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[간호, 의학]폐암환자 case study 평가A좋아요

Ⅰ.문헌 고찰1. 폐암(Lung cancer)1) 폐암이란① 호흡기관인 폐 속에 암이 발생하여 자라는 것② 주로 한쪽 폐로부터 시작하여 임파선, 폐 내의 다른 조직들로 퍼져나가게 되어 결국 양쪽 폐 모두로 퍼지게 되고, 혈액을 통하여 몸 전체로 확산됨③ 폐암이 잘 퍼져나가는 장기로는 뼈, 뇌, 간, 부신 등이 있음2) 원인① 담배a. 흡연은 폐암에 있어 가장 중요한 발병요인임b. 흡연자는 비흡연자에 비해 폐암에 걸릴 위험이 15~80배까지 증가② 간접흡연a. 비흡연자가 흡연자와 같이 생활하면서 담배연기를 흡입하는 경우b.간접흡연자는 주류연보다 부류연에 많이 노출-> 부류연은 주류연보다 전반적으로 더 많은 독성물질을 포함③ 석면a. 직업적 노출로 인한 것이 많음b. 석면은 저밀도 단열제, 건축자재 등에 사용되고 있으며, 석면에 노출된 후 10~35년 정도의 잠복기를 거쳐 폐암이 발병c. 흡연자가 석면에 노출되었을 때는 폐암의 위험이 훨씬 높아짐d. 석면 이외에도 비소, 석면, 크롬, 니켈, 다환 방향족 탄화수소, 염화비닐 등과 같은 위험물질이 직업적으로 노출되어 폐암 위험이 증가할 수 있음④ 방사선a. 우라늄은 폐암 중 소세포암의 발생과 밀접한 연관을 보임b. 라돈의 경우 지표면을 통하여 건물내부로 들어가며, 환기시키지 않을경우 농도가 높아지게 되는데, 흡연 다음 가는 폐암의 발생원인으로 추정 c. 엑스선 검사(X-ray)나 전산화단층촬영(CT)등의 방사선학적검사에 쓰이는 방사선량은 극히 미미하므로 폐암의 발생원인이 되지 않음⑤ 공해 : 특히 흡연과 환경오염원은 폐암발생에 있어 상승작용이 있음⑥ 유전적 요인 : 폐암은 가족력이 있는 경우, 가족력이 없는 일반사람들보다 2~3배정도 발병위험이 높은 것으로 보고되고 있음3) 종류① 비소세포암종 (non-small cell carcinoma) : 65 - 75 %a.편평세포암종(squamous cell carcinoma)a) 폐암 중 가장 흔한 형태로 폐중심부에 주로 있으며, 남자 폐암 환자에서 가장 많은 형태b) 흡M0, T3N0M0)Stage III(3기): 암이 폐에 국한되어 있으며 종격동 림프절까지 전이가 있거나, 악성흉수, 큰 혈관, 기관, 식도 등을 침범한 경우3a기 - 같은 쪽 종격동 림프절까지 전이가 있거나, 근처 림프절 에만 전이가 있으나 흉벽, 횡격막, 종격동 흉막, 심낭막 등에 침범이 있을 경우(T1N2M0, T2N2M0, T3N1M0, T3N2M0)3b기 - 반대 쪽 종격동 림프절까지 전이 되었거나 악성흉수,큰 혈관 이나 기관, 식도를 침범한 경우(TallN3M0, T4NallM0)Stage IV(4기): 다른 장기로 전이된 상태(뇌, 뼈, 간, 부신, 골수 등)(TallNallM1)소세포암의 병기제한성 병기암이 종격동을 포함해서 폐의 한쪽에만 국한 된 경우확장성 병기암이 반대편 폐나 다른 장기로 전이된 경우5) 증상① 중심성 폐암 (기관지, 폐와 관련된 증상)- 편평상피암과 소세포암은 대부분 큰 기관지 중심에서 생겨나기 때문에중심성 폐암이라 함a. 기침 : 폐암의 초기 증상 중 가장 흔한 증상- 폐암의 진단 당시에는 환자의 1/2이상에서 기침을 함b. 호흡곤란 : 폐암 환자 중 약 절반가량이 숨이 차는 것을 호소- 암 덩어리가 커져 기관지를 막게 되면서 암이 생긴 부분의 아래쪽 폐로 공기가 들어 가지 못해 호흡곤란을 느끼게 됨- 폐암으로 인한 흉막 삼출, 상기도 폐색 등이 호흡 곤란의 원인됨c. 흉통- 여러종류의 흉부 통증을 일으킬 수 있으며 폐암 환자의 1/3이 흉통 호소 - 폐의 가장자리에 암이 생기면 흉막과 흉벽을 침범하면서 가끔씩 송곳으로 찌르는 듯한 날카로운 통증을 느끼게 됨- 폐암이 더 진행되면 오랫동안 지속되는 뻐근하고, 묵직한 통증d. 