목 차Ⅰ. 간 호 사 정 ?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 1Ⅱ. 문 헌 고 찰 ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 2~6Ⅲ. 특 수 검 사 ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 7Ⅳ. 투 약 ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 8~9Ⅰ. 대상자 간호사정1) 일반적 사항(1) 일반적 특성? 연령 : 43세? 성별 : M? 종교 : 무교? 결혼상태 : 미혼? 직업 : 누나 식당일 도움? 교육정도 : 중졸? 진단명 : Schizophrenia(2) 현병력? 입원동기 : 2006년 7월 퇴원후 외래 F/U, me야 regula. 누나 식당일 도우며 스스 로 불안 심해질시 간헐적으로 우황청심환 투약 해왔다 함. 한 두달 전부터 ‘집에서 가스냄새 난다’ 며 마스크 쓰고 있는 모습 보이고, 8일 NR 진료시 약 변경한 이후, 불면, 불안호소, 호흡곤란, Hyperventilation 보여 금일 ER 통해 입원함? 주증상 : 불안호소? 가족병력 : 모 - 루게릭병 사망? 지남력 : 유? 의식상태 : 명료? 의사소통 : 원만함? 정서 : 긴장? 행동 ( 자살에 대한 태도 ) : 없음Ⅱ. 문헌고찰▶ 정신분열증 (Schizophrenia)1. 정의: 신경생물학적 부적응 반응의가진 상태에서 일상 생활 하게 됨※ Bleuler : 정신분열증과 관련된 행동의 기본적 증후군 (4As)? 연상장애 : 사고장애로 사고간의 연상이 이완되어 있으므로 앞뒤가 맞지 않고 논 리성이 결여되어 있음? 정서장애 : 상황에 대한 부적절한 정서로서 기쁨, 슬픔, 분노 등과 같은 정서표현? 자폐적사고 : 자신의 내적 자극인 내면적 경험의 사적인 공상 세계에 빠져 있으므 로 실제 현실 세계에 대한 사건이나 사람에 대한 비정상적 반응이 나타남? 양가감정 : 사람, 대상 또는 상황에 대해 동시에 정반대되는 두 가지의 태도, 정 서, 사고 및 감정을 지니고 있는 것3. 원인1) 생물학적 모형(1) 유전적 요인① 정신분열증의 친족은 일반 집단에 비해 위험률이 높음② 일반 인구집단에서 이환율 : 약 1%③ 부모중 한명이 정신분열병인 경우 : 약 15%④ 양친 부모 모두 정신분열병인 경우 : 약 35%이상⑤ 이란성 쌍생아의 경우 정신분열병의 형제가 걸릴 위험성 : 10~15%⑥ 일란성 쌍생아 중 한명이 정신분열병인 경우 : 50%(2) 신경생물학적 요인① 전두엽 피질과 변연계 피질이 충분히 발달되지 않았음② 정신분열증의 음성증상 : 전두엽의 피질과 관련③ 정신분열증의 양성증상 : 측두엽의 변연계와 관련④ 이 영역을 연결하는 신경전달물질 특히, Dopamin과 관련이 있음serotonin도 관계가 있음2) 정신사회적 모형(1) 정신분석 및 발달이론? Freud : 발달과정 중 고착과 자아기능의 결함 때문에 생긴 정신 내적 갈등이 정신분열증을 유발한다고 봄? sullivan : 초기 대인관계, 특히 모아관계의 이상 때문에 발생하는 것으로 봄① 가족연구a. 