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외상후 스트레스 장애(PTSD)

1. PTSD 정의.2. PTSD 원 인3. PTSD 임상양상.4. PTSD 진단기준(DSM-Ⅳ).5. PTSD 경과 및 예후6. PTSD 치료.외상후 스트레스 장애 - (PTSD: Post-traumatic Stress Disorder)1. 정의: 극심한 위협적인 사건에서 심리적으로 충격을 받은 후 일으키는 정신적 증상.- 전쟁이나 교통사고 폭행, 강간, 홍수 등 생명을 위협하는 재난을 경험한 사람에 있어서 외상적 사건이 회상이나 꿈 등으로 재경험 되며 외상과 연관된 자극에 대해 지속적으로 회피하며 신체적으로 각성된 상태가 유지되는 질환이다. 개인의 정신이나 심리로 감당하기 어려운 엄청난 재난을 당했을 때, 사고 이후에 오랫동안 정신적으로 갈등과 고통을 겪는 것을 말하며, 심한 감정적 또는 신체적 스트레스(폭행, 강간, 테러 및 폭동, 전쟁, 홍수, 지진 등)로 정신적 외상을 입게 되어 보이는 다양한 정신적 증상을 보이는 장애를 말한다.2. 원 인주된 원인은 스트레스와 그 스트레스시의 사회적 환경, 피해자의 성격경향과 생물학적 취약성 등이다.과거에는 스트레스가 심할수록 더 잘 발병하고 증상도 심하다고 생각되었으나, 현재는 스트레스 자체의 심한 정도보다, 개인이 그 스트레스를 어떻게 받아들이는가, 즉 환자의 주관적 반응 내지 의미부여가 더 중요한 요인으로 보고 있다.외상후 스트레스장애를 잘 일으키는 소인에는 어릴 때 외상을 경험했을 때, 성격장애(경계형, 의존성, 또는 반사회적)의 경향이 있을 때, 사회적 지지가 부적절할 때, 정신질환에 대한 유전-체질적 취약성이 있을 때, 최근 스트레스성 생활변화가 있을 때, 외부로부터 (내부가 아닌) 통제하는 존재를 느낄 때, 최근 술을 과하게 마실 때 등이 있다. .생물학적으로는 스트레스와 관련된 뇌 전달물질과 호르몬 등의 기능 장해가 생기는 것이 원인이라는 보고도 있다.3. 임상양상-주된 임상 양상 -첫째: 사건 이후 사고에 관련된 생각 ? 이미지 ? 감각 등이 계속 머리에 반추되거나 악몽 등이 있고 사건을 연상시키는 이나 사회활동에 대한 관심과 참여가 현저히 줄어들고 미래에 대한 계획도 없는 등의 감정의 둔마(numbing of affect) 증상이 사고 이후 한달 이상 지속된다.1) 1차적 증상 : PTSD의 진단 기준에 대한 기본을 제공(1) 정신외상의 재경험① 환자의 반복적이고 ‘침투적’인 회상을 경험- 고통스러운 감정, 반추나 몰두, 신체적 통제상실에 대한 공포- 어느 신체기관의 활동성에 대한 공포, 단어형태로 생각이 떠오름, 생각을 떨쳐버리는데 어려움, 자꾸 떠오르는 이미지등으로 고통받는다. 이런 강렬한 공황 상태에서는 호흡곤란, 혈압상승, 심계항진 등의 증상이 있을 수 있고 이에 대처하기 위해 약물을 남용하거나 폭행사건을 저지르기도 한다.② 반복적인 악몽- 통상적으로 꿈을 일어났던 것과 똑같이 사건이나 사건의 어떤 면에 대하여 그 사건이 반복한다.③ 해리적 반응- 외상 후 스트레스 장애 환자들은 마치 예전의 외상적 사건이 현재 재발하고 있는 것처럼 행동하거나 느끼는 경험을 하기도 하는데, 이것이 해리적 반응이다. 해리적 현상은 침투적회상이 더 적극적으로 나타나는 것이다. 이 현상들은 때때로 공포, 공황, 통제력의상실로 이어진다.④ 정신외상을 상징하는 사건이나 유사한 사건에 접할 때 느끼는 괴로움- 상징적 단서에 노출되었을 때 심리적 고통을 느끼는 것이다. 