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자연분만 케이스스터디

*분만장*【간호진단 목록】 & 【 간호진행 일지】간호진단번호간 호 진 단발생날짜해결날짜#1자궁수축과 관련된 통증11월4일#2진통으로 인한 체력소모와관련된 비효율적인 대처#3진통과 관련된 불안1. 자궁수축과 관련된 통증(11월4일)●주관적 자료·“ 아아,,, ”(11.4)·“여보,, 나 더 이상 못하겠어.........”(11.4)·“힘들어죽을 것 같애....”(11.4)●객관적 자료·GP 38+6wks·Ut. cont가 5분간격으로 2회 관찰됨·11/4 10:00 경관이 3~4cm 개대, 거상 60%, station -314:00 경관이 6~7cm 개대, 거상 80% , station; -1 (잠재기→활동기)·얼굴을 찡그리고 있으며 눈을 감고 있음.·진통시 신음소리를 내며 계속 울고 있음.·얼굴에 땀 범벅이 되었으며 손을 꽉쥐는 모습 관찰됨·통증 척도 사정시 최고10점에 10점이라 답함.·어지러움 호소하였으며 식은땀 많이 흘림●목표 및 평가기준·산모는 통증이 감소되었다고 말한다.(통증척도가 5~6정도를 유지한다)·산모는 통증을 조절하는 방법을 이해하고 적절히 실천할 수 있다간호계획간호중재이론적근거평가1. 활력징후를 측정한다활력징후를 쟀다14:30 V/S check130/ 80 - 82 - 26 - 36.7℃산모가 통증으로 인해 과도호흡을 하여 어지러움증을 호소하는 경우도 있다. (여성건강간호학, 수문사, p. 590)14: 30분경 - 10점15: 30분경 - 7~8점 정도라고 대답하여서 통증척도는 감소하였지만 어느 정도 통증은 산모가 계속 호소하였다.산모가 평소에도 라마즈 호흡법이나 각종 통증 조절법에 대하여 책을 많이 읽어서 쉽게 이해할 수는 있었지만 막상 통증을 겪으니까 하늘이 노래지면서 기억도 가물가물 해지면서 통증 조절하는 방법을 실천하기가 너무 힘들었다고 말하였다.2.통증의 간격, 빈도, 특성을 사정한다산부의 곁에서 통증척도를 이용하여 통증을 계속해서 물어보았으며 통증의 간격을 쟀다.통증은 개인에 따른 주관적인 경험이기 때문에 정의하기가 어렵고, 매우 주관적이며 다른 방법으로 표현 된다 (여성건강간호학, 수문사, p.590)13:00 경관개대 5cm 진행 중일때 배뭉침 1~r분 간격으로 지속적으로 호소하는 거 관찰하였다. 허리에 지속적인 요통 호소 하는거 관찰함14:00 경관개대 6~7cm 진행 중 일때 자궁수축 간격 1분 호소함3. 임부를 격려하고 통증 완화 기술을 적용한다3-1)호흡조절법을 사용하도록 한다3-2)지압법을 적용한다3-1)라마즈 호흡법에 대하여 교육하였으며 산모에게 복식호흡 하도록 하였다. 숨을 배가 빵빵하도록 코로 깊게 천천히 들이마시고, 뱉을 시에는 한숨 쉬듯이 후~하고 뱉되 천천히 길게 내뱉도록 하였다. 산부가 Lamaze 호흡법을 못할 땐 숨을 깊게 들이 마시고, “후~”하고 천천히 내뱉으라고 지지해주었다.3-2) 남편에게 옆에서 계속 손을 만져 주며지압 하도록 교육하였으며 임부가 너무 아파할 때는 나도 함께 지압법을 실천하였다. 엄지와 집게 손가락 사이가 끝나는 점이 합곡점이라 설명하였으며 직접 시범을 보이며 남편에게 같이 하도록 유도하였다. 이러한 합곡점은 주물러 줌으로써 산모의 두통이 완화될 수 있음과 편안감을 증진시키는 장점이 있다고 말하였다.-라마즈 호흡법은 분만 과정중 자궁경관 개대에 따라 또는 자궁수축 정도에 따라 달리 호흡법을 적용함으로써 진통 완화를 유도한다 (여성건강간호학,수문사, p.599-600)-지압법(감각구분체계, 이완요법)지압은 그것을 실시하는 사람과 받는 사람 간에 피부접촉을 가져오게 되므로 지압을 실시할 때에 얻을 수 있는 효과는 비언어적 의사소통이라고 할 수 있다. 즉, 지압을 해주는 사람은 지압을 받는 사람의 돕는자(helper)또는, 지지자(Supporter)로써 곁에 있어준다는 의미가 크며, 이것을 통하여 임부에게 정신적 안위를 줄 수 있다. 지압은 혈 주위의 신경을 자극하여 신경기능을 조절하며, 엔돌핀의 분비작용 및 관문통제에 의한 진통을 진정하는 작용을 한다. 여성건강간호학 Ⅰ(수문사)p421합곡은 분만이 유도될 가능성이 있으므루 38주 이전의 임부에게 지압하면 안되며, 삼음교는 난산을 위한 지압점이다. 여성건강간호학 Ⅰ(수문사)p4254. 손바닥으로 복부를 마사지하도록 한다통증 심하게 호소할때마다 남편분에게 복부를 마사지하는 방법에 대하여 교육하였으며 직접 내가 시범을 보여드렸다.복부근육의 이완을 증진하고 복강 크기를 증가시켜 자궁과 복벽 사이의 마찰과 불편감을 완화시킨다. 또한 생식기 근육의 이완으로 하강을 돕는다. (간호진단과 계획, 셔울대학교편 , p.372~373)5. 신체적, 정서적 안위를 유지하도록 한다.5-1) 얼음조각 대신 물에 적신 거즈를 산모에게 가져다가 물렸는데 산모가 괜찮다고 해서 입주위를 닦아만 주었으며 땀을 닦아주는 등 산모가 자신의 안위를 위해 요구하는 것 중 가능한 것은 그 즉시 해결해주려고 노력했다.5-2) 가능한한 긍정적이고 일상적인 얘기로 산모의 주의를 다른 곳으로 돌리려 애썼으나 진통이 최고조에 달할 때는 소용이 없었다.