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1. 의료기관 인증 준비
2. QPS 활동 노하우
3. 감염관리 실무 가이드
4. 요양병원 보건관리자 업무

전문분야 의/약학

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손위생 수행률 향상 - QI 활동 최종보고서(의료기관 인증평가)

2025년도질 향상 활동 최종보고서결재담당자QPS위원회전담자위원장제출일자 : 2025 년 08 월 13 일부서(팀)명 : 감염관리실주 제손위생 수행률 향상주제선정배경손위생은 의료기관 인증평가 기준에서 필수적으로 관리..

리포트| 2025.11.19| 10페이지| 9,500원| 조회(177)

QPS, 의료기관인증, QI보고서, 손위생QI보고서, 손위생질향상활동

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낙상발생률 감소 QI활동(보고서 & 회의록) - 의료기관인증

2025년도질 향상 활동 최종보고서결재담당자QPS위원회전담자위원장제출일자 : 2025년 09월 11일부서(팀)명 : A병동주 제A병동 입원환자의 낙상발생률 감소주제선정배경낙상은 입원 환자에게 가장 빈번하게 발생하는 환자안전사고 중 하나로, 골절·두부손상 등 심각한 신체적 손상뿐 아니라 재원기간 연장, 의료비 증가, 환자 및 보호자의 신뢰 저하로 이어질 수 있다.최근 병원 내 환자안전사고 보고 현황 분석 결과, A병동의 낙상 발생률이 타 병동에 비해 지속적으로 높게 나타나, 환자 안전 측면에서 개선이 시급한 문제로 확인되었다.이에 A병동의 낙상 발생 특성과 원인을 체계적으로 분석하고, 병동 특성에 맞는 예방 중심의 개선 활동을 수행함으로써 낙상 발생률을 감소시키고 환자 안전 수준을 향상시키고자 본 QI 활동을 주제로 선정하였다.팀 구성팀 장A병동 팀장팀 원A병동 간호사, 간호조무사PLAN계획지표명A 병동 낙상 발생률지표정의1,000 재원일당 A 병동에서 발생한 낙상 건수의 비율산출식분자A 병동 낙상 발생 건수(동일 환자에게 발생한 낙상은 발생 시마다 포함)X1000분모A 병동 총 재원일수(일일 재원 환자 수를 모두 합한 수)제외기준제외기준 : 근접오류 사고 제외1. 지표선정2. 현황파악 - 2024년도 연간 A병동에서 발생한 낙상발생률 분석- 2024년도 연간 A병동 낙상 발생률 = 1,000 재원일당 2.3건PLAN계획위해없음경증중등증중증사망낙상발생건수3210620낙상발생비율 (%)64.020.012.04.00.0총재원일수21,7201) 위해 정도별 분석위해 정도별로는 위해없음이 64.0%로 가장 높은 비율을 차지하였으며, 경증 20.0%, 중등증 12.0%, 중증 4.0% 순으로 나타났고 사망 사례는 없었다. 이는 대부분의 낙상이 중대한 위해로 이어지지 않았음을 보여주나, 중등증 이상의 비율이 16%로 일정 수준 존재하여 지속적인 관리가 필요함을 시사한다.2) 장소별 분석장소별로는 병실에서 56.0%로 가장 많이 발생하였고, 화장실 32.0%, 복도 8.0%지 테이프 부착낙상 예방 안내 방송낙상고위험 환자 개인간병 권유낙상고위험 환자리스트 인계낙상고위험 환자침대 안전네트 설치DO수행CHECK효과 파악1. A병동 낙상발생률 변화본 QI활동 시행 결과, 전체 낙상발생률은 2024년 2.30에서 2025년 5~6월 2.16으로 감소하였으며, 추가 개선활동 이후 7~8월에는 1.84 수준까지 감소하여 목표를 달성하였다.이는 2024년 대비 약 20% 감소, 2025년 5~6월 중간평가 대비 약 14.8% 감소한 결과로 단계적 개선활동이 낙상 감소에 지속적으로 기여한 것으로 분석된다.☞ 낙상발생률 2.30 → 1.84 감소 → 목표 달성2. 위해정도별 분석위해정도별 분석 결과,2024년에는 “중등증 이상 낙상 비율이 16.0%(중등증 12.0%, 중증 4.0%)”였으나,2025년 5~6월에는 중등증 25.0%로 일시 증가하였고, 이는 초기 개선활동에도 불구하고 고위험군 관리의 한계가 일부 존재했음을 시사한다.그러나 추가 개선활동 이후 2025년 7~8월에는 중등증 및 중증 낙상이 0%로 감소하였으며, 모든 낙상이 위해없음(71.4%) 및 경증(28.6%) 수준으로 관리되었다.이는 낙상의 중증도 감소 측면에서 매우 의미 있는 개선 효과로 판단된다.3. 장소별 분석장소별 분석 결과,2024년에는 “병실 56.0%, 화장실 32.0%”*로 병실 및 화장실 중심의 낙상이 발생하였다. 2025년 5~6월에는 병실 62.5%로 증가, 화장실 25.0%로 감소하였으며,이는 환경 개선(미끄럼방지 테이프 등)의 초기 효과로 해석된다. 2025년 7~8월에는 “병실 57.1%, 화장실 28.6%”로 유사한 수준을 유지하였고, 복도 낙상은 8.0% → 12.5% → 14.3%로 증가 경향을 보여 병실 외 이동 시 관리 강화 필요성이 확인되었다.4. 상황별 분석상황별 분석 결과,2024년 주요 원인은 “보조기구 미사용 36.0%, 단독보행 28.0%”이었다.2025년 5~6월에도 ”보조기구 미사용 37.5%, 단독보행 25.0%“로 유사하게 상 예방 효과의 지속적 유지를 위해서는 다음과 같은 방향의 관리가 필요하다.첫째, 보조기구 미사용 및 단독보행과 같은 행동요인에 대한 반복 교육과 모니터링을 통해 환자 및 보호자의 안전수칙 이행도를 지속적으로 관리할 필요가 있다.둘째, 70세 이상 고령 환자를 중심으로 한 낙상 위험이 지속되는 만큼, 낙상고위험군 환자에 대한 우선순위 관리 및 개별화된 예방 전략을 강화할 필요가 있다.