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서울대학교 간호진단 워드.

1.뇌경색(Cerebral Infarction)간호진단 및 목표환자특성표준간호계획이론적 근거1.뇌압상승 및 뇌부종과 관련된 잠재성 조직관류 장애-의식수준이 저하되지 않는다.-신경학적 결손이 진행되지 않는다.*의식수준 변화-기억력 장애-인식기능의 저하-불안정-동공의 변화*부분적인 신경학적 결손*두통*구토*정신상태와 의식수준을 사정한다.*활력징후를 측정한다.*필요시 처방된 약물을 투여한다(혈압하강제, 이뇨제, 진정제).*정신상태와 의식수준의 악화는 재출혈이나 뇌혈관 연축(vasospasm)의 지표가 된다.*급격한 혈압상승은 재출혈을 야기시키며, 혈압하강은 뇌허혈을 야기시킬 수 있다.*뇌조직관류에 영향을 미치는 약에는 수액, 혈압하강제, 이뇨제, 안정제 등이 있다.*두개내압 상승의 증상을 관찰한다.(의식저하, 두통, 구토, 경련, 고혈압, 서맥, 유두부종, 동공의 변화, 운동?감각기능 손실, 불규칙한 호흡)*두개내압 상승은 재출혈이나 뇌혈관 연축발생을 경고한다.*자극을 최소화하여 경련발생을 예방하고 필요시 항경련제를 투약한다.*동맥혈 가스분압 결과를 확인하고 산소분압 80mmHg이상, 이산화탄소분압 25~30mmHg가 되도록 과도환기를 유도한다.*경련은 뇌관류량을 증가시킨다.*혈중내 이산화탄소분압의 상승은 두개내압 상승을 야기시킨다.*흡인 전 산소를 공급하고 흡인은 15초 이내로 한다.*수분섭취, 배설량의 균형을 유지한다.*혈중전해질과 삼투압의 결과를 주기적으로 확인하고 교정해준다.*침대머리를 30~45도로 유지한다.*머리의 굴곡, 신전 또는 회전을 피하고 자연스런 자세를 유지한다.*흡인은 산소부족을 일으켜 두개내압을 상승시킬 수 있다.*두개내압 상승요인을 제거하기 위함이다.*대뇌정맥 순환을 돕기 위함이다.*지나친 고관절 굴곡을 피한다.*valsalva maneuver와 등장성 운동을 금하고 배변습관을 조정한다.*조용하고 어두운 환경을 제공한다*두개내압 상승의 요인을 제거하기 위함이다.간호진단 및 목표환자특성표준간호계획이론적 근거2.신경혈관계 압박과 관련된 통증-환자는 두통이 감소 되었음을 표현한다.*두통, 현훈*얼굴 찡그림등의 통증표현행위*호흡수 증가*발한*근육긴장도 증가*경부강직*두통의 양상 및 부위를 사정한다.*뇌막증상 유무를 사정한다.*처방된 진통제나 진정제를 투여한다.*환자와 의료진은 함께 현재 또는 과거에 사용된 통증완화법의 효과를 평가한다.*통증유발 요인이나 악화요인을 확인하여 제거시킨다(조며으 소음, 방문객등)*혈중 전해질 결과를 확인한다.*지속적으로 신경학적인 상태를 관찰한다.*두통, 경부강직, 광선혐오증은 뇌막자극과 관련된 증상이다.*통증완화법으로 약물, 이완요법, 전환요법, 냉찜질법 등이 있다.*광선혐오증이 있을 경우 광선차단이 통증감소에 도움이 된다.3.삼투성 이뇨제의 사용 및 수분섭취 제한과 관련된 잠재성 체액부족(II)-탈수증상이 없다.-섭취량과 배설량의 균형이 유지된다.*체중감소*피부탄력성 감소*건조한 피부 및 구강점막*갈증*맥박수 증가,맥박의 세기 감소*체온상승*저혈압*섭취보다 배설이 많음*헤마토크리트 상승*수분섭취, 배설량 및 요비중을 측정한다.*임상검사 결과를 확인한다(혈중농도, 요농도, 요비중, 혈중 전해질, 헤마토크리트).*탈수 증상 유무를 관찰한다.*필요시 수액을 정맥으로 투여한다.*필요시 항이뇨제(vasopressin)를 투여한다.*요붕증의 증상을 확인하기 위함이다.(혈중농도>295mmOsm, 요농도145mmEg/L,요비중

의/약학| 2008.09.12| 38페이지| 1,000원| 조회(577)

정형외과, 내분비내과, 신경외과. 간호진단.

