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정신간호학 진단보고서 평가A좋아요

1. 잠재적 폭력 가능성Risk for violence:self directed or directed at others정의: 자신이나 타인에게 상해를 가하고자 하는 신체적인 공격행동관련요인: 반사회적 성격(충동조절 부족), 반사회적 행동(자기파괴적 행위, 적극적인 자살시 도, 주위의 기물을 의도적으로 파괴), 정서장애(흥분, 공황장애, 정신분열증, 혼돈, 섬망, 환각, 자신이나 타인에 대한 공포), 정서변화(격분반응), 관계형성장애, 공포, 자존감 저하, 학대, 의사소통장애, 물질남용(독성반응), 지지체계부족, 신경기능장 애, 투약, 환경변화, 가치관/신념의 차이(폭력적 행동을 정당화하는 신념), 발달장 애(발달단계 위기), 호르몬 장애, 처치, 외상 후 스트레스 질환목표: 환자는 감정을 긍정적인 방향으로 표현하고 조절한다.폭력위험성이 감소한다.간호중재♣ 모니터① 검사결과 확인(혈중 알코올, 글루코즈, 동맥혈가스, 전해질, 신기능 검사 등)② 면도칼과 같은 위험한 물건을 사용하고 있는 환자를 모니터③ 방문객이 병원내에 가져오는 물건의 안정성 여부 모니터④ 분노를 부적절하게 표현함으로써 올 수 있는 결과 규명⑤ 안전한 환경을 유지하기 위해 환경점검⑥ 입원수속 중 위험한 물건을 소지하였는지 여부를 알기 위해 환자와 소지품을 조사⑦ 환자에게 분노, 좌절, 격노가 어떤 기능을 하는지에 대해 규명⑧ 환자의 대응양상 확인⑨ 환자의 인지수준과 신체 기능에 따라 분노표현에 대한 적절한 행위적 기대 결정♣ 직접간호① 간호사실과 가까운 병실에 환자 입원시키기② 관찰을 적절히 할 수 있는 수준이면서 제한을 되도록 적게 한 환경에 환자를 두기③ 금속성 옷걸이보다는 플라스틱 옷걸이 제공④ 다른 사람에게 폭력을 가할 가능성이 있는 환자는 독방에 두기⑤ 다용도실과 창고는 잠가두기⑥ 분노나 긴장을 표현하기 위한 신체적 출구 제공(펀칭 백, 스포츠, 점토 만들기, 잡지에 글 쓰기 등)⑦ 분노를 적절히 표현하는 역할 모델 제공⑧ 분노를 표현하기 전에 중재하기⑧ 식사시 종이 접시와 플라스틱 용하게 하기⑥ 환자에게 구두 의사소통을 하도록 요청하기♣ 돌봄① 환자와 신뢰관계 형성하기② 환자의 감정표현을 격려하고 경청하기③ 공통적인 관심과 목표를 가진 사람들과 관계를 갖도록 격려④ 관계를 발달시키는데 인내심을 가지도록 격려⑤ 다른 사람과 공통 문제를 나누도록 격려⑥ 다른 사람에게 자신을 정직하게 나타내도록 격려⑦ 다른 사람의 권리를 존중하도록 격려⑧ 다른 사람의 권리를 존중하도록 격려⑨ 이미 형성된 관계 속에서 소속감을 강화시키기⑩ 전체적으로 새로운 관심사를 가지도록 격려⑪ 특별한 활동을 계획하는 소집단 모임을 격려⑫ 환자가 다른 사람들과의 의사소통에서 강점과 제한점을 깨닫도록 지지⑬ 환자가 다른 사람에게 접근할 때 긍정적인 피드백 제공3. 사회적 상호작용 장애Impaired social interactions정의: 불충분하거나 지나치게 또는 비효과적으로 사회적 교류에 참여하는 상태관련요인: 타인에 대한 불신감/ 망상적 사고와 같은 분열된 사고과정, 지식부족(상호작용을 강화하는 방법에 대한 지식/기술 부족), 자아개념의 혼란, 정서변화(우울, 불안), 의사소통장애, 사고과정장애, 감각장애, 사회문화적 차이(이혼/배우자의 죽음)목표: 환자는 자신의 장점과 약점을 알고 표현한다.