제왕절개 분만(Cesarean Delivery)1. 정의질강분만에 반대되는 개념으로 임신부의 복벽 및 자궁벽의 절개를 통하여 태아를 만출하는 수술법을 말하는 것으로, 자궁외 복부 임신이나 자궁파열후의 태아를 개복하여 꺼내는 수술은 포함되지 않는다. 최근에는 의료기술과 장비,항생제의 발전으로 사망률이 낮아져 심각한 문제가 되지는 않았지만 자연분만에 비해 산모와 태아에게 미치는 위험률은 2배이상이다.2. 적응증1) 모체와 태아측 요인 - 아두골반 불균형- 유도분만 실패- 자궁기능 부전2) 모체측 요인 - 협골반으로 태아의 머리보다 골반 크기가 작을 때- 35세 이상의 노초산모나 오랜 불임 산모- 임신중독증(고혈압, 단백뇨, 전신부종)- 출산 12시간 전에 양수가 터져 아기의 감염이 우려되는 때- 출산 전에 양수가 터져 탯줄이 밖으로 나온 때- 태아를 밀어내는 자궁의 힘이 약할 때- 산모의 혈액형이 RH(-)일 경우- 기존에 제왕절개술을 한 경험이 있는 산모- 성병으로 자궁경부나 질에 균이 있을 때- 유도분만에 실패했을 때- 산모에게 당뇨, 심장병, 고혈압으로 자연분만이 어려운 때- 산전출혈 (전친태반, 태반조기박리)- 자궁수술의 경험이 있을 때- 음부포진(GENITAL HERPES)3) 태아측 요인 - 둔위, 혼합위(compound presentation)- 태아의 상태가 타빠져서 사산위험이 있을 때(태아심음, 맥박 이상)- 제대 탈출시 태아가 생존한 때- 전치태반, 태반조기박리3. 수술 전 간호1) 수술전 면담- 산부가 가지고 있는 지식정도 파악: 수술절차, 수술 후 입원기간, 도뇨관과 정맥수액공급 등과 같이 수술 후 사용되는 기구, 신생아에 대한 기대 등- 병실환경 소개 및 산부의 활력징후, 신장과 체중 측정- 과거력, 현재 복용하는 약물, 알러지 등을 파악2) 수술 위험 요인의 확인- 불충분한 영양상태: 비만, 단백질, 비타민, 결필이 있는 산부의 경우에는 수술 후 상처 회복이 제대로 되지 않으므로 수술하기 위험하다- 연령: 산부의 연랑은 혈액순환과 신장기능- 국소 마취를 한다면 분만동안 깨어 있는 상태가 된다.- 남편이나 다른 지지자가 수술이나 분만동안 동참할 수 있다.- 산부의 손은 억제하지 않아서 남편의 손을 잡을 수 있다.- 분만시는 산부의 분만 광경을 보지 못하게 스크린을 친다.- 간호사는 수술과 분만동안에 부모가 되어감을 설명한다.- 분만 후 곧바로 신생아를 껴안거나 만지게 한다.- 분만후는 신생아 눈에 질산은을 점안한다.- 만약 아기가 건강하게 태어났다면 첫 1시간동안 엄마, 아빠 그리고 아기와 계속적 인 접촉을 가진다.- 분만식이나 회복실에서 분만 후 즉시 신생아에게 젖을 먹인다.- 산모가 원하면 곧 신생아를 엄마방으로 가게 한다.- 분만 후 산욕기 동안은 아빠나 지지자는 제한 없이 신생아를 방문할 수 있다.- 모유를 주지 않으려면 유즙 분비를 억제한다.6) 수술일 아침 간호- 수술직전 활력 증후 측정- 수술복을 갈아 입힌다- 머리핀제거하고 머리는 단정히 한다.- 손톱의 매니큐어 지우도록하고 반지 등 장신구를 빼도록 한다.- 구강을 깨끗이 하고 의치가 있으면 뺀다.- 콘텍트렌즈 착용 여부 확인하여 제거한다.- 산부확인할 수 있는 이름표를 손목에 채워준다.- 정체도뇨관 삽입- 정맥을 통한 적절한 수액공급 유지- 산부의 챠트와 수술전 체크리스트 완성7) 수술전 투약- 태아의 혈액 공급이나 첫호흡에 지장을 주지 않는 약물 투약- Atropine : 분비물 억제4. 수술방법1) 재래식 제왕절개(classical incision)- 방법 : 자궁체부를 수직으로 절개하여 태아와 태반을 만출시키는 방법이다.이전에 자궁절개를 하였거나 방광과 자궁 하부의 유착이 광범위할 때, 횡 위, 전치태반일 때 이용하는 방법이다.- 적응증: 이전 수술로 방광유착이 심한 경우: 거대아의 횡위: 전치태반이 앞에 위치한 경우: 매우 심한 미숙아의 둔위- 절개: 복벽절개는 자궁하부횡절개의 경우보다 더욱 높게 한다.: 자궁절개는 방광부착부위에서 시행하여 상방으로 충분히 실시- 자궁봉합: 0 또는 1 chromic catgut를 사용 하rrupt catgut 1-0 3개 끼워서 2개는 각각 니들홀더에 물려둔다.(오른손 니들홀더, 니들은 왼쪽, 바늘귀에서 0.1~0.2mm 남겨두고 니들홀더에 물려 둔다.)- Dr.가 환자배 소독(수술부위)베타스크럽 → 베타딘 소독후 가운 입히기고 글러브 씌우기- 아래부터 중방 → 대공→ 사각포 4장 순으로 메이어상 위헤 올려둔다.- 사각포 4장 환자수술부위 제외한 사방 덮기- 대공덮기- 중방덮기- 타월클립으로 방포고정- 석션줄, 보비줄 포위에 올림.