입이 건조해지는 것과 구토를 예방한다(간호진단과 계획, 서울대학교편, p.373)6. 체위를 측위 혹은 자주 변경해준다.분만1기 동안 산부의 상체를 30도 높여주었고, 1시간을 기준으로 했을 때 40분은 측위로(우측위, 좌측위), 20분은 앙와위로 체위를 변경해주었다. 앙와위를 취해줄 때 한쪽 등과 허리아래에 큰 시트를 접어 길게 대주었다.분만실에서는 산부에게 측위로 눕도록 하는 자세가 좋은데 이는 자궁과 태반관류를 증진시키기 때문이다, 만약 산부가 앙와위로 눕기를 원한다면 오른쪽 허리와 엉덩이쪽에 베개를 받쳐주어 자궁이 과도하게 대동맥과 대정맥을 압박하지 않도록 해준다. (모성·여성간호학 Ⅰ,신광출판사 ,p.402)측위는 등 마사지나 반대압력을 주기에 편하다. 자궁수축의 빈도를 감소시키지만 강도는 더욱 강하게 한다. 자궁태반 관류를 증진하고 요통을 완화한다. (모성·여성간호학 Ⅰ,신광출판사,p.403) )#진통과 관련된 불안(11월4일)●주관적 자료“다른 산모도 저처럼 이런 건가요?”(11.4)“지금 제가 제대로 하고 있는 거에요?”(11.4)“저 지금 정상인가요?”(11.4)●객관적 자료·산모는 초산모·극심한 통증에 산모는 안절부절 못하고 불안해 함.·불안척도를 최고를 5로 했을 때 분만실 침대 위에서 불안이 5라고 표현함.●간호목표산모가 출산과정을 이해하고 더 이상 불안해 하지 않는다간호계획간호중재이론적근거평가1.불안의 정도를 사정한다산모 불안해 하는 모습 간간히 관찰 되었다.수축이 강해지면서 산부의 불안이 좀 더 증가하여 안절부절하게 되고, 접촉하는 것을 싫어하거나 심지어 울기도 한다 (여성건강간호학, 수문사,p. 586)산모는 자신이 겪고 있는 진통이 정상임을 이해하고 불안해하지 않았으며 다시 기운을 차려서 pushing을 하였다.2.사람(보호자or학생)이 옆에 있어준다분만1기부터 분만시 까지 계속 옆에서 지지해주었다. 손을 잡아주고, 아기에 대한 이야기를하여 산부가 스스로 여러 가지 이야기하도록 유도하였다. 보호자에게는 되도록 이면 항상곁에 있도록 하고, 보호자에게 산부가 진통이올 때마다 손잡아주고, 머리를 쓰다듬어 주도록 하였다.보통남편이 분만중에 옆에서 지지해주는 것이 진통완화에 도움이 된다고 한다. 가족, 친구 또는 분만실 직원이 있어줄 수 도 있다. 산부를 부드럽게 만져주고, 말로 격겨해주기도하며, 어떤경우에 복부를 쓸어주기도 한다. 이러한 지지는 불안을 감소시켜 산부로 하여금 불편감을 극복해재는 능력을 향상 시킨다. 또한 다른 통증완화의 방법의 효과를 높여주기도한다.(여성건강간호학,수문사,p.599)3. 진통 및 분만동안의 상태의 변화를 알려준다.14:30분에 경관개대 8cm 진행 되었다고 알렸주었으며 자궁수축의 강도가 절정에 달하므로 호흡법을 즉시 시작 하는게 좋다고 말하였다15:50분에 full dilatation(경관완전개대)되었다고 말하였으며 pushing 교육후 시도한다는 것을 산모에게 알렸다산부가 자신에 관한 정보를 모른다면 가호사는 산부에게 분만과정동안 요구되는 정보를 제공해 주어야한다. 정보제공은 불안을 경감시킬 수 있는 좋은 방법이다 아기하강에 대한 정보도 산부에게는 중요하다. (여성건강간호학,수문사,p.600)4. 산모에게 격려하며 힘이 되어 준다현재 산모는 아주 정상적인 분만의 한 과정을 겪고 있으며 이에 효율적으로 자주 잘 대처하고 있으니 불안해하지 마시고 지금처럼만 조금만 더 힘을 내자고 격려하였다. 산부에게 “잘하셨어요” 라고 말하며 지속적으로 힘주기를 격려 하였다.산부가 힘주기를 잘 이행했을 때 격려와 지지를 주어 자신감을 갖도록 해야한다.(여성건강간호학,수문사,p.588)#진통으로 인한 체력소모와 관련된 비효율적인 대처(11월4일)●주관적 자료“ 그냥 수술 하면 안될까요? 너무 고통스러워여...”(11.4)“엉엉엉.........”(11.4)“휴우,,,, 온몸에 힘이 다 빠지네... ”(11.4)●객관적 자료·산모 분만하기 전부터 계속해서 우는 모습 관찰되었음(11.4)·산모가 너무 울면서 체력을 소모하는 것을 보고 (11.4)·얼굴이 하얗게 질렸으며 상당히 피곤한 모습 보였음 (11.4)·FHR 간간히 90~100회 떨어졌음(11.4)- O2 5 l mask 통해 inhalation 하였음(11.4)·산모 진통 시작하기전 혈압 130/80 정상 유지하다가 진통 중 혈압 150/90까지 상승함(11.4)●간호목표산부는 진통에 대하여 효율적으로 대처할 수 있다.간호계획간호중재이론적근거평가1.산부의 혈압을 측정한다산부가 진통을 호소할 때 혈압을 측정하였다.진통전진통후130/80150/90산부는 정상적인 혈압과 태아심음을 유지한다.산부는 수축과 수축사이 이완한다.산부가 정상적인 혈압( 130/80) 은유지 하였지만 수축과 수축 사이 이완 하여 힘주는 것을 간신히 조절하는 모습을 관찰 하였다.2.힘줄수 있는 자세로 산부를 도와준다힘주는 자세는 머리와 어깨를 45도 정도 위로 올린 반좌위 자세로 대퇴부를 복부 가까이 굴곡 시키고 수축이 시작되면 팔로 무릎 아래를 잡는다. 힘주고 싶을때 힘을 주며 5초동안 짧게 힘을 주고 오랫동안 숨을 참고 힘을 주는 것은 꼭 필요할 때 만 사용하도록 하였다.