셋째, 병실 외 이동 시 낙상 발생 비율이 증가하는 경향을 고려하여, 복도 이동 및 화장실 이용 시 안전관리 체계를 지속적으로 점검할 필요가 있다.넷째, 현재 시행 중인 낙상고위험군 리스트 기반 인계, 환경 점검, 안내방송 등의 활동은 효과가 확인된 만큼, 병동 내 표준화된 업무로 유지·관리할 필요가 있다.질 향상 활동 회의록(2차)일시2025년 3월 11일 13시장소소회의실주제A병동 입원환자의 낙상발생률 감소주요안건1. 현황 파악2. 목표 설정3. 원인 분석4. 개선 계획 논의5. 3차 회의 일정 논의회의결과1. 현황 파악 ? 2024년도 A병동 낙상 발생률 분석2024년도 연간 A병동 낙상 발생률 = 1,000 재원일당 2.3건1) 위해정도별 분석위해없음경증중등증중증사망낙상발생건수3210620낙상발생비율(%)64.020.012.04.00.0총재원일수21,720- 위해없음이 64.0%로 가장 높은 비율을 차지- 경증 20.0%, 중등증 12.0%, 중증 4.0% 순, 사망 사건 없음.- 중등증 이상의 비율이 16%로 일정 수준 존재하여 지속적인 관리가 필요함.2) 장소별 분석병실화장실복도휴게실위해없음181022경증4420중등증4200중증2000사망0000낙상발생비율(%)56.032.08.04.0- 병실 56.0%로 가장 많이 발생, 화장실 32.0%, 복도 8.0%, 휴게실 4.0% 순으로 나타남. 병실과 화장실에서 전체 낙상의 88%로 주된 위험 환경으로 확인됨.3) 상황별 분석침상난간 사이로 내려옴보조기구 미사용호출없이 단독보행변기에서 일어나다 균형상실바퀴 미고정어지러움위해없의록(3차)일시2025년 7월 10일 13시장소소회의실주제A병동 입원환자의 낙상발생률 감소주요안건1. 개선 활동 수행 점검2. 효과 파악3. 개선 계획 논의4. 4차 회의 일정 논의회의결과1. 개선 활동 수행 점검1) 낙상 고위험 환자 대상 “혼자 이동 금지” 스티커 부착함.- 시행일자 : 2025년 4월 21일 ~ 4월 30일- 제작지원 : 원무팀2) 낙상예방교육 시행함.- 교육대상 : A병동 간호팀 전체- 교육일시 : 2025년 4월 29일 14시 ~ 15시- 교 육 자 : A병동 팀장- 교육장소 : 소회의실- 참 석 률 : 총 인원 15명 중 13명 참석(참석률 80%)- 교육 참석하지 못한 직원은 개별 교육 진행함.3) 병실 라운딩 강화 & 야간 조명 확인- 시작일자 : 2025년 4월 1일- 낙상예방환경 체크리스트 사용- 검검내용 : 호출벨, 침대부속물, 낙상고위험 환자 확인, 조명, 안전바 등4) 화장실 미끄럼방지 테이프 부착- 시행일자 : 2025년 4월 21일 ~ 4월 30일- 업무협조 : 시설팀- 화장실 및 샤워실 총 12곳 미끄럼방지 테이프 부착 완료5) 바퀴 고정 상태 정기 점검- 시행일자 : 2025년 3월 31일 / 4월 30일 / 5월 31일 / 6월 30일- 업무협조 : 시설팀- 휠체어, S-cart, 환자침대 점검 및 수리 완료2. 효과 파악1) 낙상발생률 변화20242025. 5~6월낙상발생건수508총재원일수21,7203,700낙상발생률2.302.16- 2.30건에서 2.16건으로 소폭 감소하였으며, 목표치(2.1건)에 근접함.2) 위해정도별 낙상발생비율위해없음경증중등증중증사망202464.020.012.04.00.02025. 5~6월50.025.025.00.00.0- 위해없음 비율 64% → 50% 감소- 경증 비율 20% → 25% 증가- 중등증 비율 12% → 25% 증가- 중증 및 사망 비율: 중증 4.0% → 0 감소, 사망 0으로 변화없음.- 중등도 이상 비율 증가 보임.3) 장소별 낙상발생비율병실화장실복도휴게실20245전네트 설치~7월 31일시설팀 협조4. 4차 회의 일정 논의9월 11일 QI 활동의 최종 효과 파악 예정(2025. 7월~8월 낙상발생률 산출)비고-참석현황구분이 름서명구분이 름서명팀장팀원팀원팀원팀원팀원질 향상 활동 회의록(4차)일시2025년 09월 11일 13시장소소회의실주제A병동 입원환자의 낙상발생률 감소주요안건1. 추가 개선 활동 수행 점검2. 최종 효과 파악3. 결론 및 제언 논의회의결과1. 추가 개선 활동 수행 점검1) 낙상고위험군 환자 대상, 개인 간병 권유- 7월 12일부터 총 7명의 낙상고위험군 재원환자 중 3명이 공동 간병에서개인간병으로 전환함.2) 낙상 예방 안내 방송- 시작일자 : 2025년 7월 16일, 매일 13시 시행- 업무협조 : 원무팀- 안내멘트안녕하십니까, 환자분들의 안전을 위해 낙상 예방 안내드립니다.혼자 거동이 어려운 분은 보호자 또는 직원과 함께 이동해주시기 바랍니다.화장실은 미끄럼에 주의하시고,어지러움이 있을 경우 무리하게 움직이지 마십시오.휠체어에서 침대로의 이동 시에는 반드시 바퀴를 잠궈주시기 바랍니다.환자 여러분의 안전을 위해 적극 협조 부탁드립니다. 감사합니다.3) 낙상고위험군 환자리스트 사용하여 인계 강화- 시작일자 : 2025년 7월 16일, 매 근무시 시행- 내용 : 낙상고위험 환자리스트를 사용하여 한 눈에 전체 낙상고위험 환자를파악하고, 우선순위 관리, 추가 대책 상의함.4) 낙상고위험 환자 침대 난간에 안전네트 설치- 시행일자 : 2025년 7월 16일 ~ 7월 31일- 업무협조 : 시설팀- 총 7명의 낙상고위험 환자 침대 난간에 안전네트 설치 완료함.2. 최종 효과 파악1) 낙상발생률 변화20242025. 5~6월2025. 7~8월낙상발생건수5087총재원일수21,7203,7003,800낙상발생률2.302.161.84- 낙상발생률 2.30 → 1.84 감소 → 목표 달성2) 위해정도별 낙상발생비율위해없음경증중등증중증사망202464.020.012.04.00.02025. 5~6월50.025.025.00.00.0이 지속