간호사와 함께 새로운 행위와 기술을 연습한다.특성 : 1.사회적 상황에서의 불편감을 말이나 행위로 표현2.만족스런 소속감, 돌봄, 관심을 의사소통하거나 받아들일 능력이 없음을 말이나 행위로 표현3.성공적이지 못한 사회적 상호작용 행위를 사용4.동료, 가족, 기타 타인과의 역기능적인 상호작용5.상호작용 양상의 변화를 가족이 보고간호중재♣ 모니터① 사회적응에 장애가 되는 요인 사정② 환자가 사용하는 대응기전 사정♣ 직접간호① 개인의 외모나 다른 활동에 대한 간호시 향상된 사항에 대한 피드백 제공② 대인관계의 한계를 시험하도록 허용③ 적절히 분노를 표현하는 역할모델 제공♣ 돌봄① 환자와 치료적 관계 형성하기② 공통적인 관심과 목표를 가진 사람들과 관계를 갖도록 격려③ 다른 사람과 공통 문제이 있는지 여부 파악♣ 직접간호① 간호시 침착하고 확신을 주는 태도 사용② 입원 초기에 환자와 의사소통 확립③ 잘못 판단할 수 있는 환경내의 자극 줄이기④ 적절한 사회적 기술 훈련 제공⑤ 환자가 분노와 적대감을 건설적으로 발산할 수 있는 기회제공♣ 돌봄① 관계를 발전시키는 과정에서 인내하도록 격려② 긴장상황에 대한 환자의 시각을 이해하기③ 수용적인 분위기 제공④ 협력적인 의사결정을 촉진하기⑤ 환자가 가장 관심을 보이는 정보를 파악하도록 지지⑥ 환자가 감정, 인지 및 두려움을 표현하도록 격려⑦ 환자가 건설적인 방법으로 문제를 해결하도록 지지⑧ 환자가 공통적인 관심과 목적을 가진 사람들과 관계를 맺도록 격려⑨ 환자가 다른 사람에게서 긍정적인 반응을 확인하도록 지지⑩ 환자가 만성질환과 장애로 인한 상실시 나타내는 슬픔반응을 지지⑪ 환자가 자신의 강점과 능력을 파악하도록 격려⑫ 환자가 자신의 무력감을 다루기 위해 현실적인 희망을 갖도록 격려⑬ 환자가 잘못된 개념을 명확히 하도록 돕기⑭ 환자의 양가감정(분노 또는 억압)을 있는 그대로 수용하기⑮ 환자가 자신의 행동을 평가하도록 격려5.자긍심 저하Self esteem disturbance; chronic, situational정의: 자신에 대해 가치를 낮게 부여하고 신뢰하지 못하여 타인보다 열등하다고 지각하는 상태관련요인: 정서장애(우울, 사고과정의 변화, 박해망상, 청/시각 환상), 질병, 신체손상 및 상실, 신체기능 변화(노화, 폐경), 대응능력 장애, 대인관계 변화(가까운 이의 죽음, 결혼 불화, 별거, 배우자, 가족의 상실), 반복실패(실직, 이혼, 의미있는 사람과 정서적으 로 멀어짐), 지각장애, 지지체계부족, 환경변화(입원, 기관에 수용), 물질남용목표: 환자가 자신에 대해 긍정적인 말을 하고 이에 일치하는 행동을 보인다.타인과 어울리며 자유롭게 대화한다.특성 : 1.열등감, 난폭해짐, 비현실적인 죄의식, 무용감, 자신에 대해 불만족, 생활을 조절하지 못함, 대처할 능력 없음, 남을 사랑하지 못함2.힘이 줄어듬위장활동 증가, 배뇨횟수 증가, 불면증간호중재♣ 모니터① 문제해결을 위해 환자가 사용한 방어기전 확인② 약물의 효과 및 부작용관찰③ 환자의 불안수준 사정④ 환자의 신체반응 관찰♣ 직접간호① 긴장상태를 감소시키는 오락활동의 수행② 불안을 감소시키는 약물 투여③ 안전하고 조용한 환경제공④ 환자와 함께 있어주고 침착하고 일관성 있고 신뢰있는 태도 유지⑤ 환자의 긴장상태를 이해하기♣ 돌봄① 환자와 치료적 관계 형성② 경쟁을 유발하지 않는 활동을 하도록 격려③ 대화시 주의깊게 경청하기④ 신뢰를 촉진시키는 분위기 조성⑤ 안정감을 주고 두려움을 감소시키기 위해 환자와 함께 있어주기⑥ 환자가 느낌, 지각, 두려움에 대해 표현하도록 격려⑦ 환자가 불안을 촉진시키는 상황을 규명하도록 격려7.