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종합병원 간호사가 경험한 폭력 유형과 대처방식 논문요약 ppt

종합병원 간호사가 경험한 폭력 유형과 대처방식 2015 년 강미정 , 박인숙 임상 간호 연구 ( 서울특별시 보라매병원 수간호사 , 간호부장 )서론 목차 문헌고찰 연구방법 연구결과 결론 및 제언 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ이곳에 이미지를 삽입해 보세요 Ⅰ. 서 론1. 연구의 필요성 폭력 이란 ? “ 신체적인 공격 행위 등 , 불법한 방법으로 행사되는 물리적 강제력 ” 언어적 폭력 , 신체적 위협 , 기물 손상을 포함 ▶응급실이나 정신과로 제한되어 왔던 폭력이 병원의 다양한 곳에서 발행 ▶ 의료인 중 간호사는 근무지에서 폭력의 위험에 상당히 높게 노출 많은 수의 간호사가 언어폭력 경험 병원 내 안전한 근무 환경 제공 및 간호사의 기본권리 보장 ▶폭력 예방 및 대처교육 실시하고 폭력 발생 시 보고 체계는 있으나 실제 현장에서 법적으로 대처할 수 있는 정책적인 보호 장치가 부족한 실정 간호사를 폭력으로부터 보호 , 간호행위를 안전하게 수행할 수 있도록 폭력 예방 및 대처 프로그램을 개발하기 위한 기초 단계로 본 병원 간호사가 경험한 폭력 유형과 대처방식을 조사하고자 함3 간호사의 폭력 경험 후 대처방식을 파악한다 2 간호사가 경험한 병원 폭력의 유발 원인을 파악한다 1 간호사가 경험한 병원 폭력의 유형별 , 가해자별 빈도를 파악한다 2. 연구의 목적 병원 간호사가 경험하는 폭력 유형에 따른 빈도 및 유발 원인 , 폭력 경험 후 반응 및 대처 방식을 파악하여 폭력 예방 및 대처 프로그램 개발의 근거로 삼고자 함3. 용어 정의 ▶ ICN “ 타인을 향한 파괴적인 행위 ” 라고 정의 , 병원 폭력에 대해서는 “ 안전 , 웰빙 , 건강에 위협을 주는 행위로서 직원이 업무 시 받는 모욕이나 위협 , 폭행 행위 ” ▶ 간호사가 근무 시 환자 및 보호자 , 직원 등에 의해 받는 폭력을 의미 , 구체적으로 언어적 폭력 , 신체적 위협 , 신체적 폭력 등이 포함 폭력 대처방식 ▶인간과 환경간의 상호작용의 결과로 스트레스를 완화하며 고통을 감소시키기 위해 나타내는 행위 ▶간호사들의 폭력 경험 후들거나 할퀴려고 하는 위협적인 행동 ◈ 직접적인 상해를 입히는 행동 즉 발로 차거나 주먹으로 때리거나 밀거나 물건을 던지거나 침을 뱉는 행동으로 신체적 손상을 입는 신체적 폭력이 포함 . 폭력은 신체적이나 정신적인 것일 수 있으며 위협 , 언어적 학대 , 기물 파괴 , 신체적 공격 , 강도를 모두 포함 1. 병원 폭력대처방식 정서적 반응 ◈ ‘ 화가 난다 ’ 가 가장 많음 ◈ 우울하다 , 불안정 , 쇼크 , 슬픔 , 자존감 저하 , 수치심 순으로 나타남 . ◈ ‘ 참는다 ’ 가 가장 많았으며 , 무시하거나 피하는 등 소극적인 행동이 대부분 ◈ 반면 Hong 은 ‘ 정신적 충격으로 힘들었으나 업무는 계속했다 ’ ‘ 병원 내 보안 요원을 호출한다거나 가해자와 대화를 시도하고 진정시키려고 노력을 하는 등의 적극적 대처가 많았다 ’ 며 앞의 연구와 다른 결과를 나타냄 . 폭력에 대한 반응으로는 정서적 반응이 가장 높았고 , 신체적 , 영적 , 사회적 반응 순으로 나타났다 . 2. 폭력 경험 후 반응 및 대처방식이곳에 이미지를 삽입해 보세요 Ⅲ. 연구방법1. 연구 설계 병원 간호사가 경험하는 폭력의 유형 , 원인 , 경험 후 반응 및 대처방식 에 대한 실태를 파악하기 위한 서술적 조사연구 2. 연구 대상 서울특별시의 일개 종합병원에서 근무하고 있는 간호사를 대상 연구 목적을 이해하고 자발적으로 연구에 참여하기로 동의한 간호사 환자에게 직접간호 및 직접간호를 제공하는 행위를 주 업무로 수행하고 있는 간호사 주 40 시간 이상 근무폭력 유형 설문지 ▷Yun 이 만들고 Hong 이 수정한 설문지를 본 연구자가 수정∙보완 ▷ 언어적 폭력 4 항목 , 신체적 위협 6 항목 , 신체적 폭력 7 항목으로 구성 ▷ 폭력 가해자 항목 - 환자 / 보호자 / 직원으로 나누어 분류 ▷Yun 연구 당시 Cronbach’s α =.87 → Cronbach’s α =.90 3. 연구 도구 폭력 원인 설문지 ▷Hong 이 사용한 폭력 가해자별 유발원인에 관한 선다형 단일 문항 연구 도구를 본 연지를 사용 ▷ 정서적 반응 19, 신체적 반응 15, 사회적 반응 10: 총 44 문항 - 점수가 높을 수록 폭력에 대해 부정적인 반응을 강하게 나타내는 것을 의미 ▷ Jang 의 연구 당시 ARQ Cronbach’s α =.96 → Cronbach’s α =.97 : 정서적 반응 Cronbach’s α =.94, 신체적 반응 Cronbach’s α =.93 사회적 반응 Cronbach’s α =.93 3. 연구 도구4. 자료수집방법 ◈S 종합병원의 기관생명 윤리심의위원회 (IBS) 의 승인을 득한 후 시행 ◈ 자료수집기간 : 2014 년 3 월 17 일 ~24 일 ◈ 본 연구의 목적 및 대상자의 비밀 보장 , 설문 응답이 연구 목적으로만 사용된다고 기술된 설문동의서와 설문지를 연구자가 직접 배부 ◈ 설문지는 작성자가 밀봉하여 각각 분리된 수거함에 직접 넣어두게 하였고 일주일 후 연구자가 동의서함과 설문지함에서 회수 ◈ 현재 재직중인 전체 간호사 452 명에게 배부 → 449 부 회수5. 