1.근과치료학의 정의Endodontics이란 용어는 내부를 뜻하는 ‘endo’와 치아를 뜻하는 ‘odont’의 합성어이다.근과치료학은 치수 및 치근단 질환을 대상으로 하는 임상 치의학이다.-요약-치수라고 하는 치아 속 신경이 염증이나 세균의 침범으로 인하여 괴사 혹은 변성이 되었을때, 또는 치아 뿌리에 병변을 만들었을 때 치수를 제거하고 소독과 살균을 통하여 세균의 집락을 없애고 그 부분의 세균 번식을 줄일 수 있도록 폐쇄하는 술식이다.2.적응증①보철치료 과정에서의 근관치료②치주적인 문제로 인한 근관치료:다근치의 경우에 치수 상태는 건강하다고 하더라도 치주 조직의 심한 파괴로 일부 치근을 제거랑 수밖에 없을 때에는 근관치료를 먼저 시행하고 치근을 제거하는 수술을 하게된다.③구강외과 수술과 관련한 근관치료④전신 질환자의 치통 조절과 근관치료⑤비가역적 치수염, 치수괴사⑥우식 교모, 침식증, 마모 또는 외상 등에 의한 치수 노출⑦근관이나 bridge 제작을 위한 인위적인 치수 제거3.금기증-일반적으로, 근관치료를 할 수 없는 전신적인 금기증은 거의 없다. 그러나 치아 자체의문제로 근관치료를 할 수 없는 경우가 있다.①치주상태가 매우 불량한 경우 :3도의 치아 동요도를 보이는 치아②치관의 수복 가능성이 없는 경우:잔존치질이 적어서 임상 치관장 연장술 (CLP)등의 조치로도 러버댐 클램프를 장착할 수없는 치아③근관이 막혀 있는 경우:근관이 완전히 석회화되어 있거나, 오래 전에 치수 절단술을 시행했던 치아는 더 이상의근관치료가 불가능할 수 있다.④치아 구조에 결함이 있는 경우 :수직 치근 파절이 있는 치아4.근관치료 술식⑴치료 준비 (sheet, frame, clamp, clamp forceps, punch, floss, napkin, 윤활제)①Rubber dam장착:치아를 격리시킴으로써 시술부위의 타액오염을 차단하여 수복치료의 효율성과 치료수준을 향상시킬 수 있는 효과적인 방습법이다.(장점)-시술시간을 단축할 수 있다-확실한 건조상태를 얻을 수 있다-시술부위의 명확한 방지하며,일정한 기준점을 유지하기위한 목적으로 교합면을 편평하게 삭제 한다.④치관의 임시 수복:치관의 파괴가 심하여 러버댐 장착이 어려운 경우 치과용 시멘트와 교정용 밴드 등을이용하여 임시로 치관을 수복한다.⑵근관와동형성(Access cavity preparation)목적: =치수실 개방(Pulp chamber opening)치아 외부에서 치아 내부 즉, 치수실을 거쳐 근관 입구로 통하는 직선 경로를 얻기위한 와동 형성의 과정이다주의-파일 등의 근관 기구를 삽입 할때 치수실 벽에 부딪혀 자유로운 출입에 방해가 되지 않아야 한다-해당 치아의 모든 근관 입구가 시야에 직접 보이도록 와동 형성-금 인레이를 위한 1급 와동 형성과 유사한 모양을 갖도록 한다.-치질이 과도하게 파괴되지 않도록 보호하면서 시행한다근관 와동 형성의 술식치수실의 개방과 치수실 천정의 제거①고속 핸드피스에 둥근 버 (#2,#4round bur)또는 열구형 버 (#557 fissure bur)등을 장착 하여 치수실 천정을 먼저 천공②뚫린 치수실에 엔도-지 버 또는 둥근 버 (저속또는 고속)를 넣어 치수각이 남지 않도록치수실 천정을 완전히 제거한다③전치부는 설측에서 치수실로 개방한다주의)치수실의 바닥인 치수저에 상처를 입히지 않는 것이 중요하다.