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S.A.H 중환자 케이스

1. 간호사정1)중환자 건강 상태의 사정-의정부 성모병원 센터 중환자실-환자이름: 박 ○ ○나이: 56세성별 :남입원일: 2006년 3월 27일진단명:SAH(Subarachnoid hmorrhage)교육: 고졸결혼여부: 기혼직업: 회사원종교: 무교(1) 현병력①발병시부터 중환자실 입실전까지의 경과내원일 PM6시경 지나가는 버스에 머리를 부딪치며 생긴?pedestrian TA로 나타난 stuporous mentality로 오후 7시 30분경 의정부 성모병원 ER도착하여 Brain CT 찍고 입원하여 Cental-cath, F-cath, iv-line확보, EKG, SpO2 모두 적용한 상태임.②입실후 현재까지의 경과입원후 오후 10시경 OP들어감, 2006년 3월 28일 오전 3시10분 OP후 F-cath,Central-line, intubation, J-Pbag연결한채 EICU로 와서 맥박산소 측정기 부착하여 SaO2 99%유지하고 EKG monitoring 하고있으며 목부분 extension 시키고 침상머리 30°상승시킨채 observation 하다가 03월30일 GCS 7점 Check되고 secration 많지 않아 Intubation,J-Pbag 제거하고 영양공급 위해 L-tube 삽입 하고 미음 250cc 하루에 3번공급하며 observation 중이며 V/S 220/120-100-20-36.5 이고 호흡음 그르렁거리며 Brain CT찍고 그결과 Lt.brain edema 소견 보임.(2) 과거력고혈압:po로 복용중이었으나 현재안함.(3) 가족력부:고혈압(4) 현건강상태①활력징후: 220/120-100-20-36.5②의식수준: EYE-1점 VERBAL-1점 MOTOR-5점으로 GCS 7점 Check 되었고 coma(혼 수)상태임③영양상태: 뉴케어 300ml?4④배설:배변-없음소변-F-cath로 1300cc 나옴⑤피부: 열감이 있고 건조함⑥의사소통: 혼수 상태로 의사소통 할수 없음⑦감각기능: 통증에 약간의 굴곡이 있음⑧반사기능: 동공반사 반응 속도가 느리고 오른쪽-2.0mm 왼쪽-3.0mm 정도 관찰됨⑨운동: 없음⑩수면: 계속 눈감고 주무시는 양상 보임⑪정서: 혼수상태 이므로 알 수 없음⑫인지/지각: 혼수상태 이므로 알 수 없음⑬지지체계: 매일 가족들이 방문함(5) 진단을 위한 검사< 일반혈액검사 >>Routine CBC3.294.24.6정상수치임상적 의의WBC12.813.212.045.2~12.4/x103/㎕증가:심한설사, 탈수,급성약중독감소:빈혈, 골수기능부전, 용혈성 빈혈RBC3.434.434.5M:4.4-6.3 F:4.2-5.5x106/㎕증가:극성감염, 악성 종양, 외상, 순화 장애감소:세균감염, 급성 백혈병의 골수기능 저하Hgb11.010.910.5M:14.0-18.0F:12.0-16.0g/㎗-Hemoglobin은 폐에서 조직으 로 산소운반과 조직에서 폐포로의탄산가스 운반기 능.Hgb 수치는 말초혈액내의 전체 Hb량.-증가: polycythemia, COPD, CHF-감소: anemia, pregnancy, severe or prolonged hemorrhageHct36.330.730.5M:41-51F:37-47%-Hematocrit는 Whole Blood중에서 적혈구가 차지하는 비율(RBC와 Hb수치에 따 라 변화)-증가: dehydration, hemoconcentration associated with shock-감소: severe anemias, anemia of pregnancy, acute massive blood lossMCV96.798.097.280-97/fl증가:비타민 B12결핍성 빈혈, 화학용법감소:재생불량성 빈혈MCH33.532.132.227~31/pgPlateletCount96112243130~400/x103/㎕증가:암, 외상, 만성 백혈병, 심장병감소:감염, 폐렴, 알러지, 급성 백혈병Neutrophil(Seg)92.788.187.640~74/%다형핵 백혈구중 호중구로 생체방 어 기능을 함.Lymphocyte4.38.09.619~48/%면역반응 관여 백혈구(T림프구-세포성 면역/B림프구- 체액성면역)