불행하고 긴장이 가득 찬 환경에서 자란 어린이에게서 발생빈도가 높음b. 어린시절 부모로부터 정신적충격을 받거나 부모와의 의사소통에 문제 있을때② 발달이론a. 초기 정신사회적 발달단계의 과제를 성취하지 못한 것으로 보고 있음b. 유아기에 신뢰관계 형성능력 결여로 일생 동안 정신 내적인 갈등 경험c. 어머니상의 실체 즉, 사고화, 산업화 등(3) 학습이론: 정신분열증 환자의 비합리적인 상황처리, 왜곡된 사고, 의사소통 결핍- 초기 아동기 부모의 빈약한 양육경험의 결과고 봄3) 촉진 요인(1) 환경적 스트레스: 지나친 과로, 심한 부담감, 가족내 갈등 등 다양한 스트레스(2) 증상 유발 요인① 건강 : 영양결핌( 비타민이나 미네랄 ), 수면결핍, 피로, 바이러스 감염, 중추신 경계약물, 운동부족, 행동장애, 기분의 변화, 높은 불안 수준② 환경 : 적대적 비판적인 환경, 일상적인 활동이나 생활사건의 변화, 인간관계의 어려움, 사회적 고립, 사회적 지지 결여, 직업에 대한 압박감, 사회적 경제적 빈곤, 교통수단 이용의 어려움, 직업유지능력 결여③ 태도 및 행동 : 빈약한 자아개념, 절망감, 실페감, 조절능력결여, 아무도 자신 을 좋아하지 않는다는 생각, 같은 연령과 문화에 있는 사람과 다른 행동, 공격 적 행위, 폭력행위, 빈약한 약물관리, 빈약한 증상관리4. 임상적 특성1) 일반적 특성- DSM-IV-TR 분류에 의한 진단기준에 의한 정신분열병의 특징적 증상: 망상, 환각, 혼란된 언어, 혼란스런 행동 및 긴장성 행동, 음성증상 중 최소 두 가지 증상이 한 달 동안 계속 나타나야 함2) 정신분열증의 아형(1) 혼란형 (Disorganized type)① 사고와 감정의 혼란, 인격의 황폐화, 퇴행이 가장 심한 유형② 초기에는 정서반응이 매우 부적절하고 예측할 수 없음③ 충동적이고 공격적④ 점차 감정의 둔마, 사회적 철퇴, 자폐의 양상, 퇴행이 심함(2) 긴장형 (catatonic type)① 15~24세 사이에 호발하며 대개 정신적 외상 후 급성으로 발병② 극심한 정신운동 장애③ 혼미와 흥분의 상태가 단독 또는 교대로 나타남④ 특징적 증상: 긴장성 혼수, 긴장증, 긴장성 흥분, 무언증 또는 거절증, 괴이한 자세나 표정(3) 편집형 (paranoid type)① 30대 전후에 발병하는 경우가 많음② 망상이 가장 특징적인 증상- 관계망상, 피해망상, 과대망상이 많음- 건강염려망상, 우울망되어 있어 하나의 임상유형으로 분류할수 없는 경우(5) 잔류형 (Residual type): 현재 급성 및 양성증상이 없지만 과가에 정신분열증의 삽화가 있음5. 간호1) 목표(1) 가능한 한 최고의 기능수준에서 일하고, 배우고, 생활하는것(2) 대상자를 현실로 돌아오게 해서 건전한 사회참여를 하도록 돕는것(3) 신뢰할 수 있는 인간관계를 조성하고 안전한 환경제공2) 간호중재(1) 급성단계 중재① 안전관리 : 망상이나 환각으로 자해나 타해가 가능a. 환자의 모든 행위를 세밀히 계속 관찰b. 위헌한 물건, 가구의 배치와 그림등 환경적 안전에 주의c. 대상자의 요구를 충족시킬 수 있는 적절한 돌봄의 태도d. 위협, 무시, 거절, 조종 하지 않아야 함e. 불안을 감소시키고 안전감을 느끼도록 도움f. 