Taiwanese Parents’ Experience of Making a “Do Not Resuscitate” Decision for Their Child in Pediatric Intensive Care Unit Shu -Mei Liu, RN,MN, Hung- Ru Lin, RN, PhD, Frank L. Lu, MD, PhD, Tzu-Ying Lee, RN, PhD. 2016. 5. 11.Purpose The purpose of this project was to explore the parental experience of making a “do not resuscitate” (DNR) decision for their child who is or was cared for in a pediatric intensive care unit in Taiwan. Based upon these findings, we suggest methods to improve staff knowledge and skills in how to help parents cope with the difficult decisions they face when their child is terminally ill.Method Study design - A descriptive qualitative design. - This is first study in Taiwan using a qualitative design to explore the parental experience. Setting and Sample - Purposive sampling. - Child was defined as 18 years old or younger.Method Setting and Sample (cont.) - Parents had signed the DNR form for their child and the child was presently or had been a patient in the PICssional’s explanation attitude Feelings immediately after signing Frustration Guilt Conflicting hope Postsigning relief or regret I have done my best Our child’s life is beyond our control I regretted not having enough time to be with and talk to my childConclusion Signing a DNR directive as part of this process can be one of the most difficult decisions that a parent must endure when faced with a child who is critically ill. Nurses in the PICU must be aware of and sensitive to parents’ perceptions and stressors in order to provide culturally sensitive care. Most staff training around communication skills and the concepts of palliative care at EOL is necessary and future studies should evaluate the effectiveness of this training.Evaluation Credibility Frequent visits PICU to view the family and being a volunteer on the unit. ex ) All interviews were conducted by the first author who was a former PICU staff member. The interviewer visited and contacted participants multiple times to estds of the hospital and the university. - parents who met the criteria were referred by the PICU staff. - parents were given written information explaining the study and signed consent form was obtained from each parent before the interview. - during the interview, if the parents felt uncomfortable, they knew they could decline to answer any question or end the interview . - parents were scheduled for and interview, at a time and place according to each parent’s preferences. - In the transcript and report of each interview, children and parents were de-identified and only referred to by code .Method Data collection and analysis - Q : “how they perceived the issue of DNR and how they felt during the process of signing the DNR form