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GI bleeding PPT

GI bleeding정 의 Treitz 인대를 중심으로 다시 구분 됨 근위부 출혈을 u pper GI bleeding 원위부 출혈을 l ower GI bleeding 근위부 : 식도 , 위 , 상부 십이지장 원위부 : 공장 , 회장 , 결장 및 직장 GI bleeding 발생 빈도 upper lower , male female원 인 ( UGI bleeding) peptic ulcer ( 50%) -1~2 년 안에 재출혈 가능 , stomach or duodenal ulcer 가장 흔함 2. gastritis , duodenitis (15~30 %) - gastritis 는 최근의 음주 , aspirin, anti 복용 관계 가능 , 위 미란은 심한 외상 , 수술 , 심한 전신 질환 에서도 나타남 3. esophageal varix from portal hypertension(10~20%) ( 간 문맥 고혈압에 의한 식도정맥류 ) 4. gastric varix ( 위정맥류 )원인 (UGI bleeding) 5. Mallory-Weiss - 식도와 위가 만나는 점액막이 찢어지는 상태 6. gastric carcinoma, angio dysplasia( 혈관형성이상 ), malignancy식도정맥류식도정맥류원인 (LGI bleeding) 1. UGI bleeding 2. anorectal dz (hemorrhoid) 3. Diverticulosis ( 게실증 ) 4. inflammatory bowel Dz ( crohn’s dz , ulceractive colitis) 5. etc(neoplasm , ischemic colitis, intussusception , Meckel's diverticulum )증상 Hematemesis - 구토시 gross blood 의 관찰 상기 증상 시 UGI bleeding 의미 보통 melena 가 함께 나타남 stomach esophagus , duodenumHemoptysis Hematemesis Lung GI tract Co7 일까지는 occult blood (+) 가능증상 hematochezia - red blood color - 약 90% 가 LGI bleeding 이 원인 - UGI bleeding 의 대량 , 급격한 출혈을 경우 나타나기도 함증상 장관 출혈의 기타 임상 소견 500ml 이하의 출혈 - 고령 , 빈혈환자에서는 전신증상이 나타날 수 있다 . 성인에게서는 특별한 전신증상이 나타나지 않는다 . 500ml 이상의 출혈 - 심장내로 정맥혈의 유압이 감소하고 심장의 혈액 박출량이 감소하여 두통 , 어지럼증 , 안면창백 , 호흡곤란 , 무력감 , 협심증 , 실신 등의 증상이 나타난다 . 기립성 저혈압 , 기립성 빈맥 , 쇼크증상 검사실 소견 - Hb , Hct 감소 , 백혈구 증가 . 혈소판 증가 , BUN 상승 , 대변 잠혈반응 양성진단 1. History -hematemesis , melena,hematochezia , 병력 , 양 -past Hx -NPO time -blood type - 투약력 , 음주력진단 2. 이학적 검사 -V/S - 기립시 저혈압 은 전체 혈액량의 15~30% 를 소실한 중등도 실혈 의미 , 앙와위 저혈압 은 ( 총 혈액의 30% 이상 ) 중증의 실혈 의미 - 간질환 징후 , Peutz-Jeghers , Gardner syndrome 소견을 나타내는 피부병변 유무 확인 , 점상출혈 ( petechiae ), 자반증 ( purpura) 등의 혈액응고 장애 소견 확인 - 복부종괴나 복수의 유무 , 복부 압통 여부 확인 - 반드시 항문 관찰과 함께 rectal ex 시행하여 직장내 병변의 유무와 대변색 확인 - shock 은 total blood volume 의 약 40% 의 소실진단 3. naso -gastric tube Gastric aspiration stomach 비우고 출혈이 Treitz ligament 상부에서 인지 보기 위함 UGI bleeding 이라도 혈액이 나오지 않을 수 있음 Gastric Lavage - 출혈부위 감별 및 출혈나타남진단 5. 진단적 검사 UGI bleeding Dx ① 내시경 ( esophagoduodenoscopy , EGD) UGI bleeding 원인 감별에 가장 좋은 검사법 대부분에서 출혈 부위 확인 가능 ② 혈관 조영술 (angiography ) 대량출혈이 지속되어 내시경 검사가 어려울 때 시행 ③ 방사선 동위원소 스캔 혈관조영술보다 더 적은양의 출혈도 찾아 낼 수 있으나 정확한 출혈 부위 판정에 어려움이 있음진단 LGI bleeding Dx ① rectal exam, anoscopy sigmoidoscopy 40 세 미만의 minor bleeding 시 유용 anorectal disease, IBD, infectious coilitis 등을 r/o ② colonoscopy 40 세 미만의 minor bleeding 시 유용 , severe/active bleeding 의 경우는 TcRBC scan or scintigraphy 를 먼저 시행 , 응급 시행 가능 ( 전처치 필요 ) ③ esophagogastroduodenoscopy 혈액학적으로 불안정한 경우 UGI bleeding 을 r/o 하기 위해 우선 시행 ④ angiography active/severe bleeding 시 유용 (1~6hr 마다 1unit 의 수혈 필요시 ), 출혈이 멈춘 뒤라도 vascular anomalies or tumor vessel 등의 발견에 쓰일 수 있음 , 0.5~1ml/min 이상의 출혈 발견 가능진단 원인불명의 GI bleeding ① 전체 GI bleeding 환자의 약 5% ② 대부분 소장이 원인 ③ 그 외 원인으로 angio dysplasia, tumor, ulcer, diverticulosis , varix 등 ④ 진단 : 방사선 핵의학 검사 , 가압성 소장내시경 (push enteroscopy ), capsule endoscopy, double-balloon enteroscopy치료 응급처치 (initial management ) ① 기도확보 , O2 공급 허혈을 막기 위해 보다 높은 Hct ( 30%) 유지치료 ⑤ 혈소판 수혈 - 혈소판수가 50.000/ ㎣ 이하일 경우 시행 ⑥ naso -gastric tube 삽관 ⑦ foley - urine output check ⑧ K 는 섞지 않는 것이 좋고 , Vit 는 절대 혼합하지 않음 ⑨ gastric aspiration lavage ⑩ UGI bleeding 경우 가능한 빨리 내시경 (V/S 안정 후 ) ⑪ small-bowel series or enteroclysis치료 2) 내시경적 치료 ① 응급 내시경 적응증 - shock 징후 시 , 다수의 수혈 (Multiple transfusion), 정맥류 출혈의 강력한 의심 시 , Hct 30%, 원인 불명의 반복 출혈 , High risk for surgery ② 띠결찰술 (band ligation) - 경화술보다 재출혈 및 식도협착 발생빈도 낮음 , 장기치료에 좋음 ③ 경화술 ( sclerotherapy ) - 90 % 에서 급성 출혈 조절 가능 , 수술적 처치보다 입원 기간 및 수혈량 줄일 수 있으나 합병증 발생 가능 ④ 전기응고술치료치료 3) 약물치료 ① antibiotics - Clarithromycin , Metronidazole( Fragyl ), Tetracycline 등은 peptic ulcer 를 일으키는 H.pylori 균을 박멸 ② Histamine(H2) 수용체 길항체 - Cimetidine(Tagamet ) 은 Zantac 과 같은 작용 , Ranitidine hydrochloride(Zantac) 은 벽세포의 H2- 수용체 차단 ③ Prostaglandin 유사체 - 위산분비 억제 및 세포보호 점액 생성 자극 , 장기간 aspirin 이나 NSAID 치료를 받고 있는 환자에게 적용 ④ 부교감신경차단제 - Dicyclomine hydrochloride( Bentyl ) ⑤ 프로톤 펌프억제제 - H + 및 위산 생성 효소를 억제함으로써 산분비를 억제 , H.pylori 감염 시 항생제와 or antagonist (cimetidine, ranitidine) Proton pump 를 끊어버리자 ! - PPI ( nexium , pantoroc )치료 ⑥ 제산제 - 위장관의 산을 완충 및 중화 ⑦ 점막방어벽 보호제 - 점막으로 수소이온이 역 환산되는 것을 예방하고 점액생성을 자극 ⑧ octreotide ( somatostatin 합성체 ) ⑨ Vasopressin - 세동맥 수축 → 장관 혈액유입 저항 증가 → 문맥압 낮춤 ⑩ terlipressin ( 합성 Vasopressin 유도체 ) - 긴반감기 , 부작용 낮음치료 4) 풍선탐폰 (balloon tamponade ) Sengstaken -Blakemore tube(SB tube) 를 이용한 balloon tamponade 는 UGI bleeding 40~80% 에서 지혈이 가능하나 합병증 발생 가능 내시경이 즉시 시행될 수 없는 상황이면서 약물치료에 반응하지 않는 경우 시행 24 시간 이내 제거 시술방법 :intubation 먼저 ! - 윤활제를 발라 관을 삽관 후 위장풍선에 air 를 200~250ml 주입 후 위식도 접합부에 걸리도록 부드럽게 뒤로 당긴다 . 이후에도 출혈이 멈추지 않으면 식도풍선의 압력이 40~50mmHg 를 초과하지 않도록 주의하며 부풀린다 . 출혈이 멈춘 후에도 24hr 동안 유지해야 하며 점막 궤양을 방지하기 위해 매 8hr 마다 30~60mic 동안 풍선을 풀어줌 식도 : 24~36 시간 , 위 : 48~72 시간치료 5) 수술적 치료 ① GI bleeding 환자 15~34% 에서 필요 ② 일반적으로 약물과 내과적 치료에 반응하지 않고 출혈이 지속시 필요 ③ OP 적응증 - 첫 4~6hr 에 5unit 이상 수혈을 받는 경우 , 초기 손실의 보충 후에도 매 4hr 마다 2unit 의 수혈이 필요한 경우합병증 , 예후 UGI bleeding 에서 예후가 불량함을 나타내는 소견 내원 초기의 Hct . 수치가 30% 이하일 때 내원 초기의 수축기 혈압이 100mmHg