- 커브드 켈리로 suction 줄, 보비줄 떨어지지 않게 고정- suction tip 꽂기- 젖은 탭거즈 2장 그림(Dr.어시스트 손닦기 용)- 마른탭거즈 1장 드림(복막이전에는 마른탭거즈, 복막안쪽에는 젖은 탭거즈)- 투스포셉 Dr드림(복막이전에는 마른탭거즈, 복막안쪽에는 저증ㄴ 탭거즈)- 투스포셉 Dr드림(수술절개 위치 잡기)- 메스(피부절개)→어시스트 앞쪽으로 피부 잡아 당겨주기(절개부위 주름가지않도록)- 지방층(subcut)보비로 절개 → 어시스트는 아래위로 피부 잡아당겨 벌려준다.- 근만(fascia)나오면 코커X2 아래 위 각각 잡기- 근막절개(아미네이비+메이어시저) → 어시스트쪽 걸재시는 아래쪽 코코잡고(왼손), 어시스트쪽 아미네이비 걸어당기고(오른손) → Dr쪽 절개시는 위쪽 코커잡고(왼손), Dr쪽 아미네이비 걸어당기기(오른손)- 아미네이비 빼고 아래쪽에 잡았던 코커 위쪽에 같이 잡고 코커 2개를 동시에 잡아 들어올린다. → 보비로 근막(fascia)과 근육분리- 위쪽이 RMx나면 코커하나를 다시 아래쪽에 잡고 보비로 아래쪽도 똑같이 분리- 리차드슨 위쪽에 걸어 들어올리고 켈리로 근육 구멍내기- 보비로 근육 위에서 아래 순서로 절개- 투스포셉 2개(Dr1개, 어시스트 1개) 각각 잡고, 메스로 절개하면 구멍으로 복막안 이 보인다. 투스포셉 잡았던 자리에 스트레이트 켈리 2개 각각 잡고 보비로 복막 (peritoneum) 위에서 아래 순서로 절개위쪽 절개시는 리차드슨 위에 걸고, 아래 절 개시는 리차육봉합 continuous catgut 3-0 쓰다남은 것 3땀 정도 봉합(땀 뜰때 마다 매듭하면 1cm 정도 cut )- 리차드슨 빼고 아미네이비로 Dr쪽에 걸고(어시스트) → 실크 5번 라운드니들에 끼 우고 니들홀더에 물려 드림(스크럽) → 헤모스탁으로 실크 매듭지은 후 실끝을 물 려놓은다.실크 5번 2개더 들어감(총3개)- 어시스트쪽 아미네이비 걸고 근막(fascia)봉합 →dexon 1-0 들어감. fascia가 잘보 이게 바짝당기며 실 잡아준다.1cm cut → catgut 보다 조금길게 cut- 실크, interrupt 물려놓은 헤모스탁 들고 실크 cut (Dr)- 덱손 TM다남은 것으로 중간중간 3땀 가량 다시 봉합 - 1cm 이하 cut- 지방층(subat) 봉합 → nylon 3-0 니들홀더에 물려드림. → 실 RMx에 헤모스탁 물려놓는다. 어시스트는 피부가 당겨지지 않게 잡아주고 실이 감기지 않도록 잡아 준다.- 스크럽은 기구를 정리하고 수술에서 빠진다.- skin 모두 봉합후 헤모스탁을 Dr 쪽으로 드리면 매듭지음.- 켈리에 물려둔 베타딘 볼로 skin 소독후 4*4 거즈로 절개봉합부위에 덮기- 석셕줄, 보비줄, 타월클립제거 →소독포 제거- 봉합부위 반창고 붙이기- 질분비물 제거- 걸레로 수술주위를 닦고 패드, 복대대고 모래주머니 수술부위에 얻는다. 복대하고 팬티 입히고 산모가운을 정리한다.)마취깨는 중이므로 환자가 떨어지지 않게 잘 잡 는다.)6. 수술 중 간호간호사는 수술실에서 수술기구 제공과 순회를 하며 수술팀을 돕는다. 수술팀은 산과의사와 보조의사 및 마취, 소아과 의사와 간호사로 구성된다.제왕절개 분만은 척추와 국소마취하에 실시되므로 산부는 수술 상황을 인지할 수 있다. 태아의 아버지는 수술실내의 산모 머리에 가까이 앉아 참관할 수 있다.간호사는 태아의 부모에게 계속적인 정보 제공과 안심을 시킨다.7. 수술 후 간호제왕절개 수술후 산모 간호는환자간호와 산과적 간호를 함께 제공해 주는 것이다.(1) 수술 후 산모사정- 출혈 : 자궁저 수술부위의 출혈 유무사정- 자궁수축제 : 자궁수축과 출혈을 방지하게 하기 위하여 사용- 활력증후 : 출혈(맥박이 빨라지고 호흡이 증가)이나 쇼크를 미리방지- 처방에 따른 예방적 항생제 요법을 시행(8) 산모를 위한 일반적 간호- 유방간호, 회음간호, 산후통이나 유방울혈에 따른 동통에 대한 간호 등(9) 식사- 수술후 장기능이 회복되는 24-48시간은 금식요하며, 그 기간에 정맥으로 수액공급- 가스가 나온 후부터는 물은 소량씩 자주, 미음1회, 죽1회, 밥순으로 식사를 제공(10) 수술 후 운동-수술당일엔 옆으로 돌아눕는 정도로 하고, 수술 다음 날부터는 침상에 앉는 연습을 하고, 이틀째 부터는 서서히 침상에서 일어나서 걸어 다니는 운동을 한다.(빠른 가스배출, 장유착 예방)- 심호흡 및 기침을 정기적으로 한다.