자신이나 타인을 해칠 수 있는 행동을 감소시키도록 도움② 망상관리a. 망상의 정도, 내용, 유발요인 사정b. 신뢰관계 수립 ( 비언어적 의사소통 중요 )c. 대상자를 있는 그대로 수용함d. 명확하고, 간결한 문장 사용e. 현실감 제공f. 망상에서 다른곳으로 주의를 전환시키도록 함③ 환각관리a. 환각의 정도, 빈도, 관련요인 사정b. 경청과 관찰 : 환각이 있는 환자의 성공적인 중재에 중요한 요소c. 진지한 관심 제공d. 정직하고 진실하고 개방적인 의사소통e. 사실에 입각하여 현실감 제공f. 환경적 자극 조절 : 환경을 조절하여 지각상의 혼란 최소화g. 자해나 타해 행위를 관찰하고 예방④ 폭력가능성 관리a. 폭력 가능성 사정 : 흥분시 심해지는 단서 관찰b. 침착하게 접근하고 차분하게 말하고 행동c. 안전하고 조용한 환경 제공d. 분노나 공격적 에너지를 분출시킬 수 있는 안전한 출구 제공e. 받아 들일수 없는 행동은 단호한 자세로 대처f. 필요시 억제대 적용7. 치료- 치료: 정신치료, 약물치료1) 입원치료① 정확한 진단, 일관성 있는 약물치료, 환자의 자해 및 타인에 대한 난폭행동으 로부터의 보호, 기본생활적 욕구에 대한 제공을 위해 필요② 약물치료+ 정신치료, 집단치료,의 적극적 행동 요구- 역전이 : 치료자는 오히려 치료의 기회로 건설적으로 활용해야 함※ bleuer의 3가지 원칙( 치료적인 관계 형성)① 환자 자신의 책임감 강조② 자폐적인 세계로부터 빠져 나오도록 흔들어 줄 만한 충격 가하기③ 주어진 상황의 극적 이용3) 집단치료① 치료의 효과성: 집단중심의 상호작용과 사회적 고립, 따돌림을 막는것과 관련② 특히 개별치료와 약물치료가 병행할 때 효과적임4) 가족치료① 가족은 정신분열증의 발생과 치료에 영향을 미침② 정신분열증 가족은 치료의 대상이기도 하지만 위로와 원조의 대상임③ 가족치료는 가족역할 관계의 정립, 분열된 가족형태 교정④ 가족 서로들간의 의사소통 강화와 이해를 도와서 환자의 질병유지와 진행 저 지에 영향을 줌⑤ 약물처방과 병합할 때 재발방지에 큰 영향을 줌5) 약물치료① 실질적인 가치가 있고 그증상을 경감시키는데 결정적인 역할② rapid neuroleptization: 급성, 격정의 증상이 심할 때 대량의 항정신병 약물 사용. 저역가 약물 또는 benzodiazepine 병용: 진정효과③ 장기치료의 부작용 - 비가역적인 자발성 운동장애④ 양성증상에 효과적⑤ 음성증상- 비전형적인 항정신병 약물(clozapine, risperidone)⑥ 약물치료에 효과가 없는 환자- 비전형적 약물(ex. clozapine)⑦ 약물치료의 지침a. 치료해야 할 목표증상 파악b. 이전치료에서 효과 있었던 약물 고려c. 적정량을 최소한 4~6주간 투여한후 효과가 없으면 변경하는 것 고려d. 여러 가지 약물을 한꺼번에 투여하는 것은 가급적 피하기( 부작용의 위험)e. 증세가 회복되더라도 재발방지를 위해 유지요법이 꼭 필요6) 기타치료: 전기경련 요법, 정신외과, 낮병원 또는 집단거주치료센터 등Ⅲ. 특수검사검사명정상범위결과결과해석WBCRBCHbHctMCVMCHMCHCPLT4-10[x10^3/uL]3.9-4.6[x10^6/uL]2-17g/dl35-51%80~9627~3333~37150~35011.894.6513.741.288.629.5~31