여기에 동시에 생리적 반응을 경험하는 경우도 있다.(2) 외부환경에 대한 지속적인 회피와 반응의 마비- 자신이 해왔던 활동에 대해 흥미 상실: 어린아이의 경우 최근에 배웠던 언어기술이나 배변훈련 같은 발달상의 기술들을 상실한다.- 외상과 관련되는 고통스런 자극을 피하기 위한 정서적 자극 회피- 감정의 범위 제한 : 친밀함, 부드러움, 성적인 관심과 같은 감정이 손실된다. 극단적인 경우엔 어떠한 정서도 표현하지 못하게 된다. 정서적 반응을 회복하는 것이 극심한 외상적 기억을 다시 떠올리는 것이나 다름없기 때문이다. 또한, 주변사람과의 관계를 형성하지 못한다.(3) 각성수준의 증가① 수면곤란- 수면곤란은 악몽과 상란- 손상된 기억, 주의집중 장애, 과제를 종결의 어려움 등 세 가지 종류의 인지적 변화가 있다. - 외상 경험 후 매우 오랜 시간이 지나도 지속될 수 있다.③ 과민성- 외부 세계에 대해 항상 경계를 늦추지 않는 민감한 상태를 말한다. 환자는 타인과 상호작용하면서 경계심을 느끼고, 적대적이라고 느껴지면 무조건 과격하게 반응하려고 결정하며, 일단 언쟁이 벌어지면 싸움이 일어날 것이라고 믿고, 먼저 때리는 게 최선이라고 생각한다.2) 이차적 증상 :PTSD와 함께 나타나지만 PTSD의 진단적 기준을 형성하는 데는 많은 영향을 미치지는 않는 증상① 우울활력수준이 낮고 침체되며 쉽게 울음을 터뜨리고 슬픈 기분을 느끼는 등의 상태는 성욕감퇴, 피로감, 식욕 및 의욕상실로 나타나기도 한다.② 불안아무런 이유 없는 두려움으로 긴장, 신경쇠약, 심장의 두근거림을 호소한다.③ 생존자의 죄책감죄의식은 외상 후 스트레스장애의 일반적인 특징 중 하나이며 “다른 사람들은 살아남지 못했는데 어째서 나는 살아남았는가?”라는 형태로 주로 표현된다. 자신이 그 재난의 원인에 기여했다는 환상과 다른 사람의 죽음에 대한 책임감을 가지고 있는 것으로 나타난다.4.경과 및 예후급성의 경우 빠른 회복을 보이고 아프기 전의 기능, 사회적 지지, 내과적 혹은 정신과적 장애가 없으며 예후가 좋을 것으로 보고되고 있다. 하지만 정신과적 기왕력이 있는 경우는 만성적 경과를 밟게되어 후유증이 심하다. 대체적으로 30%가 회복되고 40%가 가벼운 증상, 나머지는 중등도의 증상과 사회적 복귀가 어려운 상태로 지나게 된다. 외상 후 스트레스 장애는 사건 후 바로 생기거나 몇 년 지나서 나중에 발생하는 경우도 있다. 증상은 시간에 따라 변한다. 이런 환자의 30%는 후에 완전히 완쾌가 되고, 40%는 가벼운 증상이 남아 있고, 20%는 중간 정도의 증상이 남아 있고, 나머지 10%는 심한 증상이 계속되거나 악화된다.사건이 있을 때 너무 어리거나 너무 나이가 먹어도 병의 경과가 좋지 않으며, 원래 성격적 문제가 있었거SD의 치료에 시도되었지만 SSRIs가 가장 많이 연구되어졌으며 많은 연구에서 효과적인 것으로 판별되어 일반적으로 일차선택약제로 사용되어지고 있다.(2) 항경련제항경련제는 항발화(antikindling) 효과와 기분을 안정시키고 공격성을 감소시키는 효과로 PTSD에 효과가 있는 것으로 보고되었다.(3) 항정신병약물치료저항성 PTSD와 정신병적 증상이 있는 PTSD의 치료에 제 2세대 항정신병약물의 사용이 점차 흥미를 끌고 있으며 PTSD의 치료에 효과적인 것이 몇몇 연구에서 보고되었다.2) EMDR - 안구운동 탈감각화와 재구성(Eye Movement Desensitization & Reprocessing)EMDR은 혁신적인 정신치료의 한 방법으로 EMDR의 목표는 험난한 아동기 경험으로 생기는 정서적 고통의 해결이나 교통사고, 강간, 폭행, 자연재해, 전쟁과 같은 심각한 사건의 영향을 치료하기 위한 것이다. 