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신생아실case

▣ 문헌 고찰1. 고위험 신생아출생시의 체중이 2500g 이하이며, 태중(胎中) 37주 미만에 태어난 신생아를 가리킨다.미숙아의 출생빈도는 나라에 따라 다르지만 평균적으로 전출생아의 5∼10 % 정도라고 한다. 미숙아의 출생 원인으로는 임신중독증이나 모체의 만성질환 등 각종 임신합병증, 또는 성기출혈(性器出血)이나 다태임신(多胎姙娠) ·이상임신, 그 밖에 원인불명 등을 들 수 있다. 미숙아는 생활력이 약하고 사망률도 높으며, 대체로 출산시 체중이 1 kg 이하에서는 90 %, 1∼1.5 kg에서는 50 %, 1.5∼2.0 kg에서는 25 %, 2∼2.5 kg에서는 10 %가 사망한다. 몸통에 비하여 머리가 크고, 피부는 얇으며, 붉은빛이 돌고 피하의 지방이 적다. 체온조절도 불충분하며, 호흡장애를 일으키는 경우도 적지 않다. 소화흡수 ·간기능 ·신장기능 등도 성숙아에 비하여 불량하다.? LBW(Low Birth Weight) 영아 : 재태 연령에 상관없이 출생 시 체중이 2500g 미만인 영아? ELBW(Extremely Low Birth Weight) 영아 : 출생 시 체중이 1000g 미만인 영아? VLBW(Very Low Birth Weight) 영아 : 출생 시 체중이 1500g 미만인 영아? MLBW(Moderately Low Birth Weight) 영아 : 출생 시 체중이 1501~2500g인 영아2. 고빌리루빈혈증 (Hyperbilirubinemia)혈액 내 빌리루빈 수치가 상승된 수준을 말하고 피부, 공막, 손톱이 노란색으로 변하는 황달이 특징이다. 신생아에게 흔히 나타나며 대부분의 경우 양성이다.? 신생아에게 생기는 고빌리루빈혈증의 원인? 생리적 요인(발달적 미숙)? 모유수유와 관련? 빌리루빈의 과도한 생성(ex: 용혈성 질환, 생화학적 결합, 타박상)? 직접빌리루빈을 분해하는 간의 능력장애(ex: 효소결핍, 담도폐쇄)? 과잉생성과 분비저하의 결합 (ex: 패혈증)? 몇몇 질병 상태일 때(ex: 갑상선 기능저하증, 갈락토스혈증, 당뇨병 산모의리루빈을 배설하기 쉬운 가용성 형태로 변화시키는 광이성화작용을 유발시켜 빌리루빈 배설을 촉진한다.▣ 신생아의 건강 사정I. 전반적 사정[ 1 ] 출생력1. 출생 일시 : 05. 04. 16. 20:02:57 2. 성별 : Male3. 재태 기간 : 33+3wks4. 출생시 신체 계측체중(g 및 percentile) : 1930g ⇒ MLBW신장(cm 및 percentile) : 42cm두위(cm 및 percentile) : 30cm흉위 : 24cm? 재태기간이 33+3wks이고 체중, 신장, 두위 모두 그래프의 50% 근처에 분포하고 있으므 로 제태기간에 적절한 영아(AGA, Appropriate for Gestational Age)이다.5. PROM 여부 : NO6. Fetal distress : YES7. 기타 특이사항 : 없음[ 2 ] 가족력1. 산모 나이 28세 2. 혈액형 : B형3. 결혼상태 : 기혼4. 분만형태 : C/S(Cesarean Section)5. 산과력 : G-P-A (1-1-0)6. 산모의 건강문제 : HBs Ag(-)7. 건강문제에 대한 가족력 : 없음II. 신체적 사정[ 1 ] Apgar score1분 : 7 5분 : 9[ 2 ] 활력 증후심박동 : 152 회/분호흡 : 48 회/분체온 : 37.0 ℃ (측정부위: 액와)[ 3 ] 신체 사정1. 일반적 외양activity : good crying : well position : well flexed2. 피부색 : pinkish솜털(lanugo) : 연한 솜털이 등과 어깨 등 전신에 많이 분포되어 있음태지(vernix caseosa), 몽고 반점(mongorian spot) 발적(rash), 점상출혈(petechia), 패립종(milia), 낙설(desquamation), 열상(laceration), 한진(milioria), 기저귀 발진(diaper rash), 선단 청색증(acrocyanosis), 중독성 홍반(erythema toxicum), 부종(edema),발적 : 없음3. 머hematoma) : 없음4. 얼굴눈 : 안대착용귀 : 이개의 높이와 각도가 정상임, incubator 문을 여는 소리에 민감함, 연골의 발달이 미약하고 쉽게 접힘.코 : 콧등이 편평하고, 콧구멍에 점액 덩어리는 관찰되지 않음입 : 구강 내가 촉촉하고 혀가 분홍빛이며 빨기 반사가 강함.목 : 짧고 주름져 있음, 신전과 양쪽으로 회전이 잘 됨5. 흉부둘레 : 25cm거의 원통형이고 nipple이 두 개이고 대칭적이며 잘 보임호흡 양상 : 48회/분 정도로 불규칙적이고 무호흡이 7초정도 있음.잡음(murmur), 흉부 견축(retraction), 늑간?검상돌기 함몰과 : 현저함콧구멍의 확장이 약간 있고 입술을 벌리고 있음빈맥(tachycardia), 서맥(bradycardia) : 없음6. 복부둘레 : 27cm팽만 여부 : 복부 팽만 없음. 장음은 정상임촉지되는 기관(liver, spleen, kidney) : liver 촉지되고 spleen, kidney 촉지되지 않음외부 : 둥글고 돔형이며, 푸른 정맥망이 보임.7. 제대동맥 2개, 정맥 1개제대 출혈, 제대 분비물, foul order(악취), hernia : 없음8. 사지대칭 여부, 굴곡?신전 상태 : 대칭이고 신전되어 있음손가락 양상 : 손가락이 10개로 정상임, 손톱은 유연하며 끝이 흰색이고 밑바닥은 분홍색임. 손바닥에 가는 주름이 잘 나타나고 손금은 3개로 정상임발가락 양상 : 발가락이 10개로 정상임, 발바닥이 편평하고 가는 주름이 많이 있음.단일주 손금(simian crease) : 없음9. 생식기계모양 : 음낭발달이 미약하고 주름이 적음. 고환이 음낭으로 하강되어 있음. 요도개구부의 위치가 끝에 있음10. 신생아 반사(primitive reflex)모로 반사(moro reflex) : 약함흡철 반사(sucking reflex) : 강함(인공 수유시 젖꼭지를 강하게 빰)긴장성 경 반사(tonic neck reflex) : 머리를 왼쪽으로 돌렸으나 왼쪽의 팔과 다리를 펴는 반응이 나타나지 않음. 오른있음.[ 4 ] 수유 방법1. 인공 수유(formula)2. 섭취량 : 하루에 oral 72~89㏄3. 특이사항 : 없음Ⅲ. 성숙도 사정: 신생아 성숙도 평정(New Ballard Scale)출생일 : 4/28 8:26am, 검사일 : 4/28 2pm남아, 3080g, NSD. 재태기간 : 38 5/7wks1) 신경근육 성숙도(Neuromuscular maturity)체위(Posture): 신생아가 앙아위로 누워있는 상태에서 팔과 다리의 굴곡도를 관찰한다. 신경근력과 굴곡의 정도는 성숙도에 비례하여 증가한다. 각 척도에 대한 기준은 다음과 같다.0점: 팔과 다리를 완전히 펴고 있을 때1점: 둔부와 무릎을 약간 굴곡시킬 때2점: 둔부와 무릎, 팔을 약간 굴곡시킬 때3점: 팔과 다리를 약 90°로 굴곡시킬 때4점: 팔과 다리를 90° 이상 강하게 굴곡시킬 때Square window: 손목을 돌리지 않은 채 검사자의 검지와 장지를 이용하여 신생아의 손등을 부드럽게 눌러 손목을 굴곡시킨다. 이 때 신생아의 손바닥과 전박이 이루는 각도가 줄어드는 정도에 따라 성숙도는 증가한다.-1점: 90° 이상 0점: 90°1점: 60° 2점: 45°3점: 30° 4점: 0° (신생아의 손바닥이 손의 전박에 닿는다)Arm recoil: 양쪽 팔을 완전히 굴곡시켜 5초간 잡고 있다가 다시 완전 신전시킨 다음 재빨리 놓는다. 이 때 양팔이 다시 굴곡 상태로 돌아가는 정도와 빠르기를 관찰한다. 굴곡이 심할수록, 또한 빨리 굴곡될수록 성숙도가 크다.0점: 양팔이 전혀 굴곡 상태로 돌아가지 않아 팔의 상박과 하박이 일직선에 머무는 경우1점: 팔의 상박과 하박이 이루는 각도가 140-180°2점: 팔의 상박과 하박이 이루는 각도가 110-140°3점: 팔의 상박과 하박이 이루는 각도가 90-110°4점: 팔의 상박과 하박이 이루는 각도가 90° 미만(양팔이 강하고 빠르게 굴곡한다)Popliteal angle: 신생아의 엉덩이를 바닥에 닿도록 한 상태에서 무릎과 대퇴부를 굴곡시킨다. 검사자의 엄ngle이 160°1점: popliteal angle이 140° 2점: popliteal angle이 120°3점: popliteal angle이 100° 4점: popliteal angle이 90°5점: popliteal angle이 90° 미만Scarf sign: 검사자의 한 손으로 신생아의 머리를 신체의 중앙선에 지지하며 나머지 손으로 신생아의 손을 가능한 한 반대편 어깨쪽으로 당긴다. 이 때 신체의 중앙선에 대한 팔꿈치의 위치에 따라 다음과 같이 점수를 매긴다.-1점: 팔이 아무 저항없이 완전히 신전되어 팔꿈치가 신체의 중앙선을 넘고 손이 반대편 겨드랑를 넘어가는 경우0점: 팔꿈치가 중앙선을 넘어가 반대쪽 겨드랑이에 닿는 경우1점: 팔꿈치가 반대편 겨드랑이와 신체의 중앙선 사이에 닿는 경우2점: 팔꿈치가 신체의 중앙선에 닿는 경우3점: 팔꿈치가 신체의 중앙선을 넘지 못하고 중앙선과 팔꿈치쪽 옆구리 사이에 있는 경우4점: 팔꿈치가 같은 쪽 옆구리에 닿는 경우Heel-to-ear maneuver: 신생아의 발을 같은 방향의 귀쪽으로 부드럽게 잡아 당긴다. 이때 popliteal angle과 발과 같은 쪽 귀까지의 거리를 관찰한다.-1점: 발이 완전히 신전되고 신체와 평행을 이루어 같은 쪽 귀에 닿는 경우0점: 대퇴부에 약간의 저항이 느껴지고 발이 귀에 닿지 않고 popliteal angle이 약 190°인 경우1점: 대퇴부가 몸과 평행하고 popliteal angle이 약 145°인 경우2점: 대퇴부가 몸과 평행하고 popliteal angle이 약 120°인 경우3점: 대퇴부가 몸과 평행하고 popliteal angle이 약 90°인 경우4점: 대퇴부가 몸과 평행하고 popliteal angle이 약 45°인 경우2) 신체 성숙도피부(Skin)-1점: 끈끈하고 매우 약하며 얇고 비치는 듯함0점: 젤라틴같고 붉고 투명함1점: 부드러운 핑크빛이며 혈관이 보임2점: 표면이 약간 벗겨지거나 발진이 있고 혈관이 드물게 보임3점: 갈라지고 창백한 부분이 있고 정맥이(