의/약학| 2009.07.01| 11페이지| 1,000원| 조회(744)

분만, 자연분만, 자궁수축

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유방암수술 케이스스터디

♠환자의 일반적 정보1.일반적 정보이름 : 김 **나이 : 52세성별 : F입원일 : 2005. 06 08. 17:30정보제공자 : 전OO(딸)진단명 : Rt. DCIS(ductal carcinoma in situ:관상피내암)2.입원상태입원경로 : 외래입원방법 : 도보활력증후 : 체중 44kg 신장 155cm혈압 130/80mmHg 맥박 70회/분호흡수 20회/분 체온 36.5℃3.사회적 상태직업 : 가사종교 : 불교교육정도 : 국졸4.Histroy주증상 : none입원동기 및 과거병력 : 건강검진 하던 중 상기진단 받아 OP 위해 OPD 통해 입원함최근 투약상태 :관절약가족병력 : 모- cancer 로 expire알러지 : 없다.가계도5.신체상태호흡기 문제 : 없다.동통 : 없다마비 및 기형 : 없다.명백한 기형 : 없다.시력장애, 청력장애 : 없다피부색깔 : 창백, 청색, 황달이 없다.6.의식 및 정서상태지남력 : 시간(+), 장소(+), 사람(+)의식상태 : alert의사소통 : 원활정서상태 : 안정7.습관대변 : 1회/day, 변비조금 있음소변 : 5~6회/day수면시간 : 8시간/day음주 : 없다흡연 : 없다♠수술실에서의 일반적 정보수술날짜 : 2005년 6월 9일수술적 진단 : Rt. DCIS수술과정 : Rt. mastrectomy수술 후 진단 : S/A (same as)수술체위 : supine수술직후 환자위치 : PAR수술구별 : 중피부소독 : Betadine slou.피부절개 : ○전기지혈기 : 12 Rgroun pad : ○(앞) R L (뒤) L R환자도착시간마취시작시간incision시작시간closure끝난시간마취 끝난시간환자나간시간11:3011:4012:0515:4015:4515:50B.silk 1/0 (176) B.silk 3/0 (184) B.silk 3/0 (G263M)vicryl 4/0(mis)skin stripdermalon 3/0(1744-41)polysorb 4-0 fixomall*100cm♠회복기록회복실입실회복실퇴실15:5516:30monitor : auto BP cuff, SPO2, siderail, humidifiertimeintakeoutput15:55H/S (R) 800ml 중 200mlfoley 130mlhemoball 10ml3ml+10ml16:30 200 mltotal ≒ 153mlnotes :1) op site dressing 후 hemo ball 2ea 유지중임2) IV-PCA 연결중 사용방법 설명함*recovery scoreactivityrespirationcirculationconsciousnesscolortotal입실2222210회복 중 30분222221060분90분퇴실2222210♠ 마취기록premed : midazolam 1.5mgHb/Hct : 133/ 89.7SGOT/PT : 15/12♤약물1) H/S 1리터 > Lt . hand

의/약학| 2009.06.28| 12페이지| 1,000원| 조회(806)