치수실의 내용물 제거①치수실 내의 치수 및 치수 결석 등을 둥근 버, 근관치료용 스푼 엑스커베이터를 이용②5.25% 차아염소산 나트륨 (Naocl)으로 치수실을 세척한다.근관입구의 위치 및 수의 확인①근관 탐침으로 근과 입구를 찔러 그 위치와 수를 확인한다.smooth broach나 근관탐침을 이용하여 근관의 입구를 찾는다? 탐사용 기구근관 입구를 찾거나 근관내 상태를 탐지하는 데 사용한다.ex) smooth broach (근관을 건조시키는 용도로 많이 사용)endodontic explorer (각이 진 길고 가는 날이 가지고 있다, 구멍을 뚫어줌)⑶발수(pulp extirpation):건강한 생활 치수 또는 감염된 생활 치수를 제거하는 행위를 발수라고 이하고 횡당면의 삼각형 모양이 며 스테인리스강을 꼬아서 만들었다. 최근에는 잘 사용되지 않는다.⑷작업장 측정 (WLD)-근관치료 작업을 수행하는 길이를 말한다.작업장은 근관치료를 할 치아의 근관형성, 근관 충전의 범위를 결정하게 된다. 치관의 일정한 기준점(Reference point)에서 근관의 끝까지의 거리응 재면 작업장이 되다.길이는 각 근관마다 20.0㎜,19.5㎜,21.5㎜하는 식으로 0.5㎜단위까지 측정한다기준점(Reference point): 구치부에서는 교합면의 교두를, 전치부에서는 절단연을 기준점①방사선 사진을 이용하는 방법-진단용 방사선 사진에서 대강의 치아의 길이를 자를 이용하여 잰다-고무판을 끼운 파일을 잠정적 작업장보다 조금 짧게 근관에 삽입한 후,방사선사진을 촬영-방사선 사진상의 치근의 끝(방사선학적 치근단)에서 0.5~1㎜짧은 곳 즉, 근관의 끝에 파일이 어느 정도 근접했는지 확인한다.-근관의 끝과 파일의 위치에 차이가 있으면 그 길이를 가감하여 파일을 다시 위치하고방사선 사진 촬영을 한번 더 시행한다.-근관의 끝에 파일이 정확하게 위치했으면, 고무판을 기준점에 맞춘 다음 빼내어 그 길이를 잰다.②전자 근관장 측정기를 이용하는 방법-전자 근관장 측정기가 알려 주는 근관의 끝 지점에 파일을 삽입하고 그 길이를 재서작업장으로 정한다.ex) root zx⑸근관형성 (Canal preparation)-근관형성은 세균과 그 부산물, 괴사치수, 변성 상아질 등의 근관의 모든 내용물을 기계-화학적 방법으로 깨끗이 제거하면서 , 아울러 근관 충전에 알맞은 근관 형태가 최종적으로 만들어지도록 하는 과정이다①근관확대(Canal enlargemnt)-근관 형성의 기계적 작업을 근관 확대라고 한다. 파일(수동형 파일, 니켈-티타늄 회전형 파일)이 주된 역할을 하며, 게이크 글리든 버를 보조적으로 사용한다 .-근관 세척과 병행하여 시행한다.주의) 근관에 근관 세척액을 반복적으로 채워서 젖은 상태에서 근관 확대를 해야한다.그렇치 않으면 파일이 부러지거나 근관의 근관을 Gates Glidden drill이나 Ni-Ti rotary file을 이용하여 확대하고 그 다음 근첨부 1/3을 형성한 후 둘을 연결하는 방법이다. 이 방법은 근관입구 부위가 넓어짐으로써 근첨부 1/3까지 기구 도달이 더 쉬워지고 근첨부의 세척과 근관형성이 쉬워진다.■ 근관형성시 사용되는 기구근관을 확대하고 괴사된 조직을 제거하며 근관의 모양을 형성하기 위해 사용되는 기구에는 수용기구, 엔진 구동용 기구, 그리고 초음파 및 음파기구, 니켈- 티타늄 회전식 기구 등으로 분류된다.- 수용기구K-type file, reamer, Hedstrom file,이 대표적이며, 그 외에 K-flex file, flex-O-file, flex-R file, Burns unifile 등이 나오고 있다.