의/약학| 2016.06.23| 36페이지| 3,000원| 조회(712)

응급질환, ER, GI, hemoptysis, hematemesis, hemato..

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치질의 종류

REPORTSubject:Prof.:Major: 간Name:Date:목 차1. 치질(hemorrhoids)2. 치열(fissure)3. 치루(fistula)4. 농양(abscess)5. 궤양성 대장염(Ulcerative colitis)6. 크론씨병(Crohn's disease)7. 대장용종(polyp)1. 치질 (Hemorrhoids)①정의대장항문 질환 중에 가장 흔한 질병인 치핵을 흔히들 치질이라고 말한다. 치질이란 치핵과 치열과 치루 3가지 질환을 통틀어 말하는 것으로 3가지 모두 항문에 생기는 질병이기는 하나 증상과 원인은 다르다.치핵이란 항문주위 지지조직이 약해지면서 조직이 늘어나고 돌출되는 상태를 말한다. 보통 항문주위에는 배변조절에 관여하는 지지조직과 혈관이 분포하는데 이런 정상적인 조직이 늘어나서 탈출되는 현상이 덩어리가 튀어나오는 것 같다고 하여 치핵이라고 한다.치질=치핵+치루+치열통상적으로 치질=치핵②원인(1)배변 시 과도한 힘주기치질의 가장 흔한 원인 중 하나가 배변 시 과도한 힘주기이다. 설사나 변비, (화장실에서 독서하기 등과 같은) 잘못된 배변 습관 등으로 인해 너무 오랫동안 혹은 너무 세게 힘을 주는 것은, 실제로 치질 환자 대다수의 원인으로 손꼽히고 있다.부적절한 배변과 일상 생활에 의해 Anal cushion내의 정맥총의 울혈과 탄력 결합조직의 과신전, 절단 등이 서서히 진행하여 형성된다.(지지조직 약화설)-Anal cushion:항문관 내벽의 유연성을 강력히 지지하고 있는 정상조직.항문을 완전히 폐쇄하는 변실금 예방에 중요한 지지조직.(2) 유전학적 소인약한 정맥벽과 같은 선천적 특성이 치질을 일으킬 수 있는 경향으로 이어질 수 있다.그러나 대체로 잘못된 배변습관이나 장시간 앉아있거나 서 있어야 하는 직업 등과 같은 부가적 요인이 전혀 없이 유전형질 한 가지만으로 치질이 발병되지 않는다.① 서구식 식습관치질은 서구 국가에서는 매우 흔하지만, 섬유질이 풍부한 식품을 많이 섭취하는 문화에서는 아주 드문 질환이다. 전형적인 서구식 식단 상태, 경우에 따라서는 설사제와 같은 약물에 대한 부작용으로 인해 유발되기도 한다.설사의 경우, 물과 같은 대변의 배출력이 직장정맥을 손상시켜 치질로 이어질 수 있다.(5) 변비변비(constipation)란, 드문 배변이나 대변배설 어려움이 따르는 증상을 말한다. 대변이 결장에 오래 머물러 있을수록 건조해지게 된다. 특정 시점이 지나면, 대개 건조하고 딱딱한 대변을 배설하기 위해 상당한 힘을 주어야 한다. 노년층에서 흔히 발견되는 질환인 변비는 동일 모집단에서 치질을 야기하는 주된 요인으로 널리 알려져 있다.(6) 과도한 신체 활동육체노동자 및 역도선수들은 무거운 물건을 들어올릴 때 일시에 숨을 멈추면서 순간적인 힘을 주는 경우가 많다. 이는 폐 내부의 공기를 강제로 아래쪽으로 몰고 가서 횡격막을 압박하여, 결과적으로 복부 장기와 직장정맥을 압박하게 된다.(7) 장시간 앉거나 서 있는 자세 및 운동 부족장시간 앉아 있거나 서 있어야 하는 직업뿐만 아니라, 주로 앉아 있는 생활방식 및 운동 부족도 치질을 유발하거나 기존의 치질을 악화시킬 수 있다.③증상치질은 거의 대부분의 사람들이 가지고 있지만 증상을 느끼지 못하는 경우가 많다. 치질이 증상을 일으킨다는 것은 치료가 필요하다는 것인데 주로 호소하는 증상은 피가 나거나(출혈), 아프거나(통증), 항문이 붓거나(종창), 튀어나오는 덩어리(탈출) 등이다.④종류치질을 크게 외치질(수치질)과 내치질(암치질)로 나뉜다. 항문연(항문피부와 직장의 경계)을 기준으로 안쪽이면 내치핵, 바깥쪽이면 외치핵이라고 한다. 둘 다 있으면 혼합치핵이다. 그중 내치핵은 다시 정도에 따라 1,2,3,4기로 나뉜다. 튀어나온 덩어리가 저절로 들어가면 2기, 손으로 밀어넣어야 들어가면 3기, 밀어도 안 들어가면 4기이다.(1) 내치질내치질의 주요증상은 출혈과 탈출이며 배변과 함께 돌출되었다가 도로 항문 속으로 들어가는 경우와 손으로 집어넣어야 들어가거나, 계속적으로 돌출되어 있는 경우가 있다. 계속적으로 나온 경우는 통증이 있을 뿐 아니라 고무밴드와 함께 치질이 떨어져 나가게 된다.이와 같은 시술은 대개 출혈을 동반한 내치질 및 탈출치질에 적용된다. 별도의 특별한 준비 없이 개인 병원에서도 간편하게 시술이 가능하다. 다발성 치질의 경우에는 대개 정해진 시간에 걸쳐 치질을 한번에 하나씩 결찰 한다. 일반적으로, 1개월에 하나씩 각각의 치질을 치료한다.항문관 안에는 신경말단이 거의 없기 때문에 이 시술은 통증을 수반하지 않는 것이 일반적이다. 그러나 일부 사람들은 시술을 받은 후 불쾌감 및 둔통을 경험하기도 한다. 차후에 치질이 악화되거나 재발하지 않게 하려면 충분한 물을 마시고 섬유질이 풍부한 식품을 섭취하여 대변을 부드럽게 만드는 것이 바람직하다.매우 드문 경우이기는 하나, 외치질의 응고, 출혈과 같은 부작용 및 합병증이 발생할 수 있다.2)경화요법 또는 주입요법경화요법은 내치질의 기저부에 경화제를 주입하는 방법이다. 