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한국과학기술원(졸)
연세대학교의학전문대학원(졸)

전문분야 자연과학의/약학

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두드러기 및 혈관부종 평가D별로예요

두드러기 및 혈관부종INTRODUCTIONUrticaria는 비교적 흔한 질환으로 15-25%의 사람들이 일생 중 한 번은 경험하게 된다. Recurrent, pruritis, wheals with pale, central swelling, surrounding epidermal erythema가 몸의 어느 부위에서나 발생 가능하고 mm부터 cm까지 크기 도한 다양하게 나타날 수 있으며 일반적으로 24시간 이내에 오전되지만 일부는 48시간까지 지속, 40%의 사람들은 angioedema를 경험하기도 한다.Mast cell은 urticaria에 있어 parimary effector cell로 작용하게 되는데 skin, mucosa 비롯한 여러 신체 부위에 분포해 있으며 IgE receptor에 대한 high-affinity를 보인다. Mast cell degranulation은 다양한 inflammatory mediator를 빠르게 방출하게 되고 histamine, leukotriene, prostaglandin이 대표적인 mediator라 할 수 있다. 이들은 vasodilation, plasma leakage를 유도하게 되고 4-8시간 이후 delayed inflammatory cytokine (tumor necrosis factor, interleukin-4/5)을 방출함으로써 longer-lasting lesion을 유지하게 된다.일반적으로 urticaria는 acute 또는 chronic으로 구분하게 되며 이는 symptom의 duration을 기준으로 구분하게 된다. Acute urticaria는 agnioedema 동반 여무에 상관없이 6주 이내로 지속되는 경우를 말한다. Chronic urticaria의 경우 마찬가지로 angioedema 동반 여부와 상관없이 6주 이상 지속되는 경우를 말한다. Chronic urticaria는 다시 chronic spontaneous urticaria(CSU)와 inducible urticaria로 나뉘게 되는데, bivration, pressure에 의해 증상이 유도되는 경우를 말한다.비록 acute urticaria의 경우 비교적 쉽게 조절되고 예후 또한 좋지만, chronic, severe urticaria의 경우에는 significant morbidity와 함께 QOL의 저하를 가져오게 된다. 본 보고서에서는 urticaria의 진단과 치료와 함께 angioedema에 대해 간략히 알아보고자 한다.URTICARIAUrticaria의 경우 clinical history, physical examination이 중요하며 diagnostic test 또한 진단에 있어 도움이 될 수 있다. Diagnostic test로는 skin prick test(SPTs)와 serum-specific IgE test를 들 수 있는데 allergic 또는 IgE-mediated reaction을 진단하는데 도움이 될 수 있다. 감별진단을 위해 CBC, ESR, CRP 등의 염증 marker를 확인해 보는 것도 중요하다. 특히, CSU의 경우 thyroid antibody가 양성으로 확인되는 경우도 있으며 atypical feature가 있는 경우에는 skin biopsy, serum tyrptase, complement, serum protein electrophoresis를 고려해야 한다. Autologous serum skin test(ASST)의 경우 환자의 serum을 정상 skin에 intradermal injection 하게 되는데 positive wheal and flare reaction이 확인되는 경우에는 circulating antibody가 존재함을 시사한다. 그러나 아직 ASST의 경우 임상적으로 그리고 CSU에 진단에 specific 하지 않아 더 많은 임상 자료가 필요할 것을 사료된다. Basophil이 chronic urticaria에 깊게 관여하기 때문에 basophil activation test 또한 screening에 도움이 될 수 있다. Chalenvironment에서 exposure 시킴으로써 진단을 확정 짓는 방법이다. Cold-induced urticaria의 경우 ice cube test를 시행할 수 있으며 dermatographism은 피부를 가볍게 stroking 함으로써 확인할 수 있다. Hot bath testing, 환자의 thigh 또는 shoulder에 weight, pressure를 적용함으로써 유발 요인을 확인할 수 있다. 치료는 avoidance, antihistamine, corticosteroid를 투여해 볼 수 있다.Second-generation, non-sedating, non-impairing H1-receptor antihistamine이 urticaria의 주된 치료라고 할 수 있겠다. Urticaria에 있어 placebo에 비해 우월한 효과를 나타냈으며 first-generation antihistamine의 경우에는 anticholinergic effect를 있어 지양하고 있는 추세이다. CSU 또한 마찬가지로 antihistime이 initial treatment로 이후 anti-IgE humanized monocalonal antibody인 anti-IgE 또한 add-on therapy가 될 수 있겠다. Cyclosporine은 fourth-line therpay로 고려해 볼 수 있으며 antihistamine에 반응 없는 chronic urticaria에서 또한 투여해 볼 수 있다. Severe urticaria에서 brief course oral corticosteroid를 투여해볼 수 있으나 long-term의 경우에는 side-effect가 많아 지양해야 한다. Leukotriene receptor antagonist (LTRA), montelukast는 second-line add-on treatment로 고려해볼 수 있다. 그러나 몇몇 clinical trial에서 LTRA의 benefit이 뚜렷하지 않았다는 보고도 있었다. Severe, 수 있으나 아직은 임상 자료들이 부족한 상태이다 : sulfasalazine, dapsone, hydroxychloroquine, cholchine, mycophenolate mofetil, 5-aminosalicyclic acid, IVIG.ANGIOEDEMAAngioedema의 경우 herediatry angioedema(HAE), required angioedmea(AAE), angiotensin-converting enzyme(ACE) inhibitor와 연관된 증상이 아닌지 감별해야 할 필요가 있다. Angioedema의 acute episode의 경우 vasoactive mediator의 방출로 vascular permeability의 증가로 skin, submucosa로 plasma leakage로 인해 edema가 발생하게 되는데 이는 histamine 또는 bradykinin-mediated mechanism인 경우가 많다. 진단을 위해서는 clinical history를 파악하는 것이 선행되어야 한다. Face, extremities, abdomen, 다른 장기에 침범할 수 있으며 laryngeal edema, asphyxiation에 유의해야 한다. Complement study는 HAE, AAE의 감별을 위해 필요하며 C4, C1q, C1-INH antigen을 확인해야 하며 AAE의 경우 underlying B-cell lymphoproliferative disorder에 대한 평가가 필요하다.HAE의 치료는 acute attck의 치료, short-term prophylaxis(STP), long-term prophylaxis(LTP)로 나뉘게 된다. Acute attack 치료의 주된 목적은 severity를 줄이고 potential fatal upper airway edema, QOL 저하를 줄이는데에 있다. STP의 경우 potential and known trigger를 회피할 수 없을 때 attack을 감소시키는 치료를 말하며는 데에 있다. Acute attack의 first-line therapy는 C1-INH replacement therapy, icatibant, ecallantide를 들 수 있다. Icatibant는 bradykinin receptor blocker로 Canada에서 승인된 약물이며 ACEi-induced angioedema에도 효과적이라는 보고도 있다. 가장 흔한 합병증은 inection-site reaction이며, nasuea, gastrointestinal upset, asthenia, dizziness, headache를 유발할 수도 있다. Ecallantide는 plasma kalllikrein inhibitor이다. 일반적으로 합병증은 거의 없으나 allergic reaction이나 anaphylaxis에서 일부 유발할 수 있다는 보고도 있다. 따라서 이러한 치료 시에는 반드시 clinician in a medical setting에서 이루어져야 한다. STP에 대한 특별한 치료는 없는 상태이나 C1-INH repalcement가 일부 도움이 될 수 있다는 보고는 있다. LTP의 경우 C1-INH replacement therapy가 도움이 될 수 있다고 되어 있으며 danazol과 같은 attenuated androgen이 C4 및 C1-INH level을 올리고 LTP의 치료에 시도해보고 있는 상태이다. Virilization, abnormalites in serum transaminases, menstrual irregularities, hair growth, decreased libido, weight gain, vasomor symptom, lipid abnormalities, depression을 유발할 수 있기 때문에 low dose로 시작, 주기적인 혈액검사가 필요하다. Antifibrinolytic agent, tranexamic acid의 효능은 HAE, AAE에서 입증되지 않았고 임산부, 어린이의 LTP에서 tranexami다.