for their child.” Probes were used where necessary to elicit deeper expressions. Each interview lasted about 60-90 minutes and was audio-taped and transcribed verbatim immediately after the interview. New interview data were continuously and repeatedly fit intorly stated. Then chosen qualitative study method, sampling strategies, and data collection methods were discussed.Evaluation Auditability Each interview transcript was checked against its corresponding audiotape. The author carefully read each transcript to obtain the context, coded the meaningful texts separately, compared the codes, and formed the categories based on the relationships among text. From beginning to end, each step of the research process was clearly recorded.Evaluation Fittingness - Parents with children of different ages and diverse disease were included in order to obtain thick description of the studied phenomenon. Parents Age (yr.) Mother 24-52 Father 26-52 children Less than 1 - 18 Children( 명 ) disease 4 cancer 3 Cardiovascular disease 3 Rare disease 1 Complicated enterovirus infectionEvaluation Confirmability - During the coding process, experts in qualitative methods and nursing specialists in pediatric critical and palliative care were invited for consultationlanguage translation. Finally, a native English speaker (American) read the translated transcript to make sure that it was understandable to native English-speaking readers. The translation was considered finished when the English language consultant agreed with the translation.Results Participants - participants were the parents of 4 boys and 7 girls for whom a DNR request had been signed by 1 parent . - 3 children were less than 1 year old, 4 were early school age and 4 were adolescents . - at the time of the interview, 6 children were living and 5 were deceased . Parents Age (yr.) Mother 24-52 Father 26-52 children Less than 1 - 18 Children( 명 ) disease 4 cancer 3 Cardiovascular disease 3 Rare disease 1 Complicated enterovirus infectionResults Participants - 9 mothers’ age ranged from 24 to 52 years, 7 fathers’ from 26 to 52. - participants were the parents of 4 boys and 7 girls for whom a DNR request had been signed by 1 parent. - 3 children were less than 1 year old, 4 were early }
Written Final PaperTheory of Novice to Expertby Patricia BennerThe reason for choosing this theory for final written paperMy major is nursing management. I generally looked for theory which could use in nursing management paper. And I felt there is not many theories which are applicable. Since this is my first semester for doctorate program, I don’t have concrete idea for research. But there is a translation work for patient safety book in my lab, and I felt interested. Patient