의/약학| 2006.12.23| 8페이지| 1,500원| 조회(429)

지주막하출혈, SAH, 중환자, Subarachnoid, hmorrhage

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바이러스성 폐렴 평가A+최고예요

< 바이러스성 폐렴 >바이러스성 폐렴(viral pneumonia)은 아동의 모든 연령층에서 세균성 폐렴보다 더 자주 발생한다. 원인은 대부분 repiratory syncytial(RSV), rhinovirus, adenovirus등이다.▶임상증상발병은 갑작스럽게 또는 점진적으로 나타나기도 한다.주증상 : 미열, 가벼운 기침을 동반한 권태감, 고열, 심한기침, 허탈발병초기 : 기침시 분비물이 없거나 소량의 흰색객담, 청진시 천명음, 미세한 악설음흉부 X-선 : 기관지 주위 범위가 퍼져 있거나 반점상의 침윤이 있는 것을 볼 수 있다.▶치료와 간호호흡기의 바이러스 감염은 아동이 이차적인 세균감염의 감수성이 커지기는 하지만 비교적 예후는 좋은 편이다. 치료는 안정, 찬 습기와 함께 산소공급, 폐물리요법, 체위배액, 수액 요법 및 대증적 지지적 간호를 해 주며 2차적 세균 감염 시에는 항생제를 투여한다.1. 모체측 임신?산과력(1) name: 이 o o (A형/Rh+)(2) age: 만38세(3) 산과력: 1-0-0-0(4) 재태기간: 30주+2일(5) 유산, 사산 횟수: 없음(6) 임신기간 동안의 건강 상태: 첫임신이라 무지한면도 많았다고 함.임신을 하고서도 쉬지않고 직장생활을 하셔서 좀 힘들었다고 함.원래 감기를 몸에 달고 산다고 함.(7) 분만형태: NSVD2. 신생아측 일반적 정보(1) 이름.나이: 김 o o (1세)(2) sex: female/ A형(Rh+)(3) 입원일: 2005.11.10(4) 출생시 Apgar score 및 건강상태: Apgar -1분: 5-5분: 6-30주의 저출생 체중아이기 때문에 전체적인 신체 기능이 떨어지고 특히 폐기능이 부족 하여 저산소증이 나타난다.-면역력이 떨어져 pneumonia와 sepsis가 자주 재발한다.(5) 출생 시 기형여부: (-)(6) meconium stain 여부: (-)(6) 수유① 수유방법: 모유수유-모유를 미리 냉장고에 저장해 둔 것을 해동시켜 우유병에 넣어조금씩 천천히 먹음② 수유 양: 20~30cc(7) 현병력:11.9 저녁 갑자기 청색증,호흡곤란 30초정도 호소하였다가 괜찮아진후 다음날 아침 같은 증상으로 ER통해 ICU입원함.(8) 주호소:3. 신체검진◎. v/s? 체온(액와) - 37.4°C, ? 맥박(심첨) - 150, ? 호흡 - 54.◎. edema? 전반적으로 부종은 없었지만 눈꺼풀이 약간 부어 있었다.◎. 호흡음? 청진시 천명음이 들렸다.◎. 호흡양상? 호흡 깊이는 얕았고, 호흡은 불규칙적이다.? 흉부의 견출이 심하고 가끔 무호흡이 나타남.◎. cyanosis? 입술과 사지의 말단 부위가 파랗게 보이는데 심한편은 아님.◎. 폐 청진? 폐부위 청진시 “그르렁”거리는 소리가 들렸다.◎. cough? 수유 중에 우유를 잘못 삼켰을 때 얼굴이 발갛게 달아오르면서 기침을 하였다.4. 