자료분석방법 ◈SPSS WIN(version 20.0) 통계 프로그램을 이용 ◈ 대상자의 인구학적 특성과 폭력유형별 빈도 , 원인 대처방식은 빈도와 백분율로 분석 ◈ 폭력반응은 평균과 표준편차 , 대상자의 인구학적 특성에 따른 폭력반응 차이는 ANOVA,LSD 사후분석방법으로 분석 ◈ 폭력 유형과 폭력반응 도구의 신뢰도는 Cronbach’s α 로 분석이곳에 이미지를 삽입해 보세요 Ⅳ. 연구결과1. 일반적 특성 ◈ 대상자 총 449 명 - 여성 95.8% - 평균 연령 : 29.27 세 (25 세 이상 30 세 미만 44.3% 가장 많음 ) - 교육정도 : 학사 59.3% ( 전문학사 34.7%, 석사 이상 3.5%) - 임상경력 : 5.62 년 - 근무 부서 : 내과병동 (32.3%)→ 외과병동 (20.3%)→ 중환자실 (15.1%) 직위 : 일반간호사 91.8% 로 대부분을 차지 책임간호사 (4.7%)→ 수간호사 (2.2%)2. 간호사가 경험한 폭력유형 ◈ 가해자별 분류 3. 간호사의 폭력 경험 부서 ◈ 응답자 449 명 중 폭력을 경험한 간호사는 470 명 (105.6%) ※ 현부서 뿐만 아니라 이전 근무부서에서도 폭력을 경험한 경우 중복 응답 하도록 함 - 응급실 121.2% 로 가장 경험이 많음 외과계 병동 (118.7%) 내과계 병동 (102.8%) 수술실 (102.3%) 정신과 병동 (100.0%) 외래 (82.4%)환자 / 보호자의 폭력 행동 유발 원인 ▷ 가해자의 원인 / 피해자의 원인 / 병원 행정상의 원인 / 기타로 분류하여 조사 4. 폭력 행동 유발 원인 직원의 폭력 행동 유발 원인 질병과 관련된 신체적 , 정신적 고통을 간호사에게 화풀이함 (66.1%) 치료나 수술 등이 지연되었다고 불만을 가짐 (71.3%) 의료서비스에 불만을 간호사에게 화풀이 함 (75.7%) 환자상태가 악화되었거나 사망하여 간호사에게 화풀이함 (45.7%) 병실배정에 불만을 가짐 (48.3%) 검사가 지연되었다고 불만을 가짐 (67.8%)직원의 폭력 행동 유발 원인 ▷ 폭력 가해자가 직원 ( 의사 / 간호사 ) 인 경우 4. 폭력 행동 유발 원인 직원의 폭력 행동 유발 원인 의료진 간 의사소통에 오해가 생김 (47.4%) 간호사를 동료나 치료자가 아닌 아랫사람으로 인식하여 무시함 (61.5%) 간호사가 원인이 아닌 개인적인 불만을 간호사에게 화풀이함 (31.0%) 치료나 수술 등 행정처리가 지연되었다고 불만을 가짐 (36.7%)5. 폭력 행동에 대한 반응 ◈ 간호사의 폭력 행동에 대한 반응 ◈ 최대 평점 5 점에 2.38 점 - 정서적 반응 : 2.89 점 ‘ 화난다 (4.01±1.06)’, ’ 짜증이 늘었다 (3.70±1.22), ‘ 우울하다 (3.49±1.22) - 신체적 반응 : 2.26 점 ‘ 전신의 긴장감을 느낀다 (2.83±1.32)’ ‘ 두통 (2.73±1.43)’ ‘ 수면 중 깬다 (2.59±1.34)’ - 사회적 반응 : 2.00 점 ‘ 출근하기 어려움 (2.49±1.33)’ ‘ 직장 동료와의 관계변화 (2.20±1.1만에서 1 년 미만 , 10 년 이상 보다 높게 나타남 (F=2.935, p= .013) 근무 부서별 폭력 반응 : 수술실이 내과계 병동 , 외래 , 기타부서 보다 높음 (F=2.290, p= .021)6. 폭력경험 후 대처 방식 -’ 아무 일 없었던 듯이 그냥 업무 수행함 (68.8%) -‘ 가해자와 대화를 시도하고 진정 시키려고 노력함 (49.9%)’ -‘ 병원 내 보안요원을 호출 (46.8%)’ -‘ 대처 없이 묵인하고 가해자로부터 피함 (39.2%)’이곳에 이미지를 삽입해 보세요 Ⅴ. 결론 및 제언◈ 본 연구는 병원 간호사가 경험하는 폭력 빈도 및 유발 원인 , 폭력 경험 후 반응 및 대처 방식을 파악하여 폭력 예방 및 대처프로그램 개발의 근거를 제공할 목적으로 시행 ◈ 본 연구를 통하여 의료서비스를 제공하는 간호사들이 병원의 거의 모든 근무부서에서 심각한 수준의 폭력을 경험하고 있으며 이러한 폭력은 정서적 반응 및 신체적 반응을 증가시킴을 알 수 있었다 . 그러나 병원 내 조직적이거나 적극적인 폭력 대처 프로그램이 미흡한 실정이어서 폭력 발생 시 간호사들은 개인적 차원에서 소극적인 대처만을 할 뿐 폭력에 대해 무방비 상태임을 알 수 있다 . ◈ 본 연구 결과가 병원 폭력 예방 및 대처 프로그램을 개발하기 위한 기초자료로서 임상 실무에 활용되기를 제안한다 . 또한 폭력 예방을 위한 병원 차원에서의 직원 간 조직 문화 개선 및 환자 / 보호자를 대상으로 한 폭력 근절 홍보 프로그램의 개발이 필요함은 물론 , 폭력 발생 시 즉각적인 대처가 가능한 시스템이 정책적으로 개발되어야 할 것이다 .◈ 주기적인 폭력 관련 교육을 통해 간호사가 적극적으로 폭력 상황에 대처할 수 있도록 하며 , 동시에 피해를 받은 간호사들에 대한 동료 및 상사들이 정서적 지지와 전문적인 상담체계를 확립할 것을 제안한다 ◈ 본 연구는 일개 대학병원 대상자들을 분석한 것으로 연구결과를 일반화하기엔 제한점이 있어 향후 대상자 확대를 통한 추후 연구 및 반복 연구가 필요하며 간호사의 폭력 경험ow}

간호학| 2018.09.12| 28페이지| 3,000원| 조회(921)

종합병원 간호사, 간호논문 요약 ppt, 간호사가 경험한 폭력 유형과 대처방..