무력감 Powerlessness정의: 타인이나 주위 환경을 자신이 통제할 수 없다고 느끼는 상태관련요인: 지지체계부족, 역할변화(은퇴, 가족으로부터독립)의사소통장애,대인관계변화(이혼, 결혼, 임신, 사회적 고립), 기동력장애(운동능력장애), 통증, 정서장애, 지각장애, 환경적 제한(치료환경의 경직성), 개인성이 보장되지 않은 상태, 경제력상실), 감각장애, 물질남용, 생활양식변화(무력한 생활양식)특성 : 1.상황에 대해 조정능력이 없음을 말로 표현2.자가 간호에 대해 조정능력이 없음을 말로 표현3.치료에도 불구하고 나타나는 신체적 허약에 대한 우울4.무감각1.기회를 주었을 때도 간호나 의사결정에 참여하지 않음2.이전의 과업, 활동을 수행할 능력이 없음에 대해 불만족, 좌절을 표현3.진행과정을 깨달을 능력이 없음4.역할수행에 대해 의심을 표현5.치료자로부터 멀어질지 모른다는 두려움 때문에 실제의 감정을 표현하기 꺼림6.치료, 간호에 관한 정보를 추구할 능력이 없음7.타인에게 의존8.자가간호를 요구받았을 때 수행할 능력이 없음1.수동적2.불확실성을 표현목표: * 환자는 간호에 대한 감사함을 표현한다.* 환자는 치료 계획에 관심을 보인다.간호중재♣ 모니터① 목표 성취에 대한 실행의 부족을 모니터② coping정의 : 긍정적 자기인식에 대한 위협을 지각할 때 이를 방어하기 위해 자기보호적인 양상을 취하는 것관련요인개인 정체성 장애, 자존심 장애,효과적 대응의 결핍, 충동 조절력 미약,역할-관계 장애, 비효과적 문제해결 능력,통찰력/판단력 부족, 자기 체계에 대한 위협 감지,사회 심리적 스트레스 요인, 환경적 스트레스 요인,적응적 대처법에 관한 지식 결여특성 :1.대인관계 장애 : 관계의 형성/유지의 어려움, 타인에 대해 우월감을 보이는 태도2.부정 : 명확한 문제점/약점에 대한 부정3.방어적 행동 : 사소한 시비/ 비평에 대해 과민반응4.투사 : 책망/책임의 투사5.치료불이행6.합리화 : 실패를 합리화7.과장8.현실감부족9.조롱/냉소10.우월감간호수행♣ 불신/의혹①간호사 자신의 걱정 정도를 정확하게 알고 줄이기 위한 전략을 사용한다.②환자 접근 시 얼굴을 마주하면서 다가간다.③환자와 상호 작용할 경우, 침착하고 진실한 방법을 이용한다.- 낮고 안정된 목소리, 부드럽고 느린 움직임④초기에는 환자와 짧은 일대일 상호작용을 하도록 하고, 점점 더 보다 긴 상호작용과 비공식적이니 그룹으로 진행하다가 마지막으로는 보다 조직적인 그룹과 활동을 한다.♣ 분노/공격, 공격적/방어적①환자 조절 및 지침을 만들고 안전을 위해, 만일 분노가 육체적 공격성이나 폭력으로 확대될 수 있는 것처럼 보일 경우 환자의 행동에 한계를 정한다.- 환자에게 휴식을 취할 것을 제안한다.- 만일 휴식이 환자 감정을 완화시킬 수 없을 경우에는 발작이 일어났을 경우에 처방된 약을 준다.- 격리 또는 구속은 최소한의 제한적인 개입이 될 수 있다.ㆍ환자에게 화난 감정을 가질 수 있지만 다른 환자에게 화를 내어서는 안 된다는 것을 확신시킨다.- “당신이 화가 났다는 것은 알지만 그룹을 비난하는 것은 받아들일 수 없는 행동입니다.”②충동적이고 분노를 터뜨리는 것에 대해 환자에게 피드백을 해 준다.- “집단 모임을 하는 동안 당신이 소리 지르는 것은 자신과 다른 환자들을 화나게 하는 행동입니다.”③환자에준다.