safety became a big issue in nursing. When I looked at Benner’s theory, novice to expert, I felt that it could be used in training or education for patient safety.TheoristPatricia Benner was born in 1934 in Hampton, VA. She worked as a nurse while she was in Pasadena College. She had bachelor degree in Pasadena College in 1964, master degree in UCSF in 1970, and doctorate degree in university of California, Berkley in 1982. Benner started to teach physiology at UCSF (University of California, San Francisco) frombout knowledge in nursing practice. She claimed that knowledge from practice can draw expansion of theory and develops existing knowledge. So that she asserted that theory can be draw from practice and practice can be changed or expanded through theory. She influenced by many scholars such as Virginia Henderson, Hubert Dreyfuses, Hans-Georg Gadamer, Martin Heidegger, Soren Kierkegaard, and Maurice Merleau-Ponty.Benner supported Heidegger’s phenomenology which claimed that human is self-interpretative being who can be defined by practice. As nurses have more experiences, clinical knowledge can mingle practice and theoretical knowledge. Clinical knowledge can be developed by clinical professionals through testing and correcting the expectations based on real situation. Benner thought human always exist in situation. When people are in certain situation, they specify meaning and understanding. Also when they place in similar situation, they specify recognition of the meaning. The person w meaning, function and outcome. It can be easily interpreted, compared in other situationExperienceIs a conversation between discovery and expectation in active processpractice which refines and changes theory, concept and idea before encountering real situation rather than simple time passesMaximIs a stage of experience for application of teaching. It explained skilled performance metaphorically.Paradigm caseIs a clinical experience which inform and change the way of perception and understanding for future situation. It creates new clinical understanding and gives new clinical perspective and alternatives.SaliencePerceptive condition about embodied knowledge which inform level of importance in aspects of a situationComportmentIs an manner or style which includes gesture, posture and attitude actively and interactivelyHermeneuticsIs based on practical understanding. It describes and explores carefully and delicately about meaningful human phenomena freely from existing theoretical assuanguages and cultural background and acknowledge validity by practitioners who are related to participants.6. Human is integrated and holistic being, and body and mind are inseparable.