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제세동기 사용법과 이론

0-4 minutes: 뇌 손상 거의 없음 4-6 minutes: 뇌 손상 가능성 있음 6-10 minutes: 뇌 손상 More than 10 minutes: 심한 뇌 손상 ( 뇌사 ) Early CPR의식 확인 과정의 단순화 2006 년 심폐소생술 “가슴의 움직임을 관찰 , 호흡음을 듣고 , 호기를 느끼고 ( 보고 듣고 느끼고 )” 하여 호흡이 있는지를 확 인하도록 하였다 . 2011 년 심폐소생술 심정지가 의심되는 사람 을 관찰하여 의식이 없으면서 호흡이 없거나 비정상 호흡상태 ( 심정지 호흡 포함 ) 가 관찰될 경우에는 10 초 이내에 경동맥으로 맥박 확인 하여 심정지가 발생한 것으로 판단 .심폐소생술 순서의 변경 2006 년 심폐소생술 기도 개방 (airway: A) 호흡확인 및 인공호흡 (breathing: B) 가슴압박 (chest compression: C), 2011 년 심폐소생술 가슴압박 ( C ) 제세동 ( D ) 기도 개방 ( A ) 인공호흡 ( B )가슴압박의 깊이 성인 ; 최소 5cm 이상 (5-6 cm) 소아에서는 5 cm 를 권장 가슴압박의 속도는 성인과 소아 모두 에서 분당 최저 100 회 (100-120 회 ) 를 유지 가슴압박 방법의 조정cardiac massage 자세 - Flat Position( 베개는 반드시 뺌 ) 바닥이 단단하고 평평한 곳 (air mattress 공기제거 ) 등에 딱딱한 판자나 Cardiac board 를 댐 .cardiac massage 압박 위치 : 흉골의 하부 ½ 지점cardiac massage 손 모양 - 손 깍지를 끼어 손 꿈치만 흉부에 닿도록 팔 모양 - 팔꿈치를 곧게 편 자세 시술자 어깨 - 환자 흉골의 수직 상방에 위치cardiac massage 압박 : 이완의 길이 = 1 : 1Cardiac massage 압박 깊이 : 5cm 이상 압박 속도 : 100 회 / 분  빠르고 강하게 .. 압박 대 인공호흡의 비율 : 30:2  기본 소생술 동안 심장 압박의 중단을 최소화하기 위해 15:2 에서 30:2 로 변경부정맥 관찰 시 , 흉벽에 전기를 방출시킴으로써 순간적으로 부정맥을 제거 , 정상 리듬으로 전환 시키기 위한 즉각적이고도 응급적인 치료방법 적응증 :V-Fib, Pulseless V- tach 제세동기시간의 경과에 따른 제세동의 성공률1 shock 을 주고 즉시 CPR( 흉부압박 ) Shocks 을 주고 나서 즉시 5 사이클 (2 분 ) 의 CPR 을 하고 나서 rhythm 을 체크 . 제세동 횟수단상파형 (monophasic waveform) 360J 기존 대부분의 제세동기에서 사용하여 온 에너지 파형 , 한 쪽 극의 전류 ( 주로 양극 ) 만을 일정시간 흐르게 함 . 이상파형 (Biphasic waveform) 200J 양극과 음극의 전류를 함께 사용하는 에너지 파형으로 보다 적은 에너지에서 안전하고 효과적인 제세동으로 최근에 많이 사용 . 소아 2J/kg - 4J/kg 파형의 종류전원을 켠다 Electrode 를 정확한 위치에 부착한다 Lead Ⅱ 로 맞춘다 EKG monitoring 을 시작한다 Energy selection 을 한다 (B:120~200J/M:360J) Paddle 을 장비에서 분리한다 . Paddle 에 젤리를 충분히 바른다 ( 화상예방 ) Charging 버튼을 누른다 Paddle 을 정확한 위치에 놓고 흉벽에 밀착시킨다 Shock 을 주기전 “ 모두 물러나세요 ” 라고 외친다 Shock button 양쪽을 동시에 누른다 젤리를 닦고 , paddle 을 제자리에 정리한다 . 제세동 방법제세동 방법 전원을 켠다제세동 방법 Electrode 를 정확한 위치에 부착한다 Lead Ⅱ 로 맞춘다제세동 방법 EKG monitoring 을 시작한다 Energy selection 을 한다 (B:120~200J/M:360J)제세동 방법 Paddle 을 장비에서 분리한다 . Paddle 에 젤리를 충분히 바른다제세동 방법 Charging 버튼을 누른다 Paddle 을 정확한 위치에 놓고 흉벽에 밀착시킨다제세동 방법 Shock 을 주기전 “ 모두 물러나세요 ” 라고 외친다 Shock button 양쪽을 동시에 누른다 젤리를 닦고 , paddle 을 제자리에 정리한다 .{nameOfApplication=Show}

의/약학| 2012.03.26| 20페이지| 1,500원| 조회(1,186)