그 외 공포증, 공항 발작, 소아 정서적 문제, 물질 남용 등의 치료에 사용되며 최근에는 직장, 스포츠 연예 활동의 기능을 향상시키기 위해 사용되기도 한다.Eye Movement Desensitizaton &ReprocessingEMDR이란?EMDR(Eye Movement Desensitization & Reprocessing), 즉 안구 운동 민감소실및 재처리 요법은 혁신적인 정신치료의 한 방법으로 현재 전세계적으로 3만 명 이상의 정신보건 전문가(심리학자, 정신과의사 등)가 정식 트레이닝을 받았으며 200만 명이 넘는 환자 분들이 이 치료를 받은 것으로 알려져 있습니다. EMDR의 목표는 험난한 아동기 경험으로 생기는 정서적 고통의 해결이나 교통사고, 강간, 폭행, 자연재해, 전쟁과 같은 심각한 사건의 영향을 치료하기 위한 것입니다. 그 외 공포증, 공황 발작, 소아 정서적 문제, 물질 남용 등의 치료에 사용되며 최근에는 직장, 스포츠, 연예 활동의 기능을 향상시키기 위해 사용되기도 합니다.EMDR의 역사1987년 미국의 심리학자 Francine Sh견했습니다.1989년부터 EMDR은 전세계의 훈련 받은 임상가와 연구가에 의해 발전되어 왔고, 이제는 여러 이론적 경향 즉 정신분석, 인지치료, 행동치료, 고객중심 치료의 요소들을 총 망라하는 복합적인 방법이 되었습니다. EMDR은 8가지의 단계로 구성되며 EMDR협회에서 인정하는 교육과정을 완수한 정신보건 전문가만이 시행할 수 있습니다.EMDR의 효과현재까지 EMDR의 효과가 어떤 기전으로 나타나는지 알려지지 않았습니다. 하지만 인간의 사고과정의 일부분으로 타고난 정보처리계가 있다는 증거가 있습니다. 기존의 연구가 시사하는 바는 사람이 매우 고통스러울 때, 대뇌는 정상대로 정보를 처리하지 못한다는 것입니다. 고통을 유발한 사건은 정보처리계에 ‘시간 속에 얼어붙고’‘갇혀 버리게’ 되는 것입니다. 당사자가 이 사건을 기억할 때, 장면, 소리, 냄새, 생각, 감정을 기억하는 것이 실제 그 사건이 일어날 때와 같이 강렬한 느낌이 생깁니다. 이런 고통스런 기억은 사람이 세상을 바라보는 것이나 다른 사람과 인간 관계하는 방식에 매우 부정적인 영향을 미치게 됩니다. 현재의 사건들이나 대인관계가 고통스런 사건의 경험을 다시 자극하는 것입니다EMDR은 대뇌가 고통스런 자료를 처리하는 것에 직접적 영향을 끼치는 것으로 보입니다. 기존 연구에 따르면 안구 운동이 “가속화된 정보처리계”를 활성화 시키는 신경생리 기전을 유발하는 것이 시사됩니다. 가속화된 정보처리계는 EMDR에서 사용되는 말로써 고통스러운경험을 대사함으로써 신속히 작용하는 것을 일컫는 말입니다. 비교적 최근 연구에 따르면 EMDR치료를 받은 외상후 스트레스 질환 환자들을 단일광자 단층촬영(SPECT)했을 때, 대뇌의 전띠이랑(anterior cingulated gyrus)와 좌측 전두엽(frontal lobe)의 과활성화가 관찰되는 것으로 미루어 볼 때, EMDR이 대뇌의 신경생리적 기전을 통해 효과를 보인다는 가설을 지지하고 있습니다(Levin et al. 1999).EMDR진행 방법우선 치료자가 환자분이 치료의

의/약학| 2011.10.03| 8페이지| 1,500원| 조회(436)

스트레스, 외상, PTSD, 외상후 스트레스장애, EMDR