의/약학| 2006.09.07| 13페이지| 1,000원| 조회(804)

간호중재, 정신간호학, 정신간호진단, 진단보고서

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검사실 견학 보고서

검사실 견학 보고서뇌혈관 조영술(cerebral angiography)☆일반적인 사항이**님은 2003년 aneurysm coiling (GDC)을 시행하시고 F/U 하시기 위해 4번째로 N-angio를 시행하셨다.☆검사목적 및 적응증- 뇌혈관 조영술은 경동맥 또는 척추동맥내로 방사성 불투과 물질을 주사한 뒤 대뇌혈관 계를 방사선 촬영하는 것이다.- 동맥류, 혈관폐색 또는 동정맥 기형과 같은 뇌순환의 이상을 발견하기 위하여 사용된다.- 혈관종양은 여러개의 작은 동정맥 누공이 포함된 덩어리로 관찰된다.- 비 혈관성 종양, 농양, 혈종은 정상적 혈관의 위치를 변형시키는 무혈관성 덩어리로 나 타난다.1.검사 전 간호(환자준비, 약물, 기구 등)- 검사에 대한 사전 동의서를 받는다. 의사는 환자에게 검사 절차에 대하여 완전히 설명한 후 환자를 이해시킨다.- 카테터가 삽입될 부위를 환자에게 알려준다.(대개는 대퇴동맥에 삽입한다.)- 조영제가 투여될 때 불쾌할 정도로 얼굴이 화끈거릴 수 있음을 미리 알려준다. 대부분의 환자들은 이때 매우 놀라게 된다. 환자의 두려움을 말로 표현하게 하고 정서적 지지를 제 공한다.- 환자가 요오드 조영제에 대한 알러지가 있는지 사정한다. 검사 전날 감수성 검사를 실시- 잠재적 합병증으로 출혈이 생길 수 있으므로 환자가 항응고제 치료를 받고 있는지 사정 한다. 항응고제 치료를 연기시킬수 없으면 심각한 출혈이 발생할 수 있음을 인식하고 검 사를 실시해야 한다.- 검사 절차 후 환자의 반응을 평가하기 위해 검사전 기초자표를 조사한다. 이런 기초자료 에는 활력징후, 의식수준, 동공반응, 안면의 대칭성, 사지의 힘과 운동성, 말단 맥박들이 포함된다.- 검사 전날 자정부터 고형음식을 금지시킨다. 진정제가 처방된 경우 환자가 야간에 수면 을 잘 취하도록 하기 위하여 검사 전날 저녁에 투여한다.- 혈관 조영술 전에 처방된 약물들을 투여한다.- 검사 중 아나필락시스에 대비하여 심폐소생술 훈련을 받은 요원과 함께 응급약물과 기 구를 가까이 비치해 둔다. 검사 후 환자에게 조영제의 지연된 반응이 나타나는지 사정한 다.- 검사 절차 후 환자의 활력징후를 측정하고 신경학적 평가를 자주 실시한다.2. 검사절차-X -선 테이블 위에 앙와위로 누인다.-마취천자 부위에 국소마취가 행해진다.-피하로 도관이 삽입된다.-각 혈관에 주입되면 사진을 찍는다.-도관을 빼고 천자부위를 적어도 5분 동안 압박한3. 검사 후 간호-밤새도록 침상 안정한다.-활력징후와 신경계 검사를 자극한다.-혈종의 출현 등을 사정하기 위해 천자부위를 자극 관찰한다.-경동맥을 이용했다면 호흡이나 연하곤란을 점검하고 목 주위를 점검한다.-사용된 염료가 두개내압을 상승시켜 사지강도저하와 의식수준 변화를 가져올 수 있다.CT(Compued Tomography)컴퓨터 단층 촬영☆일반적인 사항☆검사목적 및 적응증- 뇌의 3차원적 영상을 얻기 위하여 실시- 두개내 신생물, 대뇌경색, 뇌실의 위치이상, 뇌실 크기의 증대, 피질의 위축, 대동맥류, 두개내 출혈과 혈종 및 동정맥기형등을 진단하는데 사용.- 신생물, 오래된 경색증 혹은 혈액-뇌 장벽을 파괴시키는 병리적 과정을 좀더 잘 관찰 할 수 있다.- 질병 과정이나 치유과정을 관찰하기 위하여 자주 반복 실시한다.1.검사 전 간호(환자준비, 약물, 기구 등)- 검사에 대한 사전 Orientation은 환자에게 검사과정을 설명하여 환자의 불안감을 덜어 준다. 컴퓨터 단층 촬영은 검사시 통증이 없고, 안전하며 뇌의 구조를 검사하는 방사선 검사임을 알려주어 환자를 안심 시킨다.