의/약학| 2026.04.02| 24페이지| 9,800원| 조회(39)

질향상활동, QI보고서, 낙상QI, QI회의록, 낙상발생률감소

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QPS 사업계획서(KOPS 운영계획서, 4주기 인증조사 반영)

2026년 QPS 위원회질 향상 및 환자안전 사업계획서결재QPS 위원회전담자위원장e페이지나원장2026. 01. 06.병원 로고목 차제 1장개요-1-사업 목적-1-사업의 우선순위-1-제 2장기본 운영계획-2-QPS 위원회 운영-2-관리 체계 구축?운영-5-제 3장사업별 세부 운영계획-6-환자안전사고 관리-6-환자안전 주의경보-9-QPS 전담인력 배치 및 교육-9-질 향상 및 환자안전 교육-10-질 향상 및 환자안전 지표 선정 및 관리-11-주제별 질 향상 및 환자안전 활동-15-환자안전 문화 정착을 위한 활동-16-신체보호대 사용을 줄이기 위한 활동-17-질 향상 및 환자안전 활동 소요 예산-18-제 4장질 향상 및 환자안전 연간 활동계획표-19-제 1장 개요1. 사업 목적ㅇㅇ병원의 전반적인 서비스 질 향상과 환자안전 활동을 체계적으로 운영함으로써 지속적인 조직 문화의 변화를 지향하고, 병원의 발전을 도모하기 위함이다.2. 사업의 우선순위질 향상 및 환자안전활동의 사업 방향을 우선순위에 기초하여 선정하고 관리한다.1) 우선순위 선정 기준(1) 국내 인증기준 또는 적정성 평가 관련성(2) 병원의 미션 및 비전, 핵심 사업과의 관련성(3) 파급력, 영향이 큰 사안(4) 다빈도, 발생가능성(5) 비용 효율성(6) 병원장에 의한 우선순위 선정2) 우선순위 항목 및 평가 기준표우선순위 항목 및 평가 기준표우선순위 항목점 수1391국내 인증기준 또는 적정성 평가 관련성관련 없음관련이 있으나 크지 않음매우 높은 관련성2병원의 미션 및 비전,핵심 사업과의 관련성관련 없음관련이 있으나 크지 않음매우 높은 관련성3파급력, 영향이 큰 사안영향이 거의 없는 사안일부 부서에만 영향이 있는 사안병원 전반에 미치는 영향이 큰 사안4다빈도, 발생가능성발생한 적이 없거나발생 가능성이 낮음(연 1회 이하)가끔 발생함(반기 1회 이상, 분기 1회 미만)빈번히 발생함(분기 1회 이상)5비용 효율성비용 대비 효과가 거의 없음비용설 대비 효과가 적음저비용 고효율제 2장 기본 운영계획1. QPS 위원회장이 미리 지명한 위원이 그 직무를 대행한다.4) 절차상정 안건 작성● 상정 안건 작성● 개최 일시 협의 및 확정 → QPS 위원에게 일정 전달?소집 통지● 회의 개최 통지● 회의 장소 통보?회의 진행 및회의록 작성● 보고 사항 보고● 심의/의결● 회의록 작성● 위원회 참석자 서명 날인?보고 및 승인 요청● 의결사항 보고 및 위원장(병원장) 승인 요청?통보 및 공유● 위원회 의결사항 해당 부서 통보 및 공유2. 본 위원회는 다음 각 영역에 대한 관리 체계를 구축?운영한다.1) 환자안전 및 의료 질 향상 활동 계획 수립 및 시행 평가2) 환자안전사고 관리3) 환자안전 주의 경보 공유4) QPS 전담인력 배치 및 교육5) 질 향상 및 환자안전 교육6) 질 향상 및 환자안전지표 선정 및 관리7) 주제별 질 향상 및 환자안전 활동8) 환자안전 문화 정착을 위한 활동9) 신체보호대 사용을 줄이기 위한 활동※ 구체적인 사업 내용은 ‘Ⅲ. 사업별 세부 운영계획’에 따른다.제 3장 사업별 세부 운영계획1. 환자안전사고 관리1) 목적환자안전 사건을 예방하기 위해 절차에 따라 보고하고, 원인분석 및 개선활동을 효율적으로 수행할 수 있도록 관리하기 위함이다.2) 환자안전사건 정의환자안전사건이란 질병이나 치료경과와 무관하게 업무절차 수행과정의 실수나 문제로 인해 환자에게 위해가 발생되거나 발생될 뻔한 사건을 의미한다.3) 환자안전사고 분류범주정의근접오류(Near miss)사고가 발생할 뻔 했으나 우연한 또는 시의 적절한 중재를 통해 발생이 안 된 경우위해사건위해없음(None)사고가 발생했으나 환자에게 뚜렷한 위해가 발생하지 않은 경우경증(Mild)사고 발생으로 환자가 경미한 손상을 입었으며, 단기간 또는 최소한의 중재가 필요한 경우중등증(Moderate)사고 발생으로 환자가 장기적 손상을 입었으며, 입원기간이 연장되거나 추가 수술 및 처치 등의 중재가 필요한 경우적신호사건중증(Severe)사고 발생으로 환자가 영구적 손상을 입었으며, 퇴원 시 장애가 나타나거나 생명을 유지하기 위한적 손상을 입은 환자안전사고가 발생한 경우2. 진료기록과 다른 의약품이 투여되거나 용량 또는 경로가 진료기록과 다르게 투여되어 환자가 사망하거나 심각한 신체적ㆍ정신적 손상을 입은 환자안전사고가 발생한 경우3. 다른 환자나 부위의 수술로 환자안전사고가 발생한 경우4. 의료기관 내에서 신체적 폭력으로 인해 환자가 사망하거나 심각한 신체적ㆍ정신적 손상을 입은 경우③ 보고 방법- 환자안전법 시행규직 제12조제4항에 따라 환자안전사고 보고ㆍ학습시스템을 통해 보건복지부 장관에게 제출한다.5) 환자안전사고 분석(1) 반기마다 환자안전사건을 분류한다.(2) 분류된 환자안전사건을 분석한다.① 근본원인분석(Root Cause Analysis)- 적신호 사건의 경우 발생 시마다 RCA(Root Cause Analysis)를 진행한다.