유방암, 유방절제술, 임상간호

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진단검사

기관지 조영술(bronchogram)-검사 목적:기관에 튜브를 삽입하고 그 기관을 통해 물에 녹는 염료나 방사선 불투명액체를 넣어 이 액체가 기관지 벽을 따라 흐를 때 기관지의 모양, 크기, 유통상태를 알아 보는 촬영술이다.-검사 전 간호:*검사 전날 저녁과 검사하는 날 아침에 철저히 구강간호한다.*검사전 6~8시간 금식시키고 기관지에 들어있는 분비물은 배액시켜 기관지를깨끗하게 하기위해 체위배액을 한다.*의치가 있을땐 빼서 안전하게 보관한다.*환자의 입안에 염증이 있을 땐 주치의에게 알리고 병원 정책상 필요한다면검사승락서를 받는다.*처방대로 검사 전 약물을 투여하는데, 보통 분비물을 감소시키기 위해 아트로핀을 투여하고, 긴장을 감소시키기 위해 항불안약을 투여한다.*검사 시행전에 환자에게 검사 절차와 방법을 정확히 알려준다.*검사 전후 환자가 하지 않아야 할 일들과 그 이유를 설명한다.환자의 불편감과 긴장을 완화시킨다.*기관에 들어가 있는 튜브는 속이 비어 있으므로 숨을 계속 자유롭게 쉴수 있다는 것과 환자가 입으로 숨을 쉰다든가, 입을 벌리고 코로 숨쉬는 연습을한다면 쉽게 호흡을 조절할 수 있기 때문에 더 용이하게 검사를 받을 수 있음을 설명한다.*검사시 환자의 목을 국소마취제로 마취하여 기침반사를 줄이고 안위를 증진시켜 준다는 것과 이 약들이 쓰다는 것, 약을 삼키지 말고 농반이나 휴지에뱉어내라는 것을 설명해 준다.*환자에게 기침반사와 연하반사가 돌아오기 전까지는 아무것도 먹지 말라는것과 연하반사가 돌아온 것을 알아내는 법을 알려준다. (소량의 물을 삼키게했을 때 잘 삼킬 수 있으면 연하반사가 돌아온 것이다)-검사 후 간호:*환자를 체위배액시켜 들어간 조영제를 뱉어내게 한다.*환자의 침상에 금식표를 잘 보이도록 붙여놓는다.*검사 후 국소마취약의 부작용이 나타나는지 혹은 후두경련이나 후두부종의증상이 나타나는지 자세히 관찰한다.*때론 조영제를 묽게 해서 뱉어내기 쉽게 흡입요법을 시행하기도 한다.*목 아픔 호소시 가글링이나 약을 투여함. 며칠 지나고 조영제가 남아있는지 X-선 촬영을 함.*활력증상을 측정함.기관지경 검사(bronchoscopy)-검사 목적:기관지경 검사는 기관과 기관지를 검사하기 위해 유연하고 나긋나긋한 fiber light bundle을 사용하여 기도를 보는 것이다. 검사물과 조직 표본을 채취하여 세균 검사나 종양검사도 시행할 수 있고 기도가 막히거나 진한 객담이 있으며 인공환기를 받고 있는 환자에게 치료적인 기관지경 검사를 행하기도 한다. 폐로 통하는 기관지를 직접 관찰함으로서 각종 호흡기 질환을 진단할 수 있는 검사로 폐를 침범하는 질환은 대개 기관지도 동시에 침범하므로 내시경을 통해 기관지를 검사함.-검사 전 간호:*어두운방에서 시행하기에 기관지경의 불빛으로 병변이 잘 보이게 한다.*검사 30분~1시간 전에 몰핀이나 meperidine을 투여한다.*환자는 반듯이 누운 자세에서 목을 뒤로 젖혀 기관지경이 잘 들어가도록한다. 이때 어깨밑에 작은 베개 등을 괴어주면 목이 잘 젖혀진다.*환자는 검사하는 동안 코로 숨을 쉬며 긴장하지 않도록 하고 팔은 침대 옆에 놓고 주먹을 쥐지 않도록한다.-검사 후 간호:*환자는 반듯이 눕거나 반좌위를 취한다.*전신마취를 하여 의식이 명료하지 못할 때는 측위로 환자를 누인후 머리를옆으로 돌려 흡인되는 것을 방지한다.*의식은 있으나 연하곤란이 있는 환자에겐 침을 삼키지 말고 농반이나 휴지에 뱉어내게 한다.*기관지경이 자극하여 객담의 양이 많아질 수 있으나 염려하지 말도록 설명한다.*후두협착음, 호흡곤란, 기쁜 숨이 나타나면 곧 의사에게 알린다.*검사 후 연하반사가 돌아오기 전에는 금식한다.*연하반사는 보통 2~8시간뒤 돌아오는데 오심, 구토를 하지 않으면 소량의음료부터 주기시작하고 부드럽고 따뜻한 유동식을 주며, 8시간후는 연식,24시간뒤는 정상 식이를 준다.