Ⅰ. 실습보고서ⅰ) 외과적 무균법1. 외과적 무균술의 원칙가. 멸균지역 내에서는 멸균된 물품만 사용한다. 린넨, 스폰지, 대야 등과 같은 물품은 멸균포장으로 공급실에서 가져오고, 기구 등은 수술 전에 즉각적으로 멸균되어 소독기로부터 멸균지역으로 직접 운반된다. 만약 멸균상태가 의심이 되면 그것은 멸균상태가 아니라고 간주하며 멸균지역으로 공급해서는 안된다.나. 멸균직원은 가운과 장갑을 착용한다. 멸균직원은 언제나 손을 시야 내에 두며, 허리 위, 그리고 멸균영역 수준에 둔다. 손은 얼굴에 대어서는 안되고 팔꿈치는 양 옆에 붙이고 팔짱을 끼면 안된다. 가운은 멸균테이블 이상에서만 멸균되었고 간주한다.다. 테이블은 테이블 높이에서만 멸균상태이다. 멸균포로 덮은 테이블의 윗부분만을 멸균상태로 간주하며 봉합실 등이 테이블 가장자리로 늘어지면 멸균되지 않은 것으로 간주한다. 멸균포를 펼 때 테이블 아래로 늘어진 부분을 테이블 위로 다시 올려놓지 않으며 전기코드, 튜브 및 다른 물건들은 테이블 아래로 떨어지지 않도록 멸균영역에 안전하게 둔다.라. 멸균직원만이 멸균물품을 취급하며, 멸균지역에 들어갈 수 있다. 멸균직원은 비멸균물품만을 취급하며 비멸균지역에만 들어갈 수 있다. 멸균꾸러미를 열 수 있는 순환간호사만이 멸균물품을 멸균직원에게 전달할 수 있다.마. 비멸균직원은 멸균지역에 들어가지 않도록 하고, 멸균직원은 비멸균지역에 기대어서는 안된다. 소독간호사가 포를 깔때는 자기 쪽에서부터 시작한다.바. 멸균물품 포장의 가장자리는 멸균되지 않은 것으로 간주한다. 멸균꾸러미를 열때는 안전지대가 항상 유지되어야 한다. 포장 내부는 가장자리 2.5cm부터 멸균으로 가장한다. 멸균된 병을 개봉한 후에는 내용물을 사용하거나 버리거나 해야 하며, 뚜껑은 입구를 오염시키지 않고 다시 닫을 수는 없다.사. 멸균영역은 멸균영역이 사용될 시간과 가장 근접한 시점에서 설정한다. 오염의 정도는 멸균물품의 개봉된 시간과 환경노출 기간에 비례한다. 나중 사용을 위해 멸균테이블을 덮어 두는 것은 허용되지 한다.3. 멸균 및 소독물품 다루는 법가. 외과적 모자와 마스크 쓰기- 멸균적인 외과적 시술을 위해 간호사는 일회용 종이나 청결한 천으로 된 모자를 착용 한다. 모든 머리카락은 가려져야 한다. 마스크는 콧마루 위까지 잘 가려야 한다. 수술 실에서 일단 마스크가 축축해 지면 이를 벗는 것 보다 두 번째 마스크를 써서 마스크 에 인접한 물품의 오염을 막아야 한다.마스크와 모자를 벗기 전에 간호사는 멸균 장갑을 벗고 손을 씻어야 한다. 그리고 나서 마스크 끈을 풀어 마스크 끈을 잡고 벗는다. 모자와 마스크는 모두 적절한 장소에 버려야 한다.나. 멸균 가운 입기- 수술실 등에서 모자와 마스크를 쓴 후 외과적 손씻기를 하고 멸균가운을 입게 된다. 이 때 간호사는 멸균포에 있는 가운을 집거나 또는 가운을 입은 간호사가 가운을 건네줄 수 있다. 멸균가운이지만 소매의 앞면과 칼라를 제외한 가운의 앞면 허리 윗부분만 멸 균으로 간주한다.다. 멸균 장갑 끼기- 멸균 장갑을 끼는 방법에는 개방법과 폐쇄법이 있다. 병실에서 무균 처치를 할 때는 개 방법을 사용하고, 수술실에서는 주로 폐쇄법을 사용한다. 개방식 멸균 장갑을 낄 때는 오직 장갑의 안쪽 면만이 양쪽 손과 접촉된다. 장갑을 낀 후에는 멸균장갑 낀 손으로 모든 멸균 물품을 다룰 수 잇따. 조심스럽게 장갑을 벗으면 손이 어떤 오염된 물질과 접촉되는 것을 감소시킬 수 있다. 