( 폐렴예방)- 수술한 다음날부터 1시간에 5회정도 발목, 무릎 및 허벅지를 구부렸다 폈다를 반 복한다. (부종예방)(11) 무통처리: 제왕절개와 자궁적출 수술시에 원하는 경우 무통처치시행함. 수술이 끝나고 48 시간 동안 통증을 제어하는 장치를 부착해줌.8. 퇴원교육대개 산모는 수술 5-7일 입원 후에 퇴원하게 된다. 퇴원시에는 산모들에게 제공해 주었던 퇴원교육 내용이외에 다음 사항들이 더 첨가되게 한다.(1) 불편감 : 수유에 영향을 주지 않는 진통제를 복용한다.(2) 운동: 복부 불편감이 완화된 후에는 계속적으로 산후 운동을 실천하도록 하고 2주동 안은 신생아보다도 무게가 무거운 물건은 들지 않도록 한다.: 한달정도까지는 산호조리 필요(손빨래, 통목욕, 수영, 무거운 짐 운동 등피한다.)(3) 합병증 : 발열, 배뇨장애 등이 나타나면 즉시 연락한다.(4) 성생활: 산모가 편안하게 느껴지면 가능하고, 필요로 되는 피임에 대한 정보를 제공한다대도록 부부관계는 6주 후부터 가능(5) 추후 검진 시기 : 2-4주 사이(6) 수술부위 : 실밥 뽑은 다음 날부터 샤워가능, 수술부위는 점진적으로 편안해진다.(7) 배변: 대부분의 산모는 가스 나온후 1-3일이면우
척수손상환자의 호흡재활척수손상 환자의 전반적인 사망률은 감소하였지만 호흡기계 합병증의 발생률과 이로 인한 사망률은 아직도 높다.척수손상 환자의 사망원인 중 폐렴이 가장 높은 빈도를 차지하고 있으며1), 호흡기계 합병증의 발병율은 67% 정도로 보고되고 있다2). 척수손상 환자 중 호흡기를 사용하고 있는 환자의 숫자는, 미국의 경우 약 3000명 정도로 파악되고 있다.3) 1973년과 1992년 사이 척수손상 후 호흡기를 사용하고 있었던 환자들을 대상으로 한 연구에서 평균 생존율은 손상 1년 후 25.4%, 15년 후는 16.8%이였으며, 이들 환자에서 호흡기계 합병증은 사망원인의 49.8%를 차지하며, 심장질환으로 추정되는 24.6%의 사망에도 관여된 것으로 알려져 있다.4) 즉 50%이상이 호흡기계 합병증으로 사망한 것으로 보고되고 있다.대부분의 호흡기계 합병증은 환기부전과 기도내 분비물 제거 장애로 인해 발생한다. 상부 척수손상 당시 무호흡 상태가 발생하여 심폐소생술과 기관내 삽입을 시행 받는 경우도 있지만, 일부 환자에서는 손상 수십 년 후 지연발연성(late-onset)으로 환기 부전이 나타나기도 한다.3) 따라서 척수손상 후의 호흡기계 병태생리를 이해하고 이를 근거로 환기를 보조해주고 기도내 분비물 제거를 효율적으로 해준다면 합병증을 최소화 할 수 있으며 이로 인한 사망을 줄일 수 있을 것이다.병 태 생 리척수손상에서는 환기부전이 손상시 급성으로 갑자기 나타날 수 있으며 서서히 진행되어 수상 후 한참 뒤에 지연발연성으로 나타날 수도 있다.3) 척수손상으로 인하여 호흡근 근력이 약화되면 폐활량을 포함한 폐용적 감소를 동반하는 제한성 폐질환이 발생한다. 흡기근 근력이 약하면 폐 환기(ventilation)가 감소하고, 심호흡을 주기적으로 하지 못하기 때문에 인위적으로 폐를 팽창시켜 주지 않으면 무기폐가 발생한다.1시간만 심호흡을 실시하지 않아도 미세 무기폐가 발생할 수 있다.5) 즉 장기간 심호흡을 하지 못하거나 만성적으로 저팽창(hypoinflation 기전으로 설명할 수 있다. 척수손상 자체는 나이가 들면서 진행되지 않더라도 고탄산혈증은 점차 심해질 수 있다.8) 즉 고탄산혈증은 호흡근의 부하를 줄이기 위해 시행하게 되는 얕은 호흡에 의해 직접적으로 유발되는 것이다.9) 따라서 호흡기능을 향상시키거나 호흡근의 근력을 강화시키지 않더라도, 흡기근을 보조하여 흡기근의 부하를 감소시킴으로써 환기부전을 예방할 수 있다.돌발성 환기부전제 1 경수에서 제 3 경수사이의 완전 척수손상은 급성 호흡근 부전을 일으킨다. 횡경막 및 다른 호흡근의 세포로 가는 피질척수로가 차단되기 때문에 폐용적과 호기 예비량이 소실된다. 이 환자들은 수상 시 대부분 무호흡 상태가 되며 심폐소생술로 생존하더라도 대부분 기관내 삽관을 시행하여야 한다.급속진행성 혹은 재발성 환기부전급속진행성 혹은 재발성 환기부전은 제 3경수 상부 불완전 혹은 아래쪽 척수손상 환자에서 흔히 발생하며, 기도내 분비물 관리를 제대로 하지 못하거나 감기가 병발될 경우 환기기능이 악화되어 나타난다. 그러나 내인성 폐질환이 발병하지 않거나 최대기침유량(peak cough flow: PCF)이 160 L/m이상이면 삽관없이 회복될 수 있으며, 감기에서 회복되면 다시 감기가 걸리거나 급성으로 악화될 때까지는 호흡기 보조없이 지낼 수 있다.10)그러나 많은 환자의 경우 나이가 들면서 궁극적으로는 환기부전이 발생하여 점차적으로 환기보조를 필요로 하게된다.11) 중하부 경수손상 환자의 25% 2) (일부 연구에서는 79%12)까지 보고함.)