1. 일반정보 및 건강력이름 : 권 **입원 동기 : 평소 desmenorrhea 가 있었는데, 06년 3월에 desmenorrhea가 심해져서 local OG 방문하여 ovary 커져있다는 말을 듣고, 본원 외래를 방문.성별/나이 : 여/31직업/종교 : 공무원/가톨릭교육정도 : 대학원 졸결혼 상태 : 유(6세,여아있음)/6년/핵가족/생활정도: 중상권입원일 : 2006.5.7(오후5시)수술일 : 2006.5.8현 병력 :1. BO cyst -> r/o endometrioma2. Posterior wall adenomyosis3. LO cyst-->r/o H.C.L (full name)2. 질병 및 진단1) endometrioma (자궁내막증)① 정의 및 병태생리자궁 외의 자궁 내막 조직에 종괴를 형성하고, 골반강 내에 염증성 반응과 골반강 내의 대식 세포의 이동 및 활성화를 유발하여 이로 인한 여러 가지 병태 생리학적인 변화를 여성의 체내에서 야기 시켜 주로 불임증, 골반 동통 및 자연 유산 등을 유발하는 만성 부인과 질환이다.생리를 할 때는 떨어져 나가고 새로운 생리 주기가 시작되면 다시 새롭게 만들어지는 자궁내막은 자궁 내에 존재하는 조직으로, 임신이 되면 태반이 자리를 잡는 터가 된다. 이러한 자궁 내막이 자궁 내에 존재하지 않고 다른 곳에 존재할 때 문제가 발생하게 된다.이는, 에스트로겐과 밀접한 관련이 있으며, 원인으로는 )이식설과 )면역설이 가장 신빙성이 있다. 자궁 내막증은 자궁 뒤쪽, 자궁과 직장 사이의 공간에 가장 잘 생기며, 그밖에 난소, 자궁의 표면, 자궁을 차지하는 광인대 등에도 잘 생긴다. 즉 대부분이 골반 내에 생기는 것이라 이해하면 된다. 하지만 드물게 맹장, 직장, 폐, 뇌, 또는 수술 자국을 포함한 피부 등에도 생기는 경우가 있다.② 임상적 증상* 반복적인 만성 골반 동통: 지속적으로 같은 위치 혹은 이동성* 정상적인 일상생활을 제약하는 월경통 : 월경전 혹은 월경 중에 상복부의 압통 및 동통이 동반되면서 명치 근처의 불쾌감이 면 자궁이 무르게 촉진되며, 임신 12주의 자궁크기보다는 작게, 전체 자궁의 모양을 유지하면서 대칭성으로 커져 있다.* 영상진단: 자궁난관조영술, 질 초음파검사, 자기공명영상법(MRI) 검사로 진단한다.③ 치료 및 간호 :* 호르몬 요법출혈을 줄이거나 멈추게 할 목적 혹은 수술을 시행하는데 장애가 되는 내과적 문제를 해결하기 위한 지연요법입니다. 일부 임신을 원하는 여성들을 대상으로 병변의 크기를 줄이기 위해 사용되어 지기도 합니다.* 수술요법- 근종만을 제거하는 근종 제거술이나 자궁전체를 들어내는 전자궁 적출술을시행 (과거에는 배 전체를 여는 개복술을 시행)- 복강경 수술 : 입원기간을 줄이게 되어 통증, 합병증의 발생도 많이 경감(1) 복강경 수술( pelviscopic right ovarian cystectomy )① 정의복벽의 배꼽부위에 1 cm , 그리고 일반적으로 팬티에 가려지는 부위 안쪽에 5 mm정도의 구멍을 2-3 개 뚫어 이구멍에 특수 기구들을 넣어 수술을 하는 것을 말한다.② 장점- 수술 상처가 작다. : 배꼽부위의 상처는 배꼽의 주름과 맞물려 사람에 따라 차이가 있으나 수술 후 3-4 개월후면 거의 보이지 않고, 하복부의 상처도 거의 팬티에 가릴뿐 아니라 이 상처들 역시 대부분 2-3 개월 후면 거의 보이지 않아 미용이 상당히 중요한 여성에서 많은 이점을 지닌다.