멸균장갑 착용 전 후로 적절한 손 씻기 기술은 필수 적이다.라. 멸균 꾸러미 열기- 멸균된 꾸러미는 적절한 순서에 의해 포장 자락을 열면 멸균장소에 손이 닿는 것을 방지하고 내용물의 멸균성이 유지된다. 멸균 물품이 즉시 사용되지 않는다면 덮어놓을 필요가 있다. 오직 포장 바깥 면에만 손을 대고, 여는 순서와 반대로 다시 덮도록 한다.마. 멸균포 펴기- 멸균포는 방수가 이상적이고, 멸균영역을 확대하기 위해 상용된다. 멸균장갑을 착용하고 멸균포를 펴는 경우는 표면 전체를 만질 수 있다. 포를 놓을 때 보호를 위해 포의 위쪽 끝 가장자리를 멸균 장갑을 착용한 영구적인 뇌손상을 초래할 수 있다. 간호사는 심폐 소생술의 필요성을 인식하고 신속하고 적절한 CPR의 수행 기술을 갖추는 것이 필요하다.(1) 대상자의 무반응을 사정한다. 부드럽게 어깨를 흔들고 "괜찮아요??"하고 질문한다. 구경꾼이 있다면 CPR을 시작하는 동안 응급의료서비스(EMS)체계에 연락하도록 보낸다. 혼자라면 무반응 상태를 결정한 후 즉시 응급의료서비스를 시작한다. 사정은 CPR의 필요를 결정한다. 즉각적인 응급의료 서비스체계(EMS system)의 호출은 생존율을 높인다.(2) 대상자를 평평하고 딱딱한 바닥에 누인다. 대상자의 목과 머리를 지지한다. 딱딱한 바닥은 최대의 압박과 적절한 자세를 제공한다.(3) 이마에 손을 대고 머리를 뒤로 민다. 다른 손의 손가락을 턱 밑으로 놓고 전?상방으로 들어올린다. 목의 손상이 의심되면 턱밀기를 이용한다. 머리를 기울이는 것은 기도를 개방한다.(4) 대상자의 입 근처에 귀를 대고 흉부를 관찰하여 무호흡 상태를 결정한다. 대상자가 호흡이 있다면 호기된 공기가 들릴 수 있으며 흉부가 올라갔다 내려갔다 하는 것이 관찰될 뿐만 아니라 뺨에 느껴질 것이다.(5) 의치가 잘 맞지 않으면 제거한다. 잘 맞는다면 그대로 둔다. 잘 맞지 않는 의치는 기도를 막을 수 있다. 의치가 잘 맞는다면 구강이 밀착되는 것을 용이하게 한다.(6) 경사진 머리를 후방으로 유지하면서 이마에 위치한 손의 엄지손가락과 다른 손가락으로 대상자의 코를 막는다. 대상자의 입 주변을 시술자의 입술로 새지 않도록 밀착시킨다. 두 번 인공호흡 시킨다(한번 호기 시에 1.5~2초). 코를 마는 것은 비공을 통해 공기가 빠져나가는 것을 막기 위함이다.(7) 다른 손으로 머리를 경사지게 유지하는 동안 대상자의 경동맥 맥박을 확인하여 맥박의 유무를 결정한다(5~10초). 경동맥은 크고 쉽게 만져질 수 있다. 5~`0초의 기간은 맥박 유무를 적절하게 사정하는데 필요한 시간이다. 그 후 EMS체계에 도움을 요청하도록 사람을 보낸다.(8) 맥박이 없다면 흉부압박을 시빈발하는 경향을 보인다. 담석증과 관련된 몇가지 요인은 다음과 같다.○ 여성이 남성보다 빈도가 높다 (2~3배)○ 40대이상이 젊은 사람보다 발생빈도가 높다.○ 경구피임약을 복용한 여성에게 담석증이 생길 가능성이 2배 높다.○ 아이가 없는 여성보다 아이를 많이 낳은 경산부에게 잘 생긴다.○ 고지방 섭취와 담즙의 콜레스테롤 포화는 담석증의 요인이 된다.○ 비만과 당뇨병은 담석 형성의 위험도를 증가시킨다.○ 광범위한 장절제를 한 사람 (예 : Crohn 병) 은 담즙산염의 재순환이 방해되기 때문에 담석증의 빈도가 3~5배 가량 높다.○ 간경화증, 겸상 적혈구 빈혈, 고지혈증 환자에게 많다.