에서 환기부전이 발생하며 수상 후 수 시간에서 7일까지 호흡보조를 필요로 한다. 척수 부종이 수상부 상부로 확장되면 이런 경우가 생길 수 있다.이러한 환기장애는 대부분 기관내 삽관이나 기관절개술로 관리되고 있으나 이러한 시술이 꼭 필요하지 않은 경우도 많다. 퇴원 후 환기보조를 계속적으로 필요로 하는 척수손상 환자는 4%에 불과하지만 11%의 환자들이 기관절개술을 받은 상태를 유지하고 있는 것으로 보고되고 있다.13)점진적인 지연발연성(late-%(약 30mL)씩 감소한다. 따라서 외상성 사지마비 환자에서는 수상 시의 호흡기 필요 여부에 상관없이 얕은 호흡으로 인한 폐포 저환기가 나이가 들면서 악화되어 지연발연성 환기부전이 발생하고 이로 인해 호흡기를 사용하게 되는 경우가 흔히 있다.11)환 자 평 가척수 손상 환자의 호흡장애의 근본적인 원인은 호흡근력 약화에서 비롯된다. 따라서 호흡기능 평가 시 일반적인 호흡기능 평가 외 아래 사항들을 고려하여 평가를 실시해야 한다.최대 흡기압 및 호기압 : Maximum inspiratory and expiratory pressure (MIP and MEP) 호흡근 근력 약화가 주원인이므로 호흡근의 근력 상태를 파악할 필요가 있다. 정적 압력측정기를 이용하여 앉은 자세에서 코를 막고 원통형 mouthpiece를 통해 총폐용적에 최대한 가깝게 흡기한 후 최대 호기압을, 폐잔류량에 최대한 가깝게 호기한 후 최대 흡기압을 측정한다. 이렇게 측정된 최대 정적 압력을 통해 호흡근의 근력을 간접적으로 파악할 수 있다.폐활량 : Vital capacity (VC)척수 손상 환자의 경우 자세에 따라 폐활량이 다르게 측정된다. 중하부 경수 손상 환자의 경우 병태 생리에서 기술한 기전에 의해 앉은 자세에서의 폐용량이 앙와위에서 측정한 폐활량보다 낮게 나타났다. 따라서 폐활량 평가 시에도 여러 자세에서의 측정이 필요하다.최대 주입용량 : Maximum insufflation capacity (MIC)약해진 호흡근육은 폐를 최대 용적까지 충분히 팽창시키지 못하며 최소 잔기량까지 압축시키지도 못한다. 이처럼 흉곽이 충분히 팽창하지 못하는 상태가 장기간 지속되면 흉곽조직이 단축되고 굳어지며 근육은 섬유화되어 흉곽의 유순도(compliance)가 감소하게될 뿐만 아니라 폐 내에서도 미세 무기폐가 확산되어 폐의 유순도도 감소하게 된다.이러한 유순도의 변화는 기침과 객담제거 능력을 감소시킴으로써 호흡기계 위생에 심각한 문제를 야기 시킨다. 따라서 폐에 주입될 수 있는 최대 공기량을 측정하여 폐대 유량 측정기(peak flow meter)를 이용하여 환자에게 최대한 힘차게 기침을 하게 하여 최대 기침유량을 측정함으로서 파악할 수 있다.최대기침유량이 최소한 160 L/m은 되어야 기도로부터 분비물이나 이물질 등을 제거할 수 있으며, 평상시 보조 최대기침유속이 200 내지 250 L/m을 넘지 못하는 환자는 감기가 걸리거나 마취를 시행한 후에는 보조 최대기침유속이 160 L/m이하로 떨어질 위험성이 높다. 따라서 척수손상 환자에서는 기침 능력을 평가하고 그에 따른 적절한 대처가 필요하다.산화헤모글로빈 포화도 및 이산화탄소 분압 측정 : Oxyhemoglobin saturation (SaO2) End-tidal CO2호흡근력이 약한 척수손상환자들은 만성 폐포 저환기(chronic alveolar hypoventilation) 상태인 경우가 많다. 호흡량 감소로 인하여 급성 과이산화탄소증이 발생할 경우에는 체내 pH가 감소되고 이로 인해 호흡중추가 자극되어 심호흡을 함으로써 이산화탄소를 배출시킨다.그러나 페포 저환기가 만성적으로 지속되면 과이산화탄소증이 있더라도 신장에서 보상 작용이 일어나 체내 pH는 정상 범주를 유지한다. 이러한 상태에 있는 환자에서 산화헤모글로빈 포화도(oxyhemoglobin saturation: SaO2)가 감소하였다고 산소만 공급할 경우 환자의 호흡은 더욱 약해져 과이산화탄소증이 심화되는 CO2 narcosis를 유발할 수 있다. 따라서 호흡근 근력이 약한 척수손상 환자에서 산화헤모글로빈 불포화 현상을 보일 경우 과이산화탄소증 유무를 고려하여 치료에 임해야 한다.호흡 재활치료흉부 물리치료1. 