의/약학| 2020.12.06| 4페이지| 1,000원| 조회(168)

두드러기, urticaria, 혈관부종

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혈관염의 개요

Differential Diagnosis of VasculitisIntroduction혈관염은 혈관벽의 염증과 손상을 특징으로 하는 임상적 병리과정이다. 혈관 내강이 막히거나 혈관벽이 약해져 출혈이 초래되며, 혈관이 막히면 침범된 혈관이 공급하는 조직에 허혈을 일으킨다. 다양한 종류, 크기, 위치의 혈관을 침범하므로 광범위하고 다양한 증후군이 발생할 수 있다. 혈관염과 이로 인한 합병증은 일차적으로, 즉 질환의 단일 증상으로 나타날 수 있으며, 혹은 다른 원인 질환에 동반되어 이차적으로 발생할 수 있다. 혈관염은 피부 등의 단일 장기에 국한될 수 있으며, 여러 장기를 동시에 침범할 도 있다.Classification혈관염은 dlatdkthrus이 다양하고 질환별로 중복되는 소견이 있어 이들 질환의 분류는 매우 어렵다. 이러한 증후군의 발병 기전의 이해 부족과 더불어 다양성과 중복성은 이러한 질병의 일관성 있는 분류체계의 발달에 주요한 방해의 원인이 되었다. 전통적으로 혈관염은 그 혈관염 환자에서 주로 흔히 침범되는 혈관의 크기 및 유형에 의해 분류된다. 최근에는 항호중구세포질항체(ANCA)의 유무가 분류에 추가되었다.큰혈관혈관염- 타카야수동맥염(takayasu's arteritis) : 대동맥과 일차 가지를 주로 침범한다. 염증은 흉부 혹은 복부대동맥의 일부분에 국한되기도 하며 전장 혈관을 침범하기도 한다.- 거대세포동맥염(giant cell arteritis) : 큰혈관 및 중간크기 혈관의 만성 염증이다. 전신을 침범하기도 하지만 주로는 대동맥궁에서 나오는 대뇌가지를 침범한다.중간크기혈관염- 결절다발동맥염(polyarteritis nodosa) : 중간크기 및 소혈관을 침범하는 전신괴사혈관염이다.- 가와사키병(kawaasaki disease) : 중간크기 및 소혈관의 동맥염으로서 특히 관상동맥을 침범한다. 보통 어린이에서 발생하고 점액피부림프절증후군과 관련된다.- 원발중추신경계혈관염(primary CNS vasculitis) : 중추신경계의 중간크기 및 소혈: EGPA로 약하기도 하며 중간크기 및 소형의 근육형동맥의 혈관염이고 종종 혈관 및 혈관 밖의 육아종증이 공존한다. 피부, 폐를 잘 침범하나 전신성이기도 한다. 3가지 ANCA 연관혈관염 중 하나이다.- 베게너육아종(Wegener's granulomatosis),육아종증다발혈관염(GPA) : GPA로 약하기도 하며 상기도를 포함한 호흡기계를 잘 침범하며 3가지 ANCA 연관혈관염 중 하나이다.- 현미경다발혈관염(microscopic polyangiitis) : MPA로 약하기도 하며 3가지 ANCA-associated vasculitis 중 하나이다.- 헤노흐-쉔라인자반증(Henoch-Schonlein purpura,IgA vasculitis) : 헤노흐-쉔라인자밥ㄴ색반 혈관염으로도 불리며 복통, 혈변, 피부색자반을 특징으로 한다.- 한냉글로불린혈증 혈관염- 과민혈관염- 류마티스질환에 의한 이차혈관염- 바이러스감염에 의한 이차혈관염Pathogenesis대부분의 혈관염은 적어도 부분적으로는 어떤 항원 자극에 반응하여 발생하는 면역발병기전에 의해 매개되는 것으로 추정된다. 그러나 이러한 면역발병기전은 간접적인 증거만 있으며, 직접적인 원인이기보다는 부수현상으로 이해되고 있다. 게다가 일부 사람은 어떤 항원 자극에 반응하여 혈관염이 발생하지만 다른 사람들은 아닌 경우가 있다. 혈관염의 궁극적인 발현에는 다양한 요소가 관여하는 것 같다. 이들은 유전적 성향, 환경적 노출, 그리고 몇몇 항원에 대한 면역반응과 연관된 조절기전이 포함된다.병원성 면역복합체 형성혈관염은 일반적으로 혈청병(serum sickness)이나 전신홍반루푸스(SLE)와 같은 결체조직병들을 포함하는 면역복합체 질환(immune complex disease)의 큰 범주 안에 속한다. 혈관벽에 면역복합체의 침착이 혈관염의 발병기전으로 가장 널리 받아들여지고 있지만, 대부분의 혈관염에서 면역복합체의 원인적 역할은 확실히 규명되지 않았다. 순환하는 면역복합체가 반드시 혈관에 침착하여 혈관염을 일으키지는 않되는 경우는 극히 드물다. 이 점에 있어서는 결절다발동맥염과 같은 전신혈관염 환자의 일부에서 순환하는 면역복합체와 calckr된 면역복합체에서 B형 간염 항원이 확인된 바 있다. 한냉글로불린혈증 혈관염은 C형 바이러스 간염과 관련되는 것으로 나타났으며, C형 간염 바이러스입자와 C형 간염 항원-항체 복합체가 이들 환자의 동결침전물에서 발견되었다. 면옥복합체 매개성 혈관염에서 조직손상의 기전은 혈청병에서 기술된 바와 유사하다. 혈청병 모델에서 항원-항체 복합체는 항원 과다 상태에서 형성되어 혈관벽에 침착되고, IgE 유발기전의 결과로 혈소판 또는 비만세포에서 분비되는 히스타민, 브라디키닌과 류코트리엔 같은 혈관활성아민이 증가되어 혈관벽의 투과성을 증가시킨다. 면역복합체의 침착은 호중구의 강력한 화학주성인자인 C5a와 같은 보체를 활성화시킨다. 