○ 담석증 환자의 2/3 가 만성 담낭염 환자이다.(2) 원인담석(gall stone) 형성의 정확한 원인은 알려져 잇지 않지만 콜레스테롤과 담즙산염의 비정상적인 대사가 담석 형성에 중요한 역할을 담당하고 있는 것은 분명하다. 담석은 정상 또는 비정산 담즙성분의 응집?증식?정체?염증 등에 의해 형성되며, 콜레스테롤 담 석과 혼합석이 전체의 80%를 차지하며 색소담석이 나머지 20%를 차지한다. 콜레스 테롤 담석과 혼합석은 약 70% 이상의 콜레스테롤 모노하이드레이트(cholesterol monohydrate) 와 칼슘염, 담즙산, 담즙색소, 단백질, 지방산, 인지질 등의 복합물로 구성되어 있다. 색소담석은 대부분 칼슘 빌리루빈산(calcium bilirubinate)으로 구성되어 있으며 콜레스테롤 함유량은 10%미만이다. 담석은 담관을 막아 폐색을 일으키고 황 달과 지방 흡수장애를 초래한다. 담석은 담관의 벽을 압박하고 괴사, 감염을 일으키며 경련(spasm)이나 통증을 유발한다.(3) 예방간호사는 담석증의 고위험 집단을 알고 조기에 발견해야 한다. 담석의 고위험 집단을 흔히 ‘4F'라고 하는데 이는 여성(female), 40~50대(forty~fifty), 비만(fatty), 임신횟 수가 많은 여성(fecund)을 말한다. 또 스트레스가 많거나 폭음, 폭식하는 사람도 위험군에 가장 많이 사용되는 것은 ESU나 아르곤 Nd,YAG 혹은 HO:YAG 레이저 등이다. 보통 담낭은 답즙을 먼저 흡입한 후 허탈된 담낭을 제대주위 절개부를 통해 빼낸다.? 복강경 담낭절제술의 과정? 복부 전체를 방부 소독액으로 닦고 흉골 바로 밑에서 우상복부 사분원, 배꼽까지 노 출되도록 방포한다.? 굵은 바늘은 배꼽부위로 삽입하여 CO2 가스를 넣어 복부를 약간 팽창시키고 장이 드러나게 한다.? 배꼽을 절개를 하여 직경이 약 1cm정도 되는 구멍을 뚥어 수술용 복강경을 삽입하는 데 사용할 개구부를 만든다. 이 개구부는 집도의가 절제용 forceps,가위,클립 등을 넣고 빼는데 사용된다.? 같은 크기의 또 다른 절개 구멍을 흉골 바로 밑 정중선에 뚥고, 그보다 약간 작은 직경 약 0.5cm정도의 구멍2개를 늑골 바로 아래 우측 상복부에 뚫는다. 이구멍들은 보조의가 견인기구를 넣어 담낭을 잡아 고정하는데 사용한다.? 담낭 주변의 유착을 분리하여 담관과 담낭의 동맥혈관이 드러나게 한 후 담관과 동맥 혈관을 두부분으로 분리하여 클립으로 단단히 집고 클립사이를 절단한다.? 간의 하면으로부터 담낭을 분리해 내고 출혈되는 곳을 전기소작기나 레이저로 막는다.? 담낭이 완전히 분리되면 복강경을 상부로 이동시켜 담낭을 잡을 forceps을 배꼽 개 구부로 집어 넣어 배꼽 개구부를 통해 조심스럽게 담낭을 꺼낸다. 담낭이 분리되자 마자 집도이는 담낭의 크기를 감소시키고 배꼽 개구부를 통해 담낭이나 상품화 되어 있는 laparoscope용 pouch을 사용하여 담낭을 pouch에 집어 넣고 내용물이 흘러 나오지 않게 하면서 거낸다. 담낭을 조심스럽게 열고 내용물을 흡인하여 빨아낸다.? 피부에 있는 개구부를 1~2바늘 꿰매어 봉합한다.② 개방성 복부 담낭 절제술개방성 복부 담낭절제술에서는 보통 복부 정중선까지 이어지는 우측 늑골하 절개를 통해 담낭을 노출시킨다. 절개는 담낭과 담관이 잘 노출되도록 행한다. 복강을 검사한 다음에, 복강절개술 기구들을 이용하여 주변의 기관들이 잘 노출