기본적으로, 경화제는 정맥벽을 무너지게 하고 치질을 말라 죽게 만드는 흉터 형성성 화학약품 또는 식염수이다.고무밴드 결찰술과 달리, 경화요법은 다발성 치질을 한번에 치료할 수 있다. 따라서 정맥이 손상되기 쉬운 고연령층 환자들을 치료하는 방법으로 선호되는 경우가 많다.매우 드문 경우이기는 하나, 경화된 치질이 농양과 같은 합병증을 초래하기도 한다.3) 냉동요법 또는 동결법이 방법에서는, 냉동프로브(cryoprobe)라고 불리는 장치를 동결온도로 낮추기 위해 액체 질소나 산화질소가 이용된다. 그런 다음, 동결된 냉동프로브의 첨단부가 치질에 닿게 하여 조직을 동결 및 파괴한다. 2-3주 후, 치질은 말라 죽어 자연적으로 떨어진다. 내치질과 외치질 모두 냉동요법으로 치료가 가능하다.20년 전에 널리 이용되었던 냉동요법은 시술에 수반되는 통증이 심하고 여러 합병증을 초래할 수 있다는 이유로 현재는 거의 사용되지 않고 있다.⑥예방화장실에 오래 앉아있는등 잘못된 배변습관을 개선하고 좌욕을 통해 항문을 청결하게 하는 것이 필요하다. 좌욕은 미지근한 물(40도)에 5~10분정도 하는 것이 좋다 나오려고 하는 변의를 참게 되는 것이 습관이 되면 변이 정체되어 있다고 신호를 하는 반가경이 마비되어 직장에 변이 차있어도 변의를 느끼지 못하게 된다. 이런 경우, 변비가 생기게 되고 단단한 변을 무리하게 힘주어 배출하려고 하는 것이 치핵의 원인이 될 수 있다.(5) 화장실 시간은 될 수 있는 한 짧게 하라.배변은 대부분 1분간 이내로 끝마쳐야 된다. 배변을 했는데도 기분이 나지 않고 무엇인가 남아있는 것 같은 느낌에 완전히 배출하려고 힘을 주게 되면 항문에 부담을 주어 울혈을 일으키므로 좋지 않다.(6) 허리나 엉덩이를 따뜻하게 해주라.허리나 엉덩이를 따뜻하게 해주면 체내의 혈관순환이 활발하게 된다. 추운 날에는 옷을 두툼히 입거나, 전기방석을 이용하여 항문을 따뜻하게 하는 것도 좋다. 의외로 차가운 화장실 내에서도 배변시간을 쾌적하게 보낼 수 있도록 춥지 않게 하는 것이 좋고 찬 곳에 오래 앉아 있는 것은 좋지 않다.(7) 오래 앉은 채로 일하지 마라.오랜 시간 앉아 있거나 선 채로 일하는 직업을 가진 사람에게는 항문에 충혈이 잘 일어나므로 주의해야 한다.-업무 중 1~2시간마다 2~3분간 간단한 맨손체조를 한다.-자주 체위를 변환시켜 항문부의 혈액의 흐름이 잘 되도록 한다.(8) 심한 운동은 피하라.항문부에 압력이 걸려 울혈을 일으키는 운동은 의외로 많으며, 무거운 물건을 들거나, 씨름과 같이 하체에 힘이 많이 실리는 운동은 좋지 않다.(9) 술과 자극성 있는 음식, 향신료가 강한 음식은 피하라.술과 자극적인 음식(후추, 고추, 생강 등이 들어간 음식)은 치질에 좋지 않다. 술을 마시면 치핵의 원인이 되는 울혈이 더욱 심하게 되고 치열과 치루를 가진 사람은 통증이 증가하게 된다. 술 먹고 있는 취중에는 그대로 넘어가지만 다음날이 되어서 대량으로 항문 출혈을 일으킨다든지 하는 사람이 많다.(10) 식물 섬유를 많이 먹어라.① 변을 부드럽게 해준다.② 섬유소가 수분을 흡수하여 변의 양이 많아지고 부피가 커져 장벽을 눌러 장운동이 항진되어 대변을 잘 보게 된 10년이상 방치되면 암으로 발전할 수 있다.(치핵은 암과 무관함)치루의 치료는 생각보다 어렵다. 재발이 많고 항문괄약근이 손상될수 있는 합병증이 발생할수 있기 때문이다. 항문주위로 짓물이 나오고 고름이 나오는 증상은 환자로 하여금 매우 당황스럽게한다. 또한 적절한 치료를 제때 시행하지 못하면 재발하고 합병증으로 고생을 하는 질환이 치루이다. 치루는 오직 수술만이 유일한 치료이다.치루는 발생하면 항문주위가 아프거나, 붓거나, 열이 나거나, 농이 나오거나, 항문의 불쾌감이 생길 수 있다. 얼핏 치질(치핵)과 증상이 비슷해 보이기는 하나 고름이 나오고 항문주위 피부가 열감이 느껴진다는 것이 가장 큰 차이점이다.②원인배농도 하지 않고 별다른 치료 없이 방치된 농양은 (가끔 배농한 농양도) 치루로 악화될 수 있다. 이 경우, 농양 내 감염이 확장되어 내부 조직을 “타고 들어” 가게 되어, 심한 통증을 수반하는 외부구멍이 생기게 된다. 고름은 이와 같은 누공(fistula opening)으로부터 스며 나오는 경우가 많다.항문샘의 감염, 염증성 장질환, 치열 등이 원인이다.③분류방법치핵을 몇기로 구분하는 것처럼 치루도 발생위치와 염증이 퍼지는 위치에 따라 4가지로 분류하며 이중 내외괄약근간 치루가 가장 흔하다.I.피하, 점막하 치루: 점막 또는 피부와 내괄약근 사이의 공간에 위치하는 치루II.내외괄약근간 치루: 내, 외괄약근간의 사이 공간에 위치하는 치루III.항문거근하 치루: 항문거근 아래 공간에 위치하는 치루IV.항문거근상 치루: 항문거근 상부 공간에 위치하는 치루④치료치루는 수술만이 유일한 치료이고 보존적인 치료방법으로 해결하기는 힘들다. 최근에는 수술적 절개를 하지 않고 특수 약품(Fibrin glue)을 넣거나 특수 플러그(plug)를 삽입해서 치루를 치료하려는 시도도 있으나 수술 이외에는 크게 효과적이지가 않다.치루 수술은 재발과 합병증이 발생하지 않게 하는 것이 중요한데 치루상태에 따라 가장 적합한 수술법을 선택하는 것이 중요하다. 크게 네 가지 방법의 수술tis)