*생검을 위한 표본을 떼어 냈다면 객담에 피가 섞여 나오는지 관찰한다.*코케인 등 국소마취제의 독성 부작용 증상을 관찰한다.*인후통을 위해 목둘레에 찬물 주머니를 칼라처럼 대어주고, 따뜻한 식염수로 양치질을 시켜 주어 목의부종을 막고 통증을 완하시킨다.폐생검(lung biopsy)-검사 목적:개방적 방법이나 폐쇄적 방법으로 폐조직 검체를 얻는 검사. 생검은 암이나 육종이나 사르코이드증 같은 폐 실질 조직의 이상이나 폐 병소가 있을 때 시행한다. 또한 가족성 질환이나 환경적 위험 등을 미리 예방하거나 치료하기 위해여 시행한다.-검사 전 간호:*생검과정에 대하여 설명하고 사전동의서를 받는다.*시술 전날 저녁부터 금식한다.*시술 30분~1시간 전에 가래 분비억제제와 진정제를 투여한다. 생검동안 움 직이거나 기침하지 않도록 교육을 한다.-검사 후 간호:*생검 조직을 검사 용기에 담아 검사실로 보낸다.*합병증을 관찰하기 위하여 활력 징후를 관찰한다. 첫4회는 15분마다, 다음 4회는 30분마다 잰다.*환자의 호흡음을 사정한다. 특히 생검부위의 호흡음이 없는 것에 주의한다. *시술 후 합병증인 기흉의 발생이 없는가를 X-선 검사를 통하여 확인한다.흉곽 천자(thoracentesis)-검사 목적:흉막강으로부터 삼출액이나 공기를 제거하는 것임. 이 검사는 치료와 진단의 목적으로 행함.-치료적: 기흉이나 혈흉,농흉이 있을 때나, 흉막염이 있어서 흉막강내에 물이 고여 있을때 이들을 제거하므로써 폐의 허탈을 막아 호흡부전을 방지할 수 있으며 염증을 일으킬 위험 도 없애줌.-진단적: 삼출액을 뽑아 생화학검사, 세균검사, 또는 세포검사를 시행함.-검사 중 간호:*검사 도중 바늘이 늑막을 찌르는 것을 피하기 위해 기침을 하거나 움직이지않도록 한다.*검사 중에 기침을 해야 하면 바늘을 약간 빼도록 한다.*시술자는 X-선 필름을 보고 천자 부위를 선정한다.*삼출액은 천천히 흡인해야 하며 한 번에 1200ml이상 뽑지 않는다.*시술 도중 주사기의 플런저를 너무 세게 잡아당겨서 폐를 손상시켜 기흉이되거나 천공을 입히는 일이 없도록 주의한다.*검사 시행동안 맥박과 호흡수를 관찰한다.-검사 후 간호:*바늘 뺀 자리를 작은 소독 거즈로 대고 압박 드레싱을 한다.*환자는 1시간 정도 천자 부위가 위로 가도록 측와위로 눕혀 천자 부위로 삼출물이 새나오지 않도록 하고 빨리 아물게 함.*채취한 검사물은 곧 검사실로 보냄.*이상증상을 확인함.*늑막을 찔러서 나타날 수 있는 기흉을 점검하기 위해 X-선 촬영을 함.*검사후 활력 징후를 측정함.*검사 후 환자의 폐에 호흡음이 감소하는지 들어보고 검사 전의 청진 결과와 비교함.심장coronary angiogram 검사전후 간호1. 검사전 간호1) 검사하기 8시간 전에 고형음식의 섭취를 금하며 3시간 전에는 NPO를 시킨다.2) 검사의 목적과 방법 등을 설명하고 신경과민이나 불안, 염려 등이 있다면 해결한다.3) 검사전에 승낙서를 받는다.4) 과민성 반응 경력이 있는 환자에게는 요오드 용액에 대한 피부반응 검사를 실시한다.5) 환자를 안정시키기 위하여 검사 30분전에 nembutal, demerol, diazepam(valium) 등을 주사한다.6) 조영제의 양을 계산하기 위해 환자의 키와 몸무게를 차트에 기록한다.2. 검사후 간호1) 환자는 12-14시간 동안 안정해야 한다.2) 매 15분마다 4회 정도 또는 환자의 상태에 따라 활력 징후가 안정될 때까지 그 이상 활력징후를 측정한다.3) 천자 또는 정맥 절개부위의 출혈에 대해 검사한다.정맥절개나 puncture한 상부에 종창이나 감염, 출혈, 혈전증이 있는지 자주 관찰.4) 말초사지의 정상적인 피부색과 맥박을 검사한다.CVP-5~10cmH₂O(CVP는 우심방내의 압력으로 우심실의 혈액충만압을 반영하고 우심방의 체액량 조절 능력을 나타내므로 순환혈량을 측정하는 지표임.)