호중구는 혈관벽에 침윤하여 면역복합체를 탐식하고 세포질 내의 효소를 방출시켜 혈관벽의 손상을 초래한다. 이 괒어이 아급성 도는 만성으로 진행되면서 단핵구가 혈관벽에 침윤된다. 이 증후군의 공통된 소견은 혈관 내강의 이상으로 침범된 혈관이 공급하는 좆기에 허혈성 변화를 초래한다는 것이다. 단지 몇몇의 특정 면역복합체가 혈관염을 일으키고 또 개개의 환자들에서 단지 몇몇의 특정 혈관들만 침범되는지는 여러 가지 변수들로 설명할 가능성이 있다. 이러한 변수들에는 혈액으로부터 순환하는 복합체를 제거하는 세망내피계의 능력, 크기 그리고 면역복합체의 생리화학적 특징, 혈류 와류의 상대적 정도, 특정 혈관에서의 혈관내 수압, 그리고 혈관 내피의 통합성 등이 있다.항호중구세포질항체항호중구세포질항체는 중성구와 단핵구의 세포질 과립에 존재하는 특정 단백질에 대한 항체이다. 이러한 자가항체는 활동성 육아종등다발혈관염, 현미경다발혈관염 호나자에서 높은 비율로 발견되며 척스트라우스증후군 화낮에서는 비교적 낮게 발견된다. 이러한 질환은 ANCA와 소혈관염이 공존하므로 일부 연구자는 집합적으로 “ANCA 연관 혈관염”으로 부르게 되었다. 그러나 이러한 야 한다는 것이 주된 의견이다.ANCA는 표적항원에 따라 크게 두 가지로 분류된다. 세포질 혹은 c-ANCA는 면역형광현미경검사상 혈청의 항체가 중성구의 ㅌ그이 세포질 조성인자와 결합하여 미만성의 과립형 세포질의 염색 형태를 보인다. 중성구의 아주르친화과립(azurophilic granule) 내에 존재하는 neutral serine proteinase인 단백분해효소(proteinase 3)가 가장 중요한 c-ANCA의 항원이다. 전형적인 육아종증다발혈관염과 활동성 사구체신염 환자의 90% 이상에서 c-ANCA의 양성반응을 보인다. 핵주위 혹은 p-ANCA는 중성구의 핵 주위 또는 핵에 국소적인 염색 형태를 보인다. p-ANCA의 표적효소는 골수세포형과산화효소(myeloperoxidase)이며 이외에도 엘라스타제, 카테신 G, 락토페린, 리소자임, bactericidal/permability increasing protein 등이 있다. 그러나 골수세포형과산화효소(myeloperoxidase)에 대한 항체가 혈관염과 주로 연관성이 있다. 항골수세포형과 산화효소(anti-myeloperoxidase) 항체는 현미경다발혈관염, 결절다발동맥염, 척스타루으스증후군, 초승달사구체신염, Good-pasture증후군, 육아종증다발혈관염뿐만 아니라 류마시트 또는 비류마티스 자가면역질환, 염증장질환, 일부 약물, 심내막염과 같은 감염에 관련된 비혈관성 질환, 그리고 낭성섬유증 환자에서의 세균호흡기감염에서 다양한 정도로 나타난다. 이렇게 혈관염 환자에서 myleoperoxidase나 proteinse 3에 대한 항체가 생성되는 반면에 다른 염증질환과 자가면역질환에서는 이런 항체가 드문 이유는 확실하지 않다. ANCA가 혈관염의 발병기전에 기여할 것이라는 기전을 제시하는 시험관내 소견들이 있다. Proteinase 3와 myeloperoxidase는 아주르친화과립과 휴지기의 중성구와 단핵구의 라이소좀에 존재하며, 이들에게는 분명히 혈청 항체들이 접근할 수 없다. 그러나 중성구와 으로 전위되어 세포 외의 ANCA와 반응하게 된다. 이로 인해 중성구는 탈과립화됨녀서 반응성 산화물질을 생산하여 조직손상을 일으킨다. ANCA가 활성화된 중성구는 시험관 내에서 내피세포에 유착할 수 있고 내피세포를 죽일 수도 있다. 또한 NACA에 의한 중성구와 단핵구의 활성화는 IL-1, IL-8와 같은 염증사이토카인의 방출을 유도한다. 유전자 조작 쥐를 이용한 양자 전이 실험(adoptive transfer experiment)은 생체 내에서 ANCA의 직접적인 발병기전으로서 역할의 증걸즐 보여준다. 그러나 일부 환자들에서는 ANCA가 ㅇ벗는 활성적인 육아종증다발혈관염이 발생할 수도 있다. 항체 역가의 절대적 수치가 질병의 활동성과 연관성이 적으며, 육아종증다발혈관염과 같은 혈관염을 앓는 환자에서 관해 후에도 수년 동안 높은 c-ANCA의 역가가 유지되기도 한다. 그러므로 전신혈관염의 발병기전에 ANCAm의 역할에 대해서는 많은 의문점이 있다.병적 T 림프구 반응과 육아종 형성ANCA와 전형적인 면역복합체 매개성 기전 이외에 다른 면역발병기전이 혈관벽의 소낫ㅇ에 관련될 수 있다. 이들 중 가장 두드러지는 것은 유악종혈관염의 조직병리 소견에서 관찰할 수 있는 지연과민반응과 세포매개 면역반응이다. 그러나 면역복합체 자체도 육아종반응을 일으킬 수 있다. 혈관 내피세포 또는 인터페론-r와 같은 사이토카인의 활성화로 제 2형 조직적합성 항원(HLA class II)을 발현할 수 있다. 이들 세포들은 항원제시세포(antigen presenting cell)로서 CD4+ T 세포와 상호작용을 하는 면역반응이 일어나도록 한다. 내피세포는 IL-1을 분비할 수 있으며, 이는 T 세포를 활성화시키고 혈관벽에서 면역 과정을 일으킨다. 또한 IL-1과 TNF-a는 내피세포백혈구분자(ELAM-1)과 혈관세포부착분자(VCAM-1)의 강력한 유발인자로 백혈구가 혈관벽의 내피세포에 부착하는 것을 강화시킨다. 이외에도 직접 세포독성, 혈관 구성성분에 대한 항체 또는 항체의존세포독성 등의없다.