- 엔진 구동용 기구1/4회전만 가능하도록 특별히 고안된 contra angle 또는 handpiece에 끼워 사용할 수 있는 형태로 barbed broach나 reamer또는 file 등이 있다. 그 외에 저속 handpiece와 contra angle에 끼워서 근관 와동 형성시 근관입구 부분의 상아질을 제거하여 직선으로 기구가 도달될 수 있게 하는 Gates-Glidden drill과 양쪽의 평행한 삭제날을 가지고 길고 예리한 날을 가진 Peeso reamer가 있다. peeso reamer는 근관에 post를 형성할 때 상아질을 삭제하거나 충전된 gutta percha를 제거할 때 사용한다. 그 외 근관충전용 sealer를 근관내로 운반할 때 쓰는 lentulo spiral이 있다.- 초음파 및 음파기구초음파를 내는 기구와 handpiece로 구성되며 handepiece에는 K-file이나 제작회사에서 고안한 file을 끼워 사용하는데 1초당 20000~25000Hz로 0.001~0.004 inch 씩 움직이며 이런 진동으로 file의 삭제작용이 일어나고 근관세척액 NaOCl 용액이 초음파 파동을 일으켜 진동과 거품이 생겨 삭제효과가 증가한다. 이때 주의할 점은 그리고 숙달될 때까지는 수용기구를 함께 사용하여 파절이나 천공과 같은 우발사고를 예방하여야 할 것이다. 회전용 Ni-Ti file을 아직도 표준화되어 있지 않으며 제조회사마다 사용법이 다르므로 제조회사의 사용법에 따라야 한다.-Gate glidden bur:저속 핸드피스의 contea angle 에 GGbur를 끼워서 근관 입구부분의 상아질을 제거하여직선으로 기구들이 도달 될수 있게 하며, 짧은 삭제날을 가지고 있다-peeso reamer:저속 핸드피스에 끼워 사용하며 근관에 post를 형성할 때 상아질을 제거하거나 충전되GPcone을 제거할 때 쓰이며 양쪽에 평행하면서 길고 예리한 삭제날을 가지고 있다⑹근관세척 (Canal irrigation)-화학적 활성이 높은 용액을 근관 세척제로 사용하며, 주사기에 담아 바즐을 통해 근관에 흘러 넣는다.①목적: 세균, 치수잔사, 절삭편 등의 근관 내용물을 씻어내는 작용과 아울러 향균, 치수조 직의 용해,윤활 효과, 도말층 제거 등의 목적으로 시행②근관세척제,근관 세척액근관 세척제가 갖추어야 할 이상적인 조건-향균효과가 있어야 한다-괴사 및 생활 치수 조직에 용해 작용이 있어야 한다-윤활 작용이 있어야 한다-치근단 조직에 유해하지 않아야 한다근관 세척제의 종류-생이적 식염수(saline):단순히 물로 씻어내는 역할뿐이다-차아염소산 나트륨(naocl)2.5~5.25%:락스와 같은 것이다알카리성이며, 값이 싸다.주의)독성이 있어서 치근단 조직으로 넘어가지 않도록해야 한다부식효과가 있음 (니들 확인)효과 -향균:근관 미생물에 강력한 살균 효과가 있다-치수 잔사의 요해: 치수조직 등의 단백질을 녹인다-윤활:미끈거리기 때문에 기구가 좁은 근관 속으로 잘 미끄러져 들어가게 한다-표백:치수실 내를 희게 하여 근관 입구가 잘 보이도록 한다-도말층의 제거:약산또는 EDTA등과 함께 사용하면 도말층을 제거할수 있다-EDTA:15~17%중성 용액이 주로 쓰인다.칼슘 치환제로서, 상아질을 탈회하여 연화시키는 작용을 한다. 살균작용도 있지만