- Embodied knowledge enables skilled activities through experience and professional skills.MetapharadigmNursingIs a caring practice guided by moral art, caring responsibility and ethics.Nursing practice is understood as doing research with interest about health, illness, live experience of illness, and relationship among those.Human beingHuman is self-understanding being and defined not from before the birth, but through assumption of lifeHealthIs assessable. Well- being is a humane experience about health and wholeness.Environment(circumstance)Personal interpretation about the circumstance is determined by personal way of being in the circumstanceIt influences on current circumstance by past, present and future which include personal meaning, habit, opinionTheoretical claimsThere is a lot more situationse presented explicitly in her several work.- Benner explains her theory with figure that shows the process of the novice to expert.- She was influenced Virginia Henderson who is nursing scholar and several scholars from other discipline.Internal ConsistencyContext and content of her theory is congruent throughout her work.Each concepts are used very clearly and consistentlyParsimonyThe content of the theory were stated very clearly and concisely.TestabilityThere were several research using this theory. And they were able to measure the concept with instruments.Empirical AdequacyThe empirical data support her theory. She draw the theory from the practice.Pragmatic AdequacyIn order to apply this theory to practice, there is no need to learn something. It can be applicable immediately in practiceThe theory is using widely now. It influenced on preceptorship which nourished nursing education much.It applied in practice and education various ways. Also, the theory is used in many research.T4
환자의 기왕력 및 검사 결과1.과거력1)기본정보˚환자명 - 이○○ (M/66)˚병실 - MICU˚입원일 - 2007.03.29˚입원 경로 - ER˚입원 동기-2007.03.23. 감염 내과 외래 갔다가 r/o PCP(pneumocystis carinil pneumonia),r/o PMN(polymodal nocicepteos polymorphonuclear leukocytes) 진단받고 응급실로 refer되어 옴.-dyspnea (mild)-ER v/s > 116/59 - 111 - 24 - 36.7-GCS > 4/5/6-Sat 85% → nasal prong 4L/min inhalation start → nasal prong 3L/min(Saturation 94%)-diarrhea (10회 이상)-EKG :Atrial fibrillation V1-V6 T-wave inversion. ST depression→ wafarin, digoxin 복용중임.(현재 digoxin만 복용중임)-3/24 U/CX, B/CX →AFB negative (중간 보고) 나왔으나 2/1 sputum cx →M.TB(+)나와TB Medication 시작하고 격리위해 EICU 입원함.-3/28 O2 3L/min nasal prong에서 ABGA 결과 보고 5L/min nasal prong으로 증량함.-Both ankle pain으로 r/o gout로 IMJ 이은영님께 의뢰된 상태임.-금일 f/e 위해 전동 옴.