검사소견응급검사(ABGA) 2005년 11월 16일 ~ 11월 18일검사명11.1611.1711.18정상치의미산증알칼리증PH7.647.487.397.35~7.457.35이하7.45이상PO2176.675.571.875~100 mmHg80mmhg이하:저산소증폐쇄성폐질환, CO2농도증가, 과소환기, FiO2감소100mmhg:높은산소포화도과다환기, FiO2상승PCO222.243.254.835~45 mmHg폐쇄성폐질환, 어떤 원인에 의한 과소환기저산소증, 폐색전증, 어떤 원인에 의한 과다환기CO2 content?17.315.818~22 mmol/LO2 saturation?95.893.694~100 %base excess3.9+8.3+7.6-3~3 mmol/L감소증가HCO322.532.133.423~29 mmol/L설사,신부전,쇼크.당뇨병성 케톤산증상부위장관계 수분손실, 이뇨제, corticosteroid치료응급검사 2005년 11월 13일 ~ 11월 14일검사명11.1311.14정상치의미Na134135135~145 mEp/lㆍ혈중 Na 증가: 수분겹핍 상태로 탈수초래ㆍ혈중 na감소: 고토, 설사, 125 이하로 현저히 감소시 주의K4.24.83.5~5.1 mEp/lㆍ포타슘 이상은 전해질이상과 관련되므로 산 염기 평형파 악을 볼 수 있다.ㆍ저 K혈증: 구토, 설사 ,소화액 흡인, 이뇨제, 삼 투압이뇨, 주기성 사지 마비ㆍ고 K혈증: 신장에서 배설장애, 약물 과잉투여, 수술, 백혈병치료Cl979498~111 mEp/lㆍ고 Cl혈증: 클로라이드 과잉투여, 수분 결핍성 탈수, 과호흡, 과환기 증후군, 뇌염, 설사, 취장 액 흡인, 담관흡인ㆍ저 Cl혈증: 클로라이드 섭취부족, 수분과잉, 소화액 상실, 루프 이뇨제, addison병BUN337~20 mg/dlㆍ신장기능의 지표가 된다.ㆍ고요소질소혈증(23이상): 탈수증(구토,설사), 중증 심부전, 소화관 출혈, 광범위한 화상, 장폐색, 이형수혈, 교원병ㆍ저요소질소혈증(1~6): 혈액희석, 영양불량, 절식, 중독성 간염, 중증간장애, 말단 비대증ㆍ탈수, 구토, 설사로 인해 B.U.N이 높게 나타난다.Creatinine0.20.20.5~1.4 mg/dl? Creatinine감소 : 체액손실일반혈액검사 11월 11일 ~ 11월 17일검사명11.1111.17참고치의미WBC9.58.94~10×1000/mm3-White Blood Cell은 감염과 관련된 문제 나 혈액질환이 있을 경우, 혹은 면역력과 관련된검사-증가: 감염성 질환-감소: aplastic anemia, agranulocytosisRBC3.564.454~5.4×1000/mm3-증가:바이러스성 수막염, 결핵성 수막염, 화농성 수막염, 지주막하출혈, 뇌척수매독, 유행성 수막염, 뇌종양-감소:일본뇌염Hgb10.613.5M:14~18 F:12~16 g/dl-Hemoglobin은 폐에서 조직으로 산소운반과 조직에서 폐포로의 탄산가스 운반기능.Hgb 수치는 말초혈액내의 전체 Hb량.-증가: polycythemia, COPD, CHF-감소: anemia, pregnancy, severe or prolonged hemorrhage?폐렴으로 인해 조직으로 산소운반 하는 능력이 떨어져서 수치 하강.HcT31.540.436~48 %Hematocrit는 Whole Blood중에서 적혈구가 차지하는 비율(RBC와 Hb수치에 따라 변화)-증가: dehydration, hemoconcentration associated with shock-감소: severe anemias, anemia of pregnancy, acute massive blood lossRDW14.613.311.5~14.5%PCT0.200.250.13~0.31seg493350~75-Neutrophil은 다형핵 백혈구 중 호중구로생체방어 기능의미-증가:감염성 질환band142~5Lymphocyte455220~45Lymphocyte Count는 면역반응 관여 백 혈구(T림프구-세포성 면역/B림프구-체액성면역)-증가:결핵,매독,바이러스감염,전염성단핵 구,만성림프구성 백혈병-감소:선청성면역부전증후군,AIDS,방사선 조사시Monocyte592~9- 단핵구5. 