분리, 장비, 제세동, CPCR, 위치, 제세동기 사용법, 흉벽, 부착, 응급상황 관리

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우울증에 대한 사례연구

Ⅰ. 서론1. 연구의 동기 및 필요성우울증은 임상적으로 가장 흔한 정신장애 중 하나로 경한 증상에서부터 중등도, 그리고 심한단계의 우울증까지 다양하며 성인 10명 중 1명은 일생 동안 한 번 이상 우울병을 경험한다. 특히, 약간의 증상은 누구나 한번쯤 경험하게 되며 정신병적인 우울증은 전체 우울증의 10% 정도에서 나타나게 된다.기분만 일시적으로 우울한 경험은 누구나 살면서 흔히 하는 것으로, 이것은 우울증과는 다른 것이다. 커피를 마시거나 대화를 하면서, 혹은 명상이나 운동을 통해서 기분이 전환될 정도라면 그것은 우울증으로 볼 수는 없다. 그러나 이것이 나아지지 않고 계속 유지되는 경우라면 정신병적 증상이 되는 것이다. 이런 정신병적 증상이 되지 않도록 스스로 관심을 가지고 관리하는 것이 중요하다.우울증은 흔히 마음의 감기라고도 불리운다. 많은 사람들에게서 흔히 발견되는 증상이기에 또한 대수롭지 않게 넘겨버리는 경우가 많아 방치하면 약 15% 가량이 자살을 시도하여 ‘독감’이 되기도 한다고 말하면서 우울증에 대한 심각성을 말하고 있다이렇게 쉽게 우리는 거의 모든 사람이 우울하다는 감정이 무엇인지를 알고 있지만, 그렇다고 해서 그 심각성을 바르게 알지 못하는 무지함으로의 방치가 마침내 자신과 공동체에까지 어떠한 결과를 낳는지에 대해 고민하고 진단해 보지 않으면 안 되는 시점에 와 있는 것이다. 또한 한국의 경제적인 위기상황을 겪는 가운데 수많은 사람들이 경제적인 악화로 인해 현실을 비관하거나 극심한 우울증으로 자살을 기도한 약물중독자가 몇 년 전에 비해 13.9%나 늘어났으며, 이중 상당수는 경세사정 악화와 그로 인한 가정불화가 이유인 것으로 드러났다. 대부분의 일반인들과 전문인들 중에서도 극히 일부의 사람들은 우울증과 맞서보려는 용기의 부족으로 인해 치료해 보려는 시도도 제대로 하지 못하고 있다고 한다.우울증의 평균 발병연령은 40세지만 요즘은 점점 빨라지고 있다. 그 대표적인 증상은 우울하고 괜히 슬퍼지거나 불안해지기도 하고, 무슨 일을 해도 재미가 없고 일을 당했을 때 등- 사회적 지지의 결여 : 대부분 오랜 기간 가족과 떨어져 지냈거나 친한 친구가 없어 마음을 나누지 못하고 피상적인 대인관계만 지속해온 경우가 많은데 부정적인 생활 사건이 없더라도 개인의 정서적 생활을 건강하게 유지하는 데에 필수적인 사회적 지지가 부족하면 가능성이 있다. 배우자나 친한 친구, 가족, 동료, 교사 등의 역할이 매우 중요하다.3) 유형(1) 주요우울증심한 우울증 상태가 최소 2주 이상 계속된다. 평소 재미있어 하던 활동에 흥미를 잃고, 자신감을 잃고 식욕이 떨어지고 체중이 감소한다. 또 항상 피곤하고 잘 잊어버리고 집중력이 떨어진다. 이런 주요 우울증은 남자보다 여자에게 2배 이상 많다.인간의 기분상태는 기분(mood)과 정서(affect)로 이루어진다. 기분은 비교적 오랜 기간 지배적으로 유지되는 감정이고 정서는 기분의 외적 표현, 대상자가 자신의 느낌을 나타내는 방식이다. 슬픔이나 단기간의 우울은 상실이나 실망감을 경험하면서 정상적으로 나타나는 정서이고 심한 우울은 비교적 객관적인 상황과는 무관하게 일어나는 병적 정서 상태이다.(2) 양극성 우울증(Bipolar Disorders)기분이 우울한 상태와 모든 일이 다 잘될 것 같은 자신만만하고 들뜬 기분의 상태가 반복되는 경우를 말한다. 들뜬 기분이 되면 힘이 넘치고 생각도 빨라지고, 잠을 잘 필요성을 느끼지 않을 정도로 에너지가 넘치는 것처럼 보인다. 또 쉽게 흥분하고 짜증을 내고 남들에 대한 간섭이 많아진다. 또한 판단력과 통제력에 문제가 있기 때문에 쓸모 없는 일을 주장하고 일들을 벌여 경제적으로 큰 손실을 가져오기도 한다. 대체로 성인 인구의 약 1%가 양극성 장애를 가지고 있고 친인척 중 양극성 장애가 있는 집안에서는 양극성 장애에 걸릴 위험성이 높다.(3) 신경증적 우울(기분 부전 장애)주요우울증 보다 정도가 심하지 않지만, 더 오래 지속된다. 최소 2년 동안 지속되며 전체적으로 보면 우울한 날이 우울하지 않은 날보다 더 많다. 인생의 낙이 없어 보이고, 즐거움을 거 화를 내어 가족간에 불화가 심해지는 경우도 많다. 또한 기억력이 감퇴되고 심장이 두근거리며 가슴이 답답하고 두통, 요통, 어깨결림, 소화불량 등 신체증상을 호소한다. 이러한 갱년기 우울증은 호르몬 대치요법으로 다소 완화되기도 하지만 항우울제를 사용하여 약물치료를 하면 다른 우울증보다 특히 치료가 잘된다. 또한 현실을 수용하고 맘을 비는 가짐으로 대화를 하는 습관을 가지면 좋으며 야외에 자주 나가 맑은 공기를 마시며 햇볕을 듬뿍 쬐는 게 좋고 주변 사람들도 관심을 갖고 함께 노력해야 한다. 조깅과 걷기, 자전거 타기, 테니스 등과 같은 유산소 운동을 꾸준히 하는 것과 여성호르몬과 유사한 성분을 많이 함유하고 있는 콩과 두부 섭취량을 늘리는 것이 좋다. 그리고 규칙적인 성생활은 뇌의 전두엽을 자극해 뇌의 노화와 건망증 진행을 억제하며 엔도르핀 분비를 늘려 우울증을 예방하고 면역력을 높이는 것이 좋다.