- 가능하면, 환자에게 컴퓨터 단층촬영기계의 사진을 보여주고 불안을 말로 표현하게 한 다.- 조영제가 가끔 구토증을 유발하는 수가 있으므로 검사 4시간 전부터 음식을 금한다.- 머리핀, 클립, 가발 등은 뇌사진을 방해 할 수 있으므로 검사 전에 이들을 제거하도록 한다.- 조영제로 인한 아나필락시스를 예방하기 위하여 요오드가 섞인 조영제에 대한 알레르기 가 있는지 사정한다.- 지시가 있다면 환자를 진정시킨다. 검사중에는 부동성을 유지할 수 없는 환자에게만 진 정제를 투여한다.- 검사 중에 움직이지 않고 누워있어야 함을 미리 알려준다. 말을 하거나 한숨을 쉬어도 컴퓨터 영상에 가공적 영상이 맺힐 수 있다.- 검사 중에 기계가 머리 주위를 회전할 때 ‘짤카닥(clicking)소리’를 듣게 될 것임을 환자 알려준다. 어떤 사람은 이를 세탁기 소리와 유사하다고 표현한다. 환자는 스캐너의 회전 을 느낄 수 없을 것이다.- 조영제 투여 중 일어날 수 있는 환자의 부작용에 대해 빠르게 응급처치를 할 수 있도록 의사, 간호사, 방사선사 상호간의 역할에 대해 숙지하고 있어야 한다.- CT검사는 X-선을 이용하므로 임신 중이거나 임신가능성이 있는 산모는 검사를 할 수가 없다.2. 검사절차- 대개 환자는 검사 전 4시간동안 금식을 한다. 어린 아동이나 검사 중에 부동성을 유지 할 수 없는 환자만 검사 전에 진정제를 투여한다.- 환자의 머리를 물이 들어있는 상자 속 고무모자 안으로 넣고 검사 테이블위에 앙와위로 눕힌다. 이때 환자의 머리를 모자 속에 머리선 까지만 끼워 넣는다. 얼굴은 덮지 않도록 하고 환자의 시선은 항상 기계 밖을 볼 수 있게 한다.-머리 양쪽에 스폰지를 대주어서 검사 중에 환자의 머리가 움직이지 않도록 한다. 환자가 조금이라도 움직이면 컴퓨터 영상에 가공적 영상이 나타나게 된다. 환자에게 검사 중에 말을 하거나 한숨을 쉬지 않도록 주의를 준다.-스캐너는 환자 머리의 한쪽 편에서 반대편으로 소량의 방사선을 통과시킨다. 기계는 1° 씩 회전하여 180°전체를 회전할 때 까지 매 각도마다 이를 반복한다. 이때 기계는 약 0.5~2cm정도 아래로 움직이며 총 3~7개 단층을 통해 전체 절차가 반복된다.(15~30분 소요)-그 뒤 일반적으로 요오드가 섞인 조영제를 투여한다. 말초정맥선을 통해 요오드가 섞인 조영제를 투여한 뒤 전체 스캔 과정이 다시 반복된다. 조영제 주사 시 환자의 얼굴이 화 끈 거리는 것을 느낄 것이다.-검사결과는 X-ray필름이나 폴라로이드 사진으로 제시된다. 컴퓨터 단층촬영은 약 45~60분 걸쳐 방사선 기사가 실시한다.3. 검사 후 간호-검사 후 특별한 간호가 요구되지 않는다. 검사 후 모든 활동은 다시 할 수 있다. 환자를 진정시킨 경우 진정 효과가 사라질 때까지 안전 대책을 마련해 준다.-조영제는 신장으로 배설되므로 조영제 주사를 받은 환자에게는 수분섭취를 증가 시켜 이 뇨작용을 증진 시킨다.MRI (magnetic resonance imaging)자기 공명 영상 장치☆ 검사의 원리-매우 강하고 균일한 자장내에 인체를 위치-고주파형태의 에너지를 가해 인체를 고에너지의 상태로 만든다.-적당한 시점에 주고있던 고주파 에너지를 차단-고에너지에서 저에너지로 돌아가며 방출하는 고주파 형태의 에너지를 코일로 검출-검출된 신호를 전산장치를 이용하여 영상화☆ MRI 의 imagine-T1: 높은 해상력으로 인해 해부학적 구조를 보는데 유용하나, 조직간의 대조도가 높지 않음이 단점-T2: 해상력은 떨어지나 조직간의 대조도가 뛰어나 병리학적 정보를 얻는데 유리.☆ MRI 의 장점-고주파를 사용하므로 인체에 방사선 장해가 없다.-임의의 다방향으로 검사 가능-연부조직에 의한 해상력과 대조도가 탁월-골에의한 장해음영이 없다.