- 적신호 사건이 없는 경우 위해사건 중 사건 등급이 가장 높은 사건을 RCA를 시행한다.(연 1회 이상)- RCA는 사건 발생 또는 인지 후 45일 이내 시행한다.② 고장유형영향분석(Failure Mode Effect Analysis)- 적신호 사건 외(또는 가장 높은 사건 외)의 경우 연 1회 이상 FMEA를 진행한다.(3) 분석 결과에 따라 우선순위를 정하여 개선활동을 수행한다.(4) 환자안전사건 결과에 대한 경영진 보고 및 관련 직원에게 공유한다.6) 환자안전사고 보고 관리 체계환자안전사고 보고체계 운영● 환자안전 사건/사고 절차에 따른 보고(내부 보고 및 외부 보고)● 적신호사건 발생 시 환자 및 보호자에게 정보 제공?사건 분석● 환자안전사건 분류(반기마다 시행)● 근본 원인 분석(RCA) : 사건 발생 또는 사건 인지 후 45일 이내 분석: 적신호 사건(또는 가장 높은 레벨 사건)● 고장유형 및 영향분석(FMEA): 적신호 사건 외(또는 가장 높은 레벨 이외)?개선 활동● 분석 결과에 따라 우선 순위를 정하여 개선활동 수행?보고 및 공유● 분류별 분석 및 개선활동에 대하여 QPS 위원회 및 위원장(병원장)보고● 환자안전사건 결과를 관련 직원규칙 제10조에 따른 환자안전교육(3) 방법: 온라인 또는 오프라인으로 환자안전법에 근거하여 수행한다.(4) 일정: 환자안전교육위원회(대한병원협회 교육센터) 일정에 따라 시행한다.4. 질 향상 및 환자안전 교육1) 목적질 향상과 환자안전에 대한 직원 교육을 통해 환자안전에 대한 필요성을 알고 올바른 환자안전 문화를 정착시키기 위해 노력하기 위함이다.2) 대상: ㅇㅇ병원에서 근무하는 전 직원3) 내용: 낙상예방활동, 신체보호대, 환자안전사건관리, 질 향상 활동, 지표관리4) 방법: 온라인 교육5) 일정: 반기마다 진행(6월, 12월)5. 질 향상 및 환자안전 지표 선정 및 관리1) 목적의료기관의 질 향상 및 환자안전 수준을 객관적으로 평가하고 지속적으로 개선하기 위하여 질 향상 및 환자안전 지표를 체계적으로 선정하고 관리함으로써, 환자안전문화 정착과 의료서비스 질 향상을 도모하고자 합니다.2) 지표관리 절차지표 공모● 부서 또는 팀에서 관리하고자 하는 지표 공모서를 제출?심의 및 승인● 작성된 공모서는 QPS 위원회에서 심의/의결 후 위원장(병원장)(Top down 방식 또는 우선순위에 따라 선정)?지표정의서 제출● 당해 연도 지표 관리 계획에 따라 해당 부서에서 지표 정의서 제출?지표 분석 및 개선활동 수행● 분석 주기에 맞춰 해당 부서에서 지표관리 결과보고서 작성(분석 결과에 따라 목표 미달성 시 개선 활동 수행 및 보고서 작성)● QPS 전담자에게 제출?보고 및 공유● 제출된 결과보고서는 QPS 위원회 보고 및 평가● QPS 위원장(병원장) 승인 및 관련 직원 공유3) 지표 선정(1) 선정 기준 : 지표 선정 결과표에 따라 총첨이 가장 높은 상위 3개 지표와 의료기관 인증조사에 필요한 필수 지표를 추가하여 총 5개를 선정지표 선정 결과표(2026년도)번호지표명부 서점 수총점순위선정위원1위원2위원3위원4위원5위원6위원7위원81손위생수행률ㅇㅇㅇ*************9392881★2낙상발생보고율ㅇㅇㅇ*************5312285★3욕창발생보고율ㅇㅇㅇ19낙상 발생 보고 건수의 비율*낙상이란 갑작스럽고 비의도적인 자세변화로 몸의 위치가 본래의 위치보다 낮아지거나 바닥에 떨어지는 사고를 의미함분자낙상 발생 보고 건수X 1000* 동일 환자에게 발생한 낙상은 발생 시마다 포함* 외부힘에의한사고는제외분모재원환자 연인원수(분기별 일일 재원 환자수를 모두 합한 수)조사방법의료정보 데이터 분석(환자안전사고 보고서), 전수조사목표값작년 결과값 대비 5~10% 상향 조정* 욕창발생보고율지표정의1,000 재원일당 욕창 발생 보고 건수의 비율분자욕창 발생 보고 건수X 1000* 입원 시점의 욕창은 제외* 동일환자에게발생한모든욕창은발생시마다각각분자에포함분모재원환자 연인원수(분기별 일일 재원 환자수를 모두 합한 수)조사방법의료정보 데이터 분석(욕창발생 보고서), 전수조사목표값작년 결과값 대비 5~10% 상향 조정* 직원안전사고 보고율지표정의반기 동안 직원 100명당 보고된 직원안전사고 건수의 비율분자반기 동안 보고된 직원안전사고 발생 건수X 100분모반기 동안 근무한 전체 직원 수조사방법직원안전사고 보고서를 통한 전수조사목표값작년 결과값 대비 5~10% 상향 조정* 환자만족도 점수지표정의응답한 환자만족도 점수의 합을 최대 가능 점수로 나누어 100점 만점으로 환산한 비율분자응답한 환자들의 점수의 합X 100분모서비스에 응답한 환자 수 X 문항 수 X 4조사방법설문조사(자기기입식), 표본조사표본수:전년도일평균재원환자의10%이상(단,최소50건)목표값작년 결과값 대비 5~10% 상향 조정4) 보고 및 공유(1) 지표관리 결과는 QPS실에서 통합하여 QPS 위원회 및 경영진에게 보고한다.(2) 질 향상 및 환자안전 성과 결과는 관련 직원과 공유한다.6. 주제별 질 향상 및 환자안전 활동1) 목적지속적이고 효율적인 질 향상을 위하여 적합한 활동방법을 선택하여 주제로 선정하고, 이에 따른 질 향상과 환자안전 활동 수행을 통해 얻은 성과에 대한 지속적인 개선 활동을 유지?관리한다.주제 공모● 당해 연도 질 향상 활동 계획에 따라 부서 또는 팀에