의/약학| 2007.12.17| 15페이지| 2,000원| 조회(367)

황달, 미숙아, 아동 간호, 고위험 신생아, 고빌리루빈혈증

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산부인과case

▣ 문헌 고찰Normal delivery분만(labor)은 태아, 태반 및 양수가 자궁과 산도를 통해 배출되는 과정이다. 조화로운 연속적인 자궁수축으로 자궁경관의 개대와 거상이 이루어지고 수의적으로 밀어내려는 노력에 의해서 분만이 이루어진다.1. 분만의 전구증상⒜ 태아하강 - 분만 2~4주 전에 아두가 골반 내로 들어가는 것으로 특히 초임부에게 주 로 나타난다. 초임부는 자궁과 복벽이 늘어나는데 한계가 있으므로 태아는 자궁벽의 저항에 의해 아두가 골반안으로 하강하게 된다.⒝ 가진통 - 분만의 시작 때와 같이 자궁수축이 반복되면서 심한 불편감이 나타나는 것을 말한다. 가진통은 자궁수축이 불규칙적이고 이슬이 없고 자궁경관의 개대가 없 다.⒞ 이슬 - 선진부가 하강하면서 자궁경관의 미세 혈관들이 압박 파열되어 나온 혈액이 임 신중에 자궁경부를 막고 있던 점액마개와 섞여져 나오는 혈성 점액질을 말한다.⒟ 양막파열 - 양수를 싸고 있는 막이 파열되는 것으로 분만이 시작된다는 증상일 수 있 다. 만삭일 경우 파막이 일어나면 80~90%는 24시간 이내에 분만이 시작된 다.2. 정상 분만의 단계⒜ 분만 제 1기- 규칙적인 자궁 수축의 시작부터 자궁경관의 완전 개대(10cm)까지.- 평균적으로 초산부의 경우 약 13.3시간, 경산부의 경우 7.5시간 정도 걸린다.- 분만 1기는 잠재기 활동기 감속기로 분류 할 수 있다.ⓐ 잠재기(latent phase) - 진진통, 경관거상의 진행, 약간의 하강.자궁수축은 5~10분 간격으로 20~40초 정도 지속 강도는 약하다.ⓑ 활동기(active phase) - 경관개대는 4~7cm 정도 선진부 하강이 빠르게 진행된다.자궁수축은 2~5분 간격으로 30~50초 정도 지속되며 강도는 보통.ⓒ 감속기(deceleration phase), 이행기(transitional phase) - 자궁경관의 완전 개대.자궁수축은 2~3분 간격으로 50~60초 지속 강도는 보통에서 강까지.? 분만 1기에 관계되는 힘은 자궁수축이다. 이 힘에 의해 자궁내압이배림(appearing) - 선진부의 하강과 더불어 자궁수축이 있을 때 아두가 양 음순사이로 보이고 수축이 멎으면 안 보이는 현상.ⓒ 발로(crowing) - 밀려 나온 아두가 수축이 없어도 안으로 들어가지 않고 양 음 순 사이로 노출됨.⒞ 분만 제 3기- 태반기로서 태반과 탈락막의 분리 및 기타 부속물의 배출 시기를 말하며 태반 박리기와 태반 만출기로 나눈다. 태아 만출 후 3~4번의 강한 자궁 수축으로 태반이 박리되고 만출 된다.ⓐ 태반 박리기: 질로부터 소량의 혈액이 배출되고 자궁의 모양이 원반 모양에서 공 모양으로 변화된다.ⓑ 태반 만출기: 박리된 태반은 자궁수축이 있을 때 산모의 복압으로 만출 된다.⒟ 분만 제 4기- 분만 후 1~4시간 까지를 말하며, 회복기이며 잠재적인 위험이 있는 시기이다.? 이 기간에 자궁은 수축과 견축을 반복하여 태반 부착 부위의 출혈을 조절한다. 그러나 출혈이나 요정체 저혈압과 마취의 합병증이 있을 수 있다. 또한 모아 관계와 새로운 가족구성에 대한 중요한 시기이다. 초기의 접촉으로 모아 상호작용을 촉진할 수 있는 시기가 되어야 한다.? 태반배출 직후부터 활력징후를 측정해야 하며 자궁을 부드럽게 마사지하여 혈액과 혈괴들을 배출시키고 자궁 근육의 수축을 도와주어야 한다.※ 참고문헌- 여성건강간호학 1, 이영숙 외, 현문사, 2001- 여성건강간호학 1, 여성건강간호교과연구회편, 수문사, 2003▣ 산부 및 신생아의 건강 사정I. 전반적 사정[ 1 ] 일반적 배경1. 이름 : 이○○ 2. 연령 : 31세3. 결혼기간 : 7년(25세 결혼) 4. 종교 : 기독교5. 직업 : 무직 6. 교육정도 : 고졸7. 배우자의 연령 : 34세 직업 : 개인사업 교육 정도 : 대졸8. 동거 가족 사항: 남편, 딸 3명[ 2 ] 신체 사정1. 입원 시 활력증후 :B.P 120/80 P. 80 R. 20 T. 36.5‘C2. 체중 : 임신 전- 59㎏ 임신 후- 70㎏3. 키 : 163.5㎝[ 3 ] 산과적 정보1. 산과력 : T-P-A-L(Terof Confinement) : 2005. 09. 115. 이슬 : 무6. 양막 : 파막: 무7. 자궁저부 높이 : 측정하지 못함.8. 선진부 : 두정위9. 태향 : LOA10. 태아 심음 : 140회/min11. 진통유무 : 유시작시간: 9월 15일 ( AM 6:00 ) 빈도: 4~5분 기간: 30초 강도: slight[ 4 ] 건강 관리 양상1. 과거의 질병 및 건강 관리 : 정기검진 본원, 칠곡 파티마 병원2. 사고와 상해 : 없음3. 임신 중 복용한 약물, 검사, 치료 : 철분제 복용4. 알러지 (약물, 음식 등) : 없음5. 가족력 (질환을 중심으로) : 없음[ 5 ] 현 임신에 대한 사항1. 계획된 임신인지 : 가족계획 없음.2. 산전 관리 : 정기검진, 음악태교3. 산전 준비 (라마즈 교육, 산전 체조 등) : 특별한 준비는 하지 않음.4. 