의/약학| 2020.12.06| 5페이지| 1,000원| 조회(137)

혈관염, vasculitis, 혈관염의 개요

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역류성식도염과 바렛식도의 발생 기전과 진단

역류성식도염과 바렛식도의 발생기전과 진단IntroductionGERD (gastroesophageal reflux disease)는 imcopetent esophagogastric junction (EJG)로 인한 장내 음식물의 역류로 인해 발생하는 장 불편감 또는 mucosal damage를 말한다. GERD는 미국의 경우 최대 40%의 인구에서 발견된다고 보고 되고 있으며 10-20%는 1주에 1회 이상의 증상을 유발하는 것으로 되어 있으며 전세계적으로 빈번한 질병이다.전형적인 GERD의 증상은 heartburn, regurgitation로 임상적으로 경험적 PPI (proton-pump inhibitor)에 대한 반응 여부가 진단적 가치를 갖기도 한다. dysphagia, weight loss, anemia와 같은 alarm symptom, chest pain, laryngial symptom과 같은 비전형적인 증상과 함께 PPI에 반응 없이 EGD (upper endoscopy)로 진단되는 경우도 있다. 만약 경험적인 치료에도 증상이 지속되고 EGD 상에서 esophagitis, peptic esophageal stricture, Barrett mucosa와 같은 GERD에 합당한 소견이 확인되지 않는 경우 esophageal manometry나 ambulatory reflex monitoring과 같은 esophageal function test를 시행해볼 수 있다. 그러나 EGD나 manometry 상 GERD에 합당한 소견이 있다고 하더라도 반드시 GERD 증상을 동반하는 것은 아니다.본 보고서에서는 2017년 Nautre Gastroenterology & Hepatology에 실린 “Expert consensus document: Advances in the physiological assessment and diagnosis of GERD”를 중심으로 GERD, Barrett’s esophagus의 pathophysiology와 diagnosis에 대해 중점적으로 알아보고자 한다.PathophysiologyEsophagogastric junction barrier. Ineffective EGJ barrier는 hiatal hernia와 같이 morphological abnooramlity를 동반하기도 한다. TLESR (transient lower esophageal sphincter relaxation)은 gastric distention에 대한 생리적인 반응으로 과도한 reflux로 인해 증상이 유발되기도 한다. 최근 high-resolution manometry (HRM)에서 TLESR에 대한 criteria로 EGJ relaxation이 swallowing 없이 10초 이상 지속되는 경우를 포함하고 있다. TLESR이 HRM에서 routine으로 진행하는 검사는 아니지만 esophageal reflux의 burden을 증가시키는 데에 분명 중요한 역할을 한다. Motor deficiency, abnormal morphology of EGJ barrier는 당연히 HRM에 포함되는 내용이다Intact EGJ barrier는 superimposed LES와 crural diaphragm과 함께 적절한 수준의 resting tone을 의미한다. EGJ morphology는 크게 3개의 subtype으로 구분지을 수 있다.- subtyep 1 : normal- subtype 2 : =3cm separation between LES and crural diaphragmIntrinsic LES는 이와 별개로 expiratory phase 동안

의/약학| 2020.12.06| 7페이지| 1,000원| 조회(153)