사업계획서| 2026.01.07| 21페이지| 9,800원| 조회(89)

QPS 사업계획서, 환자안전 운영계획서, 질 향상과 환자안전 연간 계획서

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자살사고 RCA 보고서 & 회의록

2025년 환자안전사고근본원인분석(RCA) 보고서결재QPS 위원회전담자위원장2025. 11. 24.00요양병원 QPS실목 차Ⅰ. RCA 개요1. 추진근거2. 환자안전분석방법3. 근본원인분석이란?Ⅱ. RCA 일정Ⅲ. RCA 활동1. 환자안전사고 보고서2. 근본원인분석 준비3. 환자안전사고 발생 단계 분석하기4. 근접원인 및 근본원인 찾기5. 개선전략 및 개선활동 계획 수립Ⅳ. 개선활동 수행Ⅴ. 평가1. 결론2. 제언Ⅰ. RCA 개요1. 추진근거가. 환자안전법 제4조(보건의료기관의 장과 보건의료인의 책무), 제9조(환자안전기준)나. 4주기 요양병원 인증조사 기준 6.2 환자안전사건 관리(ME 3. 보고된 환자안전사건 분류하고 분석한다., ME 4. 환자안전사건 분석결과에 따라 개선활동을 수행한다.)2. 환자안전사건 분석 방법가. 근본원인분석(Root Cause Analysis, RCA) → 적신호 사건 또는 적신호 사건이 될 가능성이 있는 사건 분석에 적합나. 고장유형 및 영향분석(Failure Mode and Effect Analysis, FMEA) → 근접오류 환자안전사건 분석에 적합RCAFMEA목적발생한 문제의 원인 분석 및 해결고장 발생을 미리 예방시점사고 발생 후 원인 분석설계 및 개발 단계에서 사전 분석접근 방식왜 발생했는지를 분석무엇이 잘못될 수 있는가를 예상분석 대상발생한 문제의 근본 원인예상되는 잠재적 결함 및 영향비용 및 시간신속한 분석비교적 많은 시간과 시간이 소요3. 근본원인분석(Root Cause Analysis, RCA)이란?가. 근본원인분석(RCA)은 환자안전사건 발생 시 단순히 표면적인 문제를 해결하는 것이 아니라, 사건의 근본적인 원인을 체계적으로 규명하여 동일하거나 유사한 사건의 재발을 방지하기 위한 분석 기법이다.나. 다학제 팀이 참여하여 '무엇이', '왜', '어떻게' 발생했는지를 구조화된 절차에 따라 단계적으로 분석하며, 관련된 인적·환경적·제도적 요인을 모두 고려한다.다. 적신호 사건 또는 중대한 위해가 발생할 가능성이 높은험관리 미흡개선전략1. 자살예방위원회를 구성한다.2. 자살예방활동 지침을 개발한다.개선활동계획1. 자살예방위원회의 위원장 및 위원을 선정한다.- 완료기한 : 2025.09.15. 담당자 : 운영위원회2. 자살예방위원회 회의를 통해 자살예방활동지침을 개발한다.- 의사소통 체계(내용, 시기, 공유 방법 등)을 포함한다.- 인수인계 기준을 포함한다.- 자살예방을 위한 시설 및 환경 관리 내용을 포함한다.- 완료기한 : 2025.09.30. 담당자 : 자살예방위원회3. 자살예방활동 지침을 공지한다.- 완료기한 : 2025.10.10. 담당자 : 자살예방위원회효과측정 지표1. 자살예방위원회 구성 여부2. 자살예방지침 개발 여부목표1. 자살예방위원회 구성 완료2. 자살예방지침 개발 완료분석수준2. 인적요인_교육/훈련근본원인2.1 교육/훈련 체계 부재개선전략1. 자살예방 교육/훈련 체계를 수립한다.2. 자살예방 교육/훈련을 수행한다.개선활동계획1. 자살예방 교육 담당자를 지정한다.- 완료기한 : 2025.09.30. 담당자 : 자살예방위원회2. 직원 대상 자살예방 교육 계획을 수립한다.- 완료기한 : 2025.10.15. 담당자 : 자살예방 교육 담당자3. 직원 대상 자살예방 교육/훈련을 수행한다.- 완료기한 : 2025.11.15. 담당자 : 자살예방 교육 담당자효과측정 지표1. 자살예방 교육/훈련 여부목표1. 자살예방 교육 참석률 80%분석수준9. 시설 및 환경근본원인9.5 보호자의 환자안전활동 참여 미흡개선전략1. 보호자 대상 교육 체계를 수립한다.2. 보호자 대상 교육을 수행한다.개선활동계획1. 보호자 대상 교육 담당자를 지정한다.- 완료기한 : 2025.09.30. 담당자 : 자살예방위원회2. 보호자 대상 교육 체계를 수립한다..- 완료기한 : 2025.10.15. 담당자 : 자살에방위원회3. 보호자 대상 교육 자료를 제작한다.- 완료기한 : 2025.10.15. 담당자 : 교육 담당자4. 보호자 대상 교육을 수행하고 진행 사항을 보고한다.- 완료기한 : 20252-36.6℃. SpO2 99%지속적 압박 유지함.16:55구급대 도착. 손목 부위 상태 인계 및 지혈 유지 상태 확인함.보호자에게 전원 시간 및 병원 안내함.17:00V/S : 102/74-110-22-36.6℃. SpO2 99%, mental alert state.급성기 병원으로 전원됨.간호정보조사지2020년 9월 10일 입원수면 및 정서 상태 : 이상없음의무기록최근 경과기록지 및 정규 챠팅에 자살에 대한 기록이나 평가 없음규정/지침/절차자살예방관련 규정/지침/절차 없음2) 관련 부서 면담 및 현장 관찰분류의견환자안전사고 관련 영향요인? 최근 간병사에게 “죽고 싶다.”는 자살 암시 언어가 있었으나 정보 공유가 되지 않음.? 간병사가 개인 과도를 소지하고 있었음.? 자살 예방 관련 지침 없음.개선방안? 