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[간호학]산욕기 케이스 간호&진단 평가A좋아요

산욕부 간호사례 실습보고서실습기간 : 2005. 11. 20 - 2005. 12. 2실습장소 : 안동여성병원 5층 산과병동안동여성병원 실습 중 11월 22일 ER통해 입원한 28세 곽OO님을 대상으로 하였으며, 기간은 대상자가 병동에 입원한 11월23일부터 11월 25일까지였다. 병동 실습 중에 대상자를 관찰하였으며, 대상자의 chart, cradex, 문진 등을 기초로 자료를 수집하였고, 수집한 자료들을 바탕으로 간호진단을 내리고 진단에 맞는 적절한 간호목표를 세워 수행하였다.문헌고찰(pathology)■정상 질식 분만산모의 몸에 특별한 이상이 없고 태아도 건강하면 질을 통해 아기를 낳게 되는데 이런 정상 분만을 질식 분만이라고 한다.출산할 때의 체위나 방법은 나라와 인종마다 조금씩 차이가 있다.앉은 자세로 아기를 낳는 정상질식분만이 있는가 하면 물속에서 아기를 낳는 방법도 있다. 하지만 대부분의 많은 사람들은 침대위에서 누운 자세로 낯는 체위를 자연스럽게 여기므로 이 체위를 정상 질식 분만이라 부른다.■산욕기정상분만 후 생식기가 임신이전으로 돌아가는 6주간의 기간을 말한다.(임신의 4번째 단계라고도 함.)·이 시기는 산모가 비임신 때의 몸 상태로 복귀하는 과정·모유수유를 하는 경우 수유라는 새로운 변화가 있는 시기·산욕초기에는 극적인 생리적 변화가 초래·분만 첫 일주일이 지나면서 점진적인 속도로 변화가 나타난다.산욕기는 산모뿐 아니라 아기와 가족들 모두가 신체적 생리적으로 다양한 측면의 적응을 필요로 하는 시기이다. -산모는 출산으로 육체적, 정신적으로 피곤한 상태이므로 충분한 휴식과 영양이 필요하며 남편과 가족의 따뜻한 지지가 필요하다.?간호: 자가간호와 관련된 교육, 부모와 신생아간의 관계발달,역할변화에 대한 요구사정 및 충족●산후 위험증상·분만 24시간 이후 체온이 38도 이상 상승·맥박이 약하고 100회/분 이상·호흡곤란. 혈압하강이나 상승. 시력장애·다량의 선홍색 출혈이나 혈액덩어리가 나오는 경우·자궁이완으로 인한 산후출혈·악취가 나거나 자극적인 화·산욕기 방광은 용량 증가,·방광 내 압력에 둔감 (과도한 방광팽창, 불완전배뇨, 과다한 잔뇨)·혈뇨: 방광손상·손상된 방광에 잔뇨와 세균뇨: 요로감염 발생 우려-지연진통을 피하고 방광이 팽창했을 시에 즉시 제거하면 방광무력증의 빈도는 감소·분만 후 요실금은 약 7%발생-요인: 분만2기의 지연, 태아머리둘레 및 체중, 회음절개 등-대부분의 경우에서 분만 후 3개월까지는 정상기능을 되찾는다.-분만 후 모든 임신부를 주의 깊게 관찰하고, 소변을 못 보면 곧 방광을 비워줌으로써 대부분의 방광의 문제점을 예방·방광긴장도는 보통 산후 5~7일 이내 회복2.수유 (분만 후 2일째부터 몇일간 초유가 나온다)(1)유방유즙이 생성되면 결절 촉지(모유로 채워진 주머니가 매일 위치를 바꾸는 것)유즙분비가 시작되기 전에 유방은 부드럽다.유두에서 노란 액체인 초유분비.유즙 분비가 시작된 후 유방은 따뜻하고 단단.(혈관 확장)유방 긴장도는 유즙분비가 시작된 약 48시간 동안 지속.(2)초유성숙된 유즙과 비교하여 초유에는 무기질과 단백질 다량, 당분과 지방은 적다.초유는 약 5일가량 분비, 그후 4주에 걸쳐서 성숙된 유즙으로 전환.·초유에 포함된 항체 Ig A - 신생아의 장내병원체에 대항하는 방어작용.·초유에는 여러 숙주방어요소들이 있는데, 보체, 대식세포, 림프구등이 그것이다.