(9) 산후 우울증출산 후 4주이내에 발생하는 것으로 출산에 따른 호르몬의 균형상태가 깨지는 것과 관련되고, 어머니가 되는 것에 대한 불안과 심리적인 갈등이 원인이 된다.원하지 않던 아이일 때, 남편과 갈등이 있었던 산모인 경우, 또 아들을 낳아야 하는 것이 몹시 부담스러워 했던 산모가 딸을 낳은 경우, 평소 우울한 성향이 있었던 성격의 소유자, 또는 우울증을 앓고 있었던 환자의 경우가 원인이 되며 증상으로는 우울해 하고 아기를 보려고 하지 않고, 불안해 보이고, 말도 안하고 전반적으로 가라앉은 모습을 보인다. 단순하게 우울감을 느끼는 경우도 있지만 때로는 망상과 연관이 되어 정신병적인 증상을 보이기도 한다. 자살을 하려 하거나, 아기에게 해를 끼칠 경향도 있기 때문에 심한 경우 정신과적 치료가 필요하다.(10) 노인성 우울증노인성 우울증은 연세 드신 분들의 정신질환 중 가장 흔하여 지역사회 노인인구의 10-15%가 우울증을 경험하고 있다. 슬픔, 죄책감, 허무감등 우울함 뿐 아니라 젊은 사람의 우울증에 비해 통증, 식욕감퇴, 수면장애, 체중감소, 변비, 성욕감퇴 등울제가 개발되었다. 이것들은 대개 트라이사이클릭(tricyclic)이나 테트라사이클릭(tetracyclic)계통의 약이다. 검증된 효과는 슬픔, 비관 죄책감, 무기력감, 자살동기 등의 우울 증상들을 경감시킨다는 것이다. 약효는 대개 약을 복용하기 시작한지 1주일 내지 4주일 이내에 나타나며 6개월 내지 8개월 동안 계속해서 복용하는 경우 재발률이 감소된다고 한다. 이러한 약물을 조절하기 위해, 정신과 의사를 꾸준히 만나보는 것, 약을 끊으라고 의사가 권고할 때까지 투약을 지속하는 것 등이 중요하다. 종종 환자들은 여러 약을 같이 먹는 것이 필요할 수 있으며 효과적인 약을 찾기 전에 용량을 조절할 필요도 있다.② MAOLs(Monoamine oxidase Inhibitors)이것의 용도나 약효는 앞에서 소개한 트라이사이클릭이나 테트라사이클릭 계열의 항우울제와는 다르다. 특히 혈압상승 등의 부작용 때문에 종전까지는 사용을 억제했었는데 점차 복용량 및 관련음식에 대한 이해가 생기면서 사용량이 증가한다고 한다. 이 약은 우울뿐만 아니라 불안 증세에 대해서도 처방되는 경우가 많다.③ 리티움(Lithium)리티움은 조증과 우울이 번갈아서 나타나는 양극성 장애, 급성 조증 등에 대해서 처방한다. 리티움(lithium carbonate, 탄산리티움)은 세포내의 나트륨 양을 조절해주는 기능을 하며, 중추신경의 흥분도를 경감시켜 주는 효과가 있다. 리티움은 대개 수개월 혹은 수년간 장기적으로 복용한다.(2) 행동치료환자 스스로의 행동을 통하여 만족과 보상을 얻는 방법, 우울증에 이르도록 한 행동양상을 교정하는 법을 습득하도록 도와준다.① 말없이 참지 않도록 한다.- 우울한 사람들은 자신의 감정을 누군가에게 말하는 것이 더 나은 삶은 위해 해야 하는 첫째 일이다. 전문가나, 부모, 친척, 친구, 이웃, 성직자 등 누구라도 자신이 편하다고 느끼는 누군가에게 최대한 도움을 구해야 한다.② 스트레스를 줄인다.- 스트레스가 쌓였을 때는 좀 기분이 나아질 때까지 큰 결정사항이나 일에 대해계절적 정동장애는 일광과 관계가 있다고 한다. 이들은 대개 비진형적증상을 나타내며 항우울제에 잘 반응하지 않는다. 이 환자들에게 몇 시간 동안 밝은 인공광(2,500lux)을 조사하면 신속하게 좋아진다는 연구가 있다.7) 예방우선 자신의 신체를 잘 돌보아야 한다. 신체의 건강을 증진시킬 수 있는 대부분의 방법들이 정신건강에도 좋은 영향을 미치기 때문이다.① 규칙적인 운동을 한다.우리 신체는 유산소 운동을 통해 엔돌핀이라는 물질을 만들어 낼 수 있는데 엔돌핀은 우리 몸에서 자연적으로 만들어 내는 항우울제 같은 것이다. 수영, 달리기, 에어로빅뿐만 아니라 단순히 빠르게 걷기를 통해서도 놀라운 효과를 얻을 수 있다.② 영양을 잘 섭취한다.특히 비타민과 미네랄을 잘 섭취하는 것은 우울증의 예방에 도움이 된다. 비타민의 결핍은 우울증을 일으킬 수 있을 뿐만 아니라 신경학적인 문제와 빈혈도 일으킬 수 있다. 또 비타민은 스트레스와 싸우고 있는 면역기능을 강화시키는데 도움을 주기도 한다. 노인의 경우 비타민과 미네랄이 결핍되면 우울증이 일어날 뿐만 아니라 인지기능도 같이 감소하게 된다. 어떤 보약이나 영양제 보다 규칙적인 식사가 더 중요하다.③ 술과 카페인, 담배 등을 줄인다.술과 카페인, 담배는 에너지를 결핍시키고 우울증을 일을 킬 수도 있다. 술은 우울증에서 가장 흔히 처방 될 수 있는‘진통제’같은 것이다. 술은 사회적으로 용납이 되기 때문에 쉽게 구할 수 있고 많은 사람들이 술을 마시는데 부담감을 느끼지 않지만 뇌에서는 분명 안정제로서의 역할을 한다. 술을 통해 짧은 기간 동안 마음이 편해지고 기분이 좋아 질 수는 있지만 일정 시간이 지나면 역으로 우울한 기분을 더욱 심하게 한다. 정신적인 어려움을 이기고자 술을 습관적으로 복용하는 사람들은 술의 부작용이 더욱 심하게 나타날 것이다. 뿐만 아니라 담배에 대해서도 최근 흡연자가 비흡연자에 비해 3배 이상 더 우울해 한다는 보고가 있다.④ 부정적인 생각은 버려야 한다.특히 이런 생각이 습관에 되어 버린 사람들은 더욱 그렇있음