< 치과용 금속의 주조과정 >◈ 주조(casting)주조는 금속의 주조성(녹은 금속이 주형을 채우는 능력)을 이용하여, 원하는 모양과 크기의 주조체를 만드는 방법을 말한다. 주조에 의한 성형법은, 가공으로는 만들기 힘든 복잡한 형상의 것을 만드는 데 편리하다. 주조방법은 다양하지만, 일반적으로 어떤 모양과 크기의 주조체를 만들고자 할 때에 먼저 모형재료로 원하는 형태와 꼭 같은 모양과 크기의 모형을 만들고, 내화재를 사용하여 주형을 제작하여, 여기에 녹은 금속을 주입한다. 주조에 의해 제작된 것을 주조체라고 한다.정밀주조법은 정밀한 주형을 만들어 정교한 주조체를 만드는 방법을 말한다. 이것은 정밀도가 높아 주조한 뒤, 가공을 거의 하지 않거나 전혀 하지 않아도 된다. 치과에서는 로우스트 왁스법(lost wax technic)이라고 불리는 방법으로 주조를 하고 있다. 로우스트 왁스법에 의한 주조는 정밀주조법의 일종으로, 왁스로 제작한 납형을 매몰재로 매몰하고 매몰재가 경화한 후, 가열하여 왁스를 소각하여 외부로 유출시켜서 공동을 만들어, 그 공동에 녹은 금속을 주입하여 만드는 주조체를 만드는 방법이다.치과 주조의 목적은 치질의 결손된 부분을 금속으로 정밀하게 수복하기 위해서이다. 주조를 하여 제작된 금관이 작게 되면 치아에 적합이 잘 되지 않는다. 반면에 금관이 크게 되면 치아와 금관 간의 공간이 확대되며, 이 부분에는 시멘트로 채워지게 된다. 그리하여 금관의 변연부에 용해도가 높은 시멘트가 많이 노출되어, 결국에는 수복의 실패를 초래하게 된다. 치아와 금관은 열팽창계수가 다르기 때문에 구강내에서 완전한 적합이 지속적으로 유지될 수는 없다. 그러나 주조된 금관의 적합이 정확할수록 2차 우식의 발생 적어진다. 그러므로 주조체인 금관은 정밀해야 한다.치과에서 인레이, 금관과 같은 소형의 주조체로부터 여러 개의 치아 내지는 전치열에 걸쳐있는 계속가공의치, 의치상과 같은 큰 것까지 주조 가능하며, 귀금속합금뿐만 아니라 코발트-크롬 합금 혹은 니켈-크롬 합금 등 비귀금속공물 의뢰치과기공물 의뢰서와 작업모형, 교합채득한 왁스 등을 함께 치과기공소로 보낸다.◈ 기공 작업 과정(1) 작업모형제작(Making the working cast)- Wax pattern(납형)제작을 위한 기초작업① 인상체에 1차 모형재 주입② dowel pin 식립과 2차 모형재 주입③ 치형분할④ 치형 다듬기⑤ Die hardener & spacer 도포(2) 교합기에 작업모형부착(Mouthing the working cast on articulator)완성된 작업 모형의 Wax pattern을 제작하기 위해 하악의기능운동을 재현시킬 수 있는 교합기에 상?하 모형을 부착한다.교합기에 작업모형을 정확히 부착하려면 먼저 작업모형의해부학적 중요 부위들이 재현되어 있어야지만 그 해부학적부위들을 참고로 정중선을 정확히 평가하여 교합기의 정중선에 인체의 정중선을 그대로 옮긴 상태에서 생체내에서이루어지는 하악의 기능 운동인 전?후방 운동과 좌?우측방운동을 재현해가며 wax pattern을 제작할 수 있다.그러므로 교합기에 작업모형을 부착하기 전에 상?하악 모형의 해부학적 중요부위들이 모두 재현되었는지 확인한다.(3) 납형 제작(Making the wax parttern)☞ 금속구조물을 제작하려면 금속으로 직접 제작하는 방법이 있으나. 이러한 방법은 잘 사용하지 않고, 금속구조물 형태를 wax로 조각한 다음 납형을 금속으로 주조해내는 방법이 있는데. 