투약- cefamezin 500mg효능.효과 : 폐렴,기관지염,인후두염,호흡기감염증,요로감염증,담낭염,전립선염,패혈증등부작용 : 설사,간효소치의 증가,발작,혼동,발열,발진,두드러기,백혈구감소증등- 10%dextrose 500mg효능.효과 : 고칼륨혈증,순환허탈,쇼크,비경구적으로 수분,영양을 공급부작용 :급속대량 투여시 전해질 상실6.간호진단1) 간호진단: 분비물과 관련된 기도청결의 비효율성객관적자료:① 11월 14일 chest X-ray 결과 왼쪽상부엽에 무기폐생겼음.② 청진시 천명음③ 빈호흡④ 고열주관적 자료:간호목표간호계획&수행이론적근거평가①X-ray결과가깨끗하게 나온다.②천명음이들리지 않는다.?호흡수와 호흡음 체온을 6시간마다 측정한다.? 호흡수와 체온의 변화를 알아봄으로써 아이의 상태의 변화에 대해 빠르게 파악 할 수 있다.X-ray결과가 깨끗하게나오고 천명음이들리지 않았다.-분비물 배출을 용이하게 한다.?인큐베이터 내 습도를 높혀 준다.? 분비물을 액화시켜 효율적으로 분비되게 한다.?미숙아용 젖꼭지를 이용해미지근한 물을 투여한다. 10cc/6시간?신생아용 흉부 물리요법 기구를 이용하여 percussion과 vibrassion을 해준다.? 폐·기관지 벽에 달라 붙은 분비물을 떨어뜨려 분비물 배출을 용이하게 한다.?필요시에 suction을 해준다.? 스스로 분비물을 배출하지 못하므로 suction을 이용해 분미물을 제거해준다2) 간호진단: 산소공급장애와 관련된 가스교환장애객관적자료:①동맥혈 가스분석(ABGA)결과 비정상②청색증간호목표간호계획&수행이론적근거평가-동맥혈 가스분석 결과는 정상적이다.?청색증,호흡곤란,저산소혈증등의 증상을 관찰한다? 상태가 더 나빠지고 있는지 빠르게 확인할수 있다.동맥혈 가스분석 결과가 정상치와 거의 비슷하게 나왔다.?동맥혈 가스분석을 시행한다.? 산소요구와 산소요번에 대한 반응을 알수 있다.?적절한 수준의 동맥혈 산소분압을 유지할 수 있는 농도의 산소를 투여한다.?우유는 천천히 먹이고,먹이고 난후 음식이 입에 남아있지 않은가를 확인한다.? 흡입성 폐렴예방을 할수있다.주관적자료:3)간호진단: 소변,대변의 접촉과 관련된 피부손상의 위험성객관적자료:①기저귀를 차고있는 곳곳에 발진②기저귀를 갈때마다 우는모습주관적자료:간호목표간호계획&수행이론적근거평가①대상자는 피부손상을 정상적으로 회복한다.②기저귀 부위의 발적이 사라진다.?1시간마다 대,소변을 보았는지 사정한다.? 소변이나 대변의 암모니아는 피부에 자극적이므로 기저귀를 제때 갈아주지 않으면 아기 피부를 자극하게 된다. 공기가 잘 통하지 못하고 오랫동안 이물질이나 물기가 묻어 있을 때 피부에 접촉이 도면서 피부가 손상을 받아 벌겋게 달아오르고 심해지면 짓물까지 생기기도 한다.발진이사라지고 기저귀를 갈때마다 우는모습을 보이지 않는다.?대상자가 소변이나 대변을 봤을 때 즉시 기저귀를 갈고, 물티슈로 깨끗하게 닦는다. 수분이 남지 않도록 잘 건조시킨다.?기저귀 접촉부위와 발진이 생긴 피부상태를 2시간마다 사정한다.? 피부 손상정도를 사정하고 발진의 확장이나 감소를 확인하기 위함이다.

의/약학| 2006.12.23| 7페이지| 1,000원| 조회(789)

세균, Virus, 바이러스, 폐렴, 감염

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