피 섞인 가래 혹은 객혈- 폐암의 진단 당시 약 30%의 환자에서 관찰- 위나 식도의 출혈로 유발된 토혈과 폐암 증상을 구별: 일반적으로 폐로부터의 출혈은 가래와 섞여 있고 밝은 붉은 색인데 반해 위나 식도로부터의 출혈은 약간 검은 빛을 띠고 음식물과 섞인 경우e. 쉰 목소리- 성대를 조절하는 신경은 폐를 확인- 전신마취 후에 종격동내시경을 통하여 기관지 주위의 림프절을 떼어내어 생검을 통하여 암종의 진행병기를 구분할 수 있어 차후 치료계획수립에 도움을 주는 검사7) 치료① 비소세포암의 치료병기치료법Stage I (1기)외과적 종양 제거 수술Stage II (2기)외과적 종양 제거 수술Stage III-A (3A기)외과적 종양 제거 수술수술전 혹은 후에 화학요법과 방사선치료를 병행하기도 한다.tage III-B (3B기)화학요법 혹은 방사선치료, 또는 병행치료한다드물게 수술 요법이 가능하다Stage IV (4 기)화학요법 혹은 방사선치료, 또는 병행치료한다② 소세포암의 치료- 대부분 항암제 치료를 시행하며, 국소적인 경우에는 외과적 절제를 시행- 추가치료로 방사선치료를 병행- 항암제 치료에 반응을 잘 하지만, 재발과 전이 또한 비소세암보다 잘 나타남8) 치료의 부작용① 수술적 치료에 의한 부작용a. 일반적 증상 : 가슴과 팔의 통증 또는 아픔, 숨이 참b. 폐기능 저하, 폐 합병증, 심장 합병증, 상처 부위 감염, 농흉, 신체 각 장기의 기능 부전, 애성(쉰목소리)등의 증상이 동반② 항암화학요법에 의한 부작용a. 암세포 뿐만 아니라 빠르게 분열하는 정상적인 세포들까지 손상b. 골수의 정상적인 혈액세포들이 손상됨으로 인해 감염이 생길 가능성이 높아지 고 빈혈이 나타날 수 있음c. 오심, 구토, 설사, 변비 등의 소화기계의 문제와 탈모, 주사 맞은 부위의 피부 손상의 문제, 말초 신경염 등③ 방사선치료에 의한 부작용a. 피부염, 탈모, 심신피로, 식욕부진b. 식도염과 방사선 폐렴이 특징적9) 간호(1) 폐절제술 후에는 공기와 액체가 수술부위에 생겨 통증을 유발- 심호흡이나 기침, 가벼운 운동 등을 통해 남아있는 폐의 기능을 살려주고수술부위에 공기와 액체가 생기지 않도록 해야함① 규칙적으로 짧은 시간의 운동이나 가벼운 활동 함② 경미한 통증은 경구 진통제나 국소 찜질로 완화시킴③ 폐의 기능 활성화를 위한 계속적인 심호흡운동함④ 바른 체위운동함(수술 한쪽 어깨 돌리-3UMicro-Ep.Cell0-10-10-41) 소변검사2) ABGA검사2006/07/042006/07/05참고치ABGA-PH7.4367.4797.32-7.45ABGA-PCO233.337.935.0-45.0ABGA-PO2129.567.775-100ABGA-HCO321.927.5ABGA-O2sat93.698.43)혈액검사2006/07/042006/07/05참고치Hb10.69.612-16Hct30.728.536-48RBC count3.363.134.0-5.4MCV91.390.9MCH31.630.7MCHC34.633.8WBC count14.311.84.5-11PLT count22423450-400AST(SGOT)48455-45ALT(SGPT)16175-40protein4.34.410-45glucose16414170-105Cl10110295-105BUN14145-25Creatinine0.70.70.5-1.4Na136135135-146K4.03.63.5-5.3Bilirubin.total1.01.10.3-1.4aPTT25.424.2Ionized3.94.1osmolality281282amylase23583약물경로효능부작용HartmannIV순환혈액량 및 조직간액 감소시 세포외액의 보급, 보정, 대사성산증의 보정, 에너지보급급속, 대량투여시 뇌부종, 폐부종, 말초부종 등BEE-COMPIV병중, 병후회복기, 영양불량, 체중감소, 위장관질환, 피부염, 신경염, 좌골신경통, 임신, 화학요법제 투여 등 본제 함유 비타민의보급 및 결핍예방혈압강하, 흉내고민, 호흡곤란, 발진, 가려움, 구역, 구토 등CANTANIV비타민 C 결핍증의 예방 및 치료, 골성장애, 골절시 골기질 형성, 자극성과민증, 모세혈관외파열로 인한 비출혈, 골막하 출혈, 혈뇨, 소치, 피부출혈, 점상출혈, 약물투여로 인한 비타민 C결핍증구역, 구토, 설사, 주사부위통증, 과량시 신장결석, 뇨의 산성화, 위장장애 등CEFMINOXIV패혈증, 편도염, 편도주위농양, 기관지염, 세기관지염, 기관지확장증, 만성호흡기질환의 , 자궁암, 최장암, 위암, 대장암, 뇌종양, 알쯔하이머, 파킨슨병, 간질 등LUL부위에squamous cell carcinoma(편평상피암)의심됨Ⅴ. 