˚진단명 - cerebral infarction＃1. Pneumonia＃2. Still disease＃3. turberculosis＃4. Diabetes Mellitus＃5. Congenitive Heart Failure(울혈성 심부전) - Atrial fibrillation＃6. Hypertension＃7. Chronic Diarrhea＃8. gout＃9. alcholism˚입원시 활력징후 - BP : 172/53 mmHgBT : 37.2 ℃PR : 74 회/minRR : 25 V.extubationPC(AC)1625605-21:2400-450PC(AC)1625605-21:2400-450PC(AC)1625605-21:2400-450관련 처치 및기타 사항ambu bagging→thick한 양상의secretion(+),obstruction(-)reintubationbronchoscopy약 물VCR 3mg/hrMDZ 3mg IVs,MDZ 3mg/hrMDZ 5mg/hrMDZ 5mg/hrSPO289~93%87-88%94-96%90%RR32~3426-2826-2828SecretionE-tube : moderate slight yellowishOral : slight yellowish + blood tingedlung soundboth lung sound crackle분류4/18ventilator setting0A9A3P11P 17modepres.Fx.FiO2(%)peepsens.I:Etidal V.PC(AC)1625609-21:2550-600CPAP556-2520-600PSV16606-2600-650PSV16606-2600-650관련 처치 및기타 사항(3P)sweating (+)(4P30)RR 35-40회/minsweating (+)SPO2 89-90%약 물(4P30)MDZ 5mg/hrativan 4mg ivsSPO295-97%95-97%89-90%88-89%RR26-2824-2835-4038-40SecretionE-tube : moderate slight yellowishOral : slight yellowish + blood tingedlung soundboth lung sound crackle분류4/194/20ventilator settingmodepres.Fx.FiO2(%)peepsens.I:Etidal V.PSV6606-2500-550PSV8606-2450-550관련 처치 및기타 사항(4a 27)수면경향 감소sweating (+)dyspnea (+)RR 38-40회약 물ativan 4mg IVsativan 4mg/hrSPO295-98on 후 ABGA 결과 f/u 함검사명4/184/194/20참고치단위7A8A7ApH7.4697.4167.3627.35~7.45PCO₂32.136.545.135.0~45.0mmHgPO₂55.665.170.875.0~100.0mmHgHCO324.423.724.322.0~26.0mmol/lO2 CT11.712.713.618.0~22.0ml/이O₂SAT88.891.092.296.0~97.0%2)일반 혈액 검사항목4/144/154/164/174/184/194/20참고치WBC18.814.414.9514.6911.9313.215.094.0~10 x10^9/LRBC3.022.583.253.673.083.103.394.5~6.3 10^12/LHb10.38.910.311.79.710.111.014.0~18.0 g/dlHct30.325.832.037.430.930.534.138.0~52.0 Ratio적혈구수치MCV100.199.898.5101.9100.398.3100.677~91fLMCH33.934.331.731.931.532.632.426.0~32.0 PgMCHC33.834.432.231.331.433.232.332.0~36.0 g/dlPLT*************38405387140~440x10^9/L→전반적으로 감염양상을 보이며, 4/15일 RBC 2.58, Hb 8.9, Hct 25.8 측정되어RBC 1pack 수혈함.3)일반 화학 검사항목4/144/154/164/174/184/194/20참고치Ca8.88.28.28.07.98.48.68.8~10.5 mg/이phosphorus2.62.93.35.62.63.64.72.5~4.5 mg/이BUN*************710~26mg/이Albumin2.92.33.03.32.73.03.23.3~5.2g/이간수치AST(GOT)*************80~40IU/LALT(GPT)*************10~40IU/LCr.1.21.21.11.01.11.11.10.7~1.4 mg/이Na*************34136137135~145onson syndrome-금기>심한 신장애, 간 소상, 혈액장애, sulfa제에 과민체질인 환자, 신생아-주의>신장애, 간장애, 혈액장애, 고령자, 갑상선부전 환자8> Solu-medrol 125mg ivs 50mg-약리> corticosteroid 제제-용량> shock 상태 보조요법: 30mg/kg 30분 동안 IV q4-6hr, 48시간까지 투여가능급성 척수손상: 손상 있은 후 8시간 내에 개시되어야 함.30mg/kg 15분 동안 IV 후 45분 경과 뒤 23시간 동안5.4mg/kg/hr IV 연속주입개시요법: 10-40mg 사용하고 1분 또는 수분에 걸쳐 IV-금기> 전신성 진균감염, 투여 중 면역접종실시 금지-주의> 활동성 결핵 시는 항결핵요법제와 병용, 급성 심근경색 경력자9) digosin 0.25mg 1tab-효능> 울혈성 심부전증, 부정맥-용량> inj: 초기용량-0.25~0.5mg, 이후 2~4시간마다 반복(포화량 1~2mg)유지용량-0.25mg/day IVoral:초기용량-0.5~1mg, 이후 6~8시간마다 0.5mg(포화량 1~4mg)유지용량-0.25~0.5mg/day-부작용> 심독성, 식욕부진, 구역, 구토, 설사, 어지러움, 두통, 방향감각상실, 착란, 허약, 감정둔화, 피로, 권태, 우울, 과민증-금기> digitalis 중독, 폐색성 심근질환, 방실 block, 동방 block, 경동맥동증후군 환자,심실빈맥 환자, wpw 증후군 환자-주의>급성심근경색, 심실성기외수축, 심내막염, 폐성심, 갑상선기능항진/저하증, 신장애 환자, 혈액투석을 받고 있는 환자, 전해질 평형실조 환자, 동기중부전 증후군, 중증 의 호흡기질환 환자10) pantoloc 40mg (pantoprazole) 1 vial-효능> 십이지장 궤양, 위궤양, 중증의 역류성 식도염, 졸링거엘리슨증후군 및 기타 병리학적 위산 과분비 상태-용량> 십이지장궤양, 위궤양, 중증의 역류성 식도염: 1일 1vial IV or IV infusion졸링거엘리슨증후군 및 기타 병리학적 배출되기 때문인것으로 판단된다.