의/약학| 2010.11.25| 28페이지| 2,000원| 조회(716)

우울증, 간호과정사례. 정신., 우울증진단, 우울증의 사정

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PFT의 기본이해

PFT의 기본 이해폐기능 검사 (Pulmonary function test, PFT): 폐 기능의 비정상 유무를 감별하기 위해 행해지는 비 침습적 검사검사 목적폐 질환의 유무 선별 폐 질환이나 그 치료 효과의 진전여부 설명 폐의 확산 능력 평가 수술 전 평가 폐의 생리적 연구금기 사항동통이 있어 호흡을 깊게 할 수 없는 경우 고령이거나 의식이 없어 검사에 협조를 할 수 없는 경우 호기나 흡기 능력에 영향을 주는 흉통이 있을 때 최근 심근 경색 or 심부전이 있었을 때 상기도 감염이 있는 경우검사 개요환기기능검사 : 대기로부터 폐포까지 공기가 들어가고 나오는 검사 폐포기능 검사 : 폐포와 모세혈관 사이에서 산소와 탄산가스의 교환이 일어나는 기능을 검사환기기능검사 방법폐활량측정기 spirometer를 이용하여 호흡시 들어 마시고 내쉬는 공기의 속도(유량,air flow)와 공기의 양(air volume)을 시간단위로 측정환기기능측정 (공기의 속도)기도가 좁아지거나 폐쇄되어 공기를 들어 마시고 내쉬는 속도의 이상상태 측정 폐쇄성 환기기능 장애(obstructive type) *기관지나 세기관지의 기도폐쇄를 의미 *천식, 만성기관지염, 폐기종, 종양 의한 대기도의 폐쇄 등환기기능측정 (공기의 양)폐의 질환 등으로 용적이 감소되어 들어 마시고 내쉬는 공기의 양의 이상상태를 측정 구속성 환기기능 장애(restrictive type) *폐가 섬유화되어 탄력성을 잃으면 늘어나지 못하므로 폐용량이 감소 *폐렴, 폐부종, 진폐증, 흉막삼출액, 기흉, 흉막염, 흉막유착, 호흡중추의 마비, 복수나 임신등에 의한 횡격막의 운동 제한등…환기기능 측정혼합성 환기기능 장애(combined type) =폐쇄성 + 구속성 검사 대상자가 노력을 하지 않았거나 협조하지 않았을 때나 흉막 유착 흉부신경 및 호흡근육 질환이 있을 경우 등노력성 호기곡선 (기류용적 폐곡선, Flow-Volume curve)예측 치(predicted value) : 성별,나이,키,체중,인종에 따라 예측되는 정상치 FVC :노력성 폐활량 (Forced Vital Capacity) ▶노력성 호기방법으로 최대로 공기를 들여 마신 후 최대한 빠르고 세게 불어낸 공기의 양 %FVC : %노력성 폐활량 ▶ 노력성 폐활량의 예측치에 대한 측정치의 비 ▶ 80%이하시 구속성 환기기능 장애FEV1 : 1초간 노력성 폐활량 (Forced Expiratory volume in One Second) ▶ 노력성 호기방법으로 공기를 불어 낼 때 처음부터 1초간 불어낸 공기의 양 ▶ 80%이하시 폐쇄성 환기기능 장애 FEV1/FVC% : 1초율 ,노력성 폐활량 중 1초간 노력성 폐활량의 비 ▶ 70%이하시 폐쇄성 환기기능 장애FEF25-75% : 노력성 호기 중간유량 ▶ 노력성 폐활량의 중간 50%의 유량 즉 초기 25%와 말기의 75%를 제외한 평균 유량 ▶ 대부분 flow-volume curve에서 처음 부분에 감소가 있는 경우 대기도 폐쇄를 의미하며, 중간부분의 감소는 세기관지의 폐쇄를 의미 PEF :최고호기유속,Peak Expiratory Flow구속성 폐질환폐쇄성 폐질환혼합성 폐질환기관지 확장제 가역성 검사 (BDR, Bronchodilator test, 기관지 유발시험 기도 가역성 검사,)Ventolin을 연속 2회 흡입 5분 경과 폐활량 측정 1초간 노력성 폐활량(FEV1)이 기저치(pre)에 비해 벤토린 흡입후 15%이상이면서 200ml이상 증가하면 가역성 기도폐쇄가 있다고 진단 유용성 *기도질환 진단-COPD, 천식 감별 *최대폐기능 대변, 예후 평가, 치료 효과 판단폐용량 측정 (plethysmography에 의한 Lung volume측정)총폐활량은 몇 가지의 측정치로 나누어 나타낼 수 있으며 이러한 세부 측정치를 측정하면 좀더 자세한 병적 상태를 알아낼 수 있다TLC(Total Lung capacity, 총 폐용량)=VC+ RV VC(Vital capacity, 폐활량) : 느린 폐활량, 최대한 공기 흡입 후 서서히 느리게 불어낸 공기의 양 * 기도의 폐색이 없는 정상인의 경우 FVC=VC * 폐쇄성 환기장애시 FVC= VC FRC(Functional Residual Capacity, 기능적 잔기량)=ERV+ RV ERV(Expiratory Reserve Volume, 호기예비량) IRV(Inspiratory Reserve Volume, 흡기예비량) RV (Residual Volume, 잔기량) ▶ 수치가 많이 높으면 기도저항이 높다는 의미가 됨 즉, 수치가 높으면 좋지 않다 (RV가 높으면 TLC도 높아짐)기도저항기도의 공기흐름을 방해하는 것 병적으로 기도를 좁게 만드는 염증이나 폐의 섬유화, 천식 등 폐쇄성 환기기능 장애 시 공기가 폐 속으로 들어오고 나가는 흐름을 억제 기도의 경련(bronchospasm)과 점막의 부종, 기도분비물이 증가로 오는 기도의 좁아진 정도와 점도의 증가 정도를 파악일산화 탄소 확산능 측정 (DLCO, CO diffusinh capacity Measurement)폐포와 모세혈관 사이에서 산소와 탄산가스의 교환이 일어나는 기능을 검사 섬유화가 발생하면 폐포벽은 두꺼워져 산소 교환이 어렵게 되므로 진폐증에 의한 폐기능의 심한 정도를 측정하기 위하여 폐확산능력측정(DLCO)을 시행비특이적 기관지 유발시험 (MBPT, Methacholine Bronchial provocation test non-specific)기관지천식을 진단하기 위해서 시행 기관지천식의 특징인 기도의 과민성을 증명함으로 증상이 의심되는 환자에게서 천식을 확인 기도수축을 일으키는 메타콜린을 흡입한 후에 1초간 노력성 폐활량(FEV1)이 기저치(pre)에 비해 -20%이상이면 Positive알레르겐 피부 단자시험 (Allergen skin prick test)알레르기 질환의 원인을 규명하고자 시행 보통 등에 알레르기 시약을 바르고 주사바늘을 이용해 알레르기 시약이 피부 속으로 흡수되게 살짝 찌르고 15분 정도 지나서 반응을 확인 양성 대조액인 Histamine보다 Allergen의 반응 크기가 크면 무조건 Positive 즉, A/H가 1.0이상이면 Positive (weakly positive는 별로 의미 없음){nameOfApplication=Show}