GERD, 역류성식도염, 바렛식도

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심부정맥혈전증의 진단과 치료

Venous ThromboembolismIntroduction병태생리동맥혈전과 달리 정맥혈전의 병태생리에 대해서는 잘 알려져 있지 않다. 동맥혈전은 혈관벽의 손상으로 시작되나 정맥혈전은 혈관벽의 손상 없이도 발생하는 경우가 많다. 정맥내 혈전의 주요 구성요소는 적혈구와 섬유소이다. 처음 정맥혈전은 혈소판과 섬유소로 구서오디나 적혈구가 섬유소와 섞이게 되고 혈전은 혈류의 방향으로 파급되는 경향이 있다. 동맥혈전에 비해 정맥혈전 형성에서 혈소판은 주요한 역할을 하지 않는다. 정맥혈전은 정맥내 이첨판막에서 흔히 발생한다. 정맥내 혈전에 의한 혈관의 염증은 거의 없는 경우부터 백혈구의 침윤, 내피의 소실, 정맥벽 부종에 의해 혈전성정맥염(thrombophlebitis)을 일으키는 경우까지 다양하다.역학과 위험인자정맥혈전증(venous thrombosis)은 정형외과 수술, 특히 둔부나 무릎 수술 환자의 50% 이상에서, 복부 도는 흉부 수술 환자의 10-40%에서 발생한다. 특발성 심부정맥혈전증 환자의 약 10-20%는 암과 연관되어 있다. 특히 췌장, 폐, 비뇨생식계, 위, 유방암 환자에서 높다. 특발성 심부정맥혈전증 환자에서 숨견진 암을 찾기 위하여 광범위한 검사를 하여야 하는지에 대한 일치된 의견은 없다. 왜냐하면 심부정맥혈전증은 대개 말기 암에서 발생하므로 암이 발견될 경우 이미 진행하거나 전이된 경우가 많아 암을 진단하여도 생존 기간을 증가시키지 못하기 때문이다.정맥혈전증의 원인은 소위 Virchow’s triad라 일컫는 혈류정체, 혈관손상, 과응고성을 일으키는 여러 가지 임상적 상황들이다. 척추, 골반, 대퇴골, 경골의 골절과 같은 외상 후에 혈전증의 위험성이 증가된다. 기저 질환에 상관없이 하지를 움직이지 못하는 것이 정맥혈전증의 중요한 소인이다. 여자에게서는 임신, 특히 임신 제 3기와 산후 첫 달, 그리고 에스트로젠을 사용하는 환자에서 증가된다. 전신적 과응고성 질환들, 즉 항트롬빈-III, C단백, S단백 결핍증, 항인지질 증후군, 전신성홍반성낭창일으킬 수 있다. 한편 서구에 흔한 질환인 factor V Leiden 결핍이나 프로트롬빈 유전자 돌연변이는 한국인에게는 없는 것으로 알려져 있다.Superficial venous thrombosis대복재정맥이나 소복재정맥, 또는 그들 분지의 혈전증, 즉 표재정맥혈전증은 폐색전증을 야기하지 않는다. 표재정맥혈전증의 발생은 정맥내 카테터, 정맥재 주입과 관련이 있으며, 정맥류에서 발생하기도 하며, 심부정맥혈전증시 발생하기도 한다. 이동성 표재정맥혈전증은 흔히 암 환자에서 발견되며, 버거시병과 같은 혀로간염이 있는 환자에서 발생하기도 한다. 표재정맥혈전증의 임상적 증상은 심부정맥혈전증의 증상과 쉽게 구별할 수 있다. 환자들은 혈전의 위치에 국한된 통증을 호소한다. 신체검사에는 표재정맥을 다라 퍼지는 홍반, 온열감, 그리고 정맥을 따라 압통이 있으며 단단한 줄 같이 만져진다. 주위는 충혈되고 부어 있기도 한다. 치료는 일차적으로 보존적이다. 처음에 환자는 침상에서 안정을 취하면서 다리를 올리고 온열 짐질을 한다. 비스테로이드 항염증제는 통증을 감소시키지만, 혈전이 진행되어 나타나는 임상증상을 불분명하게 할 수 있다. 대복재정맥의 혈전이 대퇴부에서 발생하여 복재대퇴정맥 결합부로 진행하면, 심부정맥계로의 혈전의 파급과 폐색전증을 예방하기 위하여 항응고제 치료를 고려해 보는 것이 합리적이다.Deep vein thrombosis개요심부정맥혈전증은 정맥혈전증 중 가장 흔한 형태로 전 세계적으로 주요 사망원인이며 예방 가능한 질환이다. 매년 01% 정도 발생하며 연령, 성별보정 연간 발생률은 10만 명당 117명이다. 첫 번째 발생은 ksasu 동일하나 재발은 남자에서 흔하다. 특히 심부정맥혈전증은 고령에서 흔히 발생하며 나이가 들수록 발생이 증가한다. 임산부의 경우 동일 연령과 위험인자를 보유한 비임산부에 비해 위험도가 현저히 상승하며 정상분만보다 제왕절개 이후 더 증가한다. 수술 이후 심부정맥혈전증이 발생할 위험도는 15-40% 정도이다. 인공고관절, 인공슬관절 또는 고관수 있다. 이환된 정맥의 경로를 따라 압통이 존재할 수 있고, 단단한 줄같이 만져질 수도 있다. 다리가 단단하게 만져지며, 표재정맥의 확장, 그리고 두드러진 측부정맥의 출현이 있을 수 있다. 일부 환자에서는 정체된 정맥 내의 환원혈색소로 인하여 사지가 청색증성 색조를 나타내는데, 이를 ‘phlegmasia cerulea dolens’라 부른다. 부종이 심해지면 다리의 간질조직압이 모세혈관 관류압을 초과하게 되어 창백함을 초래하게 되는데, 이를 ‘phlegmasia albadolens’라 한다. 가장 흔한 주소는 장딴지 통증이다. 신체검진에서 장딴지가 약간 단단하게 만져지고, 장단지 후부 압통, 온열감, 조직 긴장감의 증가나 중등도의 부종, 그리고 드물게 정맥이 줄같이 단단하게 만져질 수 있다. 발의 신전 시 증가되는 장따닞 통증 증가는 ‘호만씨 증후(Homan’s sign)’라 하며 장딴지 심부정맥혈전증을 시사하는 증후이나 50%의 환자에게서만 양성으로 나타난다. 