자살 예방 지침 마련 및 교육 시행(평가도구, 공유 방법, 예방 활동, 교육 등 포함)? 간병사 관련 환경 관리 기준 마련4. 팀 구성팀장QPS 실장간사QPS 전담자팀원진료팀장, 원무팀장, 간호팀장, 담당수간호사, 간병총괄팀장5. 2차 회의 일정 논의- 2차 RCA 회의 일정 : 2025년 08월 28일 13시, 소회의실- 환자안전사고 발생 단계, 근접원인 및 근본원인 분석 예정비고첨부 1. 부서 면담 및 현장 관찰 기록지참석현황구분이 름서명구분이 름서명팀장간사팀원팀원팀원팀원팀원팀원부서 면담 및 현장 관찰 기록지일시2025년 08월 25일 16시조사자QPS전담자담당간호사 면담Q: 해당 환자의 자해 위험성은 사전에 평가되었나요?A: 입원 24시간 이내에 간호정보조사지를 통해 정서적 상태를 평가하고, 이후의 재평가는 하지 않고 있습니다.Q: 왜 재평가는 하지 않고 있나요?A: 자해 위험성에 대한 재평가 기준이 없습니다.Q: 사고 발생 시 상황은 어떻게 인지하였습니까?A: 담당 간병사가 호출벨을 눌러서 병실 화장실을 가서 상황을 보고 알았습니다.Q: 사고 발생 후 어떤 조치를 하였나요?A: 즉시 압박 지혈과 바이탈을 측정했습니다. 이후 당직의에게 보고하고, 보호자 와 관련하여 업무를 규정/지침/절차에 따라 정확하게 수행하는데 문제가 있었습니까?예□‘4. 인적요인_업무 수행’ Flow를 통해 근본원인 찾기아니오□5. 부서 관리로 이동5. 부서 관리5-1 환자안전사고와 관련된 부서관리가 있었습니까?예□5-2 질문으로 이동아니오?6. 리더십으로 이동5-2 환자안전사고와 관련된 부서관리에 문제가 있었습니까?예□‘5. 부서 관리’ Flow를 통해 근본원인 찾기아니오□6. 리더십으로 이동6. 리더십6-1 리더십이 환자안전사고 감소 및 예방을 최우선 순위에 두고 있습니까?예?6-2 질문으로 이동아니오□6.1 리더십의 환자안전문화 인식 부족(7. 인간공학으로 이동)6-2 리더십이 환자안전사고 감소 및 예방을 위해 관심을 가지고 지원과 참여를 하였습니까?예?7. 인간공학으로 이동아니오□‘6. 리더십’ Flow를 통해 근본원인 찾기7. 인간공학7-1 환자안전사고와 관련된 인간공학 요인이 있었습니까?예□7-2 질문으로 이동아니오?8. 의료기기로 이동7-2 환자안전사고와 관련된 인간공학 요인에 문제가 있었습니까?예□‘7. 인간공학’ Flow를 통해 근본원인 찾기아니오□8. 의료기기로 이동8. 의료기기8-1 환자안전사고와 관련하여 의료기기 요인이 있었습니까?예□8-2 질문으로 이동아니오?9. 시설 및 환경요인으로 이동8-2 환자안전사고와 관련하여 의료기기 문제가 있었습니까?예□‘8. 의료기기’ Flow를 통해 근본원인 찾기아니오□9. 시설 및 환경요인으로 이동9. 시설 및 환경9-1 환자안전사고와 관련된 관련법을 준수하여 시설/환경 관리를 하였습니까?예?9-2 질문으로 이동아니오□9.1 시설 및 환경 관련 법 미준수(9-2 질문으로 이동)9-2 환자안전사고와 관련하여 시설 및 환경요인에 문제가 있었습니까?예?‘9. 시설 및 환경’ Flow를 통해 근본원인 찾기간병사가 과도를 서랍에 넣음아니오□1~9번까지 선택된 근본원인이 없다면 10. 개선불가 영역으로 이동□1~9번까지 선택된 근본원인이 있다면 근본원인분석을 종료하고 근본원인분석에 따른 개선문제가 있습니까?예□환자안전사고와 관련된 시설 및 환경 안전 영역의 위험관리가 수행되지 않음?9.3 시설 및 환경 위험관리 미흡?환자안전사고와 관련된 시설 및 환경 안전 영역의 위험관리가 부분적으로 수행됨?환자안전사고와 관련된 외부요소가 있었습니까?예□재난(시설 및 환경 관련 재난, 자연재해, 대량 사상자 발생, 감염병 유행 등) 상황이 발생함□9.4 재난관리시스템 미흡□인력 수급 부족, 전력 수급 부족, 혈액 수급 부족의 상황이 발생함?환자 간 폭언 및 폭행, 환자 미이행, 환자 보호자의 지지 부족, 환자와 환자 보호자의 사회·문화적 요인으로 문제가 발생함?9.5 보호자의 환자안전활동 참여 미흡RCA 회의록(3차)일시2025년 09월 02일 13시장소소회의실주제자살주요안건1. 개선전략 및 개선활동 계획 수립2. 4차 회의 일정 논의회의결과1. 개선전략 및 개선활동 계획 수립분석수준1. 업무절차3. 인적요인_의사소통9. 시설 및 환경근본원인1.1 규정/지침/절차 부재3.1 환자안전을 위한 의사소통 체계 미흡9.3 시설 및 환경 위험관리 미흡개선전략1. 자살예방위원회를 구성한다.2. 자살예방활동 지침을 개발한다.개선활동계획1. 자살예방위원회의 위원장 및 위원을 선정한다.- 완료기한 : 2025.09.15. 담당자 : 운영위원회2. 자살예방위원회 회의를 통해 자살예방활동지침을 개발한다.- 의사소통 체계(내용, 시기, 공유 방법 등)을 포함한다.- 인수인계 기준을 포함한다.- 자살예방을 위한 시설 및 환경 관리 내용을 포함한다.- 완료기한 : 2025.09.30. 담당자 : 자살예방위원회3. 자살예방활동 지침을 공지한다.- 완료기한 : 2025.10.10. 담당자 : 자살예방위원회효과측정 지표1. 자살예방위원회 구성 여부2. 자살예방지침 개발 여부목표1. 자살예방위원회 구성 완료2. 자살예방지침 개발 완료분석수준2. 인적요인_교육/훈련근본원인2.1 교육/훈련 체계 부재개선전략1. 자살예방 교육/훈련 체계를 수립한다.2. 자살예방 교육/훈련을 수행한다.개선활동계획1.환자