흡기근 저항 운동(Inspiratory resistive exercise)척수손상 환자에서와 같이 호흡근의 약화에 의해 호흡기계 기능장애가 있는 환자에서는 호흡근의 근력 강화훈련을 시행하면 호흡근에 가해지는 과도한 부하를 이겨낼 수 있는 능력이 증가되어 호흡기계 합병증의 발생을 회복시키거나 지연시킬 수 있는 가능성이 있다는 개념 하에 흡기근을의 유연성을 유지하면 자가 호흡 후 공기를 수동적으로 추가 주입시켜 기침 전 공기 량을 늘림으로써 기침 능력을 증가시킬 수 있다. 또한 폐의 팽창훈련으로 인한 무기폐증의 예방은 폐의 환기를 유지하여 원활한 산소공급 및 이산화탄소 배출을 도울 수 있다.이러한 목적을 위해 시행하는 운동이 공기 누적 훈련(air stacking exercise)이다. 시행 방법은, 환자 스스로 흡입할 수 있는 최대 용량을 들어 마신 후 마우스 피스나 비구강 마스크를 통해 공기를 최대한 추가로 주입하는 것이다. 이러한 훈련을 한번에 10회 내지 15회, 하루 2회 내지 3회 시행한다.3, 기도 분비물 제거1) 보조 기침일반적으로 시행되고 있는 보조 기침은 호기 시 복부에 압력을 가하여 최대기침유량을 증가시키는 방법이다. 그러나 폐활량이 1.5 리터 이하일 때는 호기근육만 보조, 즉 복부 압박만으로는 충분한 강도의 기침을 유도할 수 없으므로 기침 전 공기 용량을 보충한 후 보조 기침을 유도하여야 한다.21) 최대 주입용량까지 공기를 추가로 주입하면 주입된 전체 공기량이 비록 1,500 ml이상이 되지 않더라도 기침하기 위해 성문이 열릴 때 폐의 recoil pressure를 상당히 증가시킬 수 있기 때문에 기침 능력을 증가시킬 수 있다.18)2) 체위배액요법(postural drainage)분비물이 축적되어 있는 폐의 각 부위에 따라 특정한 체위를 취하도록 하여 중력에 의해 작은 기도에서 큰 중앙 기도로 분비물을 이동시키는 방법이다.치료 전 점액을 묽게 하기 위해 전신적 수분공급 및 기도 수분공급을 충분히 해주면 원활한 배출에 도움이 된다. 식사 전에 시행하거나, 식사 후는 최소 11/2 - 2 시간 경과 후 시행하는 것이 좋으며, 한 체위를 3-5분동안 취하도록 하며 점차 시간을 늘려나간다(하루 2-4회 시행). 체위를 취하는 동안과 취한 후 적절한 기침을 하게 하여 중앙 기도로 모인 객담을 외부로 배출시킨다.3) 두드리기(percussion) 및 진동(vibration)체위배액요법한다.
◈ 배설에 대한 간호요구A. 배뇨에 대한 간호요구☞ 소변은 인체의 액체성 노폐물로서 비뇨기관이 정상적으로 기능하여야 배뇨가 되며 배뇨는 4개의 기관 즉 신장, 요관, 방광, 요도의 기능에 의한다.♣ 배뇨장애의 원인1. 감염2. 순환기계의 장애3. 말초신경의 병소:방광의 긴장도상실, 방광의 팽만감에 대한 감각저하, 배뇨조절곤란4. 비뇨기관의 폐쇄: 악성종양, 요석 등5. 신체의 전신적인 손상: 출혈, 화상, SHOCK, 감염증, 탈수, 발열 등6. 전신적인 근육장애: 요정체, 배뇨조절곤란 증상의 원인7. 신경적요인: 척추손상, 약물8. 정서적 긴장♣ 비뇨기관 장애의 증상1. 요정체(urinary retension): 방광에 소변이 축적되어 자발적으로 비워질 수 없는 상태로 정서적 불안,방광의 운동 및 감각신경의 변화, 치골부위의 불편감, 방광 팽만, 배뇨불능이초래된다.2. 요실금(urinary incontinence): 배뇨조절을 상실한 상태로 일시적 또는 영구적으로 나타나며 비뇨기 감염, 노화에 따른 생리적 변화, 정신적 혼미, 골반근의 쇠약, 척추손상, 요도감염, 방광경련, 의식상실, 괄약근 조절에 영향을 주는 약물의 복용 시에 나타난다.* 실금이란 요정체로 과잉상태가 된 것이 아니라 방광이 정상적으로 충분한 용 적에도 달하지 못하거나 팽만되지 않은 상태이다.* 요실금에는 두 가지 형태가 있다.1) 스트레스성 요실금(stress incontinence)2) 긴박성 요실금(urge incontinence)3. 배뇨곤란(dysuria): 배뇨가 어렵거나 배뇨 시 통증이 수반되는 상태로 비뇨기관 내에 폐쇄가 있 거나 방광이나 요도의 감염, 심리적 요인에 의한다.4. 다뇨증(polyuria): 소변량이 증가되는 것으로 신장의 기능이상이나 체내 호르몬 불균형에 의한 다.5. 핍뇨증(oliguria): 소변량이 감소된 상태로 탈수나 신장의 혈액순환 장애, 신장기능 장애,비뇨기관의 폐쇄로 인한다.6. 무뇨증(anuria): 신장으로부터의 소변생성이 하루 200ml미만인 상태를 말한다.7. 부종(edema): 체내에 수분이 비정상적으로 축적된 것.8. 혈뇨(hematuria): 소변에 혈액이 섞여 나오는 것.9. 농뇨(pyuria): 소변에 고름이 섞여 나오는 것.♣ 소변의 사정1. 