가족력 (임신 및 출산에 영향을 미치는 특성, 즉 다태 임신, 임신성 고혈압, 임신성 당뇨 등) : 없음5. 수유 계획 : 모유수유6. 분만에 대한 기대 : 아기가 늦게 나온다며 불안해 하셨고, 건강한 아기가 나왔으면 좋겠다고 희망하셨음.II. 분만 과정[ 1 ] 분만 제 1 기1. 시작 시간 : AM 6:002. 총 소요시간 : 약 8시간3. 주호소 : 너무 아파요.너무 힘들어요.4. 산부의 반응 : 진통으로 인해 숨이 가쁘고, side rail를 붙잡으며, 굉장히 고통스러워 하 는 모습.[ 2 ] 분만 제 2 기1. 시작 시간 : PM 4:122. 총 소요시간 : 20min3. 산부에게 분만 제 2 기의 시작을 알리는 증후 : 윗입술에 갑자기 땀이 많이 남, 사지가 떨림 , 침착지 못한 행위의 증가, 힘을 주면 아두가 보임4. 산부의 반응 : 굉장히 고통스러워 하는 모습이고, 옆에 간호사 선생님께서 심호흡과 힘 을 주라고 지도하자 잘 따라하심.5. 분만 과정 중 투약 : kelora 1amp IMeruvin 1amp IM마취 : 1% lidocain 10cc 회음부에 SQ회음 절개 : median episiScore : 1분- 8 5분- 9기도 유지 : 기도 유지를 위해서 스포이드로 입과 코에 있는 양수와 이물질을 제거했다.제대 결찰 : 신생아의 제대는 제와위 2inch지점을 제대 집게로 묶고 자른다. 절단한 단 면은 소독수로 닦고 탯줄을 자세히 관찰하여 두 개의 작은 동맥과 한개의 넓 적한 정맥이 있는지 혹은 출혈이 있는지 잘 관찰하고 탯줄 끝은 소독된 마른 거즈로 싸서 제대 복대로 묶어준다.보온 : 빨리 몸에 묻은 양수와 피를 소독포로 닦아주고 방사 온열기 아래에 둔다. 그리 고 마른 소독포로 감싸 준다.예방적 눈 간호 : 식염수를 눈 위에 흘려 행군 뒤에 tetracyclin 연고를 바른다.신생아 성별 : M 체중 : 3460g신생아 상태 및 특이 사항 : 아기가 크게 잘 울고 활동적이였으며 특이 사항은 없었음.신생아에 대한 산모의 반응 : 신생아 간호가 끝나고 간호사가 아기를 옆에 데려가 보여 주니 좋아하셨음.[ 4 ] 분만 제 4 기1. 자궁 저부의 위치 및 수축 상태 : 분만 직후에 배꼽 아래에서 만져졌으며 처음에는 큰 공이 있는 것처럼 불룩하게 만져졌지만 보호자에게 단단한 자궁을 아랫 방향으로 밀어내 리듯이 마사지 하라(fundus massage)고 교육시킴. 나중에 보니 작은 공처럼 수축되었 다. 수축 상태는 양호한 편이였음.2. 질출혈 : 오로가 pad를 적셔서 갈아 드렸는데 그 이후에도 약간의 출혈이 있었음.3. 회음부 상태 : 약간의 부종이 있으며 큰 이상은 없었다.4. 활력증후 :4:40 - B.P 120/80 P.76 R. 20 T. 36.4‘C4:55 - B.P 120/70 P.64 R. 20 T. 36.8‘C5:10 - B.P 120/80 P.62 R. 20 T. 36.5‘C5:25 - B.P 120/70 P.58 R. 20 T. 36.4‘C5:55 - B.P 120/80 P.62 R. 20 T. 36.5‘C6:25 - B.P 120/80 P.62 R. 20 T. 36.5‘C5. 동통 : 자궁 마사지를 해 드릴 때 약간의 아픔이 느껴지 아기와 빨리 만나 보고 싶어 하심.9. 가족의 반응 : 아기가 순산으로 잘 태어난 것에 대해 가족들이 모두 기뻐했다.IV. 건강 문제[ 1 ] 진단명: normal delivery[ 2 ] 진단 검사: Nitrazine test, NST, 내진WBC6.3Hb11.9HCT35.1PLT241HBsAg / Ag (-/+)[ 3 ] 치료적 처치: v/s 2시간마다 측정함.FHT 30분 마다 관찰.회음절개술 (불규칙적인 회음열상을 방지하기 위해)진통제 (kerola)[ 4 ] 투여 약물1. Oxytocin (orasthin)- 약리작용 및 효능① 자궁평활근에 작용하여 자궁을 수축시키며 유선을 자극한다.② 분만 유도, 진통미약시 분만 촉진, 이완성 자궁출혈일 경우 유산이나 인공임신중절의 출 혈때)③ 승압 효과는 거의 없음④ 분만후 자궁수축과 산후출혈방지에 사용한다.- 부작용① 쇼크② 과도하게 강한 진통이나. 지궁 파열, 경관열상, 양수색전증③ 구토, 복통, 식욕부진④ 아나필락시 반응⑤ 항이뇨 효과로 과량투여하게 되면 혼수나 경련을 일으킬 수도 있다.- 금기① 혈관수축제를 사용하고 있는 환자② 간질환 환자③ 태아의 위치에 의한 난산④ 전치 태반- 용법lactated Ringer's 용액이나 N/S에 20~40Unit 희석하여 125~200mUnit/min IV로 주입2. Eruvin- 약리작용 및 효능: 자궁 수축, 분만 후 출혈 예방 치료에 이용- 부작용: 오심 구토 , 고혈압 , 두통- 금기: 고혈압, 심장질환 (주사하기전 BP 확인하여 130/90이상이면 투여하지 않음)- 용법: 2~4시간마다 0.2mg IM 하여 5mg 될 때까지 함3. Lidocain- 약리작용 및 효능① Amide 계 마취제로 혈장 esterase에 의해 분해되지 않고 간에서만 대사됨② 신경세포막에 작용하여 탈분극 속도를 감소시킴으로써 전도속도 감소, 따라서 신경충동 의 발생과 전도를 차단함③ 다른 혈관수축약제의 첨가로 흡수가 지연되어 약 효과 연장됨④ 작용은 신속하며 1시간 정도 지속된다.⑤림.