의/약학| 2011.11.26| 18페이지| 1,000원| 조회(1,182)

대장, 치질, 궤양성대장염, 대장질환, 크론병, 농양, 치루, 용종, 치열

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오토다케 히로타다 아동기

1. Freud 이론비엔나의 의사였던 Sigmond Freud(1856~1939)는 행동에 영향을 주는 무의식적인 동기와 초기 어린 시절의 경험의 중요성을 강조하고, 성격과 발달단계에 관련된 개념들을 설명하면서 심리성적 이론을창시하였다. Freud는 삶에서 가장 중요한 본능은 생물학적 성숙에 따라서 특성과 초점을 바꾸는 성적욕망이라고 믿었다. 성적 본능의 심리적 에너지가 몸의 한 부분에서 다른 부분으로 옮겨감에 따라 아동은 발달의 5단계를 지나게 된다 : 구강기, 항문기, 남근기, 잠복기, 생식기.각각의 단계는 아동이 단계를 겪는 동안에 1차적인 만족을 주는 특정한 몸의 부분과 연관되어 있다. Freud에 따르면, 성인의 성격은 각 단계를 어떻게 거쳐 왔느냐에 EK라서 깊은 영향을 받는다고 한다.구강기(oral stage: 출생~1세) 동안 영아는 빨기, 깨물기, 씹기, 그리고 배고픔을 채우는 것과 같은 입과 관련된 행동에 몰두하게 된다. 영아가 이런 구강의 행동으로 인해서 만족과 기쁨을 얻으며, 이후의 발달은 보통 이런 욕구들을 충족시켜주는 엄마와의 애착이 어떠했는가, 어떻게 구강 욕구들을 잘 충족시켰는가에 따라서 영향을 받는다고 믿었다. 구강 욕구가 충분히 채워지지 않은 아동은 어린 시절에 엄지손가락을 빨 수도 있고 손톱을 깨물 수도 있으며 연필을 씹는 버릇이 생겨날 수도 있고, 나중에 더 커서는 강박관념을 가진 폭식증 환자나 담배를 너무 많이피는 사람이 될 수도 있다. 만약 너무 어렸을 때 젖을 뗐거나 엄격한 식사 계획 속에서 자라난 것 때문에 영아가 구강의 만족감을 제대로 느끼지 못했다면 나중에 자라나서 지나치게 의존적으로 되거나 성숙한 관계를 쌓는 데에 어려움을 가질 것이다.항문기(anal stage: 1~3세) 동안에는 괄약근이 발달하여 대변을 배설하거나 참는 능력이 발달된다. 성적 충동은 주로 자기 힘으로 대변보는 것을 배웠을 때 충족된다. Freud는 부모가 이 시기에 자녀에게 대소변 가리기 훈련을 시키기 위해서 사용하는 방법들이 성격에 계속적인의 생식기로부터 쾌감을 갖는다. 남근은 남아와 여아 모두에게 중대한 역할을 한다고 생각되어진다. 여아들은 남근을 가졌으면 하고 바라며, 때때로 한 때는 남근을 가졌었는데, 그것이 질투심이 강하고 악의를 품은 엄마에 의해서 제거되어졌다고 믿는다. 남아는 다른 사람으로부터의 공격이나 부상으로인해서 자신의 음경을 잃게 될까봐 두려워 한다. 이 시기에 아동은 또한 이성의 부모에 대한 강한 근친상간의 욕망을 발달시키게 된다. 오이디푸스 콤플렉스와 엘렉트라 콤플렉스는 반드시 해결되어야 하고 통제되어야 하는 근심을 만들어 낸다. 해결과 통제는 아동이 동성의 부모와 동일시하게 하고, 남성과 여성으로서의 주체성을 세우게 한다.잠복기 (Latency stage; 6~11세)동안 성적인 욕구는 가라앉고 적절한 성역할을 습득하게 되며 오이디푸스/엘렉트라콤플렉스에 대한 갈등은 해결된다. 초자아가 본능을 통제할 만큼 충분히 발달되었기 때문에, 이 시기 아동은 실용적인 기술을 개발시키는 동안 사회와 자신에 대해서 빠르게 배워 나간다. 그들은 점점 동성의 부모와 동일시하며, 동성의 또래 친구들과 탄탄한 관계를 쌓아간다. 에너지는 학교, 놀이, 그리고 문제해결능력을 향상시키는데 직접적으로 향해있다.Freud 이론의 마지막 단계인 생식기(genital stage)는 사춘기에 시작해서 성인기 동안 지속된다. 성적 욕망은 생리적 변화와 호르몬 수치의 변동, 사회적 관계의 변화에 의해 다시 표면 위로 나타나게 된다. 성숙되기 전에 어른스러운 조절은 가능하지만 혼란과 적응이필요한 단계이다. 청소년은 부모로부터의 의존과 독립 사이에서 갈등하고, 사랑하는 사람들과의 관계형성법을 배워나가며, 사회적으로 용납되는 범위 내에서 성적 욕망을 다룬다. 몇몇 청소년들은 그들의 성역할로 인해서 갈등을 겪기도 하고 부모들에 대한 어렸을 때의 갈등했던 느낌을 다시 경험하기도 하며, 그 결과로 근심, 걱정으로부터 자신을 방어하기 위해 부모와 거리를 두기도 한다.2. Erikson과 심리사회적 발달신뢰감 대 불신감 (1개 독립한다. 또래가 중요하다.3. 오토다케 히로타다 아동기오토다케는 뱃속에서 나올 때부터 팔다리가 없었던 , 선천적 사지절단의 장애임에도 불구하고 불굴의 의지와 용기로 정상인들을 감동시킨 장애인 청년이다. 그는 한,일 양국에서 베스트셀러 열풍을 일으킨 의 저자이기도 하며 내가 가장 존경하는 인물이다. ‘오체’란 머리와 두 팔과 두 다리를 말하는데, 오토다케는 오체중에 4가지가 없었다. 하지만 누구보다 자신있게 행복한 인생을 개척해나가기에 장애를 극복한 사람의 명단에 오르게 되었다.오토다케 히로타다는 1976년 일본 도쿄에서 태어났다. 그는 태어나면서부터 팔과 다리가 없었지만, 성장하면서 겨우 10cm 남짓 팔과 다리가 자라게 되었다. 그가 태어났을 때 의사들은 아기가 황달이라며 어머니에게 그를 한달 동안 보여주지 않았다. 