심부정맥혈전증이 하지에 발생할 경우 좌측이 우측에 비하여 약 3-8배 더 자주 발생한다. 이는 좌총장골정맥이 척추부위를 지나면서 우총장골동맥과 요추 사이에 눌리기 때문이라 생각되고 이를 메이-터너증후군(May-Turner syndrome) 또는 장골압박증후군(iliac compression syndrome)이라 한다. 심부정맥혈전증은 하지보다는 상지에서 적게 발생한다. 그러나 중심정맥 혈관카테터의 사용 증가에 의해 발병률이 증가하고 있다. 임상적 증상과 합병증은 다리에서 나타나는 것과 비슷하다.진단장딴지의 심부정맥혈전증의 경우 진단을 임상소견만으로 하는 것은 어렵다. 여러 정맥 중 하나만이 이환되어 나머지 개방되어 있는 혀로간을 통하여 적절한 정맥 환류가 이루어지기 때문이다.- 듀플렉스 스캔 : 심부정맥혈전증을 진단하는 데는 듀플렉스 스캔이 가장 널리 쓰인다. 듀플레긋 스캔은 심부정맥을 영상화 함으로써 혈전을 직접적으로 관찰하거나, 정맥을 초음파탐촉자로 압박할 때 눌리지 않는 소견에 의하여 간접적으로 변동이 없어 진단에 도움이 된다. 듀플렉스 스캔의 양성 예측치는 근위부 심부정맥혈전증의 경우 95%에 이른다. 장딴지 정맥혈전증의 경우 특이도는 95%이나 민감도는 50-75%로 낮다.- 자기공명 혈관조영술 : 자기공명 혈관조영술에 의한 근위부 심부정맥혈전증으 lwlseks 정확성은 듀플렉스 스캔과 비슷하다. 특히 자기공명 혈관조영술은 상대정맥, 하대정맥, 골반정맥의 혈전을 진단하는 데 유용하다.- 전산화단층 조영술 : 심부정맥의 진단이 가능하다.- 정맥조영술 : 심부정맥혈전증 진단에 있어서 정맥조영술은 일부 제한된 경우에만 사용된다. 지혈대를 착용 후 발의 표재 정맥 내로 조영제를 투여하면 심부정맥이 조영되어 충만결손이 보이거나 심부정맥 충만이 되지 않음에 의하여 진단하다.- 감별진단 : 심부정맥혈전증은 일측성 족부통증이나 부종을 야기하는 다양한 질환, 즉 근육파열, 외상, 출혈, 파열된 슬와부낭종, 림프부종 등과 감별되어야 한다. 급성 재발성 심부정맥혈전증은 후정맥염증후군과의 감별이 어려운 경우가 많다. 족부통증은 신경 압박, 관절염, 건염, 골절, 동맥폐쇄질환에 의하여 일어날 수 있다. 주의 깊은 병력과 신체검사에 의하여 감별 진단이 가능하다.치료심부정맥혈전증을 치료하는 가장 주용한 이유는 폐색전증을 예방하기 위해서이다. 특히, 초기에는 혈전이 느슨하고 혈관벽에 덜 부착되어 떨어져 나가기 쉽다. 과거에는 환자에게 침상에 누워 안정하도록 하였지만 최근 심부정맥혈전증의 재발을 막기 위해 조기보행이 권고된다. 이환된 사지는 심장보다 더 높은 위치로 거상시키면 사지부종과 압통을 줄이는데 효과적이다.- 항응고제항응고제는 심부정맥혈전증 치료에서 가장 중요한 치료이다. 항응고제의 치료의 목적은 혈전의 파급을 예방하고 새로운 혈전발생과 색전을 예방하기 위해서이다. 항응고제 치료는 헤파린, 와파린, 새로운 경구용 항응고제로 나눌 수 있다. 정맥혈전증에서 항응고제 치료는 크게 세 시기로 나눌 수 있다. 조기 치료, 장기간 투여, 재발 예방을 위한 항응고제 치료의 연장.미의 5% 미만에서 헤파린 치료로 인해 혈소판 감소증이 생길 수 있다. 이 경우 드물게 동맥혈전 및 허혈이 생길 수도 있다. 헤파린 칠는 적어도 5일 정도 지속해야 한다. 대량의 폐동맥색전증이 동반되었거나, 심한 장골정맥 심부정맥혈전증의 경우 10일가지도 헤파린을 사용한다.저분자량헤파린(low molecular weight heparin)이 정맥혈전의 진행과 재발을 막는 데 기존 헤파린보다 적어도 같거나 우수한 효과를 보이는 것으로 보고되었다. 저분자량 헤파린은 하루 1-2회 정해진 용량을 피하주사하므로 매우 편리하며 헤파린보다 혈소판감소증이 적게 발생한다.와파린은 aPTT가 치료범위 내이면 헤파린과 함께 치료의 첫날 투여를 시작한다. 와파린의 완전한 항응고 효과가 나타나는데 4-5일 정도가 걸리므로, 적어도 이 기간 동안은 헤파린과 함께 투여해야 한다. 와파린의 용량은 PT의 INR 수치가 2.0-3.0이 되도록 조절한다. 와파린과 헤파린을 동시 투여할 경우, 헤파린 동시 투여가 INR을 약 0.5 상승시키며, 와파린 동시 투여가 INR 1.0당 aPTT를 약 16초 증가시킴을 기억하여야 한다. 장딴지의 심부정맥혈전증은 폐색전증의 발생률이 낮기 때문에, 항응고제의 사용은 논란의 여지가 남아 있다. 그러나 장딴지 심부정맥혈전증의 경우 폐색전증의 발생률은 5-20%이다. 따라서 장단지 정맥혈전증의 경우, 항응고제 치료를 하지 않을 경우 근위부로 진행 여부를 비관혈적 검사로 추적 관찰해야 한다. 급성 근위부 심부정맥혈전증의 경우 치료하지 않으면 50%에서 폐색전증이 발생하므로 반드시 항응고제 치료를 하여야 한다. 정맥혈전증 발생으 ㅣ일시적인 위험인자를 가진 환자는 재발의 가능성을 줄이기 위하여 와파린 치료를 3-6개월 지속해야 한다. 장단지 정맥혈전증 환자는 항응고제를 투여하기로 결정하면 최소한 6주간 와파린을 투여한다. 심부정맥혈전증이 재발하거나 암종이나 과응고성 질환과 같은 관련된 원인이 제거되지 않은 환자는 평생 와파린 치료를 받아야 한다. 원인이 밝혀지지 않다.