의/약학| 2007.12.17| 9페이지| 1,500원| 조회(176)

정상분만, 분만, 산부인과, 모성 간호, Normal Delivery

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▣ 아동의 건강 사정I. 전반적 사정[ 1 ] 일반적 배경1. 이름 : 최○○ 연령(생년월일) : 3yr 2m 성별 : M2. 출생력1) 분만 형태 : 자연분만2) 출생시 체중 : 3750g3. 면담자(관계) : 모나이 : 32세 종교 : 있음 교육정도 : 대졸 직업 : 주부4. 동거 가족 사항 : 부모, 형1[ 2 ] 현 병력1. 전체적 외양 : 피부는 희고 약간 쳐져 있다. 침상에서 장난감을 갖고 놀거나 쉰 목소리로 엄마에게 보챈다.2. 주호소 및 현재 건강 상태 :내원 10일 전부터 기침 있어 외래에서 치료하다fever (39.8℃) c? barking coughing c? hoarseness 있어 "croup"진단 후 본원 입원.[ 3 ] 건강 관리 양상1. 입원 경험 : 05년 1월 후두염, 천식으로 외래 입원06년 5월 hernia로 동산병원에서 수술.2. 과거의 질병 및 건강 관리 : 기관지가 좋지 않았지만 별 다른 문제 없었음.3. 사고와 상해 : 없음4. 장기 복용하고 있는 약물 : 없음5. 알러지(약물, 음식 등) : 없음6. 예방 접종(BCG, DPT, TOPV, MMR, 간염 접종 등) : BCG, DPT 추가 4차, 소아마비 추가 3차, 홍역, 볼거리, 간염 3차7. 가족력 : 없음II. 건강 사정[ 1 ] 신체적 사정1. 신체 계측키(cm 및 percentile) : 97㎝ ▷ 75%몸무게(Kg 및 percentile) : 16.5㎏ ▷ 90%2. 활력 징후체온 : 36.7℃ 맥박 : 112회 호흡 : 30회 혈압 : 측정하지 않음.3. 신체적 사정피부: 전체적으로 얕은 분홍빛이고, 부드럽고 따뜻하다.두부 및 얼굴(머리, 눈, 코, 귀, 구강) : 좌 우 대칭이고 정상이며 구강은 마른 편.흉부(폐, 심장) : 대칭적이고 흡기 시 천명음.복부 : 정상생식기 : 정상사지 : 좌 우 대칭이며 정상임. 잘 걸으며 손도 잘 사용했음.[ 2 ] 영양 사정1. 아동의 식사 및 식사 방법 : 사식2. 하루 섭취량(양, 종류, 시간, 횟수) : 하루 3끼로 집에서 싸온 밥을 먹었음.3. 좋아하는 음식 및 싫어하는 음식 : 고기, 과자류 / 채소류4. 알러지 : 없음[ 3 ] 배설 상태1. 배설 양상, 대소변 훈련 상태 : 정상이고 대소변도 잘 가렸음.2. 대소변 횟수, 시간, 양상(빈도, 성상, 색깔) : 1회/2일 배변, 3-5회/1일 배뇨[ 4 ] 활동-운동 상태1. 운동 발달 상태(앉기, 걷기, 뛰기, 손으로 쥐기, 쓰기 등) : 활동적이며, 모든 운동발달이 정상적임2. 활동 정도(밥먹기, 옷입기, 이닦기, 세수, 화장실 가기 등) : 밥먹기, 화장실가기만 혼자 가능하고 나머지는 보호자가 필요함.3. 좋아하는 활동, 놀이 및 장난감 : 혼자서 병실을 돌아다니며 놀았음.4. 놀이 친구 및 애완 동물 : 침상에서 옆의 환아와 같이 장난감을 가지고 놀았음.[ 5 ] 수면-휴식 상태1. 평소의 수면 시간 : 오후9시 정도에 잠들며 오전 7시정도에 일어남. 점심 먹고 낮잠을 잤음.2. 잠자기 전, 잠자는 동안의 습관 : 잠자기 전 기침이 나는 편이었음.[ 6 ] 인식-지각 상태1. 청력 : 정상.2. 시력 : 정상.3. 피부 감각 능력 : 정상.4. 통증(부위, 기간, 정도, 해결 방법 등) : 기침이 나며 쉰 목소리로 보호자에게 칭얼거림.[ 7 ] 자아 개념 상태1. 아동의 성격 및 자신에 대한 평가(긍정적, 부정적) : 활동적이며, 장난을 많이 침, 인내심이 없음, 낯가림 심함.2. 자신의 외모에 대한 지각 : 별다른 지각 없음[ 8 ] 가족과의 관계항상 곁에 엄마가 함께 있어 주었고 형과 아빠는 자주 방문하는 편은 아님. 엄마에게 애착이 강하고 없으면 불안해 함.IV. 건강 문제[ 1 ] 진단명① Croup② Dehydrain (Mild, isotonic)③ B. Asthma④ Pneumonia[ 2 ] 진단 검사종류정상치단위결과BUN Crea Na K ClAST35↓IU/L51ALT40↓IU/L11BUN8~23mg/dl8.0Creatinine0.3~0.7mg/dl0.6Na135~148mEq/L140K3.5~5.5mEq/L4.8Cl98~110mEq/L107CBCWBC3.6~9.610^3/㎕18.4RBC4~5.5210^6/㎕4.84HGB12.9~16.9g/dl12.6HCT37.9~49.1%37.0MCV83.7~98.5fl76.5MCH27.8~33pg26.0MCHC32~35.4%34.0RDW11.2~14.2%15.0PLT140~38010^3/㎕292특수화학검사Pneumococci AgNEGATIVEMycoplasma Ab1:40Cold Agglutinin1:128Blood gas analysispH7.35~7.457.397pCO232~45mmHg32.8pO275~100mmHg53.9HCO3-act21~28mmol/L13.7HCO3-std22~26mmol/L16.0BE(ecf)mmol/L-11.1BE(B)-2~3mmol/L-10.2ct CO2-2~+2mmol/L14.4O2 SAT95~100%88.9[ 3 ] 치료적 처치① 4시간 V/S② 8시간 I/O③ cold steam apply④ 38℃이상 시 Tylenol PO⑤ 약물 투여 : Methysol, Sulbasin, Tylenol, Levotuss, Copan, Mucolase[ 4 ] 투여 약물1. Methysol- 약리작용 및 효능: shock, 급성 부신피질기능부전, 천포창, 박리성 피부염- 부작용: 체액전해질 불균형, 근무력증, 골다공증, 청공 및 출혈성 위궤양, 복부팽만, 췌장염, 홍반, 외상치유지연, 피부쇠약, 경련, 두통, 안압항진, 녹내장, 소아의 발육억제 등- 금기: 유효한 항균제가 없는 감염증, 전신 진균 감염증 환자, 본제 또는 이 약 성분에 과민증 및 그 기왕력자, 단순포진/대상포진/수두 환자, 생백신 또는 약독생백신을 추여중인 환자- 용법: 치료방법에 따라 메칠프레드니솔론으로서 10-40㎎을 개시요법으로 사용하며, 중증의 급성상태인 경우 치료효과를 빨리 보기 위해 증량가능2. Tylenol- 약리작용 및 효능: 감기로 인한 발열 빛 동통, 신경통, 근육통, 월경통, 염좌통, 치통, 관절통, 류마티스양 동통- 부작용: 발적, 소양감, 과민반응, 오심, 구토, 인후부종, 과량시 간?신장 괴사, 혈소판 감소증- 금기: 본제 과민증, 소화성 궤양, 심한 혈액이상, 심한 간장애, 심한 신장애, 심한 심기능부전, 아스피린 천식(비스테로이드성 소염진통제에 의한 천식발작 유발) 또는 그 병력이 있는 환자- 용법: 다음 1회 용량을 1일 3-4회 경구투여11-14세: 4정(200-400㎎), 7세-10세: 2-4정(150-300㎎), 3-6세: 2정(100-200㎎), 1-2세: 1정(60-120㎎), 3개월-1세미만: 30-60㎎3. Levotuss syr.- 약리작용 및 효능: 급 ? 만성 기관지염- 부작용: 구역, 탄산증, 소화불량, 설사, 구토, 피로, 기능쇠약, 반수, 혼수, 두통, 현기증, 두근거림 알러지 반응 등- 금기: 본제 과민증 환자, 임부, 가임부, 수유부- 용법① 성인: 약 10㎖② 10-20㎏소아: 약 3㎖③ 20-30㎏소아: 약 5㎖4. Copan syr.- 약리작용 및 효능: 기관지천식, 만성폐쇄성 호흡기질환- 부작용: 경미한 흥분상태, 진전, 불안, 저혈압, 빈맥 등- 금기: 비후성 심근병증 환자- 용법① 8개월 미만: 2.5㎖씩 ② 8~24개월: 5㎖③ 2~3세: 7.5㎖ ④ 4~6세: 10㎖⑤ 6~12세: 15㎖5. Mucolase- 약리작용 및 효능: 수술 및 외상후의 종창의 완화, 호흡기질환에 수반하는 객담 배출곤란, 마취후 객담배출 곤란, 부비강염, 혈전성정맥염- 부작용: 과민증, 쇽, 설사, 식욕부진, 위부불쾌감, 구역/구토, 혈액응고시간의 연장, 출혈경향 등- 금기: 혈액응고 이상 또는 혈소판 감소증이 있는 환자, 항응고제를 투여하고 있는 환자- 용법: 1회 1만-2만 단위씩 1일 4회 투여(즉, 1회 1~2정씩 1일 4회 투여)▣ 간호 과정간호진단 1, 환기-관류 불균형과 관련된 가스교환 장애사정*시끄러운 호흡음.*목이 쉰소리로 움.*개짖는 듯한 기침*흡기시 호흡곤란*흉부 견축목표. 호흡수와 동맥혈 가스분압이 정상범위 이다.계획이론적 근거계획 및 이론적 근거① 호흡상태(호흡수, 리듬, 호흡음, 보조근육사용정도) 매시간 사정한다②기도폐쇄 징후(저산소증), 주의 깊게 관찰한다.③좌위 & 반자위로 머리를 올리는 체위를 해 준다.④후두개 보지 않도록 주의한다.⑤ 시원하고 습한 공기 제공한다. 찬습기가 기관지를 경축할 때 는 피한다.(크룹텐트)⑥조용한 환경 유지하고 안정 시키며 울음을 유발하지 않도록 한다.- 상기도 & 후두개염증은 하부기도로의 공기 흐름을 막는다.- 호흡을 용이하게 한다.- 후두개염이 있을 경우 입을 열 개하는 자극에도 기도가 폐쇄 될 수 있다.- 기도점막 건조방지, 기도내 수분축적으로 분비물 액화시켜 배출을 용이하게 한다.- 산소요구를 줄이고, 호흡 억제를 유발한다.수행① v/s 을 routine보다 자주 측정, 호흡수에 각별히 유의하여 사정하였다.② 주의 깊게 관찰 하였다.③ 보호자에게 일러주고, 계속 유지 할수 있도록 도와주었다.④ 후두개 보지 않도록 주의하였다.⑤ 찬 가습기를 제공하였다.⑥ 안정을 유지하도록 도와주려 하였다.

의/약학| 2007.12.17| 8페이지| 1,500원| 조회(816)