혹 그를 보여주면 기절하지 않을까 만반의 준비를 하고 그를 보여주었을 때, 어머니는 놀랍게도 “어머, 귀여운 우리 아기”라며 기뻐했다. 어머니는 그에게 뺨과 어깨 사이에 연필을 끼워 글을 쓰게 하고 지렛대의 원리를 이용해 포크로 식사를 시키는 등 갖은 노력을 다했다. 또한 그가 장애아라는 사실을 감추지 않고 오히려 주위사람들에게 알리는 편이었다. 그가 장애아라고 해서 그를 특별히 더 보호하지도 않았고, 그가 스스로 자립심을 가지도록 했다. 그래서 보통 장애아들이 네다섯살이면 느끼는 장애에 대한 인식을 그는 스무살이 되어서야 느꼈다고 한다. 그가 지금의 밝고 건강한 생활을 할 수 있었던 것은, 다름아닌 지혜롭고 훌륭한 부모님의 영향이 컸었던 것이다.그는 네살때 도쿄에서 요가라는 곳으로 이사를 갔다. 그리고 그곳에서 오토는 유치원과 초등학교에 다니게 되었다. 팔 다리가 없었기에 오토는 주위의 시선을 끌며 친구들을 사귈 수 있었고. 아직 어린 아이들의 눈에는 신기하게 보일 듯한 전동 휠체어 또한 친구를 많이 사귈 수 있게 해 주었다. 그가 처음으로 학교에 입학하였을 때, 그의 반 아이들이 물었다.“너는 왜 팔이 없니?” 오토다케는 대답했다. “응,고있는 곳에서는 오히려 사랑을 받고 존중받으며 살아간다는 것이었다.오토는 언제나 골목대장 노릇을 하고, 유치원에 다닐 때에는 일반인과의 경쟁을 뚫고 당당히 반장을 맡기도 했다. 초등학교 5학년 때의 일이었다. 오토다케의 꿈을 키우는데 공헌을 하신 오카 선생님께서 그에게 100m 달리기를 제안하셨다. 그의 신체적 조건을 볼 때 물론 힘들고 어려운 이야기였지만 누구에게나 자신만만한 오토는 금새 그 제안을 받아들였다고 한다. 그의 신체를 볼 때 무리라는 생각이 들어 50m만을 뛰게 되었고, 결국 6등으로 도착하게되었지만 그에겐 1등보다 더욱 기쁜 순간이었을 것이다. 중학교에 들어간 오토는 과감히 농구부에 지원하였고 공을 튀기는 연습부터 드리블과 슛 넣는 연습까지 오토는 정말 열심히 했다. 또한 학생회 임원으로 활동하게 되었고 고등학교에 입학해서는 미식축구부에 가입하게되었다. 오토는 수영, 농구, 미식축구 등등 모든 사람들이 해낼 수 없을 것이라는 일을 자신있게 해내더니 이번엔 영화를 만든다고 한다. 오토는 조감독으로써 영화제작을 하게되어 죽음을 테마로 한 아마추어 영화를 탄생시켰다. 와세다 대학에 들어가기 위해 재수를 하였고 결국 일본의 명문 와세다 대학의 정경학부 정치학과에 입학을 했다. 이번엔 영어동아리에 들게되었고 , 영어웅변대회에서 우승을 차지하기도 하였다. 지금까지 오토는 장애인으로써 감당하기 힘든 일을 잘 해내고 좋은성과를 얻어서 장애인이 일반인보다 불리하지 않다는 것을 일깨워주었다. 이처럼 오토다케가 성공적인 삶을 살고 있는 것은, 첫째 자신의 긍정적인 생각과 노력의 결과였다. 그는 자신의 신체가 지닌 장애를 ‘초개성적’이라고 생각하며, ‘장애와 행복은 아무런 관계가 없다’고 말한다. 그리고 자신이 이 세상에 태어난 것은 ‘팔과 다리가 없는 나만이 할 수 있는 그 무엇이 있기 때문’ 이라고 생각하고 ‘ 마음의 장벽 없애기 ’ 운동에 매진하고 있다. 물론 장애가 불편하기는 했지만 그것 때문에 그가 할 수 없었던 일은 아무 것도 없었다. 글씨 쓰기에서부터 장애가 있긴 하지만 나는 인생이 즐거워요 라고” 책중 후기에 나와있는 그의 이야기이다. 우리는 그의 조건을 보면 누구보다 불행한 인생을 살 것이라 생각하기 쉽다. 그러나 이런 우리에게 그는 자신있게 자신의 행복한 인생에 대해 얘기한다. 현재 그는 일본의 명문 와세다 대학의 정경대학에 다니면서, 책을 쓰는 작가이자 리포터로 열심히 살아가는 젊은이이다. 나는 오토다케에 대해 조사하면서' 정상인이냐, 장애인이냐'라는 기준이, 인간이 정해놓은 별 의미없는 선에 불과하다는 생각을 갖게되었다. 또한 장애인이라 하면 우리가 갖게 되는 막연한 동정심에 대해서도 이것이 부질없는 감정임을 오토다케를 통해 알 수 있었다.4. 이론에 비춰본 오토다케오토다케를 프로이드의 이론에 비추어 봤을 때 부모의 역할이 아주 중요하다는 것과, 또 아주 잘 지켜졌다는 것을 알 수가 있다. 부모가 먼저 아이를 자연스럽게 받아들이고 금방 적응하여 돌보았고, 시기적으로 적절하게 돌보아 왔다. 구강기에는 그에 맞게 빨기, 깨물기, 씹기 등과 같은 행동에 초점을 맞추어 돌보았고, 대소변을 가릴 수 있게 적절한 시기에 교육을 하였으며, 언제나 따뜻한 눈빛으로 아이를 대했다. 에릭슨의 이론에 비추어 봤을 때 영아기에는 불신감 대신 신뢰감이 형성되었으며, 유아기에는 스스로 하는 것을 격려한 것으로 보아 자율성이 형성되었다. 학령전기에는 골목대장과 반장을 하는 등 주도성을 나타내었고, 학령기에는 누구보다도 더 열심히 학업에 매진하고 또한 친구들과 잘 어울리려 한 점을 보아 근면성이 발달했다고 생각한다. 청소년기에는 장애아에게 쉽지 않은 자아정체감을 아주 잘 형성하였는데 자신의 꿈과 희망을 가지고 언제나 당당하고 자발적으로 세상을 긍정적으로 바라보며 살려고 노력했다는 대목에서 알 수 있었다.5. 나의 생각나는 처음 오토다케의 사진을 보았을 때 , 동정심보다는 사실 거부감이 앞섰다. 그리고 한편으로는 그의 넘치는 자신감이 이해가 되지않았다. 이런 모습은 , 내심 나도 모르게 가져온 장애인에 대한 편견과 고정관념에서 아”