의/약학| 2025.12.05| 41페이지| 9,800원| 조회(76)

RCA, QPS, 인증평가, 근본원인분석, rca보고서

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손위생 수행률 향상 - QI 활동 최종보고서(의료기관 인증평가)

2025년도질 향상 활동 최종보고서결재담당자QPS위원회전담자위원장제출일자 : 2025 년 08 월 13 일부서(팀)명 : 감염관리실주 제손위생 수행률 향상주제선정배경손위생은 의료기관 인증평가 기준에서 필수적으로 관리해야 하는 항목으로, 의료관련감염 예방의 핵심 지표 중 하나이다. 최근 국내외 연구에서도 손위생 수행률 향상이 감염률 감소에 직접적인 영향을 미친다는 근거가 다수 제시되고 있다. 우리 병원도 수행률 모니터링을 실시하고 있으나, 직원 간 인식 차이와 지속적인 교육·피드백 부족으로 목표치에 도달하지 못했다.이에 따라, 손위생 수행률에 대한 질 향상 활동을 진행함으로써, 손위생 수행률을 향상시키고, 감염예방문화 정착을 목표로 본 질 향상 활동을 수행하고자 한다.팀 구성팀 장나팀장팀 원팀원A, 팀원B, 팀원C, 팀원DPLAN계획지표명손위생 수행률지표정의손위생 수행 시점*에서 손위생을 관찰한 건수 중에서 손위생을 수행한 건수의 비율*① 환자를 접촉하기 전② 청결 및 무균 처치 시행 전③ 체액에 노출된 후④ 환자와 접촉 후⑤ 환자 주변의 기구 및 물건의 접촉 후산출식분자손위생 수행 건수X100분모손위생 수행 시점의 손위생 총 관찰 건수조사방법분기별 평일 1일 이상, 3개 장소에서 표본조사（병동, 치료실, 검사실 별 각각 10건 이상)표본 수 : 전년도 일평균 재원 환자의 10% 이상(단, 최소 50건)1. 지표선정PLAN계획2. 현황파악 - 2024년도 손위생 수행률 분석2024년도 손위생 수행률 : 75.1% (목표 80% 미달성)1) 기간별 분석2024년도 손위생 수행률을 분기별로 분석 결과, 2분기를 제외한 1, 3, 4분기에서 목표치 80%를 달성하지 못했다. 2분기에는 집중적인 교육과 캠페인 시행으로 목표를 초과 달성하였으나, 이후 지속적인 교육과 피드백이 부족했던 것으로 보인다.2) 장소별 분석장소별 분석 결과, 치료실을 제외한 대부분 장소에서 목표를 달성하지 못했다. 병원 전반적인 인식 개선이 필요하다..PLAN계획3) 직종별 분석직종별 분석 결과, 직종 간 편차가 뚜렷하게 나타났다. 가장 높은 수행률을 보인 직종은 간호사로 모든 분기에서 80% 이상을 유지하였다. 반면, 간병인은 평균 61.9%로 환자 일상 돌봄 및 환경 접촉이 가장 잦은 직군임에도 불구하고 가장 낮은 손위생 수행률을 보였다.4) 시점별 분석시점별 수행률은 청결 및 무균 처치 시행 전(88.1%), 환자와 접촉 후(81.4%)시점에서 목표를 달성하였으나, 그 외 시점에서는 80% 미만으로 나타났다. 특히 환자 주변의 기구 및 물건 접촉 후 시점의 경우 59.2%로 주변 물품(환자 침상, 커튼, 모니터 등)을 감염 전파 매개체로 인식하지 못하는 경우가 많아 감염 확산 방지의 사각지대로 판단된다.PLAN계획3. 목표설정 : 손위생 수행률 80% 달성4. 원인분석5. 개선 계획계 획완료기한담당자손위생 수행률 모니터링 체계 마련2025.03.31.나팀장병실 출입구와 침상마다 손소독제 비치2025.03.31.팀원A, B손위생 포스터 제작 및 배포2025.04.30.팀원C, D전 직원 손위생 실습 교육2025.04.30.팀 전체손위생 우수 부서 포상제 도입2025.06.20.감염관리위원회손위생 수행률 세부분석결과 부서 공지2025.06.20.팀원A, B간병인 대상 손위생 2차 집중 교육2025.06.30.팀원C, DDO수행손위생 수행률 모니터링 체계 마련병실 출입구와 침상마다 손소독제 비치손위생 포스터 제작 및 배포전 직원 손위생 실습 교육DO수행전 직원 손위생 실습 교육간병인 대상 손위생 2차 집중 교육손위생 수행률 세부분석결과 부서 공지손위생 우수 부서 포상제 도입CHECK효과 파악1. 손위생 수행률 변화1) 기간별 분석손위생 수행률 향상 질 향상 활동을 통해 2025년 5월에는 79.2%로 상승하였고 7월에는 82.7%로 목표치 80%를 초과 달성하였다. 기간이 경과할수록 손위생 수행률이 꾸준히 향상되어 전반적인 수행 수준이 개선되었으며, 이는 직원들의 손위생 실천이 점차 정착되고 있음을 보여주었다.2) 장소별 분석2024년 대비 모든 장소에서 손위생 수행률이 향상되어 목표치(80%)를 달성하였다. 특히 중환자실은 69.8%에서 81.8%로 12.0% 상승하여 가장 큰 개선 폭을 보였다.CHECK효과 파악3) 직종별 분석직종별 분석 결과, 의사와 간호조무사는 74.4%에서 81.8%로, 간호사는 86.0%에서 90.0%로 상승하였다. 의료기사는 78.6%에서 90.0%로 크게 향상되었으며, 간병인은 61.9%에서 70.0%로 개선되었으나 타 직종에 비해 상대적으로 낮은 수준을 보였다.4) 시점별 분석모든 시점에서 손위생 수행률이 상승하였으며, 특히 ‘체액에 노출된 후’ 시점은 74.4%에서 90.0%로 15.6% 상승하여 뚜렷한 개선 효과를 나타냈다. 반면 ‘환자 주변의 기구 및 물건 접촉 후’ 시점은 59.5%에서 70.0%로 10% 이상 향상되었으나 여전히 낮은 수준으로 확인되었다.CHECK효과 파악2. 종합 분석 결과: 손위생 수행률 82.7%, 목표 달성!손위생 수행률 향상을 위한 질 향상 활동을 통해 2024년 75.1%였던 손위생 수행률이 2025년 7월 82.7%로 상승하여 목표치(80%)를 성공적으로 초과 달성하였다. 이러한 긍정적 변화는 손위생 수행률 모니터링 체계 구축, 손소독제 비치 확대, 전 직원 실습 교육 및 포스터 배포, 그리고 6월부터 시행된 우수 부서 포상제 등 다각적이고 체계적인 개선 활동의 성과로 해석된다. 특히 기간별 분석에서 나타난 지속적 상승세는 소독제 비치와 교육, 포상제 도입 등 초기·중기 활동이 상호 시너지를 발휘하며 손위생 실천이 조직 문화로 정착되고 있음을 보여준다.장소별로는 중환자실이 69.8%에서 81.8%로 가장 큰 폭의 향상을 보여 감염 관리 수준이 개선되었음을 확인하였다. 직종별로는 의사, 간호사, 의료기사 등 대부분의 직종에서 수행률이 81.8% 이상으로 향상되었으나, 간병인은 61.9%에서 70.0%로 개선을 이루었음에도 불구하고, 다른 직종에 비해 상대적으로 낮은 수준에 머물러 지속적인 관심과 교육이 필요한 것으로 확인되었다.시점별 분석에서는 ‘환자 접촉 전’과 ‘체액 노출 후’ 등 핵심 시점의 수행률이 81.8% 이상으로 안정화되었다. 그러나 ‘환자 주변의 기구 및 물건 접촉 후’ 시점은 59.5%에서 70.0%로 10% 이상 향상이라는 높은 성과를 거두었음에도 상대적으로 낮은 수준으로 나타나 해당 시점에 대한 집중적인 교육 및 수행 독려가 필요한 영역이라고 보인다.