의/약학| 2010.10.25| 26페이지| 1,500원| 조회(666)

폐, pulmonary function t, 폐기능검사, 폐포기능

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강직성척추염

강직성 척추염 환자에 대한 사례연구6B병동 백은정, 공주예, 정현정, 류혜정, 권연옥목 차Ⅰ서론 1.연구의 필요성 Ⅱ본론 1.문헌고찰 2.연구방법 1)자료수집 2)간호문제 3)간호진단 4)간호과정 Ⅲ결론 Ⅳ참고문헌Ⅰ. 서론1.연구의 필요성강직성 척추염은 천장골염과 척추염을 특징적인 병변으로 하는 만성 염증질환이다. 이 질환은 인식의 부족으로 인하여 기계적 요통이나 다른 질환으로 오인하기 쉽고, 특징적인 증상이 있어도 천 장골염의 변화가 경미한 경우에는 진단이 쉽지 않으며, 아직까지 조기 진단 에 적합한 진단 기준이 미흡한 실정이어서 실제로 알려진 유병률 과는 달리 현재까지 알려진 유병률 보다 훨씬 높은 것으로 추정되고 있다. 이런 만성 질환은 한 번 이환 되면 대개가 살아가는 동안 지속되고, 질병과정이 진행되어 전 체적 손상이 나타나며, 그 결과 중대한 사회적, 의료적 문제를 초래하기 쉽고, 대부분의 치료 가 실현 가능성을 가지지 못하기 때문에 질병이 있음에도 불구하고 더불어 살아갈 수 밖에 없 다. 따라서 강직성척추염 환자를 대상으로 하여 통증의 조절과 운동요법 및 정보를 제공하여 질 환에 대한 이해를 시키고 아울러 좀더 나은 일상생활을 영위하도록 돕기 위해 본 사례연구를 시행한다.Ⅱ. 본론1.문헌고찰강직성 척추염(ankylosing spondylitis)의 어원은 굽다(bent, 현재는 융합 또는 유착의 뜻으로 사용) 라는 의미의 고대 그리스어인 ankylosis 와 척추체를 뜻하는 spondylos 의 합성어에서 유래되었다. 강직성 척추염은 골격계와 비골격계 모두를 침범하는 일종의 혈청인자음성 척추관절증 (seronegative spondyloarthropathy)으로, 주로 골반골과 척추체의 인대와 관절부위를 포함한 축 성 골격을 침범하여 동통과 진행성 강직을 일으키는 만성 염증성 질환이다. 남녀 발생빈도는 과거의 문헌에서는 남자가 여자보다 2-3배 호발하는 것으로 보고되었으나 최근 의 보고에는 남녀의 발생빈도는 유사하며 단지 질환의 이환정도가 여자가 나타나서 나중에는 굳어져 결합되어 버린 것을 볼 수 있다. 척추의 전체 길이를 지나가고 있는 인대도 서서히 석회화를 일으켜 심해지면 X-ray상 추체가 연결되어 굳어져 대나무처럼 보이는 대나무 척추(bamboo spine) 형상을 나타낸다. 환추-축추간 아탈구, 급성 전방 홍채염, 신장 유분증, 폐섬유화증, 심장의 폐동맥 부전증과 전도장애가 있고, 강직성 척추염 환자의 약 10% 정도가 이러한 질환으로 사망하게 된다.3)증상 일반적으로 서서히 나타나는 하부요통으로 시작된다. 동통은 강직과 함께 나타나며 둔부와 후방 대퇴부로 방사되기도 하여 좌골 신경통과 유사하나 대부분 신경증상을 동반하지는 않는다. 질병이 좀더 진행되면 환자는 아침에 동통과 강직을 호소 하게 되고 이러한 증상이 척추의 상부 로 점차 상승하여 흉곽과 견관절 부위에서도 동통을 느끼게 된다.-초기에는 관절통(arthralgia), 힘줄, 근육의 동통이 어깨, 다 리, 무릎 등의 관절에 생긴다. -종골통(calcanodynia)과 아킬레스힘줄 통증(achillodynia)이 특징적이다. -차차 요천부로 국한되지만 요통(low back pain), 둔부통, 늑골 신경통, 겸심호흡이나 기침으로 증가한다. -안정을 취하여도 완해(abatement)되지 않고, 야간통이 있 는 것이 특징이며, 차츰 척추의 강직이 일어난다. -활동기에 들어가면 천장 관절에서 척추 위쪽으로 진행하고 척추의 운동통이나 운동제한이 일어난다. -척추의 만곡에 변화가 생기고 다리, 어깨, 무릎의 운동제한 과 함께 기능장애가 현저하게 된다. -진정기에는 병상이 악화(exacerbation)와 완해를 되풀이하 여 만성화하며, 10-20년 뒤에는 강직을 남기고 진정된다.3). 진단 강직성 척추염의 확진을 위한 검사 방법은 아직 발견되지 않고 있으며, 진단을 위해 임상적인 소견과 방사선학적 소견 그리고 검사소견 등을 종합적으로 분석하여 판단하여야 한다. (1). 검사 방법 a : schobe검사 b : 흉곽의 확장검사 c : 고관절 운동범위 며, 말단부 관절액은 중등도의 호중성 백혈구의 증 가를 보인다. HLA-B27 항원은 백인 환자의 약 90%에서 양성이며 따라서 류마토이드 인자가 음성이고 HLA-B27 항원이 양성이면서 임상적인 증세가 의심되면 방사선학적으로 뚜렷한 변화가 없어도 강직성 척추염으로 진단 내릴 수 있다.4).치료 (1). 일반적인 치료 (General measure) 먼저 운동요법이 치료의 주축이며 우선적으로 이 요법은 환자의 자세를 바로 서게 하는데 중 점을 두고 있으며 두번째로 완전한 관절운동의 회복을 목표로 하고 있다. 제일 좋은 운동은 수영으로목, 허리, 어깨등의 관절 운동을 쉽게하고 호흡 운동을 촉진시키고 관절의 운동 제한과 자세의 변형을 예방할 수 있다. 자전거 타기나 배드민턴, 테니스등도 효과적이지만 운동중 관절을 다치지 않도록 조심하여야 하며 축구, 농구, 배구등의 경기는 다른 사람과 부딪혀 관절이 다칠 가능성이 많으므로 주의 해 야 하며 운동은 규칙적으로 매일 하는 것이 중요하며 하루에 30분 이상 땀에 젖을 정도로 운동 을 하는것이 좋다. 