(3)유즙탄수화물과 무기질의 용액에 지방과 단백질이 포함되어 있음수유하는 임신부는 하루 약 600ml정도의 유즙 생성유즙에는 EGF란 물질이 있어서 장 점막의 성장과 성숙을 도와준다.유즙에는 비타민 K를 제외한 모든 비타민이 들어있다.-따라서 분만 후 바로 신생아에게 비타민 K를 주사함으로써 신생아의 출혈성 질환을 예방할 수 있다.유즙의 철분농도가 낮기 때문에 신생아에게 철분을 보충해주는 것이 바람직하다.방사선 무기물이 유즙을 통해서 배설되기 때문에 수유중인 여성에게는 이러한 물질을 주어서는 안된다.(4)육아모유는 영양학적으로 생후 4~6개월까지 신생아에게 가장이상적인 음식자궁수축을 촉진-수유시 신생아가 젖꼭일간(1~3일)오로에 포함된 혈액으로 인해 붉은 색깔?장액성오로: 분만 3~4일 경에 점차 색깔이 엷어지면서 장액성 오로가 된다.오래된 혈액과 혈청. 백혈구, 조직으로 구성(22~27일간 지속)?백색오로: 산후 10여일이 되면 오로의 양이 크게 감소, 거의 무색산후 6주까지 배출될 수 있다오로는 한달 정도면 멈추게 된다.적혈구, 탈락막 조직, 상피세포,및 세균이 포함·옥시토신 투여시 오로의 양↓ 제왕절개 산모↓ 걷거나 모유수유시 증가↑·산욕초기 적색오로 지속: 태반이나 난막등의 자궁내 잔류로 인한 출혈을 암시·산후 7~14일 사이 출혈 재발: 태반부착부위의 치유부전·산후 3~4주까지 장액성·적색 오로 지속: 자궁내막염 의심(열. 통증. 복부, 압통동반)(4)소변정상 임신 때에는 세포외액이 증가-> 산후에 이뇨작용이 분만 2~5일에 발생-분만 후 소변양이 증가하는 것은 생리적 현상(5)혈액임신에 의해 증가된 혈액량(비 임신시의 약 1.5배)은 분만 후 1주 동안에 비임신 때의 양으로 회복 된다.(6)체중감소분만에 의해 태아 ,양수,태반 등이 나오고, 얼마간의 출혈이 있기 때문에 약 5~6kg의 손실이있게 된다. 또한 분만 후 있게 되는 이뇨작용에 의하여 2~3kg의 손실이 더 있게 된다. 대개의 여성은 분만 후 6개월이 되면 비임신 체중상태로 돌아가지만 약 1.4kg의 체중증가가 있게 된다.?산후이뇨작용(감소된 에스트로겐 수치에 의해 발생): 산후 첫 2~3일 동안 특히 밤에 심한 발한 발생. 임신 중 증가된 수분 감소시키기 위한 정상기전- 발한과 소변량 증가를 통한 수분 소실은 산욕기 동안 약 2.25kg의 체중감소를 가져온다.5.산욕기의 모성간호(1)진통분만 후의 처치분만 후 1시간 동안에는 혈압 및 맥박수를 15분마다 재야 하며, 질 출혈을 살핀다. 자궁 체부가 수축이 잘 되는지도 검사하게 된다. 자궁이 이완되면 마사지를 통해 자궁수축을 유도한다.(2)조기 보행분만 수 시간 후부터 조기보행이 권장된다. 조기 보행은 방광 합병증 및 변비를 감소시키며, 더욱 으나 개인차가 심하며, 빠르게는 2개월 ,늦게는 18개월이 걸릴 수도 있다. 수유를 하지 않는 경우에 배란이 분만 후 36일 ~42일 사이에 있을 수도 있다. 수유 중에도 비록 빈도는 적으나 배란에 의해 임신이 될 수도 있다.(13)산후 관리질식 분만 후 퇴원하면 일상적인 생활을 할 수 있다. 약 반수의 임신부가 산욕기 2~6주내에사회로 복귀할 수 있다. 이 경우 질식 분만한 산모가 제왕절개한 산모보다 2배 정도 활동적으로 복귀한다.(14)변비와 치질장기능 감소, 수분소실, 치질, 회음부 상처에 의해 변비가 심해질 수 있다. 운동, 수분섭취의 충분, 식이조절에 의해 1주 이내에 장 기능은 좋아지며 회음부의 상처도 좋아진다. 치질의 경우 심한 출혈이나 통증이 있는 경우 치질 연고를 발라 도움을 얻고 좌욕을 열심히 한다. 