-lung sound 청진시 crackle 소리가 감소되지 않았다.-환기상태는 fair하다.-4/14일, 4/15일 4/17일 반복되는 extubation으로 인하여 O2 saturation 90% 이하로 떨어지는 양 상 자주 보였고, intubation 및 dyspnea 호소시 ventilator setting 변경 후 곧 93%이상으로 회복하 였다. 하지만 dypnea 호소 이후에도 간간히 있었으나 이는 분비물로 인한 O2 saturation 감소는 아닌 것으로 판단된다.4/20일 현재 PSV 모드 FiO2 0.6 상태에서 SpO2 95-97% 유지하고 있다.#2. 질병 과정 및 예후와 관련된 불안사 정-환자는 4/15일 현재 MICU 재원 19일째이며, 침상안정 중이다.-현재 E-tube 통하여 ventilator 적용중이다.-언어적 소통이 불가능한 상태로 필담을 통해 의료진과 의사소통 중이다.-환자는 irritable 하며 self extubation 2회 및 L-tube self 로 제거하였다.-환자는 억제대 적용 중이다.-4/15일 23시 11분 sweating 보이고, irritable 하여 ativan 1mg IVs. 하였다.-하루 중 제한된 면회시간(1시간)에만 대상자와 보호자가 만날 수 있다.진 단질병과정 및 예후와 관련된 불안간 호 목 표간호목표대상자의 불안이 감소되어 더 이상 불안의 징후를 나타내지 않는다.기대되는 결과-대상자의 불안과 irritability가 감소한다.-대상자는 침착하게 글을 통해 의료진과 의사소통한다.간 호 중 재이론적 근거1) duty 동안 대상자를 정서적으로 지지하고,공감 해주었다.2) 각종 처치나 간호수행 전에 설명을 하면서 동의를 구하였다.3) 대상자가 의사를 표현하려고 할 때 종이와 펜을준비하여 충분히 의사 표현을 하도록 하고, 주의 깊은 관찰을 통하여 대상자의 요구 사항을 알기 위해 노력하여 가능한 경우 들어주도록 하였다.4) 대상자가 과도한 불안을 보일 때(호흡수 증가,산소포화회 편)
♡ 울혈성 심부전(Congenitive Heart Failure:CHF) ♡- 심장이 점차 기능을 잃으면서 폐나 다른 조직으로 혈액이 모이는 질환을 말한다.심장근육의 탄력성이 떨어져서 혈액을 심장 밖으로 충분히 내보내지 못하면 심장에 혈액이 고이는데, 경우에 따라서는 혈액이 폐나 간 등 다른 기관으로 역류하기도 한다.심장에서 필요한 양의 혈액을 내보내지 못하므로 심장에서 생산해서 내보내는 산소와 영양분이 신체가 요구하는 만큼 충분하지 못하고, 따라서 체내 곳곳에서 혈액부족 현상이 일어난다.(1) 원인① 비정상적인 과부담 상태( preload - 심실의 이완기말 혈액량,after load - 좌심실의 분출에 대항하는 압력, BP 상승 등)② 비정상적인 심장 근육기능- MI(심근경색증)- 심근염(바이러스, 세균, 곰팡이, 기생충 및 화학독성물질에 의한 손상에 따른 염증)- 심근병- 심실동맥류이러한 질환들은 심근섬유의 수축력을 감소시켜 일회 박출량을 감소시킨다.③ 심부전의 유발요인- 심장이나 전신의 산소요구량이 증가(육체적?정서적 스트레스, 부정맥, 감염, 빈혈 등)- 심장의 수축능력이 감소한 경우(티아민 결핍)- 심장의 부담이 증가한 경우(COPD, 과도한 혈량)(2) 심장의 보상기전① 정상심장은 신체의 요구에 따라 휴식때의 수준에 비해 5배까지 박출량을 증가할 수 있다.② 심부전시에는 rest시에도 거의 최대한의 박출량을 내보내고 있어 reserve(잔존량)가 없는 경 우가 많다.③ 심부전시에 심장의 보상기전 3가지ㄱ. 심실 확장(Ventricular dilatation) : 문제-길어진 섬유가 수축력을 증가시키는 데는 한계가 있음. 길어진 섬유는 더 많은 산소를 요구.ㄴ. 심실 비대(Ventricular hypertrophy): 문제-정상 섬유보다 더 많은 work load가 요구됨. 혈 관에서의 혈액 공급이 같으므로 비대해진 근육에 충분한 혈액이 공급 안되어 hypoxia(저산 소증) 상태가 될 수 있다.ㄷ. 교감신경계 자극의 증가(tachycardia): 문제-정맥, 동맥의 수축을 가져와 PVR(말초혈관 저 항) 증가, renal blood flow를 감소시켜서 fluid retention → 혈액 volume↑(혈류감소, 체액 정체 → edema)(3) 임상증상1) 특정 심실의 침범, 유발원인, 손상정도, 진행속도, 지속기간, 대상자의 일반건강상태에 따라 다르다.좌심부전 - 폐울혈과 부종이 대표적인 증상우심부전 - 복부장기 비대와 말초부종2) CHF의 유형① LV vs RV (좌심부전 대 우심부전)② Backward vs forward (전향성 및 후향성 심부전)③ High output vs Low output (고박출성 대 저박출성)(1) 좌측 및 우측 심실부전① 좌심실부전 (Left ventricular failure)- 고혈압이 있을 때 흔하고 허혈성 심질환, 판막질환, 심근질환 있을 경우.