간호과정1. 간호 사정1. 작성자작성일 : 2006/07/07 정보제공자 : 본인2. 대상자1)성명 : 하 0 0 2) 입원일 : 2006/06/203)연령 : 63 4) 성별 : M5)결혼상태 : 유 6) 교육수준 : 고졸7)직업 : 건축업 8) 종교 : 무1>. 일반적 사항1. 현병력1) 주진단명 : Lung cancer2) 주증상 : 누런객담(blood tinged), 기침3) 신체계측 : 키 163cm, 체중 70, 평상시체중 72.24) 입원시 활력증후체온 37.7'c, 맥박 100회/min, 호흡 22회/min, 혈압 140/90 mmHg2. 과거력 : 2000년 위암진단받음2>. 교환영역1. 영양, 대사1) 음식섭취 경로 : 구강식이 형태 : 연식2) 구강 : 점막(건조), 백태(무)2. 배설1) 배변 : 1회/day, 규칙적배변방법 : 기저귀 사용, 배변상태는 정상임2) 배뇨 :7회/day, 유치도뇨중3. 호흡, 순환1) 호흡호흡양상 : 얕은호흡, 지속적인 기침객담양상 : 혈액섞인 객담 뱉어냄, 점도높음호흡문제 : 호흡곤란 호소호흡보조기 사용 : 산소 호흡기사용중2) 피부 : 약간 열감, 건조함3>. 의사소통영역1. 의사소통 : 가능하긴 하나 힘들어 함, 말을 자주 끊어서 함2. 비언어적 표현 : 얼굴표정, 몸짓, 눈접촉4>. 가치영역1. 종교의 중요성 : 중요하지 않음2. 신앙생활 : 소극적3. 자신의 삶에 대한 만족감 : 만족5>. 선택영역1. 대응양상1) 평상시 방어기전 : 긍정적인 기전으로 승화 사용2) 개인의 스트레스 관리방법 : 문제해결 정보추구감정중심대처 : 가족의 지지, 공격적인 감정표현2. 건강행위1) 평상시 건강관리 활동일상생활활동 : 운동, 금연건강관리 행위 : 약물복용2) 치료 및 건강관리 처방 이행여부 : 부분적으로 수행3) 건강행위에 대한 의사결정 능력 : 스스로 적절한 함.

의/약학| 2006.08.22| 18페이지| 2,500원| 조회(1,029)

폐암, 간호, lung cancer, 케이스 스터디, 폐암환자케이스스터디

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[간호학, 의학]지주막하 출혈 대상자 case study

Ⅰ.문헌 고찰1. 지주막하 출혈(SAH.subarachnoid hemorrhage)1) SAH 란?① 여러 가지 원인에 의해 '지주막하 공간'에 출혈이 일어나는 질환② 대개의 경우 '뇌동맥류파열'과 같은 심각한 원인이 있을 수 있고, 지주막하 공간이주된 뇌동맥과 뇌척수액이 교통하고 있으므로 이에 따른 여러 가지 합병증이 생길 수2) 원인(1) 외상의 경우를 제외한 지주막하 출혈의 원인으로는① 뇌동맥류의 파열② 뇌동정맥기형의 출혈③ 내경동맥 혹은 척추동맥의 박리(dissection)④ 뇌종양 출혈⑤ 뇌혈관염⑥ 혈액응고이상⑦ 경막정맥동 혈전증⑧ 척추 동정맥기형의 출혈⑨ 중뇌주위 비동맥류성 지주막하출혈 등.