치질이 심한 경우 산욕기중에 수술적 치료를 받을 필요는 없으나 산욕기 이후에도 심한 경우 항문 외과 전문의와 상담하여 치료하여야 한다.간호과정간호사정1.일반사항? 면담자 : SN? 면담일 : 2006년 11월 23일～11월 25일? 입원일 : 2006년 11월 25일? 분만형태 : normal delivery (ND)1. 일반적 배경? 성명 : 곽 ○ ○? 연령 : 만 28세/여? 종교 : 없음?가족사항 : 1남 4녀 중 셋째? 결혼상태 : 기혼? 직업 : 농협, 현재 출산휴가 중? 교육정도 : 고졸? 신장: 165cm? 체중: (임신전) 50kg (분만전) 74kg (분만후-분만3일째) 71kg? 분만 후 활력징후: 130/90mmHg -74-20-37.1℃2.동거 가족 사항관 계연 령직 업교육정도결혼상태종 교남편28상업(청과)고졸기혼무교본인28농협고졸기혼무교? 가족력: 없음? 특이체질: 복숭아 알레르기? 과거 건강력: 없음3.과거 산과력? 월경력-초경: 15세(중2) 때 시작-월경 주기 :기간 25일~28일, 기간 : 7일, 양 : ped 3~5개/day-월경시 불편감 : abdomen pain . back pain? 과거병력 : 없음? 여성 받으심·부종많이 가라앉음?일주일 후 f/u유방상태? 까맣고 부드럽다·특이증상 없음·속옷착용하고 있지 않으심?약간 단단하고 까맣다·작은 결절 만져지고 동통은 없음·유즙분비없음? 단단하고 까맣다`유방마사지 교육배 뇨? self-voiding? 4시간후 정도에 배뇨를 했음.·소변볼 때 약간 따갑다고 하심? self-voiding? self-voiding배 변X1회퇴원정서상태?Sadation`병실 올라와서 식시 챙겨드신 후 바로 주무심·반응 거의 없으심?stable·오전 아기 면회 후 잘 웃으시고 좌욕, 약물 등에 관심을 보이심·표현력 좋으심? 퇴원하심하 지·호만징후 없음·발목부종 있음·발목부종 있음·수행한 내용? 자궁이 수축 될 수 있도록 자궁저부 마사지를 teaching? 질 출혈 설명함·좌욕실 안내와 식이에 대해 설명·self voiding 설명함·조기이상 격려? 좌욕에 대해 설명하고 격려함? 유방간호? 모유수유의 잇점을 설명함? 퇴원 후에도 좌욕을 시행하도록 격려함혈액검사항목정상범주검사수치임상적 의의11/2211/24WBC6200-17000 /㎣(4.50~11.00)11.0012.54▲?증가: 감염성 질환RBC300만~540만/㎣(3.80~5.80)4.313.40▼?감소: anemia, leukemia, hemorrhage 후Hb12~17g/dL(女: 12~16)10.6▼8.8▼?감소: anemia, pregnancy, severe or prolonged hemorrhageHct38~4736.234.3MCH27~3229.328.3MCHC32~3629.330▼MCV80~9684.093.0소변검사 (11/24)항목정상검사결과검사목적 및 임상적 의의Protein-+/-신장에서 요가 만들어 질 때 혈중 단백이 세뇨관에서 재흡수 되어 혈중으로 되돌아가는 기전과 관련.Blood-++++사구체나 세뇨관의 손상, 요로하부의 출혈 확인.RBC0～4many요로감염이나 신장 및 요로계의 화농성 및 염증성 질환의지표.WBC0～410-19▶임상적 의의: 출산으로 인한 혈액 손실로 다,

의/약학| 2007.01.29| 15페이지| 2,000원| 조회(2,148)

간호진단, 산욕기 산모, 케이스 스터디

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