섭취량과 배설량: 식사 중이나 약 먹을 때 섭취한 수분, 정맥주입, 위관영양 시 섭취한 수분 등소변양의 변화는 수분불균형이나 신장의 기능이상을 나타내는 중요한 지침이 된다.2. 소변의 특성: 색깔, 냄새, 투명도♣ 배뇨곤란 환자의 간호1. 배뇨반사의 자극* 배뇨할 수 있는 정상자세를 취할 수 있도록 도와준다.* 물 흐르는 소리를 듣게 하거나 따뜻한 물에 손을 담그게 한다.* 괄약근의 이완을 촉진시킨다 : 더운 변기를 사용하거나 하복부에 더운 물주머 니를 대주거나 회음부에 더운물을 부어준다.2. 배뇨습관의 유지* 대상자들에게는 정상배뇨를 증진시키기 위한 나름대로의 일정한 습관을 갖고 있다.* 대상자들이 자기만 특별한 방법을 계속 사용할 수 있도록 격려해준다.3. 적절한 수분섭취의 유지: 수분은 정상적으로 소변형성을 증진시키며 다라서 비뇨기계통을 통한 소변의흐름을 증진시킨다.4. 도뇨(catheterization): 대상자 스스로 배뇨능력이 없을 경우 도뇨관을 요도를 통해 방광에 삽입하여 배뇨를 돕는다.간헐적 도뇨와 유치도뇨의 두 가지 형태가 있다.5. 실금 환자의 경우 요의를 호소하면 즉시 변기를 대주도록 하며 실금을 할 경우침구를 갈아준다.6. 배뇨조절능력이 감소된 환자는 방광훈련을 하게 하며 정서적 지지를 해준다.B. 배변에 대한 간호요구☞ 배변은 일정한 간격으로 자연스런 자극에 의해 일어나게 된다.☞ 소화기의 배설물은 연동운동(peristalsis)에 의하여 대장을 통해 배설된다.☞ 연동운동으로 대장의 상부쪽이 수축하면 아랫부분이 이완되어 배설물이 이동하게되며 배설물질이 직장에 도달하면 직장반사(rectalreflex)가 일어나지만 배변행위자체는 항문괄약근의 작용으로 수의적 조절이 가능하다.☞ 대장은 교감신경계와 부교감신경계의 자극에 반응한다. 부교감신경은 연동운동을자극하여 근육탄력성을 증가시키며 교감신경은 연동운동를 억제하고 근육탄력 성을 감소시킨다.☞ 대변의 경도(consistency)는 배설물질이 수분을 흡수하는 대장을 통과하는 시간 과 관계가 있다. 설사는 묽은 변으로 위장관을 빨리 통과한 배설물이고 변비는 굳은 고형물질로 위장관내 오래 정체한 것이다.♣ 변비의 원인1. 배변반사에 불응하는 것: 습관적이 되면 조절반사가 소실된다.2. 배변시의 통증: 치질, 항문수술 등으로 인해3. 신경계의 원인: 자율신경계의 불균형으로 인한 환행근육(circular muscle)의과잉긴장력4. 정서적 원인: 교감신경 자극5. 약물: morphine, codeine 등은 중추신경계에 작용 소장과 대장의 운동을 감소.6. 음식내의 섬유질 부족7. 골반이나 복부장기의 염증, 종양8. 기계적 장애: 질병으로 인한 괄약근의 약화, 고령, 전해질 불균형, 비타민결핍,위장관내의 일부분에 폐쇄가 있을 경우♣ 설사의 원인1. 중추신경계나 자율신경계의 직접적인 자극: 주로 긴장에 의함.2. 정서적 원인: 부교감신경 자극3. 약물: reserpine은 자율신경계에 작용 장의 운동 증가4. 위장관의 자극: 자극성음식에 의한 기계적 자극, 약물중독같은 화학적 반응.5. 장내의 미생물 감염, 배변에 관여하는 장기의 결함♣ 증상* 변비: 복부팽만, 장내 가스축적, 오심, 두통, 식욕부진* 설사: 복통, 급박감, 배변 시 통증, 수분과 전해질 손실에 의한 증상(피부탄력성 소실, 체중감소, 갈증, 피로감, 전신권태, 쇠약감, 오심, 구토 등)
호흡기계 환자 간호2008-4-28Respiratory system*Ⅰ. 해부학적 구조 및 생리Ⅱ. 진단 검사Ⅲ. 흡입 요법Ⅳ. 호흡기계 환자간호 (기도유지 및 산소요법)목 차2008-4-28Respiratory system*Ⅰ. 해부학적 구조 및 생리 Anatomy2008-4-28Respiratory system*1. 호흡기계 분류1) 상부 기도 (1) 비강 : 후각신경 분포 (2) 부비동 : 발성 시 공명 (3) 인두 : 후두개 위치 (4) 후두 : 연골로 구성 성대 위치2008-4-28Respiratory system*1. 호흡기계 분류2) 하부 기도 (1) 기관 : C모양의 연골로 구성 (2) 기관지 및 세기관지 : 좌.우로 나뉨 호흡 세기관지부터 실질적 호흡 이루어짐 (3) 폐포 : 계면활성제 분비 (4) 폐 : 우측-3엽 좌측-2엽2008-4-28Respiratory system*1) 주 호흡근 - 횡경막 - 늑간근 2) 부 호흡근 - 사각근 - 흉쇄유돌근 - 승모근 - 흉근2. 호흡 근육2008-4-28Respiratory system*3. Circulation폐 순환 - 우심실 → 폐동맥(CO2) → 폐포 (O2와 CO2 교환) → 폐정맥(O2) → 좌심방2008-4-28Respiratory system*Ⅰ. 