-> 이중에서 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하출혈의 경우가 75-80%로서 지주막하출혈이있을 때 가장 먼저 의심하는 원인이 됨(2) 뇌동맥류의 원인① 선천성 뇌혈관벽의 이상② 동맥경화, 고혈압③ 심방 점액종 등의 색전④ 균사체에 의한 혈관염⑤ 외상-> 대개 나이든 환자의 경우는 동맥경화나 고혈압과 같은 원인에 의한것이 많은 것으로 알려져 있음3) 병태생리(1) 허혈성 뇌졸중 : 동맥경화증으로 인한 뇌동맥과 경동맥의 혈전 및 색전, 심장질환 등에의한 심인성 색전이 주요 원인(2) 출혈성 뇌졸중(뇌출혈) : 고혈압에 의한 원발성 뇌출혈과 동정맥 기형에 의한 뇌출혈,어떠한 위험인자에 의해서 혈관 벽의 일부가 약해져 그 약한 부분 벽이 늘어나 꽈리 모양으로 불거져 나온 상태인 뇌동맥류가 어떤 계기에 의해 터져서 발생하는 지주막하 출혈 등이 있음(3) 뇌동맥류의 발생 : 혈관벽의 평활근이 괴사하고, 내탄력망이 융해되며, 내막투과성이 급격 하게 높아지면서 그 부위에 저항이 약해지며, 그때 위험인자인 혈압마 저 높으면 그 부분이 꽈리모양으로 부풀어 올라 동맥류(혹)을 형성-> 이러한 뇌동맥류가 높은 압력(혈압)을 받아 팽창하여 파열됨에 따라 뇌출혈 또는 심장혈관 출혈을 일으킴4) 증상① 뇌막 자극 신호 - 두통, 목이 뻣뻣함, 눈부심② 의식장애 - SAH의 출혈은 동맥성 출혈이ne 이나 diatrizoate sodium과 같은 조영제를 두경부혈관에 주입 하여 뇌혈관상태를 방사선으로 촬영하여 보는 것이다.② 대동맥과 두개와 두개의 폐쇄성 혈관질환, 동맥류, 동정맥기형관 같은 혈관기형, 뇌압상승 및 종양과 관련된 뇌혈류의 변화 및 공간점유 병변으로 인한 현관이동을 진단6) 치료 및 간호(1) 내과적 관리① 고혈압 과혈량 혈액희석 (hypertensive hypervolemic hemodilution)a. 고혈압 과혈량 혈액희석은 혈관경련의 영향을 최소화함.b. 일반적으로 혈청 알부민을 투여하여, 혈관 내 상호작용으로 혈량을 높여 결과적으로 혈액이 희석되도록 함c. 과혈량으로 혈압을 상승하는 것은 적절치 않으므로 혈관수축제를 사용하여 수축기압을 100~150mHg로 유지② 항경련치료 (antispasmodic therpy) : Nimodipine은 칼슘통로 차단제로서 뇌혈관경련치료를 위해 선택③ 두개내압 감소 : 두개내압을 감소시키기 위해서 비수술적 방법으로a. Dexamethasone(Decadron)과 삼투성 이뇨제를 투여b. 침상머리를 20~30% 정도 상승c. 기도개방성의 유지: 기계적 환기장치는 PaCO2를 감소시키며 혈관을 수축시켜 뇌혈류, ICP를 감소(2) 외과적 관리① 동맥류 결찰술 (clipping of aneurysm)a. 파열된 동맥류를 찾아내어 길이 1센티미터 내외의 작은 집게(클립)로 막아줌으로써재출혈의 위험성을 제거b. 지주막하출혈에 의한 이차적 뇌손상에 대하여는 신경외과 중환자실에서 약 2주간의 집중치료가 필요*지주막하 출혈의 수정된 Hunt&Hess 분류법등급출혈량신경학적 소견Ⅰ미량출혈의식수준과 신경계 정상, 경미한 두통과 경부강직Ⅱ경한출혈의식수준 정상, 제3뇌신경(안검하수, 복수)과 같은 최소한의 신경계 손상, 경부강직Ⅲ중등도 출혈기면, 혼돈과 같은 현저한 의식수준의 변화, 경한 신경계 손상, 경부강직Ⅳ중등도 심한 출혈혼미, 반혼수. 경하거나 심한 반신부전, 경부강직, 경미한 제뇌경직증상Ⅴ심한 출혈혼수, 를 제외하고는 억제대를 사용하지 않음b. 항상 침상난간을 올림⑤ 전해질 균형a. 소변 비중측정과 함께 I/O를 시간마다 정확히 측정하고, 혈당을 자주 검사b. sodium, potassium, 삼투질농도, Hematocrit을 자주 검사⑥ 안위증진a. 안정을 도모하기 위한 약물로, Codeine sulfate나 non-narcotic analgesic 이 투여b. 두통 완화를 위해 ice bag을 적용.c. 조용하게 휴식을 취할 수 있는 환경을 조성d. 2시간마다 체위변경 및 피부상태를 사정e. 하지의 혈전정맥염(thrombophlebitis)예방을 위해 탄력스타킹을 착용(5) 두개내 수술 대상자에게 시행하지 말아야 할 간호① 의사의 지시없이 코를 통해 흡인하거나 머리를 낮게 해서는 안되며, 불안한 대상자를보호하기 위한 불가피한 경우 외에는 억제대를 하지 않음② 수액을 공굽하거나 정맥으로 수액을 주입할 경우 너무 빠르게 하지 말아야 함③ 체온은 구강으로 측정하지 않음④ 대상자를 너무 깊이 진정시키거나, 의사의 지시를 정확히 확인하지 않고 마취성 진통제를 사용 하지 않음⑤ 분변매복을 제거하려고 시도하거나 완화제의 사용 또는 관장을 해서는 안됨(6) 그 외의 SAH수술① Trapping - 동맥류가 있는 부위 모동맥의 근위부와 원위부를 결찰하여 동맥류를 체순환 계로부터 완전 차단시키는 방법.