-조영제를 사용하지 않아도 혈관검사 가능-다양하게 영상화 가능☆ MRI 의 단점-검사시간이 길다-상태가 좋지 않은 환자나 금속물질을 부착한 환자는 검사하기 곤란하다.-장비의 설치가 어렵고, 장비가격이 비싸다.-폐쇄 공포증이 있는 환자는 검사가 어렵다.-환자나 보호자의 출입에 항시 교육이 필요하다.1. 검사 전 간호(환자준비, 약물, 기구 등)-특별한 준비는 필요 없다.-신용카드, 시계 및 자기에 의해 손상 받을 수 있는 다른 물건들을 제거한다.자기에 의해 손상 받을 수 있는 뇌의 클립, 인공 심박동기, 금속보철물이나 다른 이식물들 을 검사한다.

의/약학| 2006.09.07| 5페이지| 1,000원| 조회(345)

견학, 컴퓨터 단층촬영, 뇌혈관 조영술, 검사실

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신경과 간호진단

Ⅰ 일반적 사항환자 이름 엄 ** 나이 64세 성별 M입원 당시 주호소 Drowsy mental state 발병일시 2005.10.16 AM 8:00진단명1.HTN2.Spontaneous intraventricular hemorrhage입원날짜 2005.10.16 수술 날짜 2005.10.16 / 2005.10.19 (2회 시행 )수술명 Stereotaxic입원 기간 2005.10.16~ 자료 수집일 2005.10.25~2005.11.8결혼 상태 유 직업 싱크대 제조업 종교 불교과거력(과거 질병력, 입원 경험, 수술 경험), 알러지, 특이체질2000년 교통사고로 인해 skull fracture , T-SDH 로 입원하셨음.4년 전부터 HTN 의 조절을 위해 po로 medication 투여하심.가족력 없음가계도(Genogram)64 6240 36 32 28가족관계, 가족의 장점, 약점, 가족지지 체계부인과 2남2녀의 자녀를 두고 있다. 현재 부인, 막내아들과 동거하고 있으며, 나머지 자녀들은 결혼을 하여 따로 지내고 있다. 자녀들은 손자, 손녀의 을 돌봐야 하고, 직장에 나가므로, 병원에는 자녀들의 방문이 없다고 대상자의 부인이 진술 하였다. 그래서 현재 부인이 대상자의 병간호를 담당하고 있는데, 부인이 혼자서 대상자를 간호하는 것에 대해서 힘들어 함을 표현하였지만, 자녀들의 사정을 이해하려고 노력하였다.현재 질환과 관련된 입원 전 치료 과정, 입원 후 치료 과정대상자는 2000년 교통사고로 인해 skull fracture , T-SDH 로 입원하셨고, 이로 인해 Lt. side weakness를 호소하였음. 4년 전부터 HTN 의 조절을 위해 po로 medication 투여하심.10/16일대상자는 2005년 10월 16일 AM 8:00 에 부인과 시장을 가려고 걸어 나오던 도중 갑자기 쓰러져, 영월 의료원에서 1‘진료를 받고, Drowsy mental state를 주호소로 응급실에 AM 11:05에 내원하심. GCS (E:4 V:5 M:6 ->15점) Head0/18Hd #3 POD #2BP :140/110Mental state : drowsyMotor G ⅡSensory G ⅡDrainage amounts :192 cc10/19Hd #4 POD #3BP : stable , No feverDrainage amounts :242 cc10/20Hd #5 POD #4brain CT->not well drained로 인해 Emergency op 하심.