의/약학| 2020.12.06| 6페이지| 1,000원| 조회(245)

혈전, 심부정맥혈전증, 심부정맥혈전증의 진단과 치료

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신장이식의 이해

신장이식의 이해Introduction신장이식은 투석과 비교하여 생존율과 삶의 질의 향상뿐 아니라 치료비 절감 효과를 얻을 수 있는 말기 신장질환 환자의 이상적인 치료 방법이라 할 수 있다. 동종이식이 가장 흔하게 시행하는 방법으로 동종이식에서도 유전적으로 다른 공여자에 대한 수혜자의 동종면역반응은 이식의 장벽이 되기도 한다. 신장이식의 결과는 이식신장의 생물학적 특성, 수혜자에서 나타나는 면역반응에 의해서 결정되며 신장이식의 면역학적 원리를 중심으로 알아보고자 한다.Contraindication신장이식은 회복 가능한 신장질환, 치료가 필요한 급성 감염, 최근의 악성종양과 전이된 악성 종양, 약물중독자, 심한 정신질환자, 여명이 얼마 남지 않은 만성질환자에서는 절대적 금기로 여겨지며 고령, 심혈관계질환, 활동성 간염과 만성 간질환, 활동성 소화성궤양, 뇌졸중, 악성종양, 이식 후 재발하는 신질환, 일차성 옥살산증, 심한 부갑상선항진증, 비만, 항사구체기저막질환, 루푸스성신염, 혈관염, 혈전미세혈관병증, 약물을 규칙적으로 복용하지 않을 가능성이 높은 환자에서는 상대적 금기로 여겨진다.Biology of the graft이식편은 수혜자에게 면역반응을 유발함과 동시에 정상 장기로서의 기능을 동시에 수행하게 된다. 정상적으로 인체는 자기조직에 대한 자가관용을 나타내며 이식편은 비자기 항원을 발현하고 있어 거부반응이 일어나게 된다. 때문에 거부반응을 최소화 시키고자 MHC (major histocompatibility complex) 항원, 부조직적합성 항원 (minor histocompatibility antigen), ABO 혈액형하원, 단핵구와 혈관내피세포 항원 등에 대한 검사가 필요하다.MHC antigen. MHC 항원은 priming 되지 않은 상태로 가장 강력한 primary immune response를 일으킬 수 있는 항원이다. T 림프구의 면역반응을 보조하는 역할을 하는데 T 림프구는 펩타이드 항원에 대한 면역반응을 일으키며 TCR (T cell rec유발시키지 않는다.ABO antigen. 적혈구뿐 아니라 혈관내피세포를 포함한 다른 세포에서도 발현되는 항원으로 Rh 인자나 다른 적혈구 항원은 혈관내피세포에서 발현되지 않는다. 근래 혈장교환술, rituximab, 면역글로불린 정맥주사와 같은 탈감작요법으로 항혈액형항체역가를 낮춘 후 혈액형 불일치 이식수술을 진행하기도 한다.Monocyte and endothelial cell antigen. ABO 혈액형이 일치함에도 불구하고 이식수술에서 초급성 거부반응이 확인되어 MICA와 MICB (MHC class I polypeptide-related sequence A and B)가 이러한 non-0HLA 표적항원으로 급성 및 만성거부반응을 일으킬 수 있고 혈관내피세포, 섬유아세포와 단핵구에서 발현되는 것으로 생각되어지고 있다. MICA와 MICB는 항체매개성 거부반응을 일으킬 수 있으며 다른 non-HLA 항원으로는 vimentin, ICAM-1 (intercellular adhesion molecule-1), AT1R (angiotensin II type 1 receptor)이 있다. 현재의 이식 검사에서는 이러한 거부반응의 빈도 자체는 낮기 때문에 routine 하게 검사를 진행하지 않고 있다.Host response to the graftAdaptive immunity. 동종항원에 대한 면역반응은 적응면역반응에 의해 일어난다. 세포매개성, 체액성 면역반응 모두 일으킬 수 있으며 수혜자의 T 림프구에 의해 인식된 항원에 의해 발생되는 반응이다. 동종항원에 대한 면역 반응은 다음의 5단계로 구분할 수 있다.- 흉선에서의 지속적인 림프구 생성 : T 림프구 전구세포는 골수로부터 흉선의 수질과 피질 경계부의로 이동하여 TCR의 가변부위 유전자 재조합에 의해 다양한 특성을 가진 TCR을 형성하고 증식하기 시작한다. 흉선에서의 T 림프구 분화는 외부 다양한 항원에 대한 특이성과 자가항원에 대한 관용성을 완성한다. 흉선 상피세포 표면에는 자가 펩타이드-MHC 복합체가 발HC와 동종특이 펩타이드를 모두 인식한다는 분자 유사성 모델, 펩타이드에 의해 유발된 공여자의 MHC의 구조적 변화를 인식한다는 펩타이드 의존적 동종항원인식 가설, 그리고 동종특이 T 림프구는 공여자의 MHC와 결합함에 있어서 펩타이드와 독립적으로 MHC의 다형성 부위와 결합한다는 것이다. 수혜자의 작동세포는 CD4+, CD8+ T 림프구와 MHC class I, II의 인식을 통해서 감작될 수 있다.- 동종항원 특이적 T 림프구 활성화와 증식 : naive T 림프구의 활성화를 위해서는 APC를 통한 항원 접촉이 필요하다. APC와의 접촉에는 케모카인과 수용체의 역할이 중요하며 T 림프구는 공통적으로 CCR7 케모카인 수용체를 발현하고 있으며 이는 DC와 naive T 림프구를 림프절의 T 세포 지역으로 화학적 주성에 의해 유도하는 데에 큰 역할을 한다. 