- 수술 후 통증이 적다. : 복강 내의 장기나 조직은 통증 신경을 가지고 있지 않다. 따라서 수술을 아무리 크게 하더라도 직접적인 통증을 느끼지 못하고 다만 일반 소화 불량정도의 하복통증으로 느껴진다. 그러나 복벽은 통증 신경이 많아 절개를 적게 할수록 통증이 적다. 따라서 일반 개복 수술은 수술후 통증이 3-4일 지속되나 복강경 수술은 대개 24 시간 정도 있고 강도도 훨씬 낮다.- 수술후 후유증이 적다. : 복강경 수술 특성상 개복 수술보다 수술시 장관을 만지는 경우가 줄어들고 장관이 공기에 노출되어 건조되는 경우가 줄어들므로 수술후 합병증이 훨씬 적고, 개복 수술은 복벽의 깃든단 말이 맞는 것 같다’고 하였다. 수영을 해 볼 생각이라고 한다.② 신체상 - ‘자궁과 난소에 있는 덩어리들만 제거한 것이라고 해서 크게 생각안하기로 했지만, 그래도 조금 영향을 끼칠 것 같다. 재발이 잘 된다고 해서 앞으로 호르몬치료를 받아야 하는데 잘 되기를 빈다.’ 라고 이야기 하면서, 긍정적인 신체상을 유지하고 있었다.③ 배우자와의 관계 - ‘남편이 너무 잘해준다. 지금까지 집에 한 번도 안가고 날 돌봐주었다. 너무 고맙고, 심리적으로 지지가 많이 된다.’ 라고 이야기 하면서, ‘남편이 군의관으로 있으면서, 예전에 많던 신경질이나 예민한 성격들이 많이 줄었다. 그래서 우리 사이가 이번을 계기로 더 좋아진 것 같다’ 라고 하였다.(2) 건강검진신장/체중 : 168.5 cm / 57.7 kg ( 비만도 : 20.32 kg/m)날짜 및 시간BPPRRRBT5/89:00107/64622036.621:00110/70622036.75/99:00126/76762037.317:00100/65682037.75/109:00100/54742036.917:0090/60722037.8활력증후 :- 특별히 이상은 없었는데, 체온이 37도 이상으로 조금씩 오르는 경향을 보였으나, 특별히 불편하거나 감기 증상은 보이지 않았다.외모 : 큰 키에 조금 긴 단발머리를 하고 있다. 수술시행 후 머리를 감지 못해 모발관리가 되어 있지는 않다. 안경을 썼고, 약간 까무잡잡한 피부이다. 수술 당일에는 통증으로 인해 (pain scale-9) 표정이 안 좋았는데, 수술 1일 후에는 얼굴이 밝아졌다.구강 및 치아 : 구강이나 치아에 이상이 없고, 움직여서 화장실에 갈 수 있게 되었을 때 양치가능 하였다.눈/코/귀 : 안경을 착용중이며, 코는 약간 뾰족하다. 귀에도 이상이 없다.호흡기계 : 수술로 인해 심호흡과 객담배출을 하고 있는 중이며, 다른 이상은 없다.심혈관계 : IV 라인을 잡을 때, 왼쪽 팔에 무리가 가서 왼쪽 팔의 혈관이 약간 빨갛게 부어 있었는데, 하루 지나서 괜찮아 졌다. 다른 우 1.0밖에 되지 않으므로, 정상이다.AFP:만성 간 경변에서는 중등도(-400ng/ml)의 상승을 띄나, 이 환자의 경우 정상이다.CA 19-9 ; 37 U/ml을 넘지 않으므로 정상이다.CA 125; CA 125에 관해서는 당초부터 35 내지 65 U/ml의 2종류의 Cut-off치가 제안되어 있었다. 월경기나 임신초기례의 일부를 제외하면, 65 U/ml를 초과하는 일은 없다.SCC 항원 ; 건강인의 일부에 3 ng/ml까지의 경도 고치를 나타내는 수가 있다.GY examvulva/vagina freeUt RVF nsAdn both impalpableCx ns특별한 이상이 발견되지 않았다.