강직성 척추염 환자는 휴식시의 자세가 중요한데 보통 잠잘 때 단단한 매트리스 위에 반듯이 드러눕는 것이 좋고 베개는 부드럽고 자그마한 것을 사용하여 커다란 베게나 푹 꺼지는 침대를 사용함으로써 오는 경부의 굴곡변형 및 후만 변형을 방지해야한다. 그 외 규칙적인 물리치료가 도움이 되며 초음파 치료는 말단 관절부 섬유염, 흉골병 관절 그리 고 흉쇄 관절의 병변에 도움이 되나, 늑척추관절의 강직으로 흉벽이 굳어졌을 때 흉곽의 팽창을 원활하게 해주기위한 심호흡 운동은 종종 흉벽의 전면에 동통을 유발하여 별 도움이 안된다.마루운동 1.발을 높게 걸으며 제자리에서 1분간 힘차게 행진하기. (이때 팔은 위로 20초 앞으로 20초 옆으로 20초 주먹 내지르기) 2.양 무릎을 구부려 올려 발을 바닥에 대고 똑바로 눕기. (가능한한 높이 바닥으로부터 엉덩이를 들고 5초간 멈춘 다음 천천히 내리기)3.양 손을 깍지 껴서 천장을 향해 앞으로 내밀5~6회 소변봄 -수면양상 : 11pm경 잠들어서 7am경 일어남. 숙면 취함 -가족과의 의사소통 : 대화로 의사소통이 잘되고있음 (4)건강력 -과거력 : 1년전 서울 LMC 에서 구순염으로 치료함 -수술력 : 없음 -현병력 : Ankylosing spondylitis -가족력 : 없음 (5)입원 후 관찰된 사항 -입원시 : 2주전부터 hip pain 있어 LMC Tx 했으나 호전없어 OPD f/u 후 Adm. -첫째날 : Lt Hip통증 호소하며 온찜질 유지함. -셋째날 : Lt Hip통증 호소하여 진통제 투여함. -넷째날 : 정확한 진단위해 L-Spine AP/Lat X-ray 촬영함 -다섯째날 : 통증 지속 되고 조기 강직 있어 PO med.(AAS→A2LD) 변경 및 물리치료 됨 -여섯째날 : 통증 호전없어 PO med 추가됨 (STHC)(6)임상병리 검사 ①일반혈액검사40(↑)0~20ESR483000(↑)150000~450000㎕PLT12.311.7~15.5g/㎗Hb3739~49%Hct4*************~5100000㎕RBC14140(↑)4500~11000㎕WBC07/09/17정상범위②생화학검사9.70~14㎎/㎗RA factor0.310~0.47㏖/ℓCRP9898~110㏖/ℓChloride4.63.5~5.5㏖/ℓPotassium136135~145㏖/ℓSodium0.50.5~0.9㎎/㎗Creatinine12.28~20㎎/㎗BUN1210~31IU/LALT1610~31IU/LAST262180~460IU/LLDH07/09/17정상범위③면역혈청검사(7)심전도검사 EKG : 정상positivenegativeHLA B27negativenegativeANApositivepositiveHBs AbnegativenegativeHBs Agnon-reactivenon-reactiveVDRL07/09/17정상범위(8)방사선 검사 Chest PA (07/9/17) Pelvis AP/Both Obturator Oblique (07/9/17) L-spine AP/LAT (서 A2LD로 변경되며 STHC가 추가됨 2-⑤ 음악을 듣거나 TV시청을 하며 통증을 조절하고 있음2-④ 논의를 통해진통제의 지속적인 사용 및 교체에 대해 결정할 수 있다. 2-⑤ 기분전환은 통증에 대한 경험을 잊게 해주고 장시간 통증을 느끼지 않게 해준다.2-④ 투여된약과 환자의 반응과 작용을 관찰한다. 2-⑤ 정서적 지지를 도모하여 이완요법고 전환요법을 실시한다.평가이론적 근거간호수행간호계획간호목표간호사정#2. 관절변형과 관련된 기동성 장애1-①②③④⑤⑥ 지속적인 운동으로 관절 경축이 입원시보다 완화되었으며 아침에 일어났을 때 뻣뻣함이 덜 하다고 말하였다.1-②관절범위 운동은 근육과 관절의 경축을 예방하고 조직의 기능을 유지한다. 1-③활동은 근골격계의 힘을 유지시킨다. 1-④커다란 베개나 푹 꺼지는 침대 사용시에 경부의 굴곡변형 및 후만 변형을 초래할 수 있다. 1-⑤체위 변경은 근육이 피로를 예방하고 관절 경직을 경감시킨다.1-①관절범위와 운동성 정도, 관절변형의 정도를 사정한다. 1-②능동적, 수동적 관절운동을 시행하고 운동법에 대한 정보를 제공한다. -리플랫을 제공함 1-③활동수준을 높이도록 격려한다. 1-④견고한 매트리스나 침대를 제공하고 작고 부드러운 베개 사용을 권한다. 1-⑤1~2시간마다 체위를 바꾸도록 교육한다.1.정상적인 관절운동 범위를 유지한다.관절경축이 없고 관절의 운동범위가 정상이다.(주관적 자료) “아침에 일어나면 허리가 많이 뻣뻣하고 힘들어요.” “누웠다 일어서기가 너무 힘들어요.” (객관적 자료) 보행이 느리며 뒤뚱거리는 모습 관찰됨평가이론적근거간호수행간호계획간호목표간호사정2-①② 냉온용법 적용과 진통제 투여 후 통증이 완화되어 기동성에 도움을 주었다.1-⑥관절범위 운동은 근육과 관절의 경축을 예방하고 조직의 기능을 유지한다. 2-①냉온요법의 교대실시는 염증을 완화시킨다. 2- ②소염제는 동통과 강직의 증상을 감소시켜 준다.1-⑥운동과 자가 치료를 위해 물리 치료 시행한다. (HP,US,TENS) 2-①냉온용법을 시행한다. 2-ow}

의/약학| 2010.05.03| 31페이지| 1,500원| 조회(604)

간호, 사례연구, 척추염, 간호 OS케이스, 간호문제

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