의/약학| 2008.11.29| 4페이지| 1,000원| 조회(345)

약물, 보통, 기관, 긴장, 분비물

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6. 간호과정1. 알부민수치저하와 관련된 체액과다(5월12일)● 주관적 자료“ 다리가 약간 부운 것 같애,,,”(5/11)● 객관적 자료- lab결과상 알부민 수치(정상 : 3.4~4.8)가 현저히 낮다.5/65/95/122.12.32.6- lab 결과상 단백질 수치(정상 : 6.6~8.7)가 낮다.5/65/95/125.75.75.9- Lt. leg pitting edema 가 보인다. (간호일지 5/10)- 섭취량과 배설량 check5/95/105/115/12intakeoralIVoutputurinePTBD대변1111- 부종이 있는 발의 피부는 건조하고 발톱도 두껍고 딱딱하다.(5/12)- 손가락으로 눌렀을 때 바로 나오지 않고 움푹 들어가 있었다. (5/13)- 매일 체중을 측정한다.5/105/115/125/1358.659.359.359.7- 20% albumin 100ml IV over 4hr 투여하였다(5/7, 5/12)- DSPIR (potassium sparing 이뇨제 : aldosteron 길항제) po bid 로 투여한다(5/4~5/10)● 일반적 목표- 5월16일까지 환자가 부종 부위가 감소되었다고 말한다.날짜간호계획간호중재이론적 근거평가5/12~5/161. 8시간마다 활력징후를 관찰한다2. 매일 체중측정 및 기록 한다.3. 섭취량과 배설량을 매일 정확히 확인한다.4. 체위변경을 많이 하도록 한다.5. 연속적으로 혈청 전해질을 측정한다.6. 부종이 나타나는 부위와 정도를 사정한다.7. 처방된 이뇨제를 투여한다.1. 활력징후를 측정하였다날짜호흡맥박체온혈압5/13206636.4130/805/14196036.5120/802. 체중을 측정하였다(↑)3. 섭취량과 배설량을 측정하고 관찰하였다.4. 체위변경을 1~2시간마다 자주 하도록 도와주었다.(침상을 올리거나 (발쪽) 옆에서 지지하였음)5. 차트참고하였다.NaK5/121383.85/161373.66. 발등에 부종이 있는지 보고 눌러 보았다.7. 간호사가 수행하였다1. 체액 균형을 회복을 위해서 활력징후관찰이 필요하다(진단분류의 이론과 실제)2. 체중증가는 수분축적을 암시하고 수분상태를 사정하는데 도움이 된다. (간호진단과 이론적 근거)3. 정확한 기록은 이뇨제 관리의 평가에 도움이 된다. (간호진단과 이론적근거)4. 부종이 있는 조직은 파괴와 욕창형성이 더 잘된다. (성인간호학, 수문사)5. 이뇨제 사용은 전해질 불균형을 일으킨다. (간호진단과 이론적 근거)7. 부종과 복수를 조절하기 위해 사용한다. 이뇨제로 1일 1kg 이하의 체중감소가 되도록 조절하는 것은 신부전증을 예방하거나 최소화한다.(간호진단과 이론적 근거)- 요흔성 부종 심각하게 나타나지 않았다(5/16)- 환자가 부종없다고 말씀하셨다 (5/16)2. 소양증과 폐색성 황달과 관련된 피부손상 위험성(5월12일)● 주관적 자료“ 여기가 쫌 가려워,,, ”“ 얼굴이 누렇지? ”● 객관적 자료- 빌리루빈 수치(정상 : 0.3~1.3)가 증가함5/65/95/128.938.777.07- 눈의 결막이나 얼굴, 손바닥 모든 부위에서 누렇게 보임 (5/12)- DKTP-K1(propionic acid계 NSAID) P(plaster)로 도포함 (5/7)5/65/95/12675653- AST(SGOT)수치(정상: 4~40) 증가함, but, ALT(SGPT) 수치는 정상임- 소변색깔이 짙은 갈색임(요검사시 color : brown으로 혼탁) (5/4)● 일반적 목표- 환자가 5월16일까지 가려움증이 경감되었다고 말한다.- 환자가 5월16일까지 황달이 감소한다.날짜간호계획간호중재이론적근거평가5/12~5/161. 피부상태를 관찰한다.2. 압력받기 쉬운 부분에 혈액순환이 잘 되도록 2시간마다 체위를 변경한다.3. 소양감시 긁는 것을 제한해야 하는 이유를 설명한다.4. 외상을 입지 않도록 안전한 환경을 제공한다.5. 편안함을 느낀다.1. 매일 환자의 피부색깔을 보며 가려움정도를 물어보았다. (피부색깔은 계속 진한 노란색에 가까웠으며 가려움정도는 조금 더 나아졌다고 말씀하셨음5/13)2. 보호자에게 체위변경을 자주 실시하는 것이 좋다고 말하였다. (5/13)3. 소양감시 긁는 것을 제한해야하는 이유를 설명해 주었다.