허혈성 심장질환 ( Ischemic Heart Disease )Normal anatomy 관상동맥이란 ? 심장근육에 동맥혈을 공급하여 심장근육이 수축하는 신진대사에 필요한 산소와 여러 요소를 제공하는 동맥Myocardial IschemiaAtherosclerosis ( 동맥경화증 )동맥경화증이란 ? 혈관의 노화현상 동맥혈관벽이 탄력성을 잃고 섬유화되어 딱딱하게 변하는 성질동맥경화증의 병태생리 국소적인 내막의 증식과 지질의 침착으로 인한 죽상판 (plaque) 형성 . - 내피세포의 손상 ⇨ 단핵구침윤 및 활성화 ⇨ 지질의 침윤⇨혈관 평활근세포의 분열 및 성장 ⇨ 세포의 기질의 합성과 분해 ⇨ 죽상판의 형성 .동맥경화증의 병태생리 죽상경화반의 fissurein or 파열 (rupture) Subendothelialmatrix blood exposure platelet aggregation thrombus formation vessel stenosisor occlusion동맥경화증의 병태생리 Vulnerable Plaque Plaque rupture (55-80%) Exertion BP , HR Vasoconstriction Platelet aggregation Thrombus formation Vasospasm Incomplete occlusion Distal embolization Unstable angina NSTE MI Complete occlusion STEMIIschemic Heart Disease 무증상심근허혈 –70% 안정성협심증 불안정성협심증 급성심근경색안정성협심증 흉골후방의 통증 통증부위는 명확하게 국한 안 된다 지속시간 : 5-15 분 턱 , 어깨 및 팔 등의 통증이 동반 땀이 난다 니트로글리세린에 호전 신체활동이나 스트레스에 의해 유발 쉬면 통증이 소실불안정성협심증 급성심근경색급성 심근 경색의 발생을 시사하는 중요한 임상증상 최초의 흉통이 휴식 또는 일상 활동 중 발생한 경우 2) 협심증 환자에서 흉통의 발생 빈도가 잦아지거나 흉통의 안정상태의 성인 : 대동맥으로 분출되는 1 회박동량 50-90ml ( 평균 70ml) 정상 심박동수 60-100 회 ( 평균 72 회 / 분 ) 심박출량은 70 X 72 = 5,040ml 영향 요소 : 정맥 환류량 , 심박동수 , 심장 수축력박출계수 (Ejection-Fraction) 심실 수축 시 이완기 말기량에 대한 박출량의 비율 정상인의 심실 수축 시 1 회 분출량 :70-80ml 심실의 이완기말 혈액량 100-120ml 정상 : 70% 의의 : 좌심실의 기능 평가하는데 매우 중요 ▶ 공식 : (Systolic Volume - Diastolic Volume)/ Diastolic Volume x100% = Stroke Volume / End Diastolic Volume x100%운동부하심전도 심한협심증은 운동부하 ( 심전도 ) 검사로 거의 모든진단을 할 수있다 . 운동부하검사가 정상이면 좋은 예후를 기대할 수 있다 . (1) 과 (2) 는협심증환자에서 보이는 심전도 (3) 은 정상인에서 보이는 심전도Type of ST segment response (I) Rapid upsloping ST depressionHorizontalST Slow upsloping ST depression depressionHorizontalST depressionType of ST segment response (II) DownslopingST depressionST ST elevation (non-Q lead) Depression ST elevation(Q lead)관상동맥조영술 정상 관상동맥 촬영 비정상적으로 막힌 관상동맥Imaging –MIBI, CTA 심근핵의학검사 심근핵의학검사 ( Thalium 또는 SPECT 검사 ) 는 정확하지만 방사선에 노출된다 . CTA 는동맥에칼슘이많이있을때는정확하지않을수있으며 방사선에 노출된다 .Thallium-201 Sesta -MIBI Scan Normal Reversible Ischemia Irreversible Ischem이 방출해야하는 혈액의 양을 줄임 - 혈압하강 , 심근의 산소소모율 감소 , 반사성 심박수증가 없음ACE inhibitor 심근경색 후 사망률을 감속시키며 aspirin 과 베타차단제에 추가하여 투여하는 경우에도 추가로 예후를 향상시킨다 . 적응증 : Hypertension Congestive heart faulure: 좌심실 수축기능 장애 호전 Myocardial infarctionAntiplatelet therapy Aspirin Clopidogrel ( Plavix ) GP IIb / IIIa inhibitor ( tirofiban )항혈전 요법 항혈전치료는 급성관동맥증후군의 진행으로 인한 심근경색의 발병 및 경색의 재발 및 그로 인한 사망을 감소시킨다 . 아스피린 , 헤파린 , 혈소판 Gp Ⅱb/Ⅲa 수용체 차단제를 함께 사용하는 것이 가장 효과적이다 .항혈전 요법 치료 원칙은 1) 항혈소판 치료는 즉시 시작하며 아스피린이 최우선적으로 또 지속적으로 사용한다 . 