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당뇨

[ Diabetes Mellitus ]-> 인슐린 결핍에 의해 탄수화물, 단백질, 지질 대사를 해치는 만성 질환1. 병태생리1) Insulin : 췌장의 β-cell에서 분비 → 탄수화물, 지방, 단백질 대사에 관여.①탄수화물 대사: 근육과 지방세포의 포도당 흡수와 이용 증가글리코겐 ? 아미노산이 포도당으로의 전환을 억제②지방대사: 포도당을 지방세포로 이동하게 함(지방합성 촉진) → 케톤형성 억제③단백질 대사: 아미노산을 세포내로 이동하게 함(근육합성 촉진)④간에 대한 효과: 포도당을 간에 축적 ? 분해하여 혈당유지⑤수분?전해질 균형: 칼륨을 세포내로 이동2) Glucagon : 췌장 랑게르한스섬 α-cell에서 분비.→간에서의 당, 지방, 단백질 분해 관여2. 유형1. TypeⅠ(Insulin dependent diabetes mellitus) : 인슐린 결핍→ 유전적 요인, 환경적 요인, 자가면역, 바이러스 감염특성) 체중감소, 인슐린 내성 없음(인슐린 투여 필수), 급성 당뇨병성 케톤산증2. TypeⅡ(non-Insulin dependent diabetes mellitus): 인슐린 저항성+인슐린 결핍→ 고연령, 비만, 가족력, 당내인성 장애의 과거력, 특정 종족, 고혈압, 고지혈증특성) 비만, 체중감소?식이조절 가능, 내부인슐린 감소?인슐린 저항증가고삼투성 비케톤성 증후군3. 증상1) 다뇨, 다갈, 다식2) 고혈당 , 저혈당3) 체중감소(TypeⅠ)4) blurred vision(당뇨병성 망막증)5) 상처 수복 지연6) 질 감염7) 발의 혈액순환이 떨어짐8) 허약감, 감각이상*진단?검사*검사명정상치검사결과간호요당?케톤negativepogitive요당: 24시간동안 소변으로 배설되는요당측정(시약제, 정제를 이용하여 소변색 변화로 결과유추)요케톤: Ⅰ형 당뇨병 환자에게 요당이나설명할 수 없는 혈당치 상승 시 시행FBS80~120mg/dl증가식후 2시간혈당(2PPBS)145mg/dl?공복 시 검사 전 8시간NPO, med복용중지?채혈 후 냉장보관(검사물이 차osis (DKA) : TypeⅠ 당뇨환자들에게 평생 흔하게 일어날 수 있는 심각하게 인슐린이 부족한 경우.- 병태생리① Insulin↓→ 지방?근육?간 당 이용↓→고혈당→요량↑(전해질 손실)→ 탈수, 갈증② Insulin↓→지방분해↑→ 지방산↑→ 케톤체↑→ 산 독증 → 호흡증가(Kussmaul's)- 원인① 인슐린의 용량이 부적당한 경우② 인슐린을 투여받지 않은 경우③ 수술이나 외상, 임신, 스트레스, 사춘기, 감염으로 인슐린의 요구량이 증가한 경우④ 인슐린 항체로 인해 인슐린에 저항이 생긴 경우혈당 : 300~800mg/dlHCO3 :저하 low following dehydrationurine ketones : +신경계 : mental change, coma, fever호흡계 : Kussmaul's 호흡(깊고,빠르고,규칙적)“fruity”breath심혈관계 : Hypotension, Tachycardia, Arrhythmia피부 부속계 : 피부 홍조, 점막 건조, 피부 긴장도 감소신장계 : Polyuria, Polydipsia, Ketonuria위장관계: nausea&vomiting, abdominal pain- 증상- 중재① 수분과 전해질의 불균형 조정, 순환혈량의 정상회복, 인슐린을 투여함으로써 지방 이화작용을 당질 이용상태로 전환, 케톤산증을 초래하는 여러 요인의 조정과 확인- 등장성 