호흡기계, 간호학, 소아과, 크룹, croup

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성인 간호학 케이스

1. 일반정보1) 실습병동 : B5병동2) 환자이름 : 김○○3) 성별 : M4) 나이 : 만 53세5) 입원일 : 2005. 03. 136) 진단명 : BPH7) 환자간호기간 : 03/15 ~ 03/198) 결혼여부 : 기혼9) 직업 : 자영업10) 환자분류 : 중증11) 생활수준 : 중12) 발병이전 건강상태 : 정상13) 발병이후 현재까지의 치료방법 : 수술, 안정2. 병력1) 주증상(chief companits)-입원동기 : “소변보기 힘들어요.”1년 전부터 raiding difficulty with freyency urination 있으면서본원 OPD visit함.BPH Px 받고 OP위해 입원.2) 현병력- 양성 전립선 비대증 (BPH)3) 과거병력: 요로결석, 태어날 때부터 오른쪽 손기형4) 가족력(family history) : 없음.5) 가계도pt3. 신체검진1) 신장 : 165㎝2) 체중 : 68㎏3) 활력증상 : B.T 36.8℃ P 64회/min R 20회/min B.P 120/80㎜Hg3) 의식상태 : alert4) 지남력 : 시간, 장소, 사람에 대한 지남력 있음.5) 일반적 외모 : 전체적으로 피부가 검고 탄력성이 떨어짐.기운이 없어 보이나 표정은 좋음.머리숱이 적고 푸석함.6) 영양상태 : 좋음7) HEENT : Head-정상Ears-정상Eyes-정상Nose-정상Throat-정상8) chest : 정상9) abdomen : 정상10) 피부 : color-약간 검은 편(검붉음)edema-없음temperature-따뜻함11) 감각 : 시력- 좋음청각- 좋음4. 간호사정Pattern1. Exchanging1) 체중 : 정상2) 식사형태 : 사식3) 섭취하는 음식의 양 : 섭취량 좋음 물을 많이 마심.4) 위장관의 문제 : 없음5) 식습관 : 식후 물을 마신다.6) 제한식품 : 없음7) 지난 6개월 간 체중변화 : 3Kg 감소8) 주입하는 수액 량: 1000㎖/일9) 수액종류: Dextrose +NaCl10) 잘 아물지 않는 상처 : 없음용이동시에 필요위존적이며전혀 수행불가식 사○몸 치 장○목 욕○요 리○일반적 기동○대소변 보기○침상위 기동○가 사 일○옷 입 기○쇼 핑○Pattern 7. Perceiving1) 감각장애 유무 : 정상2) 감각 보조기 사용유무 : 사용 안함.3) 눈: 시력-좋음.4) 자신을 얼마나 가치 있는 사람이라고 생각하는가? 가치 있다.5) 신체상에 변화가 있는가? 예(수술자국)6) 자신의 신체를 보거나 만지려 하는가? 아니오7) 신체부분을 감추거나 과도하게 내보이는가? 아니오8) 치료과정에서 나타난 신체의 변화에 대해 어떻게 생각하는가? 당연하게 생각한다.9) 치료효과에 대한 기대는? 좋아질 것이다.10) 현 상황에서 자신이 통제할 수 있는 정도는? 어느 정도 통제할 수 있다.11) 자기 생애에 대한 희망 : 보통이다12) 치료에 관한 정보를 얻으려고 노력하는가? 예Pattern 8. Knowing1) 현재 질병에 대한 지식정도 :진단 : 갑상성비대증치료방법 : 수술검사 : 혈액검사, 소변속도검사2) 현재 알고자 하는 내용은? 퇴원가능 여부3) 현재의 건강상태에 대한 인식은? 현실적4) 치료에 대한 기대는? 현실적5) 기억력이 있는가? 예6) 환경에 대해 적절하게 인지하는가? 예7) 지시에 대해 따르거나 수행하는데 장애가 있는가? 아니오Pattern 9. Feeling1) 통증정도는? 소변줄 부위에 중증 통증.2) 슬픔의 정도는? 보통3) 불안감의 정도는? 중4) 질병으로 인한 손상을 수용하는가? 예5. 임상소견:국제적으로 통일된 국제전립선점수표를 보고 환자 본인이 직접자신의 증상정도를 기록하는데 이 점수의 합계를 증상점수 라고하며 점수가 높을수록 전립선 증세가 심함을 나타낸다.? 총점 : 23점날짜2005. 03. 142005. 03. 15정상범위WBC700093005,000~10,000/㎕RBC2.302.683.9~6.9×106/㎕HGB14.413.813.5~21.5g/㎗HCT43.040.042~66%MCV85.285.888~126 flMCH31.431.128~40 V60~0.15 - 40㎐HP 7087. 수술1. OP. date : 2005. 3. 142. Preop. Dx : BPH3. OP. procedure : TURP (2-3 시간)4. Lab. Findings.U/s : PH : 6.0 WBC : 0-1/HPF RBC : 0-1/HPFCBC : WBC : 7000 Hb : 14.4 Hct : 43.0 Plt : 37000Admmission Pannel : OT/PT : 19/27 BUN/Cr : 18.3/11Na/K : 143 Othersino speci럋HBsAg/Ab : (-, +)/(-, +)VDRL : (-, +)AIDS : (-, +)BCP/aPTT : 4min/ 8min/ 19.5sec/ 37.3sec5. chese PA : unrewarkable6. EKG : nomal EKGㆍTURP(trans-Urethral Resection of the Prostate) : 요도식(전립선) 절제술1) 절제경(resectoscopy) 이용 - 절제경을 요도로 삽입하여 방광과 요도를 걔속 세척하면 서 작은 조직을 잘라내고 출혈이 있는 부위는 소작한다.2) 극초단파(microwave)로 병변부위를 소작하여 요도를 넓히는 방법 - Vaportrode를 이용 한다. 