수술 전 BP :150/90 PR :92/min , RR : 22/min , BT :36.0도 측정됨.10/21Hd #6 POD #5BP :160/140 , No feverMental state : deep drowsyMotor G ⅡSensory G Ⅱtaxic tube drainage amounts :342 cc (CSF mixed)10/22Hd #7 POD #6taxic tube drainage amounts :207 cc10/23Hd #8 POD #7Mental state : drowsyMotor G ⅡSensory G Ⅱ10/25Hd #10 POD #9PM 12:00 머리 긁어서 op 부위에 woozing 됨.10/26Hd #11 POD #10woozing op wound mild 관찰.10/27Hd #12 POD #11fever 있어서, infection 여부 확인위해, CSF 채취▶ 혈액, 체액, 염색체 검사2005-10-27체액검사(CSF)color : AmberAppearance : HazyRBC : 36개WBC :228개Glucose :39개Total Protein :249.4->infection10/28Hd #13 POD #12infection consult 으로 cefolatam 4 vial d,f #2 IV 로 주입함.10/29Hd #14 POD #13Taxic tube culture -> No growth11/5self voiding 시작함.11/7PM 4:00 39.1℃확인되어 ice pack 적용.PM 10:00 38.6 ℃11/8PM 3:50 34 V:5 M:6 ->15점) M/S : drowsy지남력: 장소, 사람에 대한 지남력 있음,언어능력: 말하기-간단하게 질문에 대답가능, 읽기-가능,taxic tube 삽입.심장 순환심박수는 82회/분 리듬은 비교적 규칙적임. 심잡음은 청진 되지 않음. 심계항진, 흉통 없음. 호흡양상은 비교적 규칙적임. 창백한 피부색. 체위에 따른 혈압: 누운 자세에서만 측정 140/90 ,IV fluid 주입하고 있음.10/1610/1710/1810/2010/21BP164/90160/140140/100150/90160/140말초 혈관 순환말초혈관 순환: 경동맥(+3) 요골동맥(+2)(2) 호흡횟수: 20회/분 .호흡양상: 부속근을 사용하지 않음. 호흡음은 들리지 않음. 객담 배출: 없음.C. 영양과 배설욕구1)영양키: 170 cm체중: 80kg1일 식사량: 죽 1그릇 (3회/1일) 식사법은 상체를 일으킨 뒤. 좋아하는 음식: 편식하지 않음. 연하기능에 별 다른 어려운 점 없음. 치아는 음식물이 많이 끼여 있고, 구강상태는 청결하지 못함. 의치는 착용하지 않음. 오심, 구토, 복통 호소하지 않음.2)배설(1)배변 & 배뇨배변의 욕구가 생길 때 침상에서 변기를 사용하여 배변함. 1회/2일 의 횟수로 배변함.Urinary catheter 사용함 (2005.10.16~ ) 소변색은 진한 노란색임.D. 성욕구결혼하여 현재 부인과 거주.E. 안전과 안정욕구1) 피부통합성피부색: 창백함 탄력성: 잡아당겼을 때 돌아오는 시간 약 1.5 초 오른쪽 상완 부위에 찰과상의 반흔이 있고, 등에 찰과상의 반흔과, 부동으로 인한 혈액순환이 잘 되지 않은 곳 시진됨. 손톱의 색은 옅고, 모양은 모두 일정하지 않고, 손톱 아래에 이물질이 끼여 있으며, 왼쪽 네 번째 손가락은 원위 마디가 절단(어렸을 적사고)된 상태임. 머리카락은 짙은 갈색 이며 입술은 갈라져 있으며, 잇몸은 발적 되어 있고, 구강점막에는 하얀색으로 상피가 벗겨져 있음. 수술로 인해 머리의 오른쪽 부위에 상처가 있음.2) 동통동통부위: 시신경)3,4,6번 신경(동안,활차, 외전)동공반사가 일어나고 여섯 방향으로 외안근 운동이 일어남. 안구 진탕 나타나지 않음.5번 신경(삼차신경)측두근과 저작근의 수축력이 느껴지고 안면의 통, 촉각 등 인지함.7번 신경(안면신경)얼굴을 찡그릴 수 있고 대칭적임.8번 신경(청신경)작은 소리를 냈을 때 소리 나는 쪽으로 반응9,10번 신경(설인,미주신경)쉰 소리나 비음, 연하곤란이 없으며, 최토 반사가 일어남.11번 신경(더부 신경)어깨를 으쓱 할 때 오른쪽 가능12번 신경(설하 신경)혀의 모양이 대칭적임.