식염수(0.9% 또는 0.45% saline)를 수액 보충을 위해 즉시 IV- 초기에는 혈압, 맥박, 호흡상태와 의식상태를 적어도 1~2시간마다 사정- 대상자가 혼수상태이거나 토물로 인해 기도가 막힐 가능성이 있으므로 비위관 삽입 ->비위관과 탈수로 인해 구강안은 마르기 쉽기 때문에 구강간호- 체중, 피부탄력성 및 Hct를 사정 : 탈수상태완화 확인-> 탈수 완화: 피부 탄력성, 체중 증가 & Hct 정상으로 감소② 칼륨불균형의 회복: 치료시 칼륨 저하증이 오게되는 주요 이유는 일단 인슐린이 투여되면, K+이 소변으로 빠져나가기 때문- Hypokalemia시 KCL IVg/시간)로 주고, 그 후 시간당 1,000mlTlr 2시간 동안 투여해 주고 네시간째부터는 시간당 500~750ml의 속도로 투여- 저혈압인 경우 교질용액의 투여 고려, 전해질 용액은 시간당 2,000ml로 투여- 혈당치가 250~300mg/dl가 되면 5% 포도당 용액을 사용③ 인슐린- 속효성 인슐린 15단위를 정맥주사한 후 0.1u/kg/시간(시간당 5~10단위) 속도로 정맥, 근육 또는 피하로 주입- 혈당이 250~300mg/dl 로 되면 시간당 2~3단위로 감량하여 투여- 요량과 혈압이 적절히 유지되는 데도 2~4시간 내에 혈당이 감소되지 않으면 인슐 린 투여량을 두배로 증량하여 투여④ 칼륨- 혈장 K+치 4~5mEq/L시 20mEq/h를 투여 (초산칼륨이나 인산칼륨 제제를 사용)- 혈장 K+치가 5mEq/L이상이면 투여하지 않음.- 혈장 K+치가 3~4mEq/L이면 40mEq/h를 두 번 주고 나서 다시 측정- 혈장 K+치가 3~4mEq/L미만이면 한시간 동안 60mEq를 투여하고 나서 다시 측정- 심전도(특시 V4-6) 검사 qh로 시행하여 T파를 확인⑤ 칼슘- Ca2+치가 낮거나 강축증이 나타나면 10mEq를 IV⑥ 기타- 적응이 되면 K+치를 시간마다 측정- Na+, CO2, BUN, 혈당치를 q2~4h 측정- 투여량 및 배설량을 qh 측정하여 유지(10ml/h 이상이어야 함)- 혈당치가 800mg/dl 이하가 되면 혈당치 측정 qh- vital qh, 필요시 ABGA 반복5. 기타 합병증①미세혈관 질병: 당뇨병성 망막증: 안압상승, 복시, 백내장 주의②신경변증: BUN, Cr 수치 검사, 신부전 ? 요로감염예방, 저염 ? 저단백 식이③신경질병: 자율신경병변: 심혈관계, 위장계, 비뇨기계, 성기능 등④다발성 신경병변: 말초신경병변, 감각이상⑤대 혈관 합병증: 관상동맥질환, 뇌혈관질환, 말초혈관질환 등⑥발?다리 합병증: 면역손상, 말초혈관병변, 신경병변의 기전으로 감염위험 증가.6.치료 및 간호(1)경구용 혈당 하강제①. 인슐린 분비 촉진제?Su(3) 수술 전 후 혈당관리?가능한 아침 일찍 수술을 시작한다.?수술 중 저혈당보다 약간의 고혈당을 유지한다.①작은 수술: 수술 전 NPH상용량의 1/2을 아침에 S.C 후 5~10%D/W 50~100mㅣ/hr IV규칙적 혈당 측정 후 260mg/dl 이상 시 6~20단위 IM②대 수술 : 수액요법(포도당-인슐린 주입방법)?10%D/W 1L + 2M KCL 15ml석어 수술 당일 아침 100ml/hr IV.?N/S 500ml + R?I 50단위 섞어 D/W주입선과 다른 라인으로 30ml/hr IV?2시간 간격으로 혈당검사 후-> 100mg/dl 이하이면 20ml/hr100~200mg/dl 이면 유지200~300mg/dl 이면 10ml/hr씩 증가300mg/dl 이상 시 20ml/hr씩 증가시킨다.?