의/약학| 2025.11.19| 10페이지| 9,500원| 조회(177)

QPS, 의료기관인증, QI보고서, 손위생QI보고서, 손위생질향상활동

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"욕창발생줄이기" QI(질향상) 활동 최종보고서(회의록 포함) - 의료기관 인증

2024년도질 향상 활동 최종보고서결재담당자QPS위원회전담자위원장제출일자 : 2024 년 10 월 31 일부서(팀)명 : 간호팀주 제욕창 발생 줄이기주제선정배경욕창은 장기 부동 환자에게 발생하는 치명적인 합병증으로, 환자의 신체적 고통뿐만 아니라 감염 위험을 높여 재원 기간을 연장시키고 의료비용의 급격한 상승을 초래하는 핵심적인 관리 지표입니다. 특히 욕창 예방 및 관리는 단순한 간호 서비스를 넘어, 의료기관 인증평가 및 적정성 평가의 핵심 지표로서 병원의 의료 질 수준을 가늠하는 척도로 활용되고 있습니다.이에 지표 악화의 흐름을 조기에 차단하고, 표준화된 예방 체계를 재정립하여 환자에게 안전한 치료 환경을 제공함과 동시에 대외적인 의료 질 평가에 선제적으로 대응하고자 본 주제를 선정하였습니다.팀 구성팀 장나팀장팀 원간호A, 간호B, 간호C, 간호DPLAN계획지 표 명욕창 발생 보고율지표정의1,000 재원일당 욕창 발생 보고 건수의 비율산출식분자욕창 발생 보고 건수(동일 환자에게서 발생한 모든 욕창은 발생 시마다 각각 분자에 포함)x 1000분모환자 총 재원일수(일일 재원 환자 수를 모두 합친 수)제외기준입원시점의 욕창은 분자에서 제외1. 지표선정2. 자료 수집 및 분석조사대상 : 입원환자 전체자료수집 : 욕창 발생 보고서, 기록조사분석도구 : 원인분석 ? fish bone diagram현황파악 및 효과 분석 - 막대그래프, 원 그래프, 꺾은선 그래프3. 현황파악 - 2023년도 욕창 발생 보고 분석2023년도 욕창 발생 보고율 : 1,000 재원일당 0.40건1분기2분기3분기4분기합계욕창 발생 보고 건수81010836총 재원일수22,50022,50022,50022,50090,000욕창 발생 보고율0.360.440.440.360.401) 기간별 분석→ 2023년도 욕창 발생 보고율은 0.36~0.44건으로 분기마다 비슷하였다.2) 단계별 분석→ 1단계 욕창 발생 보고 비율 0%, 2단계 욕창 발생 보고 비율 83.33%, 3단계 욕창 발생 보고 비율 16.67C, 간호D욕창 예방 활동 필요 물품 제공3월 15일간호C, 간호D욕창고위험 환자 대상 욕창 예방 활동 수행률 조사3월 29일간호A, 간호B욕창 예방 교육3월 29일나팀장피부 발적 발생 시 간호사실 공유7월 17일나팀장1단계 욕창 보고 늘리기 캠페인7월 31일팀원 전체욕창 발생 중위험군(13~14점) 환자 대상 1일 1회 전체 피부 확인9월 30일간호부 협조 요청DO수행욕창예방 활동지침 개발욕창예방 활동지침 부착게시판 또는 병실부착 사진욕창예방활동 필요 물품 제공에어매트 구매 영수증에어매트 제공 사진욕창예방활동 수행률 조사결과 : 91.4%피부 발적 발생 시 간호사실 공유- 간병 협회 협조 요청 -욕창 예방 교육 시행욕창 발생 중위험군(13~14점) 환자 대상1일 1회 전체 피부 확인1단계 욕창 보고 늘리기 캠페인CHECK효과 파악1. 욕창 발생 보고 분석23년 전체24년 1분기24년 2분기24년 3분기욕창 발생 보고 건수G10037G2301152G36000총 재원환자 수*************00225001) 기간별 분석→ 기간별 분석 결과, ‘욕창 발생 줄이기’ 개선 활동이 시작된 이후인 2024년 2분기부터 2단계 이상 욕창 발생 보고율이 저하되었으며, 2024년 3분기에는 0.09건으로 2023년 대비 77.5%가 감소되는 큰 성과를 거두었다. (2023년 1단계 욕창 발생 보고율 0%로 비교의 형평성을 위해 2단계 이상 욕창 발생 보고율을 비교함.)2) 단계별 분석→ 7월 중간 점검 후에 개선 방향을 1단계에서 욕창을 발견하는데 중점을 둔 이후, 2024년 3분기 1단계 욕창 발생 보고 비율이 급격하게 늘어나 77.78%로 2분기 대비 2배 이상 큰 폭으로 늘어났다.3. 목표 달성 여부1) 1단계 욕창 발생 보고 비율 57.64% → 목표 달성2) 2단계 이상 욕창 발생 보고율 0.16건 → 목표 달성3) 3단계 욕창 발생 보고 비율 0% → 목표 달성ACT결론및 제언1. 결론‘욕창 발생 줄이기’ 질 향상 활동을 통해 2024년 3분기까지 의미 있는 었으며, 다음과 같은 목표를 모두 달성하였다.● 1단계 욕창 발생 보고 비율 57.64% → 목표 달성● 2단계 이상 욕창 발생 보고율 0.16건 → 목표 달성● 3단계 욕창 발생 보고 비율 0% → 목표 달성2. 제언1) 원내 지침 적용‘욕창 발생 줄이기’ 질 향상 활동의 효과가 입증된 만큼, 상기 개선 계획 중 의미 있는 개선 활동에 대해 원내 지침으로 적용하는 방향의 검토가 필요하다.2) 다학제적 협력체계 구축간호사뿐만 아니라 의사, 물리치료사, 영양사, 진료협력팀 등과 함께 다학제적 팀을 구성하여 욕창 예방 및 관리 방안을 논의하고, 가정에서도 지속적인 관리가 이루어질 수 있도록 협력체계를 구축할 필요가 있다.이번 질 향상 활동을 통해 욕창 관리 체계가 효과적으로 개선되었으며, 이를 유지하고 발전시키기 위한 지속적인 노력이 필요하다. 앞으로도 적극적인 예방 활동과 다각도의 접근을 통해 환자의 안전과 삶의 질 향상에 기여할 수 있도록 해야 하겠다.질 향상 활동 회의록(2차)일시2024년 2월 28일 13시장소소회의실주제욕창 발생 줄이기주요안건1. 현황 파악2. 목표 설정3. 원인 분석4. 개선 계획 논의5. 3차 회의 일정 논의회의결과1. 현황 파악 ? 2023년도 욕창 발생 보고 분석2023년도 욕창 발생 보고율 : 1,000 재원일당 0.40건구분1분기2분기3분기4분기합계욕창 발생 보고 건수81010836총 재원일수22,50022,50022,50022,50090,000욕창 발생 보고율0.360.440.440.360.40단계G1G2G3G4합계보고 건수0306036보고 비율083.3316.6701001) 기간별 분석 결과 : 0.36~0.44건으로 분기마다 비슷한 수준2) 단계별 분석 결과 : G1 0%, G2 88.33%, G3 16.67%로 높은 단계에서 보고됨2. 목표 설정1) 1단계 욕창 발생 보고 비율 50% 이상2) 2단계 이상 욕창 발생 보고율 0.32건 이하3) 3단계 욕창 발생 보고 비율 0%3. 원인 분석4. 개선 계획 논의계 획완료기한 3차 회의 시 6월까지의 욕창 발생 보고율을 조사하여 효과를 파악하기로 함.비고-참석현황구분이 름서명구분이 름서명팀장팀원팀원팀원팀원팀원질 향상 활동 회의록(3차)일시2023년 7월 10일 13시장소소회의실주제욕창 발생 줄이기주요안건1. 개선 활동 수행2. 효과 파악2. 개선 계획 논의3. 4차 회의 일정 논의회의결과1. 개선 활동 수행1) 3월 8일 욕창예방 활동지침을 개발 완료함.2) 3월 11일부터 15일까지 욕창예방 활동지침을 제작하여 병동마다 부착함.3) 욕창 예방 활동에 필요한 물품을 조사한 결과, 에어매트가 부족했음.에어매트를 각 병동마다 5개씩 추가 구매하여 제공함.4) 욕창고위험 환자 대상 욕창예방활동 수행률 조사- 모니터링 주기 : 매주- 모니터링 내용 : 욕창예방활동 수행률 조사표에 준함.- 담당자 : 간호A, 간호B- 결 과 : 총 35명의 욕창 고위험 환자의 욕창예방활동 수행률 조사 결과양호 32명, 불량 3명으로 91.4%의 수행률을 보임.5) 3월 27일 간호팀 대상 욕창 예방 교육을 진행함.- 교육대상 : 간호팀 전체- 교 육 자 : 나팀장- 교육장소 : 소회의실- 참 석 률 : 총 인원 80명 중 64명 참석(참석률 80%)2. 효과 파악2024년1월2월3월4월5월6월욕창 발생 보고 건수G1000111G2443122G3000000총 재원환자 수7,5007,5007,5007,5007,5007,5001) 기간별 분석1월2월3월4월5월6월2단계 이상 욕창 발생 보고율(건/1,000재원일)0.530.530.400.130.270.27‘욕창 발생 줄이기’ 개선 활동이 시작된 이후인 4월부터 1단계 욕창 발생에 대한 보고가 시작되고, 2단계 이상 욕창 발생 보고율이 감소되는 경향을 보임.2) 단계별 분석단 계G1G2G3G42분기욕창 발생 보고 건수35008욕창 발생 보고 비율(%)37.562.5001001단계 욕창 발생 보고 비율 37.5%, 2단계 욕창 발생 보고 비율 62.5%, 3단계 욕창 발생 보고 비율은 0%임.[종합 분석 결과]2단장1단계 욕창 보고 늘리기 캠페인7월 31일팀원 전체4. 4차 회의 일정 논의상기 개선 계획을 수행하고 4차 질 향상 회의는 10월 6일 진행하기로 함.4차 회의 때 9월까지의 욕창 발생 보고율을 조사하여 질 향상 활동에 대한 최종 효과를 파악하기로 함.비고-참석현황구분이 름서명구분이 름서명팀장팀원팀원팀원팀원팀원질 향상 활동 회의록(4차)일시2024년 10월 6일 13시장소소회의실주제욕창 발생 줄이기주요안건1. 개선 활동 수행2. 효과 파악3. 결론 및 제언 논의회의결과1. 개선 활동 수행1) 욕창 발생 중위험군(13~14점) 환자 피부 확인- 7월 11일부터 욕창 발생 중위험군(13~14점) 환자를 대상으로1일 1회(D&E 근무 교대 시) 피부 상태를 확인하고 있음.2) 00 간병 협회에 협조문 발송함.- 협조요청일 : 2024년 7월 17일- 협조내용 : 환자 간병 중 피부 이상 증상이 발견되면 즉시 간호사실에 공유,욕창예방활동에 적극 협조바람.3) 1단계 욕창 보고 늘리기 캠페인 진행함.- 캠페인 명 : 1단계 욕창 보고 늘리기- 캠페인 일시 : 2024년 7월 31일 14시 ~ 15시- 캠페인 대상 : 전 직원(의사, 간호사, 간병사 및 보호자 등)- 캠페인 내용 : 1단계 욕창 조기 발견 및 보고의 중요성 교육1단계 욕창 사진 및 설명 자료 배포2. 효과 파악23년 전체24년 1분기24년 2분기24년 3분기욕창 발생 보고 건수G10037G2301152G36000총 재원환자 수*************00225001) 기간별 분석23년 전체24년 1분기24년 2분기24년 3분기2단계 이상 욕창 발생 보고율(건/1,000재원일)0.400.490.220.09‘욕창 발생 줄이기’ 개선 활동이 시작된 이후인 2024년 2분기부터 2단계 이상 욕창 발생 보고율이 저하, 2024년 3분기에는 0.09건으로 작년 대비 77.5% 크게 감소함.(2023년 1단계 욕창 발생 보고율 0%로 비교의 형평성을 위해 2단계 이상 욕창 발생 보고율을 비교함.)2) 단계별 분석23함.

의/약학| 2025.11.19| 18페이지| 9,800원| 조회(113)

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