해부학적 구조 및 생리 Physiology2008-4-28Respiratory system*1) 연수 - 흡식중추 - 호식중추 2) 교 – 호흡조절중추 - 지속성 흡식중추1. 호흡 중추2008-4-28Respiratory system*2. 호흡에의 영향 요인1) 물리적 요인 : 말하기, 기침, 운동, 체온, 공포 2) 화학적 요인 (1) 중추화학 감수체 - 연수 근처에 위치 - 뇌척수액내의 pH, CO2농도에 반응 - 혈중 CO2 증가 → pH감소 → 호흡 수 증가 - 혈중 CO2 감소 → pH증가 → 호흡 수 감소 (2) 말초화학 감수체 (중추화학 감수체가 기능하지 못할 때 작동) - 대동맥궁의 대동맥소체에 위치 – 동맥혈 내 산소 농도에나 잘 전달하고 세포대사 로부터 생긴 탄산가스를 얼마나 효과적으로 제거하는가 보여줌 2) 천자부위 및 방법 http://video.naver.com/2*************351412008-4-28Respiratory system*2. ABGA3) 결과 해석2008-4-28Respiratory system*3. 기타1) 방사선검사 2) 객담검사 3) 내시경 검사 4) 흉곽천자 5) 생검 6) 핵의학 검사; 폐 조사2008-4-28Respiratory system*Ⅲ. 흡입요법2008-4-28Respiratory system*Ⅲ. 흡입요법: 치료 용량의 약제를 Aerosol 형태인 흡입 가능한 입자로 빠른 시간에 기도 내로 투여 하는 방법 1. 장점 - 표적 장기인 기도에 직접 작용 - 적은 용량으로 약효가 신속하고 강하게 나타남 - 약물의 부작용 감소 2. 국소 부작용 - 구강 탄디다, 목소리의 변화 : 흡입 후 목안에 묻어있는 약제를 물로써 씻어내기2008-4-28Respiratory system*Ⅲ. 흡입요법3. 흡입 기구에 따른 분류 1) 건조 분말흡입기 (Dry powder inhaler ; DPI) 2) 정량 분무식 흡입기 (Metered dose inhaler ; MDI) 3) Nebulizer ⇒ 환자의 연령과 흡입기 사용능력에 따라 적절한 기구를 선택2008-4-28Respiratory system*1) 건조 분말흡입기 (DPI)(1) 원리 : 환자의 자발적 흡입에 의해 작동 (2) 장점 - 사용 시 조작 미숙으로 인한 불충분한 약효 발현을 감소 시킴 - 순수 약물만 흡입 - 쉽게 휴대가 가능 (3) 단점 - 흡입 속도가 느리면 효과가 떨어짐. - 습기 많은 곳에서 쓰기 곤란2008-4-28Respiratory system*(4) 종류 ① 디스커스(diskus) 약물을 담은 blistaer를 tape식으로 말아서 하나씩 돌려가며 흡입하는 형태1) 건조 분말흡입기 (DPI)2008-4-28Respiratory system*1) 건조 분말흡입기 (나는 소리는 약물에 의한 것이 아니라 방습제 소리임 - 흡입구 주변을 마른 티슈로 1주일에 2~3회 정기적으로 닦아내되 절대로 액체를 사용해서는 안됨2008-4-28Respiratory system*2) 정량식 흡입기 (MDI)(1) 원리 : 한번 누를때 마다 1회 용량만 분무됨 (2) 장점 - 조작이 간단하고 경제적 - DPI에 비해 흡입력이 약한 환자에게도 사용2008-4-28Respiratory system*(3) 단점 - hand-lung coordination시키기 어려움 - 약물의 약 10%만이 하부기도에 도달 - 차가운 프레온 효과 - 표면활성제에 의한 기침 (4) 종류 - Atrovent, Pulmicort, Ventolin, Serevent(2) 정량식 흡입기 (MDI)2008-4-28Respiratory system*(5) 사용방법(동영상)(2) 정량식 흡입기 (MDI)2008-4-28Respiratory system*(2) 정량식 흡입기 (MDI)(6) 주의사항 - 흡입구 쪽으로 숨을 내쉬지 않음 - 흡입 할 때 느낌이 없음 - 흡입 후 레버를 닫아야 함 - 흡입 후 꼭 입안을 헹구거나 양치하도록 교육 (구강칸디다 등 부작용 생길 위험 높음)2008-4-28Respiratory system*(3) Nebulizerⓛ 원리 Air compressor 등의 구동 장치가 있어 수용액 상태의 약제가 aerosol 상태로 변하 여 분무됨. (가습기와 같은 원리)2008-4-28Respiratory system*(3) Nebulizer③ 장점 - 휴대용 흡입기를 사용하기 어려운 영유아에게도 사용가능. - 사용방법이 쉬워 어린아이와 노인에게 사용하기 좋음. - 어느 정도 기관지 수축이 있어도 비교적 효과를 볼 수 있음. ④ 단점 - 비싸고 휴대하기 힘들며 전원이 필요 - 사용 후에 기구를 잘 소독 하여야 하는 번거로움 있음 - 분무 된 약물의 10-15% 정도만이 기관지의 말단부위까지 도달2008-4-28Respiratory system*Ⅳ. 