건반사이두근삼두근복부무릎족저발목R++++++++++++L++++++++++DTR6)의사결정(1)적응 및 의사결정(2) 건강관리입원 전 특별한 건강 관리법은 행하지 않음.7) 지각과 인지자신의 질병에 대한 병식이 있고 Lt.side의 weakness가 심해져서 이로 인해 직업에 지장이 있을 까봐 걱정을 표현.8)언어소통언어소통에 장애가 없음.E. 영적욕구종교는 불교 이며, 가끔 절에 가는 정도로 특별히 갖는 신앙심은 없다고 함. 현재 자신의 질병에 대해 영적인 측면을 부여하지는 않음.Ⅲ 약물1. Depakin chromo [3tab 3#PO TID 2/7 days]1)제품명: 데파킨 크로노 정 300mg2)성분명: sodium calproate 300mg3)분류: 113-항전간제4)투여시작일/투여종료일: 2005/10/25~5)1회 투여량: 1tab6)투여경로: PO7)1일 투여횟수: 3회8)적응증: 간질, 강직간대발작, 간대성발작, 정신운동성 발작 및 혼합발작과 간질에 수반 되는 성격, 행동장애의 예방과 치료9)주요부작용-복합 항 경련 치료를 받는 환자의 경우에 선천성 대사 장애, 퇴행성 질환, 뇌의 기질 장애 및 정신지체를 수반한 심한 발작성 질환을 갖는 3세 미만의 소아 및 유아는 간의 위험이 크다.-투여기간 동안 발작의 빈도가 증가 또는 그와 관계없이 몇 건의 의식혼미 또는 기면 상태가 보고 되었으며 때때로 일시적인 혼수상태로 까지 이르게 된다.-식욕항진을장을 초래하지 않는다.2. Remid [3tab 3#PO TID 2/7 days]1)제품명: 레미드 정 100mg2)성분명: rebamipide 100mg3)분류: 232-소화성 궤양용제4)투여시작일/투여종료일: 2005/10/25~5)1회 투여량: 1tab6)투여경로: PO7)1일 투여횟수: 3회8)적응증: 위궤양, 다음질환의 위점막 병변(미란, 출혈, 발적, 부종)의 개선: 급성위염, 만성위염의 급성 악화기.9)주요부작용-백혈구 감소, 혈소판감소-간기능 장애, 황달( AST, ALT, γ-GTP, AL-P 상승을 수반하는 장애)-과민증(발진, 가려움, 약진양 습진 등의 과민증상)-마비, 어지러움, 졸음10)간호내용(주의사항):-차광 밀폐용기에 실온에서 보관해야 한다-고령자에 있어서 확인된 부작용 종류 및 부작용 발현율은 비고령자와 비교 시 차이가 없으나 일반적으로 고령자는 생리기능이 저하되어 있으므로 소화기 증상 등의 부작용에 주의한다.3. Elcartin [3tab 3#PO TID 2/7 days]1)제품명: 엘카틴 정 590mg2)성분명: I-acetylcarnitine hydrochloride 590mg3)분류: 219-기타의 순환계용약4)투여시작일/투여종료일: 2005/10/25~5)1회 투여량 :1tab6)투여경로: PO7)1일 투여횟수: 3회8)적응증: 일차적 퇴행성 질환 또는 뇌혈관질환에 의한 이차적 퇴행성 질환9)주요부작용-복용 시 드물게 흥분작용이 나타나는 경우가 있으나 체내의 약용량이 감소함에 따라 이런 증상은 바로 소실된다.10)간호내용(주의사항)-특정첨가제(타르트라진, 프로필렌그리콜 등)나 약물에 과민 또는 알러지 경력이 있거나 특이 체질인 경우 복용 전 의사에게 notify.11)작용-아세틸-L-카르니틴은 뇌를 비롯한 인체 각 기관에 존재하는 생리물질로서 외부투여시 부작용이 거의 없는 안전한 제제이다.-신경전달물질인 Acetylcholine의 생성 촉진 및 Acetyl CoA의 생성 촉진에 의한 ATP 생성 증감 작용으로 손상된 뇌신

의/약학| 2006.09.07| 17페이지| 1,000원| 조회(724)

신경, 간호진단, 병태생리, hemorrhage

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