1. 정의인간의 감정상태는 기분과 정서로 이루어진다. 기분이란 비교적 오랜 기간 지배적으로 유지되는 감정을 말하고, 정동이란 기분의 외적 표현, 즉 대상자가 자신의 느낌을 나타내는 방식이다. 슬픔이나 단기간의 우울은 상실이나 실망감을 경험하면서 정상적으로 나타나는 정서지만, 심한 우울은 비교적 객관적인 상황과는 무관하게 일어나는 병이다.두려움이나 즐거움, 불안, 분노, 슬픔, 놀람과 같은 상태는 정상적으로 경험하는 다양한 정서반응이다. 특히 슬픔이나 애도과정은 실제의 스트레스원에 대해 적절하게 반응하는 과정으로 볼수 있다. 이런 감정의 표현을 건강과 질병의 연속선상으로 볼때 건강한 상태의 적응반응은 감정을 적절히 표현하는 것이며, 질병 가까운 부적응반응은 감정의 억제로 나타나게 된다. 감정억제는자신의 감정을 부인하는 상태로서, 자신의 감정과 분리되고, 이것을 내재화시키게 됨을 의미한다. 물론 일시적인 감정억제는 극단적인 상황에서 필요하기도 하지만 상실에 대한 애도감정이 지연되거나 감정 표현이 없는 경우와 같이 감정억제가 부적절한 경우는 효과적인 적응기능을 방해하게 된다.2. 원인1) 정신사회적 요인(1) 정신분석학적 요인우울증의 정신 역동적 요인은 우선 자신이 경험하는 상황의 변화, 중요한 사라의 죽음, 이별, 이혼, 건강상태의 변화 등을 통한 인지적 상실감에 근거하며, 이런 슬픔이나 상실감이 애도과정을 거치면서 원만히 해결되지 않고 애도과정이 지연되거나 왜곡될 경우 우울증이 나타나는 것으로 설명 할 수 있다. 즉 우울증은 상실 후에 생기는 명백한 죄의식, 분노,무력감, 고립감 등이 해결되지 않고 자신의 내부로 향하게 되어 생기는 적개심 등을 극복하지 못하게 된 것이 원인적 요인이라고 보고 있다.(2) 행동이론1975년 셀리그만은 ‘아무도 자신을 도와 주지 않을 것이라는 믿음’ ‘무력감’으로 ‘나뿐만 아니라 그누구도 어쩔수 없다는 믿음’을 ‘절망감’으로 정의하면서 우울을 유발하는 것은 상황 자체가 아니라 상황을 바꿔 줄 것은 아무것도 없다고 생각하는 개인의 믿픔, 불쾌감, 죄책감, 수치심, 불안? 행동적: 수동적, 회피적, 비활동적? 생리학적: 수면장애, 식욕저하, 성장애우울기분과 정신운동 지연, 안절부절 못함, 수면부족, 체중감소, 무반응 등이 특징이며 오전에 증상이 더 심하고 자극에 대한 반응도 극히 저하된다.산후우울증은 출산후 2~12주에 사이에 나타나는 중증의 우울을 말하는데, 정신과적 병력이 있는 사람에게 훨씬 높은 빈도로 나타난다. 산후우울은 출산후 1~5일 사이에 산욕기 여성의 50~80에게 나타나며 역할변화나 호르몬의 감소 등이 원인이 되어 나타나는 정상적인 현상으로 여겨진다.갱년기 우울은 40~50대의 갱년기에 발병하는 우울을 말하며, 초조,안절부절못함, 심한 건강염려증,죄책감, 절망감, 편집증적 양상, 우울망상이 주로 나타나며 주로 이별, 자녀의 결혼이나 분가,경제적 손실, 폐경과 같은 상실의 경험 이후에 두드러지며 지속적인 양상을 띤다.4. 관련장애1) 주요우울장애다음 중상가운데 5개 증상이 연속 2주동안 지속되고, 이러한 상태가 이전 기능으로 부터의 변화를 나타내는 경우 증상 가운데 적어도 하나는 우울 기분이거나, 흥미나 wmf거움의 상실이어야 한다.