(5월13일)4. 외상을 입지 않도록 난간을 올려주어 낙상을 예방해 주었다.(5월13일)5. 홑이불이 젖어 있을 때 교환해주었으며 병실창문을 환기를 위해 약간 열어두었다. (5/13)1. 정상사태보다 과민한 피부는 보호해야 하며 지속적인 관찰이 필요하다(가정간호의 이론과 실제)3. 피부의 담즙산 축적을 소양증을 일으킨다(간호진단과 이론적근거)4. 피부의 외상을 최소화한다(간호진단과 이론적근거)5. 심리적 스트레스를 최소화한다 (간호진단과 이론적근거)- 가려움증은 이제 없어졌다고 말하였다(5/16)- 황달끼도 감소하였지만 아직은 누런빛이 남은 것을 관찰할수 있었다 (5/16)3. 질병의 진행과정과 관련된 전이된 통증(5월13일)● 주관적 자료"어깨통증 때문에 더 피곤해...."(5/11)"온몸이 쑤시네,,"(5/12)"어젯밤에도 아파서 잠을 설쳤지,,,"(5/12)● 객관적 자료- 밤에 pain compalin 심해 Tridol 1ⓐ + N/S 10 cc mix 해서 IV주사하였음 (5/5 간호일지)- Rt, shoulder pain 호소함 (5/7 간호일지)- shoulder pain 경미하게 지속적임 (5/10)- 가슴, 등, 옆구리 부분에 결리는 듯한 통증 있다고 함(5/12)● 일반적목표- 환자가 5월17일까지 통증이 경감되었다고 말한다.날짜간호계획간호중재이론적근거평가5/13~5/171. 통증의 부위, 특징, 발현시기, 빈도, 질, 통증의 강도, 촉진요인을 확인하여 사정한다.2. 환자의 활력징후를 8시간마다 사정한다3. 조용하고 쉴 수 있는 환경을 조성한다.4. 환자의 통증 감소를 위한 방법에 대하여 보호자와 환자에게 교육한다.5. 환자를 조심스럽게 움직이도록 돕고, 적절한 체위를 취하게 한다.1. 통증을 관찰하였다(통증부위는 주로 어깨이며 뻐근하며 결린다고 하며 밤에 조금 더 아프다고 하셧다) (5/13)2. 환자 병실에 들어가 v/s 자주 체크하였다.(5/13)3. 환자가 휴식을 취할 때 tv를 꺼주고 답답하신지 물어보고 난후 잠시 창문을 열어서 환기를 시켜주었다.(5/13)4. 환자에게 통증을 완화시키기 위해 과거에 시행했던 기술이 있는지 묻고 이완요법과 심호흡 등을 자주 하도록 교육하였다. (5/14)5. 환자의 침상을 약간 올려주며 ward ambulation 시 옆에서 지지해주었다. (5/14)1. 동통의 특성은 동통의 위치, 기간, 양, 질 동통력, 악화요인, 완화요인, 관련증상을 사정해야 한다. (기본간호학, 계축문화사)2. 동통에 의한 자율 신경 자극에 의해 혈압, 맥박, 호흡 등의 변화가 올 수 있다. (성인간호학, 대한간호협회 출판사)3. 조용하고 쉴 수 있는 환경은 동통 완화에 효과적이다. (가정 간호의 이론과 실제, 수문사)4. 체위변경과 운동은 순환을 증진시키고 정맥혈의 정체 예방, 호흡 기계의 정체 예방, 호흡기계의 가스교환을 적정 수준으로 유지한다. (성인간호학, 신광출판사)5.“이젠 하나도 안아프고 잠도 잘자지 ^^”라고 말씀하셨다(5/17)얼굴에도 평안한 기색이 보였으며4. 면역력 저하와 치료적 처치와 관련된 감염위험성(5월13일)● 객관적 자료5/65/95/*************0- 혈액검사 결과 중성구의 수치 (정상 : 3000~7000/mm3)가 감소되어 있음5/65/95/122.332.562.48- 혈액검사 결과 적혈구의 수치(정상 : 4.2~6.3*106/mm3)가 감소되어 있음5/65/95/124.273.493.12- 혈액검사 결과 백혈구의 수치(정상 : 4.0~10*106/mm3)가 감소되어 있음- mild fever 발생(경미한 두통도 호소함-5/5 간호일지)5/55/75/937.637.738- PTBD를 유지하고 있음 (5/10일~)- PTBD 관찰결과PTBD 통해 검붉은색으로 소량배액 (5/11)PTBD site로 경미한 통증 있으며 검붉은색으로 배액(5/12)● 일반적 목표- 환자는 5월 17일까지 감염의 징후를 보이지 않는다.날짜간호계획간호중재이론적근거평가5/13~5/161. 활력징후를 2시간마다 측정한다.2. CBC , 혈소판 수치를 확인한다.3. 개인 위생을 강조한다.4. 적당한 휴식과 운동기간을 갖도록 권장한다.5. 위험한 감염의 증상과 징후를 교육한다.6. PTBD로 잘 배액 되는지를 확인하고 양과 색깔, 양상, 냄새 등을 기록한다.7. PTBD의 배액물이 정상색깔과 다르면 즉시 보고하도록 교육한다.