- 동맥류의 경부가 넓거나 거대동맥류의 경우에서와 같이 경부 직접결찰이곤란하며, 그 부위의 혈류를 차단하여도 원위부의 혈액공급에 장애가 있는 경우에 사용② Wrapping - 동맥류를 거즈, 근육, 인조섬유 혹은 접착제(biological glue)등으로 감싸재출혈의 가능성을 줄이는 방법.③ Proximal clipping - 동맥류가 있는 부위 모동맥의 근위부만 결찰하여 동맥류에 가해지는 혈압을 낮추어서 동맥류파열의 가능성을 줄이고, 궁극적으로 동맥류내의 혈전형성을 유도하고자 실시되는 방법④ 혈관내 코일 폐쇄술 - 수술(개두술)을 하지 않고 그림처럼 다리의 큰 동맥을 이용해서BCDiffNeunt%89.4%▲14.47540Lymp4.5%▼8.54413Ⅲ. 투여약물약물이름효과효능부작용금기ALBUMIN알부민의상실(열삼,Nephrose증후군) 및 알부민 합성 저하(간경변증 등)에 의한 저알부민혈증, 출혈성 쇽발열, 안면홍조, 두드러기,(급속주입)혈압강하, 순환장애, 폐수종, 오한, 요통 등심장해가 있는 환자, 순환혈액이 정상이 아니고 과다한 자, 용혈성 실혈성 빈혈 환자, 면역 부전 환자, 면역억제상태 환자CEFTRIAXONE폐렴, 기관지염 등 호흡기계감염증, 이비인후과 가염증, 신장 및 요로감염증, 패혈증, 수막염, 수술전 후 감염예방, 골 및 관절 감염증, 피부, 상처 및 연조직감염증, 복막염, 담낭염, 담관염 등 위장관강염증, 임질 들 생식기 감염증, 면역기능 저하환자의 감염증설사, 구토, 구역, 구내염, 혈액장애, 피부반응, 간장해, 신장해, 생식기계의 진균증, 정맥염 등본제에 의한 쇽의 기왕력자, 세팔로스포린계 항생물질에 과민증 환자, 페니실린계 항생물질에 과민증 또는 기왕력자, 리도카인 등의 아닐리드계 국소마취제에 과민증 환자(근육주사)PANTOLOC헬리코박터 파이로리에 감염된 위?십이지장궤양의 새발 방지를 위한 항생제 병용요법, 위궤양, 십이지장궤양, 중등도-중증의 역류성 식도염, 졸링거엘리슨증후군과 기타 병리학적 위산 과분비 상태두통, 설사, 변비, 피로, 오심, 트림, 상복부불쾌감, 복부팽만, 피부발진, 가려움증, 어지러움, 부종, 발열, 우울증, 시력장애 등항생제 병용요벙의 경우 중등도 -중등 간 ? 신장애환자, 이약에 과민증 기왕력자, 임부, 수유부ORFIL간질(소발작, 초점발작, 정신운동성발작 및 혼합발작)과 간질에 뒤따르는 성격 및 행동 장애의 치료심한 간손상, 발작의 빈도가 증가, 의식혼미, 기면 상태, 혼수, 졸음, 두통, 착란, 경련, 경면, 실조, 혼란, 우울, 정신병, 공격성, 행동과다증, 행동치매, 체중증가, 범혈구/백혈구/혈소판/과립구감소급?만성 간염 또는 중증의 간염의 병력 또는 가족력이 있는 h한자해질형형실조(나트륨/염소/수분/칼륨/칼슘/마그네슘 등의 배설 증가), 혈청 콜레스테롤.중성지방.요산 수치 상승, 당뇨환자의 내당력 저하, 빈혈, 재생불량성 빈혈, 혈소판 감소, 혈액량 감소, 혈압저하, 기립성 저혈압, 식욕부진, BUN/혈청 크레아티닌 상승무뇨환자, 신간. 간독성물질 중독 결과에 의한 신부전 환자, 간장애 환자, 저나트륨. 저칼륨혈증 환자, 혈액량 감소로 인한 혈압 저하 환자, 탈수증 환자, 테르페나딘 또는 아스테미졸 투여 환자, 수유부PETHIDINE격렬한 동통시의 진통, 진정, 진경, 마취전 투약, 마취시 보고, 무통분만도취감, 불쾌감, 불안, 구갈, 오심, 구토, 변비, 발진, 소양감, 호흡억제, 배뇨장애, 시조절장애 등중증 호흡억제 환자, 중증 간장애 환자, 두개내압상승 환자, 담낭선통 및 수술후의 동통, 본제 및 아편알칼로이드에 대한 과민증 환자, MAO억제제 투여중인 환자검사(치료명)목 적적응증결과Brain CT-X선 촬영장치로 불가능했던 차원의 단층상을 얻기 위함-체내의 여러 조직을 분별 판별할수 있음1. 