① 하루의 대부분, 그리고 거의 매일 지속되는 우울한 기분이 주관적인 보고( 슬프거나 공허하다고 느낀다)② 모든 또는 거의 모든 일상 활동에 대한 흥미나 즐거움이 하루의 대부분 EH는 거의 매일같이 뚜렷하게 저하되어 있을 경우③ 체중조절을 하고 있지 않은 상태④ 거의 매일 나타나는 불면이나 과다수면⑤ 거의 매일 나타나는 정신 운동성 초조나 지체⑥ 거의 매일 피로나 활력 상실⑦ 거의 매일 무가치감 또는 과도하거나 부적절한 죄책감을 느낌⑧ 거의 매일 나타나는 사고력이나 집중력의 감소, 또는 우유부단함⑨ 반복되는 죽음에 대한생각. 특정한 계획없이 반복되는 자살 사고 또는 자살 기도나 자 살 수행에 대한 특정 계획2. 기분부전장애주요우울조장애보다는 정도가 경하지만, 만성적 질환으로 우울한 기분과 더불어 자존심의 저하, 자책감, 결정내리기 어려워함, 효울성낮에는 장갑공장에서 어린 pt에게 심하게 일을 시켰으며, 낮에 힘들게 일을 하고 밤에 공부를 한다는 것은 육체적,심리적으로 힘든일이였고 이모네 집으로 보내버린 부모님을 원망하고 너무 힘들어서 혼자서 울면서 슬퍼했던 기억밖에는 없다고 하셨다.(5) 성인초기에서 현재까지이모집에서 7년간을 힘들게 살다가 24살 때 심하게 이모와 싸우게 되어 그길로 pt는 혼자살게 되었다고 하셨다. 다른 공장에 취직해서 공장에 다니셨는데 함께 일하면서 좋은 남자를 만나게 되어 함께 동거했지만 그 남자분은 사고로 죽었다고 말씀하셨고 그때 힘들게 우울증을 경험했다고 하셨다. 그렇게 공장일을 계속하던중 29살에 직장동료의 소개로 남편을 만나게 되었고 결혼을 하게 되었는데 남편은 이혼한 상태였고 1남1녀를 기르고 있었다고 했다. 그해에 지금 현재 pt의 자녀인 ○○를 낳게 되었으나 남편과의 잦은 싸움과 자녀문제로 ○○가 6살이 되던 해에 이혼을 하였다고 하셨다. 이혼후 동생이 사는 마산으로 내려가 ○○와 함께 살았으며 아빠없는 자식이라는 놀림을 받지 않게 하기위해 ○○가 하고 싶은것을 모두다 시키며 생활했다고 하셨다. 정부에서 나오는 생활보호대상자-최정생계비 70만원으로 생활을 유지하고 그동안 모아놓은 돈으로 여러 가지 장사도 해보고 마지막으로 모든돈을 투자해 호프집을 운영하였으나 사업의 실패로 인해 빈털터리가 되었다고 했다. 게다가 퇴행성관절염까지 오게 되어 허리까지 아프게 되었고 ○○에게 좋은 부모가 되어주지 못한다는 죄책감으로 인해 좌절과 시련을 경험하고 모든일을 자신혼자 스스로 해결해야한다는 심리적 부담감이 커져왔고 혼자 술을 먹다가 자살을 시도하게 되어 지금 이 병원 까지 오게 되었다고 하셨다.4) 가족력(1) 가계도464117353850조부(노환으로사망) 조모(뇌졸중으로사망) 외조부(노환) 외조모(노환)부:2003년 위암수술 모( DM.HTN)pt 고기집운영 제과점운영 삼성전자직원고등학생(2) 가족관계① pt와 pt부와의 관계: 자주 왕래도 하지 않았기 때문에 만난지도 오래되었고지각환각, 착각, 이인증, 비현실감 같은 증상은 나타나지 않았다.⑤ 감정반응항상 우울해져 있고 감정표현에 무미건조한 편이였으나 최근들어 주위 환자들을 보며 웃으시기도 하신다.⑥ 인지기능ㄱ. 기억력 :자신이 스스로 내가 방금전에 뭘하려고 했는지 기억이 안난다고 하시고, 점심메뉴도 정확히 기억이 잘 안나고, 머리를 오늘 감았는지 안감았는지 또한 잘 기억이 안난다고 하셨다,즉각 기억의 기능은 3개의 단어 (산,바다,구름)을 말해주고 5분 후에 확인해 보았는데 다 잘 기억하셨다.과거 기억의 기능은 학령기시절 가장 기억남는 일을 말해보라고 했는데 잘 기억이 안난다고 하셨다.