- 폐울혈이나 호흡기계 조절기전의 장애를 초래- 폐울혈 → 폐고혈압 → 폐부종 → 호흡곤란, 혈액 정체- dyspnea, 기좌호흡, 빈맥, 천명음 등② 우심실 부전(Right ventricular failure)- LVF 로 인해 Pulmonary congestion이 있으면 Rt.Venticle 의 부담증가 →Rt.Ventricular failure → 정맥의 울혈증가 → 소화기관 울혈 부종 나타남- 대개는 LVF가 먼저 오고 RVF가 따라온다.좌심부전우심부전증 상운동시 호흡곤란기침야간 발작성 호흡곤란기좌호흡피로수포음말초 청색증호흡수 증가소변량 감소복부 통증(우측 상복부 압통)복부 팽만감식욕 부진, 오심경정맥 울혈간비대복수소변량 감소체중 증가(2) 후향성과 전향성 부전① Backward failure(후향성)는 심장으로 혈액귀환이 저하된다. (Forward와 같이 나타나기 쉬움) : Backward Failure는 심장에 Forward Failure가 있을 때 심장으로 들어가야 하 는 정맥혈이 정체될 때 생김- 정수압 증가 → 간질로 이동되는 체액 정체 증가 → Edema(pulmonary, peripheral), Ascites② Forward failure 는 부적절한 관류이며 수축 이완해서 내보내는 양이 감소될 때를 말한 다.(3) 고박출량 및 저박출량 부전① 고박출량 부전- 심장의 CO이 정상에서 매우 많이 증가되어도 신체의 요구가 너무 많으면 박출 혈액량 부족상태가 된다.- 심한 열, 빈혈, 갑상선 기능 항진증( 대사량 요구가 증가할 경우)② 저박출량 부전- 심장의 output이 절대량이 부족한 상태로 심장의 박출 기능에 문제가 있을 때이다.- 심근경색 등(4) 진단 검사① 심초음파- 심초음파 검사는 여느 초음파 검사와 마찬가지로 초음파를 심장에 쏘아 반사되어 되돌아 오는 음파를 분석하여 그래프 또는 영상으로 심장의 구조, 심장내 혈액의 흐름, 판막 등 과 같은 심장 구조물의 움직임 등을 알아보는 검사이다. 신체에 손상을 주면서 시행되는 검사가 아니므로 매우 안전하면서도 심장의 판막질환, 심벽의 질환, 심장에서 나가는 큰 혈관의 질환 등을 효과적으로 알아볼 수 있는 유용한 검사이다. 심 초음파 검사는 크게 세 가지로 나누는데 심장의 구조를 그래프 형태로 나타내는 M-mode 방식, 2차원의 영 상으로 나타내는 2-D 방식, 심장내 혈액의 움직임과 그 양을 알 수 있는 도플러 방식이 있다.② 흉부 X선 검사- 좌심부전의 경우 X-ray상 심장의 확대, 폐울혈 및 간질부종 확인가능- 늑막삼출액은 일반적으로 양쪽의 심실부전을 의미- 심장의 크기, 큰혈관의 크기, lung tissue의 밀도(density) 등을 볼 수 있음③ EKG 검사- 좌심부전의 원인에 대한 단서 제공- 비정상소견은 심장질환과 치료약물로 인해 발생- 심근경색이나 부정맥, 좌심실기능부전에 대한 사전 단서를 제공④ 동맥혈 가스분석- 동맥혈을 채취하여 pH, PCO2, PO2, O2, HCO3(중탄산 수준)→ 폐부종이 동반된 초기 심부전은 과호흡으로 인한 호흡성 알칼리증 유발하고, 이러한 문 제가 지속되면 산화과정에 장애를 유발시켜 산증이 나타난다.(5) 치료1) 심실의 박출량 증가를 위한 치료(1) Digitalis 의 투여(심근강화제)-Digitalis는 심부전 상태의 심장의 심근수축을 강화하는데 직접적 효과를 가지고 있다.ㄱ. 심실수축 능력을 증가시킨다ㄴ. 심실혈액을 내보내는 양을 증가시키고 심장의 활동량도 증가시킨다.ㄷ. AV node와 Purkinje fiber를 통한 자극 전도를 느리게 한다. 심방동수를 느리게 한다. 빈맥으로 인한 CHF 에 유용하다.ㄹ. CO를 증가시킨다.ㅁ. Stroke volume을 증가시킨다.- High cardiac output(anemia, 갑상선기능 중독증) 부전시나 Constrictive pericarditis(폐쇄성 심낭염) or cardiac tamponade(심장압전)에는 사용하면 안됨 - 심장부담이 과도하게 증가됨(2) Dopamin과 Dobutamine 투여- Cardiac output이 매우 적은 심부전 환자에게는 근육수축 촉진제제를 투여하면 Myocardiac contractility와 Stroke volume을 증강시켜 cardiac output 증가시킴Dopamin : alpha, beta adrenergic activity가 있는 Catecholamine이다.Dobutamine : 합성 Dopamin으로 심근에 강한 Beta 자극 효과가 있다.심실수축 강화 → BP ↑효과도 있음(심방으로 혈액흐름 박출량↑)(3) 산소투여- 폐정맥 울혈은 호흡곤란을 일으킬 수 있으며 약간 혹은 심한 산소부족이 생길 수 있다.- 산소투여를 하면 혈중 산소농도가 올라가 호흡곤란이 감소될 수 있다.2) 심근의 Work load를 줄이는 방법(1) preload를 줄인다.① 이뇨제 투여: CHF가 있을 때 신장에도 병리적 증상이 나타난다. 신장의 Na+과 수분 retention에 의해 말초부종이나 폐울혈, 심실비대 등이 나타날 수 있다. 그러므로 이뇨제 투여가 CHF치료 에 중요하다. 이뇨제는 신장에서 Na+을 배설시키고 순환 혈액량을 감소시키며, preload 를 줄려 결국 폐울혈을 줄일 수 있다.