2) 과민성이나 위장장애로 아스피린을 복용할 수 없는 환자에서 thienopyridine 제제 ( clopidogrel , ticlopidine ) 을 사용한다 . 3) 정맥주사 헤파린이나 저분자량 헤파린 피하주사를 사용한 항응고치료를 항혈소판치료에 추가적으로 사용한다 . 4) 심근허혈이 지속되거나 다른 고위험 인자가 있는 환자 및 경피적관동맥중재술이 계획된 환자에서는 혈소판 Gp Ⅱb / Ⅲa 수용체 차단제를 아스피린과 헤파린에 추가하여 사용한다 ( tirofiban )1) 항혈소판제 (1) 아스피린 : 혈소판 응집의 요소인 thromboxane A2 의 합성을 차단하여 혈소판의 수명을 연장시킴 . 모든 종류의 관동맥질환에서 심혈관계 발작을 감소시키는 효과가 확실히 증명되어 통용되는 항혈소판제이다 . 불안정형 협심증이 의심되는 모든 환자에서 출혈 위험이 높은 질환이나 아스피린에 대한 과민반응 같은 확실한 금기사항이 없는 한 160-325mg 을 우선적으로 투여하고 , 그 후 매일 75-325m •Active internal bleeding (does not include menses) •Suspected aortic dissection 상대적금기증 : •Uncontrolled HTN (BP 180/110 mmHg) •Recent trauma or internal bleeding within 2-4 wks •Traumatic or prolonged CPR ( 10 min) •Pregnancy •Active peptic ulcer퇴원 후 약물요법 퇴원 후 사용하는 약물로는 아스피린 (75-325mg/day) 또는 아스피린을 사용할 수 없는 경우에는 Clopidogrel 75mg/day 와 함께 금기가 없는 한 베타차단제를 사용하며 그 외 LDL-cholesterol 이 높은 경우엔 지질강하제를 사용하여 LDL-cholesterol 을 100mg/ dI 미만으로 유지하며 좌심실 기능이 저하된 경우 ( 구혈율 40%) 나 고혈압 , 당뇨병이 동반된 경우 ACE 억제제를 사용한다 .관상동맥 조영술 손목이나 대퇴부의 동맥으로 가느다란 플라스틱 관을 통해 관상동맥 입구에 삽입한 후 조영제를 주입하여 관상동맥질환의 확진과 원인을 알 수 있고 치료 방향을 결정하기 위해 이용되는 진단방법중재시술적 치료 1. 심장과 관상동맥 2. 좁아진 관상동맥에 풍선과 금속망 ( 스텐트 ) 삽입 3. 풍선을 부풀려서 좁아진 관상동맥이 확장되어 있음 4. 풍선을 제거하면 금속망이 관상동맥을 넓혀준다 .【 관상동맥 Coronary Artery 】 ⟹ 우관상동맥 (Rt. coronary artery RCA) : 우측대동맥동에서 우측방실고랑을 따라 주행 - 분지혈관 : 누두부 분지 ( conal branch) 동방결절 분지 (sinus node branch) 예각변연분지 (acute marginal branch, AM) 후하행동맥 (Posterior desending artery, RDA) 방실결절동맥 (A-V node artery) 우측방분지 (right posterolateral br체된 혈액을 없애기 위하여 8) 만일 우측 심장을 검사하고자 한다면 카테터를 우심방 , 우심실 , 폐동맥까지 삽입하고 , 좌측 심장을 검사하고자 한다면 대동맥 , 관상동맥까지 카테터를 삽입한다 . 9) 조영제를 주입하고 방사선 촬영을 한다 . * 주로 사용되는 조영제 : amipaquae sodium, diatrizoate sodium 또는 diatrizoate methylglu-camine (cardio grafin ) 과 같은 요오드 물질이 사용됨 . 10) 검사동안 일정 간격으로 심전도와 혈압을 측정한다 . 11) 검사가 끝나면 카테터를 제거하고 출혈을 방지하기 위해 지혈대로 손목을 압박한 후 병실로 보낸다 .검사 후 간호 1) V/S 을 15 분마다 4 회 , 이후 안정될 때까지 1 시간 마다 측정한다 . * 맥박과 혈압은 출혈이 일어나고 있는지 아닌지를 알 수 있고 , 감염이 있을 경우 체온이 올라간다 . 2) Radial 시술시 : 천자 부위를 3 시간 동안 모래주머니로 압박 , 팔꿈치를 굽히지 말것 , 시술한 쪽 팔을 움직이지 않도록 교육한다 . 출혈이 멈추면 거즈와 반창고로 압박함 . Femoral 시술시 : 천자 부위를 8 시간 동안 모래주머니로 압박하고 , Hip joint 굽히지 말것을 교육한다 . 보통은 sand bag 을 제공한다 . ABR ( 절대 침상 안정 ) 을 취한다 . 3) 말단부위의 색 , 온도변화 , 검사부위의 출혈 및 혈종 , 호흡곤란 , 열 , 오심 , 구토 등의 유무를 관찰하고 기록한다 . * 불편감과 부종이 생겼다면 , 완화시키기 위해 천자부위에 찬물 찜질을 시행하고 필요시 경한 진통제를 주사한다 . 4) 말단부위의 맥박을 자주 측정한다 . -DPP * 카테터 삽입부위 아래의 혈액순환을 평가하기 위하여 5) 24 시간 EKG monitoring : 대개 시술 후 C.C.U( 심혈관집중치료실 ) 로 transfer 함 . 6) 수분 섭취를 증가시키고 , 정맥으로 Normal Saline 을 공급한다 . * 조영제 배출을how}