목차Ⅰ. 대상자 기본정보1) 연령 : 802) 성별 : M3) 입원일 : 2007. 1. 104) 주호소 : 인지장애5) 입원동기 : 내원15일전 Lt.side weakness 발생하여 본원 ER에서 Br-CT Check후 입원6) 진단명 : Dementia in alzhimer7) 문제① I/O=1400/1600② 1시간에한번씩설사한다함③ 피부탄력성 저하됨(구강건조)④ 지남력/인지장애 있음⑤ 혼자서 아무것도 못함⑥ 가끔씩 알아들을 수 없는 말을 함⑦ coccyx부위sore(발적,분비물있음)⑧ 기저귀발진양상 나타남⑨ 혼자서 체위변경 불가능함⑩ 엉덩이따갑고아픔호소⑪ 밤낮이바뀐 생활⑫ 정상수면시간3시간/day⑬ 눈이충혈되어있음⑭ 계속하품함/피로해보임⑮ 답답하고 불안하다고 함Ⅱ. 문헌고찰1. 알쯔하이머 질환 ( Alzheimer's disease)1) 정의: 뇌 위축을 일으키는 퇴행성 질환으로 치매의 흔한 형태두 개 이상의 인지 영역이 점점 쇠퇴 - 보통 기억과 언어, 계산, 공간과 시간에 관한 인지, 판단, 요약 성격 쇠퇴2) 원인과 위험요인(1) 연령의 증가① 정상보다 더 빨리 일어나는 노화과정에 의해 발생② 65세 이상에서 10~15%75세 이상에서 19%85세 이상에서 47%가 발생(2) 외인성 독소① 뇌에 독성작용이 있는 환경적 독소에 노출 되는 것과 관련② 뇌의 반점과 섬유농축에서 알루미늄이 발견됨③ 신장 투석을 하는 경우 많은 알루미늄이 환자에게 투입→ 투석받는 환자들에게 점진적인 지적장애, 언어이상, 간대성 근경련, 비정상적인 뇌파의 특징이 나타남(3) 유전적 요인① 아밀로이드의 전구 물질 분자가 염색체 21에 있음② 알쯔하이머 질환을 앓고 있는 환자가족에서 염색체 21의 이상 있음(4) 아밀로이드 단백질① 혈관기형과 관련되는 물질 : 아밀로이드→ 환자뇌의 반점과 혈관에서 관찰되는 울퉁불퉁한 단백질로서 혈관과 신경원 폐쇄② 바이러스 감염과 뇌혈관 장애도 관련이 있음3) 증상과 징후(1) 1단계① 기간 : 1~3년② 초기증상 : 기억장애③ 판단력과 문제 해결능력 저하, 작업수행 서툼④ 일상적인 일은 잘하나 새로운 도전에 적응하는 능력 저하⑤ 불안정, 의심, 무관심, 흥분, 바성곤란, 이상한 행동(2) 2단계① 기간 : 2~10년② 언어장애 : 단어사용이 적절하지 못하며 둘러대며 말함③ 후에는 자연스러운 대화 결여④ 자발적 언어에 착오가 일어나고 착어증이 나타남⑤ 상식적인 행동을 잊어버리게 됨⑥ 위생관념 무시⑦ 부적절한 식습관⑧ 배뇨 및 배변 능력의 퇴행⑨ 보고, 듣고, 통증을 느끼는 능력 상실⑩ 실인증 : 촉각이나 시각을 통하여 익숙한 물체 식별 못함(3) 3단계① 기간 : 8~12년② 심한 지적 장애와 혼돈③ 사지의 강직과 굴곡 자세④ 요실금/ 변실금 있음⑤ 나중에는 귀머거리가 되고, 무반응을 보이며 실행증이 옴4) 진단방법(1) 면담에 의한 검사 시행(2) 신체검사 실시① 일반적 검사― 신체의 다른 질환이 있는지 유무를 검사② 뇌검사― 전산화촬영, 핵자기 공명검사, 뇌파검사 시행하여 뇌의 기능 및 혈관 흐름검사③ 지능 검사 및 심리검사― 현재의 지능을 측정하고 우울증이나 다른 심리적 질환이 있는지를 검사5) 치료와 간호(1) 