♡ 고혈압 (HTN) ♡(1) 고혈압의 진단- 고혈압의 진단은 혈압계 하나면 진단을 할 수 있다. 혈압은 아침 기상직후가 가장 높으며 저녁에 잠들기 전이 가장 낮다. 또한 긴장을 하거나 화가 나면 혈압은 순식간에 올라갈 수도 있다. 통계에 의하면 혈압을 연속하여 두번을 측정해도 수축기 혈압은 8, 확장기 혈압은 6정도 차이가 난다고 한다.이렇듯 혈압의 변동이 많기 때문에 고혈압을 정확히 진단하기 위해서는 최소한 3회 이상 혈압을 측정하여 그 평균으로 진단한다. 또한 양팔의 혈압도 다를 수 있으며 이때는 높은 혈압을 기준으로 한다. 혈압을 재기 전에는 다음 사항을 지켜야 오차를 줄일 수 있다.① 혈압은 반드시 앉아서 재거나 누운 상태에서 측정해야 한다.② 혈압을 측정하는 체위에서 5분 정도 안정을 취한다.③ 대화는 혈압을 올리므로 금한다.④ 혈압계의 압박대가 심장의 높이에 오도록 한다.⑤ 혈압에 영향을 줄 수 있는 외인성 인자(흡연, 식사직후, 운동전후, 추위, 방광 충만 등)을 피한다.- 고혈압으로 진단받고 정기적으로 혈압을 잴 때는 보통 아침의 혈압이 높기 때문에 아침 중에 일정한 시간을 택하여 혈압을 재는 것이 바람직하다. 그리고 의사나 간호사가 혈압을 재면 긴장이 되어서 혈압이 높게 나온다고 호소하는 분들이 있는데 이러한 분들은 혈압 재는 법을 정확히 배워 본인이나 가족 중의 한사람이 측정하여 결과를 메모했다가 의사에게 보여주는 것이 현명하다.또한 고혈압으로 처음 진단이 되면 고혈압으로 인한 합병증의 유무를 검사해야 한다. 흉부의 방사선 촬영, 심전도 검사, 신장기능 검사, 고지혈증 및 당뇨에 대한 검사, 망막검사 등이 필요하다.이러한 검사의 결과를 토대로 의사는 가장 적합한 치료를 선택하게 되고 예후를 판정할 수 있는 것이다.(2) 고혈압의 원인① 본태성 고혈압 : 90%이상으로 정확한 원인이 없다.② 2차성 고혈압신질환-신동맥질환 (신동맥협착)신실질성 (급,만성신장염/신우염/다낭종신) ,신종양동맥염 (결절성다발혈관염, 신경섬유종 등)내분비장애-쿠싱증후군 ,말단 비대증 원발성 알도스테론증 ,갈색세포종 , 스테로이드 투여심혈관성- 대동맥 축착증신경성-뇌압항진 ,뇌졸증* 본태성 고혈압에 영향을 미치는 요인① 조절 불가능한 요인 -유전(가족력), 나이, 인종(흑인에게 흔하다.), 노화② 조절 가능한 요인 - 고염식이, 음주, 흡연, 커피, 비만, 스트레스, 정신적 갈등, 성격, 한냉 및 기후환경, 노동, 과로, 운동부족, 고지방식이, 당뇨, 좌식생활습관(3) 고혈압의 증상과 증후- 고혈압은 합병증은 나타날 때까지 보통 증상없이 진행된다. -침묵의 살인자.간혹 나타나는 증상으로는① 두통, 이른 아침의 강한 두통(뒷목 부위), 오후에는 점차 사라짐② 사지 부종, 피로감 , 비출혈, 시야변화, 현기증, 이명③ 협심통(가슴을 조이는 듯한 통증), 구역, 구토, 등등(4) 고혈압의 치료① 식이요법- 우리들이 조미료나 식염을 첨가하지 않은 자연식품만을 섭취할 때 1일 식염 섭취는 약 3그램으로 고혈압은 거의 발생하지 않습니다. 이것은 찻숫갈로 1/4정도의 양이며 이 정도만 복용하여도 우리몸의 신진대사에는 아무런 장애가 없다. 연구에 의하면 나트륨 1일 1,600 mg (식염 4.0g)에서 2,000mg(식염 5.8g)정도만 섭취하면 수축기 혈압을 9-15, 확장기 혈압을 7-16정도를 떨어뜨릴수 있다고 한다.한국인의 1일 평균 염분 섭취량은 20g정도나 되며 이는 서양과 일본의 2-3배정도 많 은 양이다. 감압효과를 기대하기 위해서는 최소한 1일 7g이하로 염분을 제한 해야 한 다. 이정도가 밥맛을 잃지 않는 범위에서 최소한의 한도 일 것이다. 아시다시피 염분 이 많은 음식은 간장, 된장, 고추장, 김치, 소금절임, 어물 등이며 이런 조미료및 식품 사용에 주의 하여야 한다.② 체중조절 - 정상체중을 초과한 만큼 비례해서 혈압이 높다.③ 음주제한 - 과음시 혈압이 올라가며 약물치료효과도 떨어진다.고혈압환자는 알콜 섭취량을 하루 알콜30cc (소주 1/3병, 맥주 1.5병, 양주 2잔)이하로 줄이도록 한다.(금주가 상책이나 부득이한 경우엔 천천히 그리고 요령껏 적게 마시되 안색이 변하거나 가슴이 뛰고 숨이차면 심장에 무리가 된다는 징조이니 그만 두는 것이 좋으며 집에서 약간의 반주로 하는 정도는 무방하다)④ 적절한 운동ㄱ. 점차적으로 운동량을 늘려나간다.(주 3~5회로 하루에 30분~60분씩 꾸준히)ㄴ. 체중감소 효과가 있고 스트레스 해소에 좋다.ㄷ. 걷기, 수영, 자전거타기 등 이 좋다.무거운 것을 들어올리는 것과 같은 운동(역기나 밀기, 당기기 등 )은 혈압을 오히려 올릴 수 있다.⑤ 금연- 흡연은 고혈압 환자에게 매우 위험하다. 니코틴은 혈관을 수축시켜 혈압을 올리고, 심박동수를 빠르게 하며, 동맥경화를 촉진한다. 흡연하는 고혈압 환자는 허혈성 심장 질환의 발생율이 6배 이상 높습니다. 반드시 금연해야 한다.⑥ 스트레스 감소- 이완요법, 명상 등 교감신경억제효과⑦ 고칼륨식이 - 칼륨은 나트륨과 길항 작용을 하므로 혈압을 낮추는데 도 움이 됨(바나나, 토마토, 오렌지, 포도, 감자) ,야채( 근대, 쑥갓, 표고 버섯, 마늘, 시금치), 콩류, 팥,녹두,전지분유, 곳감, 건포도 등⑧ 정기적 혈압측정 중요⑨ 커피제한 -카페인은 교감신경계를 자극하여 혈압을 올린다.(5) 고혈압의 합병증- 고혈압을 치료하지 않고 방치한 채로 수년이 지나면 신체의 여러부분에 손상이온다. 심장발작(협심증, 심근경색증), 신장의 손상, 뇌졸중, 시력소실 등 다양한 합병증이 발병한다.① 혈관의 손상- 장시간 고혈압이 지속되면 혈관은 탄력을 잃고 두꺼워 지게 된다. 이러한 상태를 동맥경화라고 한다. 여기에 고지혈증이 있어 지방이 탄력을 잃고 두꺼워진 혈관에 끼게 되면 죽상경화로 발전한다. 그러면 심장으로 가는 혈관의 내경이 좁아져 심장으로 가는 혈액량이 감소되면 협심증, 심근경색증이 일어날 수 있다.
페트리시아 베너 '전문가 역할이론'
폐렴, 뇌경색, 심부전 환자 케이스