이 방법은 수술 후 출혈이 적고 시간도 적게 걸린다. 방광세척이 거의 필요하지 않 다.: 요도를 직접 감싸고 있는 전립선의 중엽에 결절조직의 비대가 생긴 경우 주로 시행하는 방법이다. 비교적 절제되는 조직이 적기 때문에 심한출혈은 없으며 수술시간도 길지 않다.ruddy도 전립선 절제술은 전신마취나 척수마취를 하여 시행한다. 수술 후 3-way 유치 도뇨관을 방광 내로 삽입하여 도뇨관의 balloon을 팽창시킨 후 도뇨관을 잡아당겨 balloon이 전립선 낭(fossa)에 위치하도록 해서 지혈작용을 돕는다. 도뇨관을 잡아당겨 시행하는 견인(traction)은 수술부위의 압력을 높여 출혈을 예방하기 위함이다. 기가 큰 카테터는 방광 내에 있는 혈전을 제거시킬 것, 알코올 또는 에텔로 소독하였거나 아직 뜨거운 주사기는 사용하지 말 것ㆍ 부작용 - 과민증상, 쇽 유사증상3) Cravitㆍ 효능/효과 - 폐렴(지역성), 피부 및 연조직계 감염ㆍ 용법/용량 - 1일 1-2회 점적정주. 투여용량 : 폐렴(지역성) 1회 500mg, 1일 1-2회, 복 합성 요로기계감염(신우신염 포함) 1회 250mg, 1일 1회, 피부 및 연조직계 감염 1회 500mg, 1일 2회. 급성부비강염, 만성 기관지염의 급성 세균성 악 화 1회 500mg, 1일 1회.ㆍ 주의 - Al, Mg을 포함한 antacid와 iron제제는 levofloxacin과 동시 투여시 chelate를 형성하여 흡수율을 감소시킬 수 있으므로 시간 간격을 둠, 복용중 통증, 염증, 건파 열이 나타나는 경우 치료를 중지하고 진단을 받아야함.ㆍ 부작용 - 과민증, 현기증, 두통, BUN치 상승, 간효소치 상승, 호산구증다증, 백혈구˙적혈 구 감소, 오심, 구토, 복부 불쾌감, 하리, 저혈당4) Flumarinㆍ 효능/효과 - 패혈증, 감염성 심내막염, 외상 및 수술창 등의 펴재성 2차감염, 인후두염, 편도염, 기관지염, 기관지 확장증의 감염시, 만성 호흡기 질환의 2차감염, 신 우신염, 방광염, 전립선염, 임균성요도염, 담낭염, 담관염, 복막염, 골반복막 염, 다글라스 와농양, 자궁부소rrldua, 자궁내감염, 골반사강염, 자궁방결함직 염, 바르톨린선염, 중이염, 부비강염ㆍ 용법/용량 - 1-2g(역가)를 2회로 분할하여 정맥내 주사 또는 점적정주ㆍ 금기 - 본제에 의한 쇽의 기왕력자ㆍ 주의 - 본제 성분 또는 세펨계 항생물질에 대한 과민증의 기왕력자, 페니실린계 또는 Cephem계 약제에 대한 과민증의 기왕력자, 본인 또는 양친, 형제가 알레르기 체 질인 환자, 고도의 신장해가 있는 환자, 경구섭취가 불량한 환자, 고령자, 전신상 태가 나쁜 환자ㆍ 부작용 - 설사, 간효소치의 증가, 담즙정체성 황달, 중추신경계 자극, 발작, 혼동, 발열, 발진, 두드러기, 백혈구감소증, 위˙십이지장궤양, 위염, 위산과다(수산화마그네슘으로서 1일 2-5정(1-2.5g)을 수회분할 경구투여ㆍ 금기 - 신장애 환자, 설사 환자ㆍ 주의 - 심기능 장애 환자, 고마그네슘혈증 환자ㆍ 부작용 - 고 마그네슘혈증(ECG변화, mental depression, 오심, 구토, 혼수), 설사 등9) Xanaxㆍ 효능/효과 - 심신증(위십이지장궤양, 과민성대장증후군에 있어서의 불안, 긴장, 우울 및 수면장애), 자율신경실조증에 있어서의 불안, 긴장, 우울 및 수면장애ㆍ 용법/용량 - 성인 1일 1.2mg 3회 분복, 1일 최대 2.4mg, 증량시 최대용량으로 서서 히 증량하여 3-4회 분복, 고령자는 1회 0.4mg을 개시용량으로 1일 1-2회, 증 량시 1일 최대 1.2mgㆍ 금기 - 이 약 또는 다른 벤조디아제핀계 약물에 과민증 환자, 급성 폐쇄각녹내장 환자, 케토코나졸, 이트라코나졸을 투여받고 있는 환자, 중증의 근무력증 환자, 중증의 호흡부전 환자, 중증의 간부전 환자, 정신병적 특징, 양극성장애 또는 내인성 우 울증 환자, 수면 무호흡증 환자, 알코올 또는 약물 의존성 환자, 임신후기부인ㆍ 주의 - 심장해, 간장해, 신장해 환자, 뇌에 기질적 장애가 있는 환자, 고령자 또는 쇠약 환자, 중증도 호흡부전 환자ㆍ 부작용 - 경련, 현훈, 오심, 구토, 졸음, 피로, 변비, 설사, 자율신경장애 등10) CarduraXLㆍ 효능/효과 - 고혈압증, 양성전립선 비대에 의한 뇨폐색 및 배뇨장애ㆍ 용법/용량 - 초회 1일 1회 1mg, 1-2주 후부터 전차 증량하여 1일 2-16mgㆍ 금기 - 본제 또는 퀴나졸린계 약물에 과민증 및 그 기왕력자, 백혈구˙호중구감소증 환자, 저혈압 환자 또는 기립성 저혈압의 기왕력자, 12세이하의 소아ㆍ 주의 - 간기능 장애 환자ㆍ 부작용 - 기립성 저혈압, 어지러움, 두통, 부종, 무력증, 소화장애, 호흡곤란 등11) Stilnoxㆍ 효능/효과 - 불면증ㆍ 용법/용량 - 65세 이하의 성인(잠자기 직전 1정(10mg)을 복용), 시 투여