이 때 주조를 위해 wax로 금속구조물의 형태를 조각하는 것을 납형제작(wax up)이라 한다.☞ 개개치아의 형태적, 해부학적 이론적 지식을 바탕으로 점과 점 사이를 이어서 선이 되고 그러한 선이 이어져서 면(점→선→면)이 이루어지는, 모든 입체 구조의 구성을 이루어내는 하나의 법칙이나 원칙을 다라 자연치와 조화되는 형태로 각 치아들을 완성해 나간다.납형은 직접법 또는 간접법으로 제작할 수 있다.☞ 직접법① 환자 구강 내의 삭제된 치아에서 직접 납형을 제작하는 방법으로 구강내 온도(37℃)에서 변형되거나 유동성이 없는 제1 때에도 납과 납 사이의 이음새는 free hand 납형 제작법으로 튼튼하면서도 매끄럽게 이행시켜야 한다.③ 기성용 casting gauge wax의 접착부의(모형과 납 사이)에 1차 매몰재나 다른 이물질이 들어가지 않도록 변연부위 봉합을 면밀하게 처리해야 한다.④ 납형 제작시 주모형에 비해 약한 내화성 모형이 손상되지 않도록 주의해야 한다.⑤ 매몰 전에, 납형 제작에 잘못된 곳이 없는지 철저히 검사하여 수정할 곳이 있는지 없는지 완벽을 기해야 한다.(4) 주입선 부착(Spruing)금속구조물 제작 시 용융금속이 담겨져 있는 도가니로부터 금속구조물을 얻기 위하여 주조를 하게 된다. 이때에 용융된 금속을 소환된 주형까지 인도해 주는 길을 주입선(=주입로)라 한다.① Diret sprue method(Standard Ⅰ모형)주입선 설치방법중 가장 기본이 되는 방법으로서 비기능교두의가장 두터운 곳에 45° 각도로 용융금속이 나뉘어 잘 흘러들어갈 수 있도록 주입선을 형성하는 방법이다.② Runner bar sprue method(Standard Ⅱ모형)runner bar는 수축류 역할과 납형의 안정성을 부여해 주며주조시 동일한 압력으로 인해 용융금속의 흐름을 균일하게 할수 있다.또한 주조시 용융금속이 부족하다 할지라도 runner bar에 모여진 금속이 주형(mold cavity)내로 전입되기 때문에 주조 실패를 줄일 수 있는 방법이다.③ Curved bar sprue method(임상모형)금속의 유동성은 원심주조기 방향의 반대 방향으로 생긴다는연구결과에 의해 주입선 부착 시 납형이 금속의 유동성에 다른위치에 놓여질 때 아주 정밀하고 정확한 변연을 얻을 수 있는방법이다.형태는 S자의 curve를 이루며 납형은 회전력의 반대방향즉, 힘의 합력방향에 위치시킨다.☞ 주입선의 역할- 매몰할 때에 납형을 고정시켜 준다.- 매몰 후 소환할 때 녹은 왁스가 빠져 나오는 통로 역할을 한다.- 용융된 금속이 주형 내로 들어가는 통로를 제공한다.☞ 주입선 설치 과정- 내화성 매몰재 모형을 원추대에 고정한다.③ 납형의 반대쪽 주입선 핀의 끝을 원추대 중앙 구멍에 삽입하여납형을 원추대에 고정한다. 이때 납형에 힘이 가해져서는 안된다.④ 원추대는 매몰재내에서 납형의 위치를 결정해주고 매몰재가경화된 후 분리되어 주형의 도가니를 만든다.(6) 주조용 링과 완충재(Casting ring & Asbestos liner)① 주형이 파손되지 않도록 하기 위하여 주로 철 또는 스테인레스강의 금속제 주조용 링을 사용한다.② 주조용 링 내면에는 매몰재의 측면 팽창을 허용하여 금속의 주조수축을 보상하기 위하여 젖은 완충재를 깐다.③ 이 링을 납형이 부착된 원추대에 고정한다.