환자의 간호1) 신체적인 사정은 기본 활력 징후, 체중 및 신경계 사정 포함* 신경계 사정 - 양측 동공 크기의 동일성 및 빛에 대한 반응 정도
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