의/약학| 2007.12.17| 17페이지| 2,000원| 조회(287)

간호학, 비뇨기과, BPH, 양성 전립선 비대증

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성인 케이스(ICH)

▣ 문헌고찰뇌내출혈(Intracerebral Hemorrhage, ICH)(1) 정의뇌실질내에 일어나는 출혈을 말하며 뇌출혈에는 뇌동맥류, 외동정맥기형이나 혈관종, 뇌종양, 출혈성 소인, 두무외상 등의 출혈 원인이 확실할 것과 고혈압을 기반으로 하는 고혈압성 뇌출혈(hypertension ICH), 확실한 원인이나 기초 질환이 불분명한 특발성 뇌출혈(spontaneous ICH) 등이 있다.출혈부위에 따라 기저핵출혈, 시상출혈, 대뇌출혈, 소뇌출혈, 뇌교 및 연수 출혈 등이 잇으며 기저핵출혈이 가장 빈번하게 일어난다.(2) 분류① 피각부 출혈진행성인 반신 부전마비나 반신마비가 감각소실과 함께 발생하며, 시야결손이 현저할 수 있으며 우성반구의 출혈이면 언어장애가 생긴다. 비우성반구가 침범되면 반대측 상하지의 조절 및 인지를 하지 못하게 되기 쉬우며, 안구는 보통 병소쪽을 향하여 편위된다.② 시상부 출혈시상의 어느 부위에도 출혈이 일어날 수 있으며 혈종의 직경은 1cm이하부터 3-4cm까지 다양하다. 신경학적 결손은 피각출혈보다 서서히 발생하여 점진적인 반대측 반신부전마비가 발생되고 반대측 지각소실이 야기된다.③ 피질하 출혈엽성출혈(lobar hemorrhage)라고도 불리우며, 대부분의 피질하 출혈은 측두, 두정, 후두엽내에서 기시되지만 전두엽도 예외는 아니고, 크기와 부위가 다르듯이 임상증상도 다를 수 있다. 초기에 출혈측에 편위된 심한 두통이 발생하며, 뇌의 후반부에 병소가 있으면 편위된 시야결손과 지각결손이 생길 수 있다.④ 교출혈교출혈은 그 양이 적더라도 다른 부위의 출혈보다 더 심한 증상을 나타낼 수 있다. 대개 두통이 갑자기 발생하고 점진적인 의식의 악화로 환자의 2/3정도가 12시간내에 혼수상태에 빠지며 48시간내에 호흡마비가 일어나 사망한다.출혈이 광범위하지 않고 국한된 경우는 증세의 발현이 비교적 느리며 전형적인 일측성의 뇌신경마비, 반대측 반신부전마비, 안구진탕, 핵간 안운동바비와 동반된 운동실조 및 구음장애 등이 나타난다.⑤ 소뇌출혈가장 흔히?No focal lat. sign5 55 5입원시 Moter Power현재 Moter Power? 일반적인 외모 : 전체적으로 마른 편이었으며 침상 안정이고 ambulation가능한 상태.? 영양상태 : regular diet? HEENT : light reflex(2/2), lymph node enlargement(-/-), thyroid enlargement(-)? chest : 정상? abdomen : 정상? 피부 : IV로 인해 멍이 많이 들었으며 축축하고 하얀 편.? 감각 : 시력- 정상청각- 정상▣ 건강사정Pattern 1. Exchnging? 체중 : 48kg? 식사형태 : regular diet? 섭취하는 음식의 양 : 1일 ▷ 경구 2000CC + 정맥 1500cc? 위장관의 문제 : ㆍ? 식습관 : ㆍ? 제한식품 : ㆍ? 지난 6개월간 체중변화 : 입원 후 4㎏정도 감량? 주입하는 수액량 : 1200~1700 ml/일? 수액 종류 : mannitol, N/S? 잘 아물지 않은 상처 : ㆍ? 혈청 sodium : ㆍ? 섭취량보다 배설량이 많은가? 아니오.? jugular vein 팽대 여부 : ㆍ? 복수 : ㆍ? 음주 습관 : ㆍ? 흡연 습관 : ㆍ? 배뇨횟수 : 5~7회/1일? 배뇨량 : 500~700cc? 배뇨 문제나 불편 : 없음.? 대변의 양상 : 1회/2일? 스토마가 있는가? 없음? 구강상태 : 양호? 치아상태 : 양호? 피부색 : 양호하며 하얀 편? 체온변화의 정도 : 36.4~36.6℃를 유지하나 가끔씩 열이 남? 오한 : 있음? 맥박 : 평균 76~82회/min 유지? 호흡양상 : 10~20회/min 유지? 말초 맥박 변화 : ㆍParttern 2. Communication? 의사소통 : 지역 방언을 사용하는가? 대구(경상도)사투리 사용.? 의사표현능력 : 분명하고 적절한가? 적절하나 분명하지는 않음.? 타인을 이해하는 능력이 있는가? 있음.? 한글 해독력이 있는가? 있음.? 언어장애가 있는가? 없음.? 일상적 의사소통 패턴의 체부분을 감추거나 과도하게 내보이는가? 아니오.? 치료과정에서 나타난 신체의 변화 : 특별한 신체상의 변화는 없음.? 치료효과에 대한 기대 : 완쾌.? 현 상황에서 자신이 통제할 수 있는 정도: 신체적 통제는 어느 정도 가능하나 정서적 통제는 도움이 필요.? 자기 생애에 대한 희망 : 퇴원해서 건강하게 사는 것이라고 함.? 치료에 관한 정보를 얻으려는 노력 : 의료진에게 맡김.Parttern 8. Knowing? 현재 질병에 대한 지식정도 : 작년에 입원한 질병으로 인한 것으로 알고 있음.? 현재 알고자 하는 내용 : 언제 퇴원 가능한지 알고자 함.? 현재의 건강상태에 대한 인식 : 조금은 나아졌으나 별 차도가 없다고 생각함.? 치료에 대한 기대 : 안 아프게 좀 해달라고 함.? 기억력이 있는가? 있음.? 환경에 대해 적절하게 인지하는가? 인지하나 가끔씩 집과 혼동함.? 지시에 대해 따르거나 수행하는데 장애가 있는가? 없음.Parttern 9. Feeling? 