혈청K+농도 측정->4mEq/I↓: 2M KCL 30ml 섞음.4~5Eq/I 이면 유지5Eq/I↑: KCL 없는 fluid로 교체(4) 발관리 방법? 발을 매일 관찰② 수포, 티눈, 굳은살 등에서 악취를 동반한 액체가 있을 경우③ 통증의 유무와 관계없이 발톱 부위에 발적과 부종이 있을 경우④ 발이나 다리 어느 부분이라도 검푸르거나 검은 색깔로 변한 경우⑤ 발에 관통상이 있는 경우⑥ 38도 이상의 고열이나 통증에 대한 감각이 줄었을 경우⑦ 발이 비정상적으로 차거나 경련이 있거나 쑤시거나 불편한 경우⑧ 열과 오한의 유무에 관계없이 다리를 타고 올라가는 붉은 줄이 생긴 경우? 발 관리 교육① 발가락 사이에 습기가 없도록 하고, 목욕 후에는 규칙적인 보습제나 크림을 사용하고 오랫동안 물에 담그지 않음으로써 발의 균열을 예방한다. 발가락 사이에 땀이 차거나 목욕 후 부적절하게 말림으로써 초래되는 피부 연화도 균열의 원인이 됨으로 발가락 사이를 부드럽게 잘 닦고 말린다.② 물집은 신발이나 주름진 양말, 열, 추위, 화학적 자극 물질의 노출에 의해 마찰이 생겨서 발생한다. 넉넉하게 잘 맞고, 통풍에 좋은 신발을 신어야 한다.③ 발톱은 발가락의 윤곽에 따라 약간 각이 지게 일자로 표준 체중 x 활동에 따른 열량? 가벼운 작업 : 표준 체중 x 25~30(kcal/일)? 보통의 작업 : 표준 체중 x 30~35(Kcal/일)? 힘든 작업 : 표준 체중 x 35~40(Kcal/일)이와 같이 열량을 섭취할 때 계속 혈당이 높고 소변에서도 당이 나오면 인슐린 용량을 조정하여야 한다.3) 식사요법의 기본 원칙? 알맞은 영양 섭취? 개인에 맞는 1일 열량 및 당질 섭취량을 잘 지킨다.3대 영양소를 균형있는 분배당질(단순당 제한, 복합 당질 권장)단백질지방(포화 지방산 10% 이하)60%20%20%? 영양소를 균형 있게 섭취한다.? 1일 세끼 식사와 간식을 일정 비율로 섭취한다.? 총섭취 열량의 조절? 다른 치료법과 적절한 조화(운동, 경구 혈당강하제, 인슐린 주사)4) 알코올 섭취 주의① 알코올 섭취는 당뇨병 환자도 일반인과 같은 주의가 필요하며, 중성 지방 수치를 올린다.② 알코올은 위와 소장에서 흡수되고, 독성 때문에 다른 영양소에 앞서 대사된다. 알코올은 포도당으로 전환될 수 없으며 1g당 7kcal 의 열량을 낸다.③ 알코올은 간에서의 당신생을 억제하고 당 분해를 저하시킨다. 공복시 알코올 섭취는 저혈당을 일으키며, 저혈당은 마지막 섭취 후 8~12시간 지속된다. 따라서 술을 마셨다면 취침 전에 간식을 먹어야 한다.④ 인슐린 사용자는 알코올 섭취는 대략 56g으로 제한한다. 매일 음주를 함녀 알코올에서 얻는 칼로리를 식사계획에서 고혀해야 한다.⑤ 알코올은 칼로리가 높고(알코올 1 교환단위 = 지방 2교환단위), 지방과 유사한 방식으로 대사된다.⑥ 알코올 과량 섭취는 저혈당, 신경증, 혈당 조절의 변화, 비만, 고지혈증 등의 문제를 일으킨다. 또한 케톤산증, 과일 냄새나는 호흡, 불안정 안면 홍조, 어지럼증, 혼수 등이 올 수 있다.⑦ 술은 천천히 흡수되므로 지방군과 교환하여 섭취해야 한다.5) 당뇨식이 계획에서의 감미료① 이용 가능한 감미료는 현재 사카린과 아스파탐② 아스파탐의 섭취는 1일 1kg 당 2~3mg③ 사카린이 1995년에 인하게 함

의/약학| 2011.06.22| 13페이지| 2,000원| 조회(134)

당뇨, 성인간호, DM, 인슐린

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