외과 병리학적 검사포르말린에 고정된 회백색의 막성 조직으로 여러 조각으로 나뉘어져 도착하였음. 막성 조직의 크기를 재구축시 크기는 3.5 x 3 x 2.8cm임. 막성 조직을 살펴보았을 때 낭종은 단방성의 낭이며 낭종벽은 비교적 매끄러운 편을 유지하고 있음. 낭종벽의 두께는 0.3cm이며 낭종 내용물은 이미 소실되어 있음. 낭종벽에 일부 갈색의 물질이 묻어있는 것이 관찰됨.3) 약물약명효능용량부작용LucrinDepot 11.25mg vial(Leuprolide)자궁내막증, 자궁근종, 전이성 전립선암에 사용하는 호르몬 제제12주에 1회 11.25mg SCIV시 혈전증을 유발할 우려있음. 사용시 조제하고 현탁 후 즉시 사용Newdizime 1g vial(Cefodizime)3세대 세팔로스포린 계, 그람 음성 및 양성 균에 효능이 있음2 g/day in 2 divided doses IV infusion(max.dose : 2 g/dose, 4 g/day)설사, 간효소치의 증가, 황달, 중추신경계 자극, 발작, 혼돈 등Mobactam 1g inj (Carumonam)Monobactam계 항균제(b-lactamase에 안정, G(-)에 선택적)1~2 g/day 2회 분할 IV(max.dose : 4 g/day)쇽, 구내이상감, 천식, 현훈, 이명, 발한, 과민증, 신장애, 간장애 난소 출혈을 전기소작으로 없앴다. 나머지 산재하여 있는 작은 cyst들은 전기소작법을 이용하여 제거하였다.4. 간호과정간호진단 (1). 수술 중 처치와 관련된 통증객관적 자료5월8일 : 수술 시, 복부 및 난소 자극으로 수술부위(제와 및 3cm 부근 및 하복부 복강경 삽입부위 총4곳) 통증 호소 함. pain scale 9 호소 함.5월 9일 :복강경 수술 시, 복강확보를 위하여 co2를 투입하는데, 수술 후, co2가 가슴과 어깨를 자극하여 흉부와 어깨 통증을 유발함. pain scale 7 호소 함.주관적 자료5월 8일:“복강경 아무것도 아니라고 그랬는데, 속았어요. 아퍼. (웃음) ” 이라고 함. “ 배가 아파서 목소리를 크게 못 내겠어. ” 라고 함.5월 9일:“ 어제는 너무 아파서 아무말도 못했는데, 오늘은 조금 나아요. 근데 팔이랑 어깨가 너무 아프네. ” 라고 함.목표중재이론평가 및 재계획1. 환자는 통증 척도를 4 이하라고 말할 수 있다.① 하루 2회 정도, 통증의 증상 및 정도를 사정한다.통증의 증상을 통해 원인을 알고 통증정도를 확인한다.통증 척도에 대하여 객관적으로 사정하고, 환자의 어투, 표정, 상태에 따라 통증을 되도록 정확히 사정하여, 그에 맞는 통증 완화를 시행하는 것이 좋다.환자가 수술 첫날에는 많이 힘들어 하여, rapport 형성이 어려웠지만, 지속적인 접근과 관심으로 둘째날엔 많은 대화를 할 수 있었다.환자가 복부의 통증을 호소하였을 때, 배게를 허리에 지지해주고, 좌위를 취해줌으로써, 편안해 하였고, 수시로 좌위와 와위를 번갈아 가며 적용하였다. 특히, 어깨 통증시, 와위일때 더 편안하다고 하였다.그리고, 어깨 안마를 시행하고,핫팩을 권유하였더니, 훨씬 나아졌다고 고마워 하였다.복부 및 어깨의 통증이 어느 정도 완화가 되었지만, 운동이 조금 부족한 것 같아, 운동을 권유 하였더니, 앞으로 더 열심히 하겠다고 하였다. 체계적인 운동 계획이 필요하다.② 베개와 적절한 체위를 사용하여 통증부위를 적절히 지지해주고 편안한 자세를 다.