통증정도는? 정맥주입시 통증 호소.? 슬픔의 정도는? 없음.? 불안감의 정도는? 아픈데 검사만 한다면서 불안해 함.? 질병으로 인한 손상을 수용하는가? 수용.▣ 임상소견? Routine Urine Analysis날짜11/8ColorSTRAWAppearanceCLEARPH7.5SG1.010AlbuminTRACEGlucoseNEGATIVEKetonesNEGATIVEBilirubinNEGATIVEBloodNEGATIVENitriteNEGATIVEUrobilinogen0.2LeukocyteNEGATIVE? Microscopic Examination날짜11/8정상범위WBC5-100 - 3 / HPFRBC0-10 - 3 / HPFEpith. cells3+0 - 0 / HPF날짜10/1410/1511/811/10정상범위WBC8.26.84.54.35,000~10,000/㎕RBC3.873.713.523.633.9~6.9×106/㎕HGB12.712.411.612.213.5~21.5 g/dLHCT36.835.533.535.03.5~5.1g/㎗ALP11175~270LDH396218~472protein6.66.5~8.3Ca8.48.2~10.2phosphorus3.32.5~4.5uric acid6.43.4~7Total CO22422~28▣ 진단검사♧ CT (computed tomography) : 전산화 단층 촬영술ㆍ Brain CT 결과 : Lt F-P area에 subcortical ICH 보이며 mass effect로 인해 Lt lateral ventricle distortion 소견 보이며 sulcimarking 감소 소견보임.ㆍ Brain CT 결과 : Lt F-P area에 subcortical ICH로 다소 resolution되었지만 그 주위로 law density area 더 증가하였음. Lt lateral ventricle distortion 소견 보이며 sulcimarking 감소 소견보임.ㆍ Brain CT 결과 : Lt F-P area에 subcortical ICH로 resolution되고 있지만 그 주위의 Brain swelling 심해지면서 mass effect 소견보이며 midline shiting이 8㎜ 정도로 관찰됨.▣ 약물상병명 : ICH(Intra Cerebral Hemorrhage)1. Trumeelㆍ효능/효과 : 상해, 삠, 탈구, 충돌, 출혈과 관절이 부은 상태, 골절, 수술 후 창상성의 염증, 유연부 종창, 염증, 기타 여러기관과 조직이 퇴화되어질 때의 염증 및 열성질환ㆍ용법/용량 : 1회 1앰플을 1일 3회, 어느 정도 치유가 되면 1회 1앰플을 1주에 1-2회 2-3주간 정주, 근주, 피하, 관절내, 관절점액낭주위 또는 관절주위에 주사ㆍ금기 : 소아, 중증의 고혈압환자, 심장질환환자ㆍ부작용 : 구갈, 현훈, 산동, 피부홍조, 체온증가, 혈압상승, 환각, 운동항진, 오심, 구토, 설사, 혈변, 신장장애, 환각증상 등2. Myraxanㆍ효능/효과-근골격계 질환에 수반하는 동통성 근육연축: 척추염, 허리활냉염, 섬유조직염, 척추염에 의 항 요통, 소화성궤양, 부종, 아나필락시스, 기관지경련, 후두부종, 저혈압, 발열, 감염, 무력증, 심계항진, 창백, 중독성표피괴사증, 피부점막안증후군, 박탈성 피부염, 발한, 졸음, 현기, 구갈, 집중력장애, 황달 등5. Excegranㆍ효능/효과 : 부분발작, 전신성발작, 혼합발작ㆍ용법/용량 : 초기용랸 100-200㎎/day을 1-3회 분할투여, 1-2주마다 증량, 유지용량 200-400㎎/day(1일 최대투여량:600㎎)ㆍ금기 : 본제 과민증의 기왕력자ㆍ주의 : 중증 간장애 또는 그 기왕력자ㆍ부작용 : 졸음, 운동실조, 위장장애, GOT.GPT상승, 식욕부진, 백혈구수 감소, Stevens-Johnson증후군 등6. Polybutineㆍ효능/효과 : 식도역류 및 열골헤르니아, 위.십이지장염, 위.십이지장궤양에 있어서의 동통, 소화기능이상(복통, 소화불량, 구역, 구토), 과민성대장증후군 및 경련성 결장, 소아의 습관성 구토, 비감염상 장관통과장애(변비, 설사), 동요, 자극, 수면장애ㆍ용법/용량 : 1회 100-200㎎씩 1일 3회 식전 경구투여ㆍ부작용 : 변비, 설사, 복명, 구역, 구토, 소화장애, 구갈, 구내 마비감, 심계항진, 졸음, 발진, GOT/GOP상승 등7. Amodipinㆍ효능/효과 : 고혈압, 관상동맥의 고정폐쇄(안정형 협심증) 또는 관상혈관계의 혈관경련과 혈관수축(이형 협심증)에 의한 심근성 허혈증ㆍ용법/용량: 성인 1일 1회 5㎎경구투여, 1일 최고 10㎎까지 증량ㆍ금기 : 과민증의 병력이 있는 환자, 임부, 수유부, 중증의 간기능 장애 환자, 중증의 대동맥판협착증 환자, 쇽 환자ㆍ주의 : 효과발현이 천천히 나타나므로 응급치료를 요하는 불안정협심증에는 효과를 기대할 수 없다ㆍ부작용 : 홍조, 피로, 부종, 현기증, 두통, 복통, 오심, 심계항진, 졸은, 구강건조, 발한증가, 무력, 요통, 권태감, 통증, 체중의 증가/감소, 저혈압, 실신, 긴장항진, 지각과민/감각이상, 말초신경병증, 진전, 여성형유방, 배변습관의 변화, 소화불량(위염), 회 분복

의/약학| 2007.12.17| 19페이지| 2,500원| 조회(592)

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