(7) 매몰(Investing)치과보철물이나 인레이를 주조하거나 납착하기 위하여 납형을 매몰재로 전체를 에워싸거나 또는 일부를 둘러싸서 묻히게하는 과정을 매몰이라고 한다. 이러한 과정을 통하여 주형이 형성되며 주조하기 편리하도록 보통 ring 속에 매몰한다.적합성이 우수하고 주조결함이 적은 주조체를 얻기 위해서는 매몰재의 선택과 취급 방법이 중요하다.☞ 매몰과정① 매몰재를 혼합하기 전에 매몰할 링 내면에 석면띠를 한 겹 깔아준다.② 주조 링에 석면띠를 깔아주는 동안 주입선이 설치된 매몰재 모형은85°F의 물속에 5~10 분간 담가둔다.③ 미온수에 담가두었던 모형을 물에서 꺼내어 납원형에 묻어있는 물기를 불어버린 다음, 붓에 습윤제를 묻혀 납원형을 닦아줌으로써 이물질을 제거해 낸다.④ 적당한 혼수비로 약60초간 진공으로 충분히 혼합한 다음 잘 교반된 매몰재를 붓에 묻혀 납원형의 한쪽부터 약 6㎜ 정도의 일률적인 두께가 되도록 1차 매몰을 한다.⑤ 1차 매몰이 끝난 후, 그 매몰재가 초기 경화(약 10분 후)가 되면, 물에 흠뻑 적셔서 물 기를 가볍게 불어서 제거한 후 주조 링을 납형이 부착된 원추대에 고정시켜 2차 매몰을 한다.☞ 매몰재① 매몰재는 내화재와 결합재로 되어 있다② 석고계 매몰재의 결합재는 반수석고(CaSO4,½H2O)이며 내열재는 실리카(SiO2)를 형성하는 석영이나 크리스토발라이축 : 구강내에서 직접 제작된 납형을 실온으로 옮길 때, 다이 위에서 가열하여 납형을 제작할 때 왁스는 0.4%정도 수축한다.③ 합금 수축 : 용해된 합금이 주조 후 냉각되면서 합금에 따라 1~2% 정도 수축하며 이는 매몰재 팽창법을 이용하여 보상한다.④ 왁스 팽창 : 직접법에 의한 수축을 보상하기 위하여 37℃ 부근의 온도에서 매몰재를 혼합하여 납형을 원래 크기로 팽창시킨다.⑤ 매몰재 경화팽창 : 매몰재는 종류에 다르기는 하지만 대체로 경화되는 동안 석고 결정체가 만들어지므로 0.25% 경화팽창이 일어난다. 이러한 팽창을 얻기 위하여 공기 중에서 최소한 45분 동안 경화되도록 한다.⑥ 매몰재 수화팽창 : 매몰재가 물과 접촉하여 발생하는 팽창이 수화팽창이며 건조된 상태에서 경화할 때보다 팽창이 더 크게 일어난다. 수화팽창은 매몰재 링을 온도가 조절되는 주소에 담그거나 초기경화가 일어나기 전에 매몰재의 표면에 적당량의 물을 첨가함으로써 얻을 수 있다. 수화팽창법을 이용하면 열팽창법의 필요가 감소하므로 468℃ 온도에서 소환이 가능하다. 수화팽창법은 특별한 매몰재와 장비가 필요하다.⑦ 매몰재 열팽창 : 납형을 녹여서 제거하고 용융된 합금이 원활하게 주형에 주입되게 하기 위하여 매몰재를 가열하는데 이때 팽창이 일어나며 이를 열팽창이라고 한다. 팽창량은 매몰재의 종류, 가열시간, 가열온도에 따라 다르므로 사용하는 합금의 수축량에 따라 결정해야 한다.⑧ 정확히 맞는 주조체를 억기 위해서는 왁스와 매몰재의 팽창을 주의깊게 조절해야 한다.(8) 소환(Burn out)① 납형을 제거하고 주형의 팽창을 유도하기 위하여 가열하는과정을 소환이라고 하며 완전한 주조체를 얻기 위해서는 납형을 완전히 제거해야 한다.② 소환로에서 주형을 가열하여 왁스를 제거할 때 처음에는주입선이 아래로 가게 하여 왁스의 대부분이 액체상태로 흘러내리게 한다. 30분 후 소환로 안의 산소가 쉽게 들어오도록주조용 링을 뒤집어 주입선을 위로 가게 하여 30분 이상 가열하여 왁스를 기화시킨다.③ 주형에 균일한 있다.
근관치료 술식 및 정리