뇌혈관질환.(뇌졸중, 뇌동정맥기형, 뇌동맥류, 뇌출혈, 뇌허혈증, 뇌경색)2. 뇌막염, 뇌염, 뇌농양 등 염증성 질환.(진균 및 기생충질환 포함)3. 대사성질환, 퇴행성질환 및 회백질 질환, 저산소증으로 인한 뇌증의 진단.4. 간질5. 수두증의 진단, 감별진단.6. 합당한 증상 또는 신경학적 소견이 있어 뇌신경질환이 의심되는 경우.Right side dominant acute SAH의 소견angiogam상 right MCA bifurcation에 broad neck ruptured aneurysm이 보임Ⅳ. 특수 치료 및 검사Ⅴ. 간호과정1. 간호 사정1. 작성자작성일 : 2006/07/13 정보제공자 : 본인2. 대상자1)성명 : 성 0 0 2) 입원일 : 2006/06/273)연령 : 72 4) 성별 : F5)결혼상태 : 유 6) 교육수준 : 무7)직업 : 무 8) 종교 : 무1>. 일반적 사항1. 현병력1) 주진단명 : SA

의/약학| 2006.08.22| 15페이지| 1,000원| 조회(527)

지주막하출혈, 간호학, SAH, 뇌출혈, 케이스스터디

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[의학]신경계의 사정도구

< 신경계 사정도구 >Ⅰ. 의식수준1. 의식수준 사정 (Level of consciousness)1) 의식수준의 단계①Alert(명료) : 정상적인 의식상태로 시각, 청각, 기타 감각에 대한 자극에 적절한 반응을즉시 보여주는 상태②Lethargy or Drowsy(기면 또는 둔한상태)- 졸음이 오는 상태, 자극에 대한 반응이 느리고 불완전, 반응을 보기 위해서는 자극의 강도를 증가시켜야 한다. 질문에 대한 혼돈이 있고 때로는 섬망, 불안을 나타냄.③Stupor(혼미) : 계속적이고 강력한 자극(큰소리, 밝은 광성 등)을 주면 반응을 나타낸다.간단한 질문에 한 두마디 단어로 대답을 보이고 통각 자극에는 더 이상의자극을 피하려는 행동을 보이기도 한다.④Semicoma(반혼수) : 자발적인 근움직임은 거의 없고 고통스러운 자극을 주었을 때 어느정도 피하려는 반응을 보인다. 신음소리와 중얼거리기도 한다.⑤Coma(혼수) : 모든 자극에 반응이 없는 상태로 자신과 환경에 대해 의식이 없는 상태이다.2) 지남력: 환자에게 사람, 장소, 시간에 대한 지남력을 확인할 수 있는 질문을 하여 의식수준을 평가3) Glasgow Coma Scale: GCS는 의식상태의 중증도를 평가할 수 있는 유용한 도구로 눈의 반응, 운동반응, 언어정도 를 L4～6단계로 나누고 그 관찰점수의 합계에 의해 대상자를 평가한다.(1) 방법 : 여러 감각에 자극을 주어 반응을 살핀다.① 자극제공 순서 : 청각자극(정상적 목소리 → 큰 목소리 또는 다른 목소리)⇒ 촉각 자극(약한 touch → painful stimuli)② 자극을 주는 부위 : 손, 발톱의 nail bed, 승모근이나 비복근, 흉골(흉골위 연조직이 손상되므로 피하도록 한다.), 안저 압박(두부 손상 시에는 피하도록 함.)③ 구두 반응 check 시Receptive aphasia : temporal lobe의 Wernicke's areaExpressive aphasia : frontal lobe의 Broca's area(Eye openiin)…………………… 4비정상적인 굴절(Abdormal flexion)……………………………… 3신전반응(Abdormal extenxion)…………………………………… 2무반응(None)…………………………………………………………1(Verbal Response)지남력이 있는 상태 (Oriented)……………………………………… 5혼동된 대화(Confused)………………………………………………… 4부적절한 단어(Inappropriated words)……………………………… 3이해할 수 없는 소리(Incomprehensive sound)…………………… 2무반응(None)…………………………………………………………… 1Ⅱ. 