각각의 T 림프구 클론은 특이적 TCR을 가지며 TCR은 CD3와 복합체를 이룬다. T 세포와 APC가 접촉하는 표면으로 immunological synapse가 형성되며 이는 T 림프구와 APC의 결합력과 결합시간을 증진시켜 활성화를 보다 안정적으로 유지시킨다. 한편 naive T 림프구의 활성화에는 costimulatory pathway를 통한 신호 전달이 필요하며 이는 anergy와 세포사멸을 억제하고 작동세포와 기억세포로의 분화를 유도한다. B7-CD28 경로 외에 수많은 동시자극 경로들이 밝혀지고 있으며 신호전달경로의 억제와 활성화를 통해서 T 림프구의 활성화를 유도하게 된다.TCR에 항원이 결합하게 되면 칼슘-칼시뉴린 경로, ras-MAPK 경로, PKC (protein kinase C) 활성화를 통해서 NF-kB, NF-AT, JAK-STAT과 같은 전사인자들이 발현되며 궁극적으로 림프구의 증식과 분화를 유도하게 된다. T 림프구가 활성화되면 T 세포성장인자, IL-2, IL-4, IL-7, IL-9과 같은 성장인자에 대한 감수성을 획득하게 되고 이들은 T 림프구가 작동세포 혹은 면역조절 세포로싸이토카인, 항원의 농도와 결합력, 항원의 도입 경로 등에 의해 결정된다. DHT는 활성화된 Th1 세포에 의해 일어나며 IFN-g와 TNF-a의 방출은 대식세포의 침윤과 활성화, NO (nitric oxide), TNF-a의 분비를 촉진시킨다. NO는 반응성이 높은 질소 대사산물로 세포독성이 있으며 혈관확장과 혈관투과성을 증가시키며 TNF-a는 세포괴사를 유발하게 되며 활성화된 중성구는 산화질소와 같은 물질을 분비하여 조직 손상을 유발한다. CD8+ T 림프구는 직접적인 세포융해에 의해 혈관세포를 손상시키며 동종 MHC class I 분자의 직접제시에 의해 시작된다. Granule exocytosis, FAS/FAS-ligand 경로를 통해 세포괴사를 유발시키며 perforin이라는 물질로 세포막에 구멍을 만들면 granzyme A, B가 표적세포 내로 들어가서 DNA 분절을 일으키게 된다. B 림프구는 세포표면의 면역글로불린에 의해 수용성 항원을 획득해 펩타이드 항원을 획득해서 펩타이드 항원으로 처리한 후에 MHC class II 분자와 복합체를 형성하여 T 림프구에 제시된다. antigen-primed B 림프구는 CXCR5와 같은 케모카인인 수용체를 발현하고 CD4+ Th 세포와 함께 B 림프구 소절 (follicle)로 이동한다. 이곳에서 Th 세포는 B 림프구 표면에 발현된 MHC-펩타이드 복합체를 인식하여 CD40L 동시자극 신호를 제공하여 B 림프구의 CD40를 자극하며 이로부터 B 림프구는 활성화 및 증식되며 항체를 합성하는 형질세포와 기억세포로 분화 시켜 동종항체를 합성, 면역글로불린의 결합력 향상과 면역글로불린 클래스 전환을 일으킨다. 동종항체가 이식편 세포표면의 동종항원과 결합하게 되면 이식편 세포는 보체활성화 경로와 ADCC (antibody dependent celllular cytotixicity)로 알려진 기전에 의해 파괴될 수 있다. 동종특이 기억 T 림프구는 다른 T림프구와는 항상성 유지, 림프절로의 이동, 활성화 되는데 있어서ity. 항원특이성의 유무에 따라 적응면역과 선천면역으로 구분되며 이들은 동시에 일어나기도 하고 공유하는 기전이 많아 완벽하게 분리해서 생각하기 어려운 경우들도 있다. 싸이토카인과 케모카인을 통해 이들을 구분할 수 있는데 초기의 선천면역 반응은 적응면역 반응을 유도하는데 필수적인 요소이고 면역반응의 방향을 결정짓는 데에 중요하다. IRI (ischemic/reperfusion injury)는 이식 수술 후 초기 면역반응에 중요한 역할을 미치고 이식에서 피할 수 없는 과정이다. 허혈성 동종이식편에 수혜자의 혈액의 재관류 되게 되면 혈액내피세포의 adhesion molecule의 활성화를 비롯하여 보체계, 활성산소, 케모카인, 싸이토카인, 성장인자 등 선천면역 반응에 관여하는 물질들이 활성화된다. 이들의 활성화를 차단하게 되면 이식편의 기능저하를 호전 시킬 수 있고 IRI는 직접적인 혈관과 실질세포 손상과 더불어 MHC class I, II의 발현을 높여 적응면역반응을 유도하기도 한다.Acute versus chronic rejection. 초급성, 급성, 만성거부반응이라는 용어로 거부반응의 임상적인 현상을 기술하게 된다. 초급성 거부반응은 이미 형성된 동종특이 항체에 의해 매개되는 특징적인 동종면역반응으로 비교적 다른 개념과 분리되어 설명되어 지지만 급성 거부반응과 만성거부반응의 상호관계는 명확하지 않다. 급성 거부반응은 다수의 염증세포의 침윤을 보이는 병리소견을 나타내는데, 특히 이식편 소혈관 근처에서 두드러지며 항원특이적 그리고 항원비특이적 혼합적인 염증반응으로 생각되고 있다. 만성거부반응은 조직학적으로 이식편 내에 조직특이적 섬유화가 특징적이고 서서히 진행하는 항원특이 면역반응이다. 이러한 항원특이 면역반응은 시간이 경과하면 항원이 제거되는 일반적인 항원에 대한 면역반응과 달리 시간이 경과하더라도 지속적으로 이식편에서 공급되는 동종항원에 대해 일어나는 면역반응이다. 따라서 만성거부반응은 지속적인 이식편손상과 복구가 일어나는 과정으로 생각할 수 있다. 이러한015.

의/약학| 2020.12.06| 7페이지| 1,000원| 조회(205)

신장, 신장이식, 내과, 이식

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