근래 기억의 기능은 “우리가 어제 사회복지사 선생님과 무얼했죠?” 라는 말에 한참을 생각하시다 “떡볶이를 만들었어요” 라고 하셨다.ㄴ. 추상적 사고 : “소잃고 외양간 고친다”라는 속담 뜻이 뭔가요? 라는 질문에 “ 이미 일은 벌어졌는데, 해결하려고 애쓰는거죠 머” 라고 대답하시는 것으로 보아 추상적 사고는 가능하였다.ㄷ. 판단력 : “길가에 쓰러진 사람이 있어요,박●●님은 어떻게 하실꺼예요” 라는 질문에 “신고해야죠.”라고 대답하는 것으로 보아 판단력은 이상이 없었다.ㄹ. 병식 :-“ 자신은 10년전부터 정신과 치료를 받았고 손목에 외상을 볼때마다 신경이 너무쓰여서 혼자 생각에 몰두하게 되고 우울함에 빠지게 되는 것 같아요“-“ 나가서 딸과 함께 살고 싶지만 나가서 또 약을 소홀하게 되면 또 신경이 예민해져 우울함에 빠지게 될것 같아 지금은 병원이 편해요.”라고 말하시는 것으로 보아 병식을 인지하고 계셨다.정신상태 요약 : 사고의 흐름과 내용, 지각, 인지기능 속도가 다소 느리고 정서상태가 우울함에 빠져있으나 자신의 병식을 인지하고 병을 낫고자 하는 의지가 있다.(2) 신체상태검진체온 : 36˚C 맥박 : 68호흡 : 20 신장 : 154cm체중 : 47kg 알러지 : 쇠 알레르기(청바지의 쇠붙이나 악세사리착용시)음주 : 한병정도(입원전) 담배 : 피지않음커피 : 마시지않음 시력 : 양쪽 다 0.6ne motor unit with max. effort.Z:no MUAPSummary1.Nerve conduction study :? NO response on Lt medion.ulnar motor and sensory Nerves with sulface electrode.? NO response on Lt medion. motor and sensory Nerves with needle Electrode vary low amplitude,prolonged distal latency and delayed conduction velocity on Lt. ulnar motor Nerve.- Lt. meadian nerve에서 손몬주위 latency 연장되었으며 amplitude(진폭)이 감소2. Neddle EMG :Diffuse denervation poten tials at rest on above sampled Lt.complete to incomplete medianand ulnar neuropathy. severe degress. below wrist level at this point.- 척골의 신경증 소견을 보임※ REC)1) F/U EMG after 6 monthes for regeneration evidence2) Daily PT and OT BID3) Cotinue medications.◆ 임상적의의Lymphocyte 감소 : pt의 Lymphocyte수치가 현저하게 낮은 경우가 아니기 때문에 특별한 임상적의의는 두지 않으나 만약 급격히 수치가 낮다면 pt는 면역력이 약하며 멍이나 반점등이 나타날 수 있다(3) 사회, 경제적 기능 사정장애가 발생한 이후로 상당 기간 동안 대인관계, 개인위생 관리 같은 주요한 영역의 기능이 발병 전 수준보다 현저히 저하되었다. (아동기나 청소년기에 발병한 경우에는 대인관계, 학업, 직업에서의 기대되는 성취의 수준에 이루지 못함)(4) 영적 기능 사정불교에 관심이 많으시나 이 부분에 대해서는 자세히 말씀 안하신다.( 있다