동공반응( Pupil Reflex )동공 반응은 동공의 크기, 반응의 대칭성, 빛에 대한 반사 작용으로 평가하는데, 12쌍의 뇌신경의 1/2 정도가 눈과 안구의 움직임에 관여하기 때문에 뇌간의 기능상태를 알아보기 위하여 사정한다. 의식상태나 Vital sign check 후 동공을 사정하도록 한다.1) 대광반사(1) 방법 : 어두운 방에서 대상자에게 먼 곳을 응시하도록 하고, 대상자의 안면에서 측면으로 penlight를 비추어 동공의 반응을 관찰하고, 다른 눈을 관찰한다.(2) 정상 : 동공이 수축되고 그 상태를 유지한다.빛 자극이 존재하는 상태에서 동공이 수축된 후 약간 이완될 수 있고, 또 한쪽 동공이 다른 쪽의 것에 비해 클 수도 있는데(동공부동증, anisocoria), 특별한눈의 병리적 변화가 없다면 정상으로 본다.2) 동공의 크기①pinpoint(점) : 뇌교피개(pontine tegmentum)병변시 강한광자극에만 반응하는 축소된 동공※ 이 때 아편 중독 또는 부교감 신경계 약물 중독을 배제한다.②small reactive pupil(반응이 적은 동공) : 간뇌(diencephalic)시기③Dilated unreactive pupil(산대되었지만 반응이 없는 동공) : 중뇌(midbrain)시기, 홍채는미미한 띠로 보이거나 동공만 크게 보임④Wideic test(열량 검사) : 냉수로 외이에서 전정을 자극하여 안구의 공액운동 및 안구진탕을 관찰③Conjugate deviation(공액편시) : 천막상부병변시는 편향, 천막하부 시는 반대④Downward inward turning : 시상 또는 중뇌 병변⑤Doll's eye phenomena : 머리를 갑자기 한 쪽으로 움직일 때 안구가 반대측으로 공액운동 되는 현상으로 주로 간뇌기능장애 시에 보인다. 이것이 유지되면 혼수에서 중뇌나 뇌 기능은 유지되고 안구를 움직이는 신경들도 이상이 없음을 뜻한다.Ⅲ. 반사의 사정1) 심부건반사(deep tendon reflex, 근육 신전반사 : muscle stretch reflex)(1) 범위 : 이두근, 삼두근, 상완요골근, 슬개근과 아킬레스건 반사(2) 방법 : 대상자에게 긴장을 풀도록 하고, 사지의 자세는 그 근육이 적절히 펴질 수 있게자리 잡도록하여 활발하게 건을 친다.반사해머는 엄지손가락과 다른 손가락 사이에 느슨하게 잡아서 자유로이 곡선이되도록 흔들어야 한다.① 이두근 반사(Bicep reflex) : 대상자의 팔을 손바닥이 밑으로 가게 하여 팔꿈치를 약간부분적으로 굴곡시킨다. 이두근의 건에 검진자의 엄지손가락 을 단단히 놓고 반사해머로 그 위를 친다.팔꿈치 사이의 굴곡과 이두근의 수축을 관찰한다.② 삼두근 반사(Triceps reflex) : 팔꿈치에서 대상자의 팔을 굴곡시킨다. 손바닥은 몸에 향하 도록 하고 가슴을 가로질러 살짝 잡아당겨 준다.팔꿈치 위 삼두근의 건을 쳐서 삼두근의 수축과 팔꿈치에서의 신전을 관찰한다.③ 상완 요골건 반사(Brachioradialis reflex) : 대상자의 전박은 복부나 무릎위에 편안히 놓고 손바닥도 밑으로 가게 한 뒤 팔목 위 2～5Cm 정도 부위에 있는 요골을 친 뒤 전박위 굴곡과 회외전을 관찰한다.④ 아킬레스건 반사(Achilles tendon reflex, 발목반사 : Ankle- jerk reflex): 무릎을 굴곡시켜 발목을 배굴시킨 뒤 대상자를 이완시킨 근육의 수축을 일으킨다.① 각막 반사(corneal reflex) : 각막과 공막의 연결되는 부분을 가볍게 자극하여 눈을 감는지 살펴본다.② 구개 및 인두반사(palatal reflex, pharyngeal reflex): 연구개와 인두에 압설자로 자극을 가하여 구개의 상승과 함께 토하려 하는지를 살핀다.