호흡기계 008-4-28Respiratory system*(2) 비인두 인공기도① 적응증 - 응급상황 시 구인두 기도관을 사용할 수 없는 대상자 (의식이 있어 구인두 기도관 삽입 시 구토반응 있는 경우) ② 비인두 기도의 길이 - 코에서 귓불까지 ③ 금기 – 비강출혈, 안면골절2008-4-28Respiratory system*(3) 기관 내 삽관(intubation)① 적응증 - 의식이 없거나 심정지 상태. - 전신마취가 필요한 경우 - 안면화상, 두경부 손상 등 호흡부전이 있는 경우 ② 삽관 시 필요한 기구 - 후두경, 기관내튜브, Staylet 10cc 주사기, 윤활제, 흡인기 ③ 금기 : 경추손상pt2008-4-28Respiratory system*(4) 기관절개관① 정의 - 2~4번째 기관고리를 통해 윤상연골 아래쪽을 절개하는 것 ② 적응증 - 상기도 폐쇄가 있는 경우 (종양, 화상, 분비물 배출곤란 등) - 후두나 기관 경련으로 응급 기도 확보 시 - 장기간 기도관 삽입해야 하는 경우 - 기도 내 분비물 흡인2008-4-28Respiratory system*(4) 기관절개관③ 종류2008-4-28Respiratory system*2. 인공기도 간호인공기도 환자 사정 - 호흡수 사정 - 점막 자극증상: 부종, 출혈 - 저산소증 : 심박수, BP증가, 청색증, 부정맥, 불안 - 관의 폐쇄 여부 - 관의 제거 또는 우발적 발관 - 감염 : 발열, 화농성 삼출물2008-4-28Respiratory system*2. 인공기도 간호2) 흡인 (1) 적응증 - 분비물이 많거나 호흡곤란 있을 때 - 효과적으로 기침을 할 수 없는 환자 - 위액이나 상기도 분비물의 aspiration이 의심 될 때 - 호흡수가 증가하는 경우 - 분비물 축적으로 인해 무기폐나 침윤이 있는 경우2008-4-28Respiratory system*2. 인공기도 간호(2) 흡인 시 주의사항 - 삽입하는 동안에는 흡인하지 않는다. - 1회 흡인 시간은 10초 이내로 유지 - 흡인과 흡인 간격 : 20~3통해 공기를 밀어올려 말할 수 있게 함) 7) 정서적 지지 - 신체상 변화 받아들일 수 있도록 정서적 지지함2008-4-28Respiratory system*3. 산소요법1) 적응증 - PaO2 감소 - 호흡곤란/빈호흡 - 빈맥을 동반한 고혈압 - 서맥을 동반한 저혈압 - 지남력 상실 - 판단력 상실 - 청색증 : 저산소혈증의 마지막 증후 (SaO2 가 80%이하로 감소하지 않으면 나타나지 않음)2008-4-28Respiratory system*3. 산소요법2) 종류 (1) 저유통 산소전달체계 ① 비강캐뉼러 ② 단순 안면 마스크 ③ 부분 재호흡 마스크 ④ 재호흡 방지 마스크 (2) 고유통 산소전달체계 ① Venturi 마스크 ② 안면 텐트, 분무 마스크, 기관절개술 칼라 ③ T-piece2008-4-28Respiratory system*① 비강캐뉼러흡입 산소농도(Fio2) : 25~45 % 산소 투여량 : 1-6 L/min 주의 사항 : 4 L/min이상 투여 시 비강점막 손상O2flow (L/min)Fio2(%)공급 속도1L/min증가때마다1산소 농도 4%씩 증가2*************6442008-4-28Respiratory system*② 단순안면 마스크흡입 산소농도(Fio2) : 40~60% 산소 투여량 : 5-10 L/min 주의사항 : 5 L/min이하 투여 시 CO2 축적2008-4-28Respiratory system*③ 부분 재호흡 마스크흡입 산소농도 : 35~60% 산소 투여량 : 6-10 L/min 저장 백 - 용량 : 500-1000ml - 호기의 처음 100-150ml는 재흡입을 위해 저장백에 채워진다. - 호기 시 : 산소가 많이 포함된 공기(해부학적 사강내 존재)를 보유하고 있다가 흡기 시 이 공기가 들어감으로해서 높은 농도의 산소제공2008-4-28Respiratory system*내쉬는 숨의 1/3 - 백으로 다시 들어감 내쉬는 숨의 2/3 - 마스크구멍으로 배출③ 부분 재호흡 마스크2008-4-28Respiratory systw}
제왕절개 산모의 간호
척수손상환자의 호흡재활