의/약학| 2008.12.20| 7페이지| 2,000원| 조회(235)

프로이드, 에릭슨, 오토다케, 오토다케히로타다, 오토다케 히로타다 아

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보건교육안

보 건 교 육 안■ 제목 : 따라가면 안돼요1. 보건교육 계획안1) 일반 학습목표: 취학 전 아동의 성범죄 예방을 위한 교육함으로써 올바른 대처를 할 수 있다.2) 구체적 학습목표(1) 성교육으로 성과 관련된 지식을 정의한다.(2) 성폭력 상황에서 적절한 대처 능력을 배양한다.(3) 질의응답을 통해 올바른 성지식에 대해 말할 수 있다.3) 수행계획(1) 주 제 : 성범죄예방법(2) 교육대상 : 취학 전 아동 5~6세(3) 교육자 : 춘해대학 간호과 학생(4) 교육장소 : 어린이집(5) 교육일시 : 2008년 6월 24일(6) 교육내용 : 성범죄 예방을 위한 성교육(7) 방 법 : 괘도(8) 교육매체 : 강의, 상황극4) 평가 계획: 강의에 대한 집중력과 질문에 대한 호응도, 강의가 끝난후 참석율, 질문에 따라 응답.학습단계구체적 학습목표학습 내용교육방법소요시간보조자료평가방법도입학습목표를 말한다.1. 학습분위기 조성-노래부르기(Love song)노래하기32. 선수학습내용환기-우리몸이 중요한 유질의응답33. 주제제시① 너와 나는 어떻게 다 를까?② 나는 어떻게 태어났을 까?③ 내 몸은 내가 지킨다.설명1전개1. 남자와 여자의 신체의 차이점에 대해 말한다.괘도를 보면서 신체구조 설명한 후 질의응답한다.‘우리는 어떻게 태어났을까?’강의,질의3괘도2. 생명의 탄생을 설명한다.그림판을 넘기면서 생명의 탄생 과정을 설명한다.강의3그림판3. 성폭력 위기 상황에서의 대처방안을 이해한다.역할극 상황설명-놀이터에서 낯선 사람이 데려가려 할 때-옆집오빠가 성기를 만지 려 할 때74. 성폭력 위기 상황에서의 대처방안을 시범한다.

의/약학| 2008.12.15| 2페이지| 1,500원| 조회(483)