③ 복부 반사(abdominal reflex) : 복부의 상부, 중앙, 하부를 자극하여 배꼽이 자극을 받은쪽으로 치우치는지 살펴본다.→ 복부반사는 상하운동 신경질환이 있을 때 나타나지 않는다.④ 거고근 반사(cremasteric reflex) : 상부 대퇴의 중앙 부위를 자극하여 음낭과 고환의상승을 관찰한다.⑤ 항문반사(anal reflex) : 회음부위를 자극하여 외항문의 조임근이 수축하는지를 관찰한다.⑥ 족저 반사(plantar reflex) 또는 바빈스키 반사(Babinski's reflex): 해머의 뒷부분이나 끝이 무딘 물체로 발뒤꿈치로부터 발바닥의 둥근 부분까지 외측으로 둥글게 그어 정상적으로 굴곡되는 발가락의 운동을 관찰한다.→ 엄지 발가락이 척굴되면 정상.⇒과도한 반사는 상부운동신경질환, tetanus, 또는 칼슘 감소증이 있음을 가리키고, 과소반사는 하부운동신경질환 (척수관 손상), 신경근육접합부위 질환, 근육질환, 당뇨병이나 저칼륨혈증과 같은 대사성질환에서 비롯된다. 반사검사의 결과는 stick figure에 0~4까지의 척도로 기록, (++)이 정상으로 간주된다.3) 병적 반사①빠는 반사(sucking reflex): 대상자의 입술을 면봉이나 손가락으로 자극하게 되면 자극을 받은 입술에 젖빠는 움직임이 있게 된다. 그 경우 영유아는 정상이나, 성인의 경우에는 대뇌변성을 뜻한다.②입술을 내미는 반사(snout reflex): 대상자의 입 부위를 손가락으로 부드럽게 타진하면 입술을 삐죽이 내밀고 주름살지게 오므 리는 반응을 살피는 것으로 대뇌의 변성 혹은 치매의 말기현상을 지적한다.③붙잡기 반사(grasp reflex): 검진자의 손가락으로 킨 후 족저굴곡과 배굴사이에서 율동적인 진전 운동이 나타나는지를 관찰한다. 이 때 간대성 경련은 상위운동신경원의 질환을 나타낸다.Ⅳ. 뇌신경 검사제1-후신경 : 지각-냄새막의 감각, 후각능력, 냄새에 대한 민감성, 반응의 대칭성, 점막 병변 및 폐쇄제2-시신경 : 지각-시각시력, 시야, 시신경유두, 동공수축, 안구돌출, 빛의 소멸상태제3-동안신경 : 운동-동공수축, 안검상승, 외안운동동공모양, 빛반사 및 조절작용, 외안근운동, 안구진탕증, 상안검 하수증, 안구두부검사제4-활차신경 : 운동-안구의 하측 내측제5-삼차신경 : 운동-턱운동 ,지각-안면지각측두근과 교근의 크기, 운동능력, 근육수축의 힘, 대칭성, 강직 및 경련, 감각능력(통각, 온각, 촉각), 각막반사, 얼굴 감각과 운동제6-외전신경 ; 운동-안구외측동공모양, 빛반사 및 조절작용, 외안근운동, 안구진탕증, 상안검 하수증, 안구두부검사제7-안면신경 : 운동-안면근 , 지각-혀의 앞2/3의 미각안면근육의 운동능력, 미각능력(단맛, 짠맛, 신맛, 쓴맛)제8-청신경 : 청각-와우분지, 균형-전정분지청력, 평형기능제9-설인신경 : 지각-인두와 혀 후면(미각)연구개와 구개수의 운동능력 및 대칭성, 구토반사, 미각능력(신맛, 매운맛)제10-미주신경 : 운동-구개, 인두 및 후근목 쉰 소리와 콧소리, 감각과 운동, 구토반사시 구개수의 대칭, 삼키는 능력장애 유무제11-부신경 : 운동-흉쇄유돌근, 승모근의 상부흉쇄유돌근, 승모근의 힘과 대칭성, 어깨와 목의 운동제12-설하신경 : 운동-혀혀의 크기, 위축, 대칭성, 힘, 모양, 발음, 운동능력Ⅴ. 감각기능 검사1) 일차성 감각검사① 통증과 온도감각: 신경말단에서 전달된다.따라서 한 가지 감각을 검사하여 정상적이면 나머지 감각도 정상적이라고 간주할 수 있다.날카롭거나 둔한 물체를 이용해서 통증감각을 사정한다. 대상자에게 날카로운 자극을 주었는 데 둔한 것으로 감지했을 때에는 몇번 더 자극을 주어 확인해야 한다. 감각소실이 있는 대상자 는 일반적으로 검사자에게 어느 지점

의/약학| 2006.08.22| 6페이지| 1,500원| 조회(958)

간호학, 신경계, 신경계사정, 사정도구

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