의/약학| 2008.11.29| 8페이지| 1,000원| 조회(1,827)

피부, 이유, 외상, 약간, 홑이불

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수신증 간호진단 레포트

날짜번호간호진단5월25일1요로계폐색으로 인한 유치도뇨관의 지속적인 보유와 관련된 피부손상의 위험성5월26일2유치도뇨관의 장기보유와 관련된 배뇨장애의 위험성5월26일3병원의 낯선환경과 검사에 대한 이해부족으로 인한 두려움1. 요로계 폐색으로 인한 유치도뇨관의 지속적인 보유와관련된 피부손상의 위험성(5월25일)● 주관적 자료“여기가 가렵다고 계속 긁으면서 어제 잠을 못자더라니깐,,”(5/25) → 환아부모 말함● 객관적 자료· 유치도뇨관 삽입함 (5/17, 시행하고 난후 자연 배액양상 보임)· 음부 가렵다며 계속 만지고 긁었다고 함(5/23)· 환아 음부 가렵다고 호소해서 미온수 마사지 시행하였음 (5/24)? 음부소독 시행함(5/23, 간호일지 )● 간호목표· 5월28일까지 아이가 긁지 않으며 음부 부위에 손을 대지 않는다간호계획간호중재이론적 근거평가1. 피부 통합성의 정도를 사정한다2. 피부를 긁지 않도록 교육하고 손톱은 짧게 유지하도록 한다.3. 실내온도를 신선하게 한다.4. 적어도 매일 목욕시키며 가능한 비누를 사용하지 않으며 목욕 후 윤활유 성분의 로션을 바른다.1. 음부주위 피부의 건조한 정도와 색깔을 관찰하였다 (5/26)→ 발진 양상 관찰되지 않았으며 음부주위 피부 정상 살색 보였음2. 환아가 음부 부위 손을 대면 되도록 제지할 것을 교육하며 손톱을 짧게 자르도록 하였다. (5/26)3. 적절한 환기를 위해 문을 열어두고 창문을 반쯤 열어두었다.(5/26)4. 생식기 부위 자주 씻어 주라고 교육 하였으며 비누를 절대 사용하지 말라고 강조하였다(5/26)1. 신질환 말기에 신장은 대사성 노폐물을 배출하지 못하여 보상작용으로 체퓨가 체경로로 이용되는데 요독성 산물이라는 자극적인 흰색의 가루를 피부에 남겨 소양감을 유발한다.(아동의간호진단과 계획,서울대학교출판부,p.301)2. 2차 감염을 예방한다(가족중심의아동간호학, 현문사, p.1100)3. 더운 기후는 소양감을 유발한다.(아동의 간호진단과 계획,서울대학교출판부,p.301)4. 욕창을 예방한다(아동의 간호진단과 계획,서울대학교출판부,p.301)환아 음부부위에 전혀 손대는 거 없었다고 보호자분이 말씀하셨고 가렵지 않냐고 물었을 때 “응~”이라고 대답하였다.2. 유치도뇨관의 장기보유와 관련된 배뇨장애의 위험성(5월26일)● 주관적 자료“오줌 쉬야 해야지,,”→ 어머니 (5/26)“이제 안 나와....”→ 환아 (5/26)● 객관적 자료· 환아의 진단명 : Oliguria → hydronephrosis? DAAP(acetaminophen:해열, 진통작용) 5cc 투약함· 찡그림, 지친 표정 나타남· 5/17일 유치도뇨관삽입(자연배액 양상보임)· 5/23일 foley cath 제거함· 환아의 복위 (약간 증가한거 관찰되었음)? foley cath 제거후 뇨의 잘 느끼며 self voiding 잘함(5/23 간호일지)● 간호목표? 5/28일까지 배뇨 하는데 어려움을 호소 하지 않을 것이다.간호계획간호중재이론적 근거평가1. 배뇨양상(소변량, 색, 횟수)을 사정한다.2. 섭취량, 배설량을 측정한다.3. 복부팽만을 사정한다4. 도뇨관의 꼬임을 방지한다.5.체위변경을 2시간마다 시행하고 가능한 정상에 가까운 배뇨자세를 취하게 한다.1. 자연 배뇨 하는 양상 관찰하였다(5/27)2. 섭취량과 배설량을 사정하였다섭취량경구630710580정맥주사5202500총섭취량1150960580배설량총소변량1470920955대변1-2-10-0-00-1-03. 복위를 매일 체크하였다.(관찰하였음)5/245/255/26복위(AC)49cm45cm46cm4. 유치 도뇨관이 꼬여 있는지 항상 확인하였다5. 체위변경을 자주 하는 것이 좋다고 보호자에게 말하였으며 배노시 앉아서 할때 옆에서지지 하였다.1. 배뇨장애를 사정한다(아동의 간호진단과 계획, 서울대학교출판부, p.300,)2,3. 요정체 정도를 파악한다(아동의 간호진단과 계획, 서울대학교출판부, p.300,)4. 감소된 소변량은 도뇨관이 막혀 있을 가능성이 있다5. 적절한 자세는 배뇨를 돕는다(아동의 간호진단과 계획, 서울대학교출판부, p.300,)5/28일 소변 잘 나왔으며 환아 별다른 고통 없이 자연스럽게 소변 보았다.( 소변 옅은 노란색으로 깨끗하였음)3. 병원의 낯선 환경과 검사에 대한 이해부족으로 인한 두려움(5월26일)● 주관적 자료· “우리 진주가요,, 가운 입은 사람들만 보면 무서워해여...”- 보호자분 말씀 하심(5/25)“ 집에서는 말도 잘하고 항상 웃는데 병원에 와서는 안 그러네.. ”보호자분 말씀 하심(5/25)● 객관적 자료· 흰가운 입은 사람들만 보면 겁에 질려하는 모습이 역력함· 검사대 위에 올라가기만 해도 울음을 터뜨림· 환아의 눈을 바라보고 말을 걸어도 피하려고 함· 검사 전에 환아 상태 봤을 때 땀을 많이 흘림? 검사 VCUG (방광요도조영술) 하기도 전에 환아 겁에 질려서 울음 터트렸음● 목표· 5/29일까지 아동의 얼굴에 더 이상 두려움이나 불안을 느끼지 않을 것이다※참고문헌간호계획간호중재이론적 근거평가1. 아기가 좋아하고 친숙한 노래나 놀이를 한다.2. 환아에게 친근하고 무섭지 않다는 것을 느낄 수 있도록 해준다.3. 가능하면 보호자와 환아가 함께 있을 수 있도록 한다4. 가능한 환아 간호에 가족들이 많이 참여하도록 돕는다.5. 조용하고 따뜻한 목소리로 대화하고 서두르는 행동은 피한다.1. 환아와 함께 denver 장난감을 가지고 블록 쌓기를 하였으며 크레용으로 그림 그리기를 하였다 (5/26)2. 항상 웃는 미소로 대하였다(5/26)3. 보호자에게 항상 환아 옆에서 지지해줄 것을 강조하였다.(5/27)

의/약학| 2008.11.29| 6페이지| 1,000원| 조회(1,209)

간호, 생식기, 수신증

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