보건교육, 보건교육안, 성폭행, 지역사회간호학, 아동성폭행

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당뇨병 환자의 지역사회적 간호진단 평가B괜찮아요

목 차Ⅰ. 지역사회 간호사정1. 지역사회적 특성 22. 인구학적 특성 23. 환경적 특성 24. 건강상태 25. 지역사회 자원 36. 방문요구조사표 3Ⅱ. 간호진단1. 간호문제도출 42. 우선순위 결정 6Ⅲ. 지역사회 간호계획1. 혈당조절 62. 식이조절 73. 합병증 8Ⅰ. 지역사회 간호사정1)지역사회적 특성? 지역사회의 특성- 부산광역시 해운대구에 거주.? 사회적 배경- 고등학교 졸업.- 가족은 남편, 큰딸, 작은딸과 본인까지 4명이다.- 큰딸은 결혼하여 독립함.- 남편, 작은딸과 함께 동거함.- 부모님 두분 모두 당뇨 있으시고, 어머니는 췌장암으로 사망하심.- 형제 3남2녀인데 모두 당뇨를 진단받고 p.o medication중이라 하심- 종교 : 무교? 경제력- 본인은 일이 없는 무직상태의 주부이며, 남편과 딸의 생활비로 궁핍할 지경은 아니라고 하심.2) 인구학적 특성- 성별 : F- 연령 : 만 59세- 직업 : 무- 소득수준 : 중- 교육 : 고졸- 종교 : 무교- 결혼상태 : 기혼이며 남편과 함께 동거중.- 가족구성원 : 딸 2명3) 환경적 특성-주요교통수단 : 도보, 버스-가옥 : 주택-수도 및 화장실 : 수도와 화장실은 내부에 있다.-옥외환경 : 주위 주택이 많다.4) 건강상태? 질병유뮤 (현재 앓고 있는 질환) : 당뇨병? 가족력 : 아버지-당뇨, 어머니-당뇨,췌장암, 형제-당뇨? 현 건강상태- 키: 153cm 몸무게: 73kg BMI 31.19 ( 과체중이심 )신장(cm)체중(kg)허리둘레(cm)혈압HbA1c(%)Chol(mg/dl)TGHDLLDLFBS1주15373104130/908.82041503720512주15371130/80140? 현 건강관리 상태- 주3회 40분씩 아쿠아 에어로빅 다님.- UAP p.o medication(+)DM p.o medication(+)- 흡연: none- 음주: none- 수면상태: 하루 7-8시간 주무심. 가끔 불안과 두려움으로 잠이 잘 오지 않을 때도 있음.? 지역 내 건강증진 관련 프로그램 참여- 주위에 보건소, 동사무소 등에서 운영하고 있는 다양한 프로그램에 대해서 잘 알고 계셨 으나 참여하는 것을 싫어하심.⑥ 과거력- 5년전 가정의학과에서 DM진단받으셨고 현재 성심H에서 p.o medication중이라 하심.- 2007.5월 chest pain으로 수영한서H에서 진료받던 중 Coronaryangiography받으시고right, left coronary 병변 있어 stent 2# done. 8개월후 재협착 검사하였으나 결과 좋다 함. 현재 걷거나 운동시 chest pain, dyspnea 전혀 없음.5) 지역사회 자원- 인적자원: 부산광역시 해운대구 보건소 방문 보건 팀- 건강자원: 부산광역시 해운대구 보건소, 지역사회 의료기관Ⅱ. 간호진단1. 간호문제도출1) 혈당조절총 점수점그렇다아니다모름1당뇨가 조절되지 않으면 감기, 폐결핵 등의 질병에 다른 사람보다 더 잘 걸린다.1002당뇨환자가 감기에 걸리거나 신경을 많이 쓰면 혈당량이 더 높아진다.1003당뇨병의 원인은 정신적 과로와도 관계가 있다.1004달걀 노른자위는 당뇨환자에게 좋은 식품이다.0105당뇨병의 합병증으로 손발이 저리고 감각이 없어지거나 신경통 증상이 올 수 있다.1006혈당치가 계속 높아지면 시력장애가 올 수 있다.1007당뇨병 환자는 세끼 식사를 하기보다 간식을 자주 먹는 것이 좋다.0108*나의 표준체중은 ( 50 )kg이다.1009*당뇨치료 약을 먹거나 주사 맞은 후에 식은땀이 나고 가슴이 뛰고 공복감, 피로감, 손떨림, 두통증세가 나타나면 급히 당분을 섭휘하는 것이 좋다.10010*공복시 정상혈당수치는 ( 100 )mg/dl이다.100# 7/10점으로 당뇨병 관리에 대한 지식수준이 낮음FBS 205으로 측정됨자가측정기가 있음에도 불구하고 수행과 기록이 이루어지지 않고있음2) 식이조절총점점전혀못했다가끔했다절반정도 했다자주했다언제나잘했다1식사를 정해진 시간에 하셨습니까?123452간식을 드셨습니까?543213외식을 자주 하셨습니까?543214*라면이나 국수, 면류의 국물을 전부 마십니까543215치즈, 어묵, 햄, 소세지 등의 가공식품과인스턴트식품을 즐겨 먹습니까?543216*김치, 찌개, 젓갈 등 저장성 음식을 즐겨먹습니까?543217*맛을 보기전에 간장이나 소스를곁들이십니까543218항상 포만감이 느껴질때까지 먹습니까?543219*야채를 충분히 먹습니까?12345# 27/45으로 측정됨. 