신체적 안전 도모: 예리한 물체나 독성물질 등 안전에 위험성이 있는 물건 제거(2) 조절 감각 도모① 환자가 조절감각을 경험하도록 기회 제공② 매일 일상적인 일을 지속적으로 하도록 함③ 음식이나 의복을 선택할 기회를 제공(3) 신체적 편안함 제공① 환자의 신체적 안위에 대한 지속적 사정② 배변과 배뇨의 상태 및 비언어적 신호를 관찰③ 환자가 인식하지 못하거나 물편의 원인을 보고 할 수 없는 신체의 통증유무 확인(4) 기본 건강 욕구충족① 적절한 영양상태 유지② 소량씩 자주 공급③ 손으로 먹을 수 있는 음식 제공④ 규칙적인 휴식시간 제공⑤ 적절한 수면 위해 조용한 환경유지(5) 감각지각 변화에 대한 보상: 보철 등으로 감각 손상을 보상ex) 안경, 보청기 등을 제공하여 시각, 청각적 손상 보호(6) 인지적 결함에 대한 간호: 복잡한 업무는 단순한 내용으로 단계별로 세분해서 수행하도록 함2. 경막하 혈종 (Subdural hematoma)1) 정의: 경막과 지주막하 공간에 혈액이 고인 것2) 병태생리- 경막하에 스며든 혈액은 흡수되지 않고 경막에 의해 피막으로 싸이거나 유기화→ 응혈형성 → 혈액세포는 침투성이 높은 수액이 형성 → 붕괴→ 지주막 공간 주변으로부터 끌어 들인 수분은 응혈내로 들어가 두 개에 덩어리 증가→ 큰 응혈 → 두 개내압 상승 → 뇌탈출 → 사망3) 분류에 따른 증상(1) 급성 경막하 혈종① 손상후 24시간 이내에 징후가 나타남② 뇌좌상이나 열상과 관련 있음③ 정맥성 출혈(교정맥)이 많으므로 증상의 발현과 진행이 다소 느림④ 손상후 무의식이 되거나 손상 범위에 따라 의식 수준 다양⑤ 두 개내압 상승 증상 나타남(2) 아급성 경막하 혈종① 심한 좌상에서 낮은 합병증② 두부손상후 의식회복이 되지 않음을 의심하게 됨③ 증상은 급성 경막하 혈종과 유사(3) 만성 경막하 혈종① 경미한 두부손상에서 발생② 흔히 노인과 알콜중독 환자에게서 볼수 있음③ 교정맥의 신장으로 뇌위축④ 신장된 정맥은 낙상하면 쉽게 파열됨⑤ 심한 두통이 나타났다 소실되기도 함⑥ 신경증상의 변화: 인격변화, 정신황폐화, 발작 등4) 진단: 뇌 CT상 일반적으로 외상 1주이내 - 고밀도(hyperdense)음영 보임2~3주째 - 대개 등밀도(isodense)음영 보임3주후 - 저밀도(hypodense)음영 보임* 만성 경막하혈종이 의심될 때는 조영제를 주사하여 혈종피막의 조영증강을 확인5) 치료(1) 내과적 치료: 탈수제를 대량 투여하여 내과적으로 치료(2) 외과적 치료: 천공배액술(burr hole drainage), 소천공배액술( twist drill drainage),개두술(craniotomy), 경막하-복강간 단락술(subduro-peritoneal shunt)등Ⅲ.특수검사검사명정상범위결과결과해석WBCRBCHbHctMCVMCHMCHCPLT4.0~10.04.2~6.313~1739~5280~9627~3333~37150~3506.984.0413.138.495.132.834.5197정상낮음정상낮음정상정상정상정상proteinAlbuminASTALTGlucoseBUNCaClK5.8~8.03.1~5.2
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