고염식이, 육류를 즐겨 섭취.키 : 153, 체중 : 73kg → 표준체중 47.7kg이나 현재 25.3kg over됨3) 고혈압# po medication 중이심130/ 90으로 측정4) 시력저하# 눈이 침침하다고 호소하시나 미치료5) 손발저림# 최근들어서 손발저림 호소6) 발관리총 점수점전혀못했다가끔했다절반정도 했다자주했다언제나잘했다1매일 발의 상태를 관찰하셨습니까?123452매일 발을 청결히 씻고 완전히말리셨습니까?123453발톱은 일직선으로 깍으셨습니까?12345# 9/15점으로 측정7)비효율적 지지체제가족결속력(1)(2)(3)(4)가족적응력A③②②③B②①①②C②①①②D③②②③# 가족유형중 중간유형 으로 두차원 중 다른 한 차원이 극단적인 가족에 속함. 대상자의 가족 구성원들이 혈당관리에 도움을 주지 않는다고 말함8) 운동관리1주8주12주개월1주에 3회이상 운동을 하십니까?①예②아니오운동은 한번에 30분 이상 약간 숨이 찬 정도를유지하십니까?①예②아니오# 정해진 운동은 실천하고 있으나 개별적인 운동은 하지 않고 있다고 말함9) 실천의지 부족총점수점전혀못했다가끔했다절반정도 했다자주했다언제나잘했다1당검사는 지시된 횟수만큼 하셨습니까?123452당검사 결과를 반드시 기록하셨습니까?123453검사결과가 크게 변화가 있으면 그에 따라 식사량이나 약물량을 조절하셨습니까?(또는 의사에게 문의하셨습니까?)12345# 6/15으로 측정됨.자신의 질병을 잘 알고 있으나 실질적인 실천이 이루어 지지 않고있음2. 우선순위 결정① 혈당조절② 식이조절③ 합병증예방(시력저하, 손발저림, 발관리)Ⅲ. 지역사회 간호계획1. 혈당조절장기목표대상자는 당뇨 조절을 꾸준히 시행하여 혈당을 정상범위내로 유지시킨다.단기목표1.대상자와 보호자는 혈당 조절을 위해 식이요법이 중요하다는 것을 안다.2.대상자는 적절한 수준의 혈당을 유지한다.3.대상자는 적절한 체중을 유지한다.간호계획1.대상자의 체중을 측정하고 표준 체중과 비교해 본다.2.대상자의 혈당을 체크한다.3.대상자의 혈당을 계속 체크하여 가능한 정상 혈당 수준을 유지하도록 한다.4.대상자의 체중을 자주 측정하여 미리 설정된 척도내에서 유지하도록 한다.(주당 1~2kg 감소하도록)5. 자가 혈당 검사 방법을 교육한다.6. 저혈당시에 단순 당질을 바로 섭취할 수 있도록 교육한다. (ex)우유, 사탕)7. 주3회의 규칙적인 운동을 할 수 있도록 격려한다.8. 사탕과 같은 당질이 함유된 음식을 휴대하도록 교육한다.평가계획1. 대상자의 체중을 방문시마다 체중계로 측정하고 표준 체중과 비교해 본다.2. 대상자의 혈당을 방문시마다 체크하고 정상 혈당 수준을 유지하고 있는지 확인한다,3. 유지가 잘 되고 있지 않을 경우 정상 혈당 수준을 유지할 수 있도록 격려 한다.4. 방문시 면담을 통해 대상자가 자가 혈당 검사 방법에 대해 적절하게 알고 있는지 확인한다.5. 설문 조사를 통해 대상자가 저혈당시 대처 방법을 적절하게 알고 있는지 확인한다.6. 대상자의 운동정도를 평가한다.2. 식이조절장기목표대상자는 식이 조절을 꾸준히 시행하여 적절한 몸무게를 유지시킨다.단기목표1 적절한 영양을 공급해야 하고 이상체중을 유지할 수 있어야 한다.2 식사처방은 가능한 한 환자의 구미에 맞도록 준비한다.3 환자의 경제사정에 맞는 식사처방을 할 수 있어야 한다.간호계획1. 식사일지를 쓴다.2. 당뇨식이를 교육한다.< 피하여야 할 식품 >① 설탕, 꿀, 물엿, 설탕을 넣고 만든 과자, 시럽, 가당된 과일통조림류, 단 후식, 가당된 껌, 가당, 우유② 청량음료수 (가당된 콜라, 사이다), 강장제③ 포도주, 알콜류3. 식품군별 대체음식을 교육한다.4. 체중에 맞는 열량계산 방법을 교육한다.남자 : 키 (m )의 제곱 x 22여자 : 키 (m )의 제곱 X 21가벼운 작업 : 표준체중 × 25 ～ 30 ( Cal / 일 )보통의 작업 : 표준체중 × 30 ～ 35 ( Cal / 일 )5. 식단계획에는 사회, 경제, 문화 및 종교적 환경요소, 사회적 관습, 가족의 식사습관, 